STATUS KEMAHASISWAAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
Kasus : Vertigo
Oleh : Redi Eka Suryani
NIM : 012034655
I.

IDENTITAS PENDERITA :
Nama
: Tn. K
Umur
: 50 th
Jenis kelamin
: Laki - laki
Status
: Menikah
Pendidikan
: SD
Alamat
: Sambung rt 4/1, Kudus
Dikirim oleh
: keluarga
Nomer CM
: 546082
Dirawat di Ruang : Cemapak II
Tanggal masuk
: 14 Juny 2009
Tanggal keluar
:

Mengetahui.
Dokter Pembimbing

(dr. Susatyo.P. Hadi, SpS )

DAFTAR MASALAH
No. Masalah Aktif
1.
Vertigo, pusing
berputar-putar
2.
Muntah
3.
Mual
4.
Tes Romberg (+)
1, 2, 3, 4, vertigo
5.

II.

Tanggal

No. Masalah Tak Aktif

Tanggal

Tensi 200/110
mmHg
5 hipertensi

SUBYEKTIF
ANAMNESA:
1. Keluhan Utama : Kepala pusing dan berputar-putar
2. Riwayat Penyakit Sekarang
(meliputi : lokasi, kualitas, kuantitas, onset, kronologi, factor yang
memperberat/memperingan, dan gejala yang menyertai)
Lokasi
: Kepala
Kualitas : kepala terasa pusing dan berputar-putar
kuantitas : Pasien tidak bisa melakukan aktifitas sehari-hari
Kronologis: 8 hari yang lalu pasien mengeluh kepalanya pusing dan berputarputar, mual, muntah sebanyak 3 kali, pasien masih dalam keadaan sadar, tetapi
tidak kuat untuk duduk dan berdiri. Oleh keluarganya pasien dibawa ke IGD
rumah sakit umum daerah kudus, dan oleh dokter IGD pasien disarankan untuk
mondok.
Faktor yang memperberat : duduk dan berdiri
Faktor yang memperingan : saat beristirahat
Gejala yang menyertai : mual dan muntah
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat hipertensi diakui
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat asma disangkal
- Riwayat penyakit jantung disangkal
- Riwayat trauma kepala disangkal
- Riwayat kejang disangkal
- Riwayat sakit maag disangkal
- Riwayat OMP disangkal
- Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
5. Riwayat Sosial Ekonomi dan Pribadi.
Pasien tinggal bersama istri dan anaknya yang bekerja sebagai buruh.
Kesan : kurang. ( di biayai Gakin )

III.

OBYEKTIF
1. Status Presen
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
RR
Suhu
Kepala
Leher
Dada
Jantung
Paru
Perut
Alat Kelamin

: GCS = E4 V3 M6
: 200/110 mmHg
: 88 x/menit
: 20 x/menit
: 36 C
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn
: dbn

2. Status Psikikus
Cara Berpikir
Perasaan Hati
Tingkah Laku
Ingatan
Kecerdasan

: Realistis
: Euthyme
: Normoaktif
: Baik
: Tidak dinilai

3. Status Neurologikus
A. Kepala
Bentuk
Simetri

: mesocephal
: (+)

B. Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku kuduk

: simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

: bebas
: (-)

C. Saraf Kepala
N.I (Olfaktorius)
Subyektif
Dengan bahan

: Normal
: Kopi, teh

N.II (Optikus)
Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna
Fundus okuli

: normal
: normal
: normal
: normal

N.III (Okulomotorius)
Sela mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus

Kanan
:
+
:baik ke semua arah
:
:
:
-

Kiri
+
baik ke semua arah
-

Pupil: Besarnya
Bentuknya
Reflek terhadap sinar
Reflek konsensual
Reflek konvergensi
Melihat kembar

3 mm
bulat
+
N
+
-

3 mm
bulat
+
N
+
-

N.IV (Troklearis)
Pergerakan mata
(ke bawah-ke dalam) :
Sikap bulbus
:
Melihat kembar
:

+
sentral
-

+
sentral
-

N.V (Trigeminus)
Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea
Sesibilitas muka

:
:
:

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

:
:
:

+
sentral
-

+
sentral
-

:
:
:
:

+
+
+
+

+
+
+
+

:
:
:
:

N
N
N
N

N
N
N
N

N.IX (Glossofaringeus)
Pengecapan lidah
(1/3 lateral)
:
Sensibilitas faring
:

+
+

+
+

N.X (Vagus)
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

N
N
N
N

N
N
N
N

N.VI (Abduscens)
Pergerakan mata
(ke lateral)
Sikap bulbus
Melihat kembar
N.VII (Fasialis)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Memperlihatkan gigi
Bersiul
Pengecapan lidah
(2/3 Anterior)
N.VIII (Oktavus)
Detak arloji
Suara berbisik
Tes webber
Tes rinne

:
:
:
:
:
:

:
:
:
:

N.XI (Aksesorius)
Mengangkat bahu
:
Memalingkan kepala :
N.XII (Hipoglossus)
Pergerakan lidah
Tremor lidah
Artikulasi

+
+

+
+

: N
: : -

D. Badan dan Anggota gerak

1. Badan
Motorik
Respirasi
: 20 x/menit
Duduk
: (+) pusing
Bentuk kolumna vertebralis : tidak ada kelainan
Pergerakan kolumna vertebralis
: tidak ada kelainan
Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokasi

:+
:+
:+
:+
:+

Reflek
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Reflek kulit perut bawah
Reflek kremaster
2. Anggota gerak atas
Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

:+
:+
:+
:+
kanan

kiri

:
:
:
:

Bebas
5/5/5
+
eutrofi

Bebas
5/5/5
+
eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokasi

:
:
:
:
:

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

Reflek
Biceps
Triceps
Radius

:
:
:

+
+
+

+
+
+

Ulna
Tromner-Hoffman

+
-

+
-

kanan

kiri

:
:
:
:

bebas
5/5/5
+
eutrofi

bebas
5/5/5
+
eutrofi

Sensibilitas
Taktil
Nyeri
Thermi
Diskriminan
Lokasi

:
:
:
:
:

+
+
+
+
+

+
+
+
+
+

Reflek
Patella
Achilles
Babinsky
Chaddock
Rossolimo
Mendel-Bechterev
Schaefer
Oppenheim
Klonus paha
Klonus kaki
Tes Lassegue
Tes kernieg

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

+
+
-

+
+
-

3. Anggota gerak bawah

Motorik
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

:
:

E. Koordinasi, Galt, dan Keseimbangan

(belum bisa di evaluasi)
Cara berjalan
: sempoyongan
Tes Rhomberg
:+
Disdiakokinesis
:+
Ataksia
:+
Rebound Phenomen
:+
Dismetria
:+
F. Gerakan-gerakan Abnormal
Tremor
:Athetosis
:Miokloni
:Khorea
:G. Alat Vegetativ
Miksi
Defekasi
Ereksi
H. Tes Tambahan

:+
:+
:-

Tes Nafziger
Tes Valsava
IV.

V.

::-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab
Hb : 15,2 gr%
Ht : 42,7%
leukosit : 22.500
trmbosit : 375.000
ureum : 28 mg/dL
creatinin : 1,3 mg/dL
cholesterol : 231 mg/dL
trigliserid : 92 mg/dL
uric acid : 6,2 mg/dL
RINGKASAN
Anamnesa : 8 hari yang lalu pasien mengeluh kepalanya pusing dan berputarputar, mual, muntah sebanyak 3 kali, pasien masih dalam keadaan sadar, tetapi
tidak kuat untuk duduk dan berdiri. Oleh keluarganya pasien dibawa ke IGD
rumah sakit umum daerah kudus, dan oleh dokter IGD pasien disarankan untuk
mondok.
RPD : Ada riwayat hipertensi
RPK : tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial ekonomi : kesan : kurang

Objektif
Kesadaran : GCS = E4 M6 V3
T : 200/110 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
t : 36 C
Kepala, leher, dada, jantung, paru, abdomen : dbn
Extremitas
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Reflek Fisiologis
Reflek Patologis
VI.

VII.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik
Diagnosis Topik
Diagnosis Etiologi
RENCANA AWAL
Masalah :

Superior
D/S
B/B
5/5/5 / 5/5/5
+/+
eu/eu
+/+
-/-

Inferior
D/S
B/B
5/5/5 / 5/5/5
+/+
eu/eu
+/+
-/-

: Vertigo vestibular tipe perifer, mual, muntah

: Vertigo vestibula
: Vertigo vestibular

I.
II.

Vertigo
Hipertensi

Assessment :
I.
Vertigo
II.
Hipertensi
I.

Dx
:
S
: Pasien mengeluh pusing dan merasa berputar-putar,
mendadak, mual, muntah
O

Vertigo
Ku : baik
Ks : CM

Rx
:
Medikamentosa :
diazepam 3x5mg/hari
cinnarizine 3x25mg/hari
piracetam 2x3 gr
Non medikamentosa (program) :
- Fisiotherapy

II.

Mx

: Awasi KU, Vital sign, evaluasi deficit neurologist

Ex

: istirahat yang cukup

hindari faktor-faktor yang memprovokasi
konsul ke bagian THT

Dx

Rx

:
Manitol 4 x 125 cc
Catapres

Mx
Ex

S:
O : hipertensi

: Awasi KU, Vital sign

: Diet rendah garam
Hindari factor-faktor yang memprovokasi
Konsul ke bagian interna