Manual Tiss

WORKSHOP TISS 3.
02
UNIMED VALE DO AO
PADRO DE TROCA DE INFORMAES

NA SADE SUPLEMENTAR
Prazos
VERSES do Padro:
TISS 2.02.03
IN 45 15/10/2010
vigente at 30/08/2014
TISS 3.02
IN 51 e RN 305 09/10/2012
Vigncia a partir de 31/08/2014
Resoluo Normativa
n 305, de 09/10/2012
e IN 51
Padro de Troca de Informaes da Sade Suplementar

Objeto
Resoluo Normativa n 305

Estabelece o Padro obrigatrio de
Troca de Informao na Sade
Suplementar.
Troca de dados sobre o

atendimento prestado aos
beneficirios entre as
operadoras de planos
privados de assistncia
sade e a rede prestadora
de servios

Diretriz
A interoperabilidade entre os
sistemas de informao em
sade
preconizados
pela
Agncia Nacional de Sade
Suplementar e pelo Ministrio
da Sade (SIB, SIP, DIOPS, CNS,
CNES, entre outros).
Reduo da assimetria de
informao para o
beneficirio

Finalidade
Padronizar
aes de
verificao,
solicitao,
autorizao,
cobrana,
demonstrativos de
pagamento e
recursos de glosas;
Subsidiar
As aes da ANS de
avaliao e
acompanhamento
das operadoras
Compor
RES - Registro
Eletrnico de Sade

Agentes de troca dos dados
ANS
OERADORA
OPERADORA
PRESTADOR
CONTRATANTE
INDIVIDUAL
CONTRATANTE
POR ADESO
BENEFICIRIO
CONTRATANTE
EMPRESARIAL

Rede geradora do dado
Rede de servios de
sade contratada,
referenciada ou
credenciada,
de forma direta ou
indireta
Rede prpria da
operadora; de entidade ou
empresa controlada pela
operadora; de entidade ou
empresa controladora da
operadora e profissional
assalariado ou cooperado
da operadora.
Componentes do
Padro
Componentes do Padro
Organizacional: Conjunto de regras operacionais do Padro TISS
Plano de Contingncia
Contedo e Estrutura: Layout dos dados utilizados no Padro TISS
Representao de Conceitos em Sade: Terminologia Unificada da
Sade Suplementar TUSS

Segurana e Privacidade: Requisitos de proteo dos dados utilizados
no Padro TISS
Comunicao: Meios e mtodos de comunicao dos dados definidos
no componente Contedo e Estrutura
Componente Organizacional
(Regras operacionais)
Componente Organizacional
O Componente organizacional so as regras

operacionais do padro, que so: definio da
verso do padro; regras de uso; regras de
atualizaes; histrico de atualizao; plano de
contingncia
(guias)
e
outras
regras
operacionais (mensagens).
Componente Contedo e Estrutura

(Arquitetura dos dados)
Componente Contedo e Estrutura
O Componente de Contedo e Estrutura

estabelece a arquitetura dos dados
utilizados nas mensagens e no plano de
contingncia, para coleta e disponibilidade
dos dados de ateno sade.
Componente Representao de Conceitos em Sade

(Terminologias)
O Componente de Representao de
Conceitos em Sade estabelece o
conjunto de termos para identificar os
eventos e itens assistenciais na sade
suplementar,
consolidados
na
Terminologia Unificada da Sade
Suplementar - TUSS.
Algumas codificaes utilizadas e

tabelas de domnio
18
Dirias, taxas e gases medicinais
19
Materiais e rteses, Prteses e Materiais

Especiais (OPME)
20
Medicamentos
22
Procedimentos e eventos em sade
59
Unidade da Federao
Tabela Domnio 18 - TUSS Dirias, taxas e gases

Cdigo
Anterior
Cdigo
TUSS
Descrio
80011020
60000503
DIRIA DE APARTAMENTO COM ALOJAMENTO CONJUNTO
80013015
60000635
DIRIA DE ENFERMARIA COM ALOJAMENTO CONJUNTO COM

BANHEIRO PRIVATIVO
80017010
60001038
DIRIA DE UTI ADULTO GERAL
80021000
60023090
TAXA DE SALA CIRRGICA, PORTE ANESTSICO 0
80021050
60023147
TAXA DE SALA CIRRGICA, PORTE ANESTSICO 5
TNUMM x TUSS Mat/Med

Elaborao de uma tabela de medicamentos e materiais mdicos para atender
todo os planos de sade;
Adequar as terminologias utilizadas Nacionalmente > Linguagem nica
Grande problema detectado com a falta de padronizao:

nico produto com VRIAS nomenclaturas diferenciadas
-Scalp
-Borboletinha
-Butterfly
Tabela Domnio 20 - TUSS Medicamentos

Cdigo
TNUMM
Cdigo
TUSS
Descrio
77802365
70014248
AGULHA HIPODERMICA, DESCARTAVEL, COM BISEL

TRIFACETADO, CANULA SILICONIZADA E CANHAO COLORIDO
PARA FACILITAR A IDENTIFICACAO DO CALIBRE DA AGULHA.
71050990
70139091
Cateter intravenoso periferico, em poliuretano, com dispositivo

de seguranca que recobre a agulha evitando acidentes e reuso,
do tipo por fora da agulha, agulha siliconizada com bisel bi
angulado e trifacetado, descartavel, indicado na terapia
intraveno
Cdigo
TNUMM
Cdigo
TUSS
Descrio
92380042
90117220
DIPIRONA 500 MG/ML SOL. INJ. CX. 50 AMP.X 2 ML
94283877
90095936
BUTILBROMETO DE ESCOPOLAMINA+DIP. SDICA 4 MG/ML +

500 MG/ML SOL. INJ. CX. 100 AMP. X 5 ML
Tabela Domnio 22 - Rol de Procedimentos

Cdigo
TUSS
Descrio
Cdigo AMB
(no utilizado,
somente de/para)
Descrio
10101012
Consulta em consultrio (no

horrio normal ou
preestabelecido)
00010014
Em consultorio (no
horario normal ou
preestabelecido)
31009115
Herniorrafia inguinal - unilateral
43080120
Herniorrafia inguinal unilateral
40304361
Hemograma com contagem de

plaquetas ou fraes
(eritrograma, leucograma,
plaquetas)
28040481
Hemograma completo
(eritograma +
leucograma + avaliacao
de plaquetas)
40808041
Mamografia digital bilateral

(com diretriz de utilizao
definida pela ANS)
40808041
Mamografia digital
bilateral
Componente Comunicao
(Meios e Mtodos)
Estabelece meios e mtodos de comunicao

Apresentado na forma de arquivos de schemas
XML e descritores WSDL que devem ser utilizados
para gerar e validar os arquivos de dados para
troca eletrnica de informaes do padro.
Qualquer soluo tecnolgica poder ser
utilizada, desde que atenda s normas do Padro
TISS.
O Plano de Contingncia o conjunto de regras e

formulrios estabelecidos para dar continuidade
ao processo de trabalho na interrupo
temporria das trocas eletrnicas. (RN 305)
Formulrios de Contingncia
Cobrana de Consulta
Solicitao de Internao
SP/SADT (solicitao e cobrana)
Solicitao de Prorrogao de Internao
Resumo de Internao
Demonstrativo de Anlise de Contas
Cobrana de Honorrio Individual
Demonstrativo de Pagamento
Cobrana de Outras Despesas
Recurso de Glosa
Anexo de Quimioterapia
Tratamento odontolgico (solicitao e cob.)
Anexo de Radioterapia
Anexo de situao inicial odontologia
Anexo de OPME
Mensagens Padronizadas
Verificao de elegibilidade
Solicitao de autorizao de procedimentos
Lote de cobrana de guias
Lote de anexos
Comunicao de internao/alta de beneficirio
Recurso de glosas
Solicitao de demonstrativo de retorno
Cancelamento de guia
Solicitao do status de pedido de autorizao
Solicitao de status de protocolo de lote de cobrana/autorizao
Componente Segurana e Privacidade

(Requisitos de proteo dos dados)
Assegurar o direito individual ao sigilo,

privacidade e confidencialidade dos dados;
Baseia-se no sigilo profissional e segue a legislao
vigente
Entidade Referncia: Sociedade Brasileira de Informtica em Sade - SBIS
Requisitos com condio de utilizao

Obrigatrios
requisitos de autenticao
requisitos de senha
requisitos de sesso
requisitos de certificado digital
Opcionais
Recomendados
Autenticao
Autenticao de usurios a site e pginas da

Internet (portais) login e senha podendo
opcionalmente, desde que acordado entre as
partes, ser utilizada a certificao digital.
Senha
Verificar a qualidade de segurana da senha no
momento de sua definio pelo usurio obrigando a
utilizao de, no mnimo, 8 caracteres dos quais, no
mnimo, 1 caractere deve ser no Alfabtico.
Definir o perodo mximo de troca de senha como
controle do sistema. Este perodo no deve ser superior
a um ano. O sistema deve permitir que o usurio troque
sua senha a qualquer momento.
Bloquear, ao menos temporariamente, o usurio aps
um nmero mximo de tentativas invlidas de login.
Este nmero de tentativas no deve ser superior a cinco.
Sesso
Possuir controles de segurana na sesso de
comunicao a fim de no permitir o roubo de sesso do
usurio.
Oferecer os seguintes servios de segurana:
autenticao do servidor, integridade dos dados e
confidencialidade dos dados.
Encerrar a sesso do usurio aps perodo de tempo
configurvel de inatividade. Este tempo no deve ser
superior a trinta minutos.
Os prestadores de servios de sade devem

constituir protees administrativas, tcnicas e
fsicas para impedir o acesso eletrnico ou
manual imprprio informao de sade, em
especial a toda informao identificada
individualmente.
Monitoramento
Monitoramento
Art. 23 RN 305 - Fica institudo o monitoramento do Padro

TISS, com base nos dados disponveis na ANS e nos demais
rgos do Ministrio da Sade.
As informaes trafegadas sero enviados ANS
MENSALMENTE em conformidade ao estabelecido nos
componentes do Padro TISS. (Art. 19 RN 305)
Com isso, haver uma fiscalizao mais forte (e oficial)
sobre o uso dos mecanismos e a qualidade do que se
trafega com a TISS.
Monitoramento
IMPORTANTE!
Pargrafo nico Art. 19 RN 305. O envio dos dados do Padro
TISS ANS no exime as operadoras de planos privados de
assistncia sade da obrigao de apresentar documentao
comprobatria da veracidade das informaes

prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e
informaes que a ANS vier a requisitar.
Guia Manual
Todas
as
guias
devero
trafegar
eletronicamente. Seja atravs do UNILINE ou
envio de remessas.
Para os consultrios, laboratrios e clnicas:
Quando o Uniline se estiver inoperante, as
guias manuais devero ser transmitidas
atravs do GW.
Digitao de Guias e Envio em Lote

O GW far a transmisso das remessas do lote de Guias. Com
a nova TISS a ferramenta disponibilizar a funcionalidade de
digitao das guias de atendimento e envio para operadora,
sendo realizada pelos prestadores.
Ser criado um login e senha para cada prestador para o
envio dessas guias via remessa de arquivo.
Plano de Contingncia
O Plano de Contingncia o conjunto de regras
e formulrios estabelecidos para dar
continuidade ao processo de trabalho na
interrupo temporria das trocas eletrnicas.
GUIA COMPROVANTE
PRESENCIAL
Campo 1 - Registro da operadora de plano

privado de assistncia sade na Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS).
Unimed Vale do Ao Registro ANS 35.928-9
* Campo Obrigatrio
Campo 2 - Nmero que identifica a guia no

prestador de servios.
* Campo Obrigatrio
Campo 3 Cdigo identificador do prestador

contratado executante junto a operadora,
conforme contrato estabelecido.
* Campo Obrigatrio
Relao dos prestadores e mdicos
cooperados disponibilizados no site.
Campo 4 - Razo Social, nome fantasia ou

nome do prestador contratado
da operadora que executou o
procedimento.
* Campo Obrigatrio
Campo 5 - Cdigo do prestador executante

no Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade do
Ministrio da Sade (CNES/MS).
* Campo Obrigatrio
Campo 6 - Nome do profissional que

executou o procedimento.
* Campo Condicionado. Deve ser
preenchido quando o contratado
referido no campo Nome do
contratado for pessoa jurdica
Campo 7 - Cdigo do conselho profissional

do executante do procedimento
ou item assistencial, conforme
tabela de domnio n 26.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 26
Campo 8 - Nmero de registro do

profissional executante no
respectivo Conselho Profissional (CRM).
* Campo Obrigatrio
Campo 9 - Sigla da Unidade Federativa do

Conselho Profissional do
executante do procedimento,
conforme tabela de domnio n 59.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 59
Campo 10 - Cdigo na Classificao

Brasileira de Ocupaes do
profissional executante do
procedimento, conforme tabela
de domnio n 24.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Campo 11 - Data em que o

atendimento/procedimento foi
realizado.
* Campo Obrigatrio
Campo 12 - Nmero da carteira do

beneficirio na operadora.
* Campo Obrigatrio
Campo 13 - Nome do beneficirio.

* Campo Obrigatrio
Campo 14 - Nmero da guia principal,

senha gerada pelo sistema Uniweb.
* Campo Obrigatrio
Campo 15 - Assinatura do beneficirio

ou responsvel.
* Campo Obrigatrio
Campo 16 - Data da assinatura do

prestador contratado.
* Campo Obrigatrio
Data inicial do perodo do faturamento
Campo 17 - Assinatura do prestador

contratado.
* Campo Obrigatrio
GUIA DE CONSULTA
Insira aqui a informao
Campo 1 - Registro da operadora de plano privado de

assistncia sade na Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS).
* Campo Obrigatrio
Campo 2 - Nmero que identifica a guia

no prestador de servios.
* Campo Obrigatrio
Ser o mesmo informado no campo 3.

atribudo pela operadora.
* Campo Obrigatrio
Dever ser
preenchido com o nmero
disponibilizado pela operadora,
este nmero o mesmo informado
no campo 2.
Campo 4 - Nmero da carteira do beneficirio

na operadora.
* Campo Obrigatrio
Campo 5 - Data da validade da carteira

do beneficirio.
* Campo Obrigatrio
Campo 6 - Indica se o paciente um recm-nato que est sendo

atendido no contrato do responsvel, nos termos do
Art. 12, inciso III, alnea a, da Lei 9.656, de 03 de junho
De 1998.
* Campo Obrigatrio. Deve ser informado "S" - sim caso o atendimento seja do recm-nato e o
beneficirio seja o responsvel e "N" - no quando o atendimento for do prprio
beneficirio.

* Campo Obrigatrio
Campo 8 - Nmero do Carto Nacional de

Sade do beneficirio.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido
caso o beneficirio possua o nmero do
Carto Nacional de Sade.
Campo 9 - Cdigo identificador do prestador

* Campo Obrigatrio
Campo 10 - Razo Social, nome fantasia ou nome do prestador

contratado da operadora que executou o procedimento.
* Campo Obrigatrio
Relao dos prestadores e mdicos cooperados
disponibilizados no site.
Campo 11 - Cdigo do prestador executante no Cadastro

Nacional de Estabelecimentos de Sade do Ministrio
da Sade (CNES/MS).
* Campo Obrigatrio
Campo 12 - Nome do profissional que executou

o procedimento.
quando o prestador contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa jurdica.

do executante do procedimento, conforme tabela
de domnio n 26.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 26
Campo 14 - Nmero de registro do profissional

executante no respectivo Conselho Profissional(CRM).
* Campo Obrigatrio
Campo 15 - Sigla da Unidade Federativa do Conselho

Profissional do executante do procedimento,
conforme tabela de domnio N 59.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 59
Campo 16 - Cdigo na Classificao Brasileira de

Ocupaes do profissional executante do
procedimento, conforme tabela de domnio n 24.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Campo 17 - Indica se o atendimento foi devido

a acidente ocorrido com o beneficirio ou doena
relacionada, conforme tabela de domnio n 36.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 36

atendimento/procedimento foi realizado.
* Campo Obrigatrio
Campo 19 - Cdigo do tipo de consulta

realizada, conforme tabela de
domnio n 52.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 52
As consultas de retorno devero ser enviadas atravs de

uma nova guia de consulta devidamente preenchida e
informando o tipo de consulta conforme tabela domnio
52.
As regras referente as consultas de retorno permanecem

as mesmas, no gerando pagamento e nem cobrana,
caso ocorra dentro do prazo estipulado de 15 dias.
Campo 20 - Cdigo da tabela

utilizada para identificar os
procedimentos realizados
ou itens assistenciais utilizados,
conforme tabela de domnio
n 87.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87
Campo 21 - Cdigo identificador do

procedimento realizado pelo prestador,
10101012
* Campo Obrigatrio
Campo 22 - Valor unitrio do

procedimento realizado.
* Campo Obrigatrio.
O campo dever ser
preenchido com zero 0,00
Campo 23 - Campo utilizado para adicionar

quaisquer observaes sobre o atendimento
ou justificativas que julgue necessrio.
* Campo Opcional
Campo 24 - Assinatura do profissional que

* Campo Obrigatrio

ou responsvel.
* Campo Obrigatrio
Guia de SP/SADT
Servios Profissionais/Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Ser o mesmo informado no campo 7.
Campo 3 - Nmero da guia principal.

* Condicionado. Deve ser preenchido com o nmero da
guia principal do prestador quando se tratar de
solicitao de SADT em paciente internado ou na
cobrana de honorrio mdico em separado para
procedimentos ambulatoriais.
Campo 4 - Data em que a autorizao para

realizao do atendimento/procedimento foi
concedida pela operadora.
preenchido em caso de autorizao pela
operadora
Campo 5 - Senha de autorizao emitida

pela operadora.
preenchido em caso de autorizao pela
operadora com emisso de senha
Campo 6 - Data de validade da senha de

autorizao do procedimento.
preenchido em caso de autorizao
pela operadora com emisso de senha
com prazo de validade

atribudo pela operadora. Esse nmero
ser o mesmo que o informado no campo 02.
* Campo Obrigatrio.

* Campo Obrigatrio
Campo 9 - Data da validade da carteira do

Beneficirio.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

caso o beneficirio possua o nmero
do Carto Nacional de Sade
Campo 12 - Indica se o paciente um recm nato

que est sendo atendido no contrato do responsvel,
nos termos do Art. 12, inciso III, alnea a, da
Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
* Campo Obrigatrio. Deve ser informado
"S" - sim - caso o atendimento seja do
recm-nato e o beneficirio seja o
responsvel e "N" - no - quando o
atendimento for do prprio beneficirio

solicitante junto a operadora, conforme contrato
estabelecido.
* Campo Obrigatrio

nome do prestador contratado da operadora que
est solicitando o procedimento.
* Campo Obrigatrio
Campo 15 - Nome do profissional que est

solicitando o procedimento.
quando o prestador contratado referido
no campo Nome do Contratado for
pessoa jurdica
Tabela Domnio n 26

profissional solicitante no respectivo Conselho
Profissional(CRM).
* Campo Obrigatrio

Conselho Profissional do solicitante do
procedimento ou item assistencial, conforme
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 59
Campo 19 - Cdigo na Classificao Brasileira

de Ocupaes do profissional solicitante do
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24

est fazendo a solicitao.
* Campo Obrigatrio
Campo 21 - Cdigo do carter do

atendimento, conforme tabela de domnio n 23.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 23
Campo 22 - Data em que o profissional

solicitou os procedimentos ou itens assistenciais.
* Campo Condicionado.
Campo 23 - Indicao clnica do profissional

embasando a solicitao.
* Campo Obrigatrio, quando a solicitao for para
pequena cirurgia,
terapia, alta complexidade e procedimentos
com diretriz de utilizao.
Campo 24 - Cdigo da tabela utilizada para

identificar os procedimentos ou itens assistenciais
solicitados, conforme tabela de domnio n 87.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87
Campo 25 - Cdigo identificador do procedimento

ou item assistencial solicitado pelo prestador,
* Campo Obrigatrio
Tabela disponibilizada no site.
Campo 26 - Descrio do procedimento ou

item assistencial solicitado pelo prestador.
* Campo Obrigatrio
Campo 27 - Quantidade do procedimento ou

item assistencial solicitado pelo prestador.
* Campo Obrigatrio
Campo 28 - Quantidade do procedimento ou

item assistencial autorizada pela operadora.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
A relao dos prestadores e mdicos
cooperados disponibilizada no site.

nome do prestador contratado da operadora
que executou o procedimento.
* Campo Obrigatrio

no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade do Ministrio da Sade (CNES/MS).
* Campo Obrigatrio
Campo 32 - Cdigo do tipo de atendimento,

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 50
Campo 33 - Indica se o atendimento

devido a acidente ocorrido com o beneficirio
ou doena relacionada, conforme tabela de
domnio n 36.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 36
Campo 34 - Cdigo do tipo de consulta

realizada, conforme tabela de domnio n 52.
preenchido caso o campo Tipo de Atendimento
seja igual a Consulta Eletiva
Tabela Domnio n 52
Campo 35 - Cdigo do motivo de encerramento

do atendimento, conforme tabela de domnio n 39.
preenchido em caso de bito.
Tabela Domnio n 39
Tabela Domnio n 39
Campo 36 - Data em que o atendimento/procedimento

foi realizado.
sempre que houver procedimento realizado
Sendo informado
Campo 37 - Horrio inicial da realizao do

procedimento.
Sendo informado e tratar-se de
atendimento de urgncia ou emergncia
Campo 38 - Horrio final da realizao do

procedimento.
sendo informado e tratar-se de
atendimento de urgncia ou emergncia

identificar os procedimentos realizados ou itens
Assistenciais utilizados, conforme tabela de
domnio n 87.
Sendo informado
Tabela Domnio n 87
Campo 40 - Cdigo identificador do procedimento

realizado pelo prestador, conforme tabela de
domnio n 22.
sempre que houver procedimento
realizado sendo informado
Tabela disponvel no site.
Campo 41 - Descrio do procedimento realizado.

preenchido sempre que houver
procedimento realizado sendo informado
Campo 42 - Quantidade realizada do

procedimento.
procedimento realizado sendo
informado
Campo 43 - Cdigo da via de acesso

utilizada para realizao do
procedimento, conforme tabela de
domnio n 61.
informado e tratar-se de
procedimento cirrgico
Tabela Domnio n 61
Campo 44 - Cdigo da tcnica utilizada

para realizao do procedimento,
informado e tratar-se de
procedimento cirrgico
Tabela Domnio n 48
Campo 45 - Fator de reduo ou acrscimo

sobre o valor do procedimento realizado
ou item assistencial utilizado.
informado. Caso no haja
reduo ou acrscimo sobre
o valor do procedimento
o fator igual a 1,00
Campo 46 - Valor unitrio do procedimento

realizado.
sendo informado. Nos casos em que
esse valor no possa ser definido
previamente por fora contratual, o campo
deve ser preenchido com zero 0,00
Campo 47 - Valor total do procedimento

realizado, considerando a quantidade de
Procedimentos realizados, o valor unitrio
e o fator de reduo ou acrscimo.
Sendo informado. Nos casos em que
previamente por fora contratual, o campo
deve ser preenchido com zero 0,00
Campo 48 - Nmero sequencial referncia do

procedimento ou exame realizado do
qual o profissional participou.
* Campo Obrigatrio quando for
executado por mdico cooperado
Campo 49 - Grau de participao do

profissional na realizao do procedimento,
Tabela Domnio n 35
Campo 50 - Cdigo na Operadora ou CPF do

profissional que executou o procedimento.

Campo 52 - Cdigo do conselho do

profissional que executou o
procedimento, conforme tabela
de domnio n 26.
Tabela Domnio n 26
Campo 53 - Nmero de registro no

respectivo Conselho Profissional
do profissional que executou o
procedimento.

Conselho Profissional do executante
do procedimento, conforme tabela de
domnio n 59.
Tabela Domnio n 59

Brasileira de Ocupaes do profissional
executante do procedimento, conforme
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24

preenchido quando se tratar de
procedimentos seriados
Campo 57 - Assinatura do beneficirio ou

responsvel.
* Campo Obrigatrio

quaisquer observaes sobre o
atendimento ou justificativas
que julgue necessrio.
* Campo Opcional
Campo 59 - Valor total de todos os

procedimentos realizados.
preenchido caso haja
procedimento cobrado
Campo 60 - Valor total das taxas diversas e

aluguis, considerando o somatrio
de todas as taxas e aluguis cobrados.
preenchido caso haja taxa ou
aluguel cobrados
Campo 61 - Valor total dos materiais,

considerando o valor unitrio de
cada material e a quantidade utilizada.
preenchido caso haja material
cobrado
Campo 62 - Valor total das rteses, prteses

e materiais especiais, considerando
o valor unitrio de cada material e
a quantidade utilizada.
preenchido caso haja rteses,
prteses ou materiais especiais
cobrados, conforme negociao
entre as partes
Campo 63 - Valor total dos medicamentos,

considerando o valor unitrio e a
quantidade de cada
medicamento utilizado.
medicamento cobrado
Campo 64 - Valor total dos gases medicinais,

considerando o somatrio de todos os
itens de gases medicinais utilizados.
preenchido caso haja gases
medicinais cobrados
Campo 65 - Somatrio de todos os valores

totais de procedimentos realizados e
itens assistenciais utilizados.
* Campo Obrigatrio, deve ser preenchido
com o valor zero 0,00
Campo 66 - Assinatura do responsvel pela

autorizao concedida pela operadora.
* Campo Obrigatrio

ou responsvel.
* Campo Obrigatrio
Campo 68 - Assinatura do prestador

contratado.
* Campo Obrigatrio
ANEXO DE OUTRAS
DESPESAS

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 2 - Nmero da guia qual esse

anexo est vinculado.
* Campo Obrigatrio

prestador contratado executante
junto a operadora, conforme
contrato estabelecido.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 5 - Cdigo do prestador executante no Cadastro

Nacional de Estabelecimentos de Sade do
* Campo Obrigatrio
Campo 6 - Cdigo da natureza da despesa,

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 25
Campo 7 - Data de realizao da despesa.

* Campo Obrigatrio
Campo 8 - Horrio inicial da realizao da

despesa.
* Campo Obrigatrio
Campo 9 - Horrio final da realizao da

despesa.
* Campo Obrigatrio

identificar os procedimentos realizados
ou itens assistenciais utilizados, conforme
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87
Campo 11 - Cdigo do item assistencial

das despesas realizadas, conforme tabela de
domnio n 18, 19 e 20
* Campo Obrigatrio
Tabelas disponibilizadas no site
Campo 12 - Quantidade realizada da

despesa apresentada.
* Campo Obrigatrio
Campo 13 - Cdigo da unidade de medida,

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 60
Tabela Domnio n 60
Tabela Domnio n 60
Campo 14 - Fator de reduo ou

acrscimo sobre o valor do procedimento
realizado ou item assistencial utilizado.
* Campo Obrigatrio. Caso no haja
acrscimo ou reduo no valor do
procedimento, preencher o campo
com 1,00
Campo 15 - Valor unitrio do item

assistencial realizado.
* Campo Obrigatrio. Nos casos em que
esse valor no possa ser
definido previamente por fora
contratual, o campo ser
preenchido com zero 0,00
Campo 16 - Valor total dos itens

assistenciais utilizados,
considerando a quantidade do
item assistencial, o valor
unitrio e o fator de reduo ou
acrscimo.
* Campo Obrigatrio
Campo 17 - Nmero de registro do material

na ANVISA.
em caso de cobrana de rteses, prteses
e materiais especiais, quando for
utilizado cdigo de material ainda no
cadastrado na TUSS
Campo 18 - Cdigo de referncia do material

no fabricante.
quando se tratar de rteses, prteses e
Materiais especiais, quando for utilizado
cdigo de material ainda no cadastrado
na TUSS
Campo 19 - Nmero da autorizao de

funcionamento da empresa da qual
o material est sendo comprado.
* Campos Condicionado. Deve ser preenchido
em caso de cobrana de rteses,
prteses e materiais especiais que
foram adquiridos pelo prestador
solicitante
Campo 20 - Descrio do item assistencial

utilizado.
* Campo Obrigatrio
Campo 21 - Valor total dos gases medicinais,

considerando o somatrio de todos os itens
de gases medicinais utilizados.
* Campo Obrigatrio. Caso no haja gases
medicinais cobrados, o campo deve
ser preenchido com 0,00 (zero)
Campo 22 - Valor total dos medicamentos,

considerando o valor unitrio e a quantidade
de cada medicamento utilizado.
medicamentos cobrados, o campo deve
Campo 23 - Valor total dos materiais,

considerando o valor unitrio de
cada material e a quantidade
utilizada.
* Campo Obrigatrio. Caso no
haja materiais cobrados, o campo
deve ser preenchido com 0,00
(zero)
Campo 24 - Valor total das

OPMEs, considerando o valor
unitrio de cada OPME e a
quantidade utilizada.
* Campo Obrigatrio. Caso no
haja rtese, prtese ou
material especial cobrados, o
campo deve ser preenchido
com 0,00 (zero)
Campo 25 - Valor total das taxas e aluguis,

considerando o somatrio de
todas as taxas e aluguis
cobrados.
* Campo Obrigatrio. Caso no haja taxas
ou aluguis cobrados, o campo
deve ser preenchido com 0,00 (zero)
Campo 26 - Valor total das dirias,

considerando o valor de cada
diria e a quantidade de dirias
cobradas.
dirias cobradas, o campo deve
Campo 27 - Somatrio de todos os valores

totais de procedimentos realizados
e itens assistenciais utilizados.
previamente por fora contratual,
o campo ser preenchido com zero 0,00
ANEXO DE SOLICITAO
DE OPME

* Campo Obrigatrio
Campo 2 - Nmero que identifica o anexo

* Campo Obrigatrio.
facultada s operadoras e prestadores
de servios a utilizao de cdigo
de barras, impressos imediatamente
abaixo da numerao. O cdigo de
barras deve seguir o padro CODE 39
de alta densidade
Este campo ser preenchido com o mesmo
nmero informado no campo 6.
Campo 3 - Nmero da guia qual o anexo

est vinculado.
* Campo Obrigatrio

pela operadora.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio.
Dever ser preenchido com o
nmero disponibilizado pela operadora,
no campo 2.

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

solicitando o material.
* Campo Obrigatrio
Campo 10 - Nmero de telefone do

profissional que est solicitando
o material.
* Campo Obrigatrio
Campo 11 - Endereo de e-mail do

o material.
preenchido caso o profissional
solicitante possua endereo de e-mail
para contato
Campo 12 - Relatrio profissional

* Campo Obrigatrio

identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87
Campo 14 - Cdigo do material

solicitado pelo prestador,
conforme tabela domnio 19.
* Campo Obrigatrio
Campo 15 - Descrio do material

solicitado pelo prestador.
* Campo Obrigatrio
Campo 16 - Indica a ordem de preferncia

do profissional solicitante em relao
ao fabricante do material solicitado.
* Campo Obrigatrio
Campo 17 - Quantidade do material

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 18 - Valor indicado pelo prestador

para o material solicitado.
preenchido caso o material seja
fornecido pelo prestador
solicitante, conforme negociao
entre as partes

autorizada pela operadora.
* Campo Obrigatrio
Campo 20 - Valor autorizado pela operadora

para o material solicitado.
ao trmino da anlise da solicitao
nos casos em que o material ser
fornecido pelo prestador solicitante,
conforme negociao entre as partes

material na ANVISA.
*Campo Obrigatrio
Campo 22 - Cdigo de referncia do

material no fabricante.
rteses, prteses e materiais especiais,
quando for utilizado cdigo de
material ainda no cadastrado na TUSS
Campo 23 - Nmero da autorizao de

funcionamento da empresa da qual o
material est sendo comprado.
preenchido nos casos em que o
prestador solicitante vai adquirir o material
Campo 24 - Especificao ou esclarecimento

adicional do profissional acerca
do material solicitado.
caso o prestador solicitante tenha
alguma informao adicional acerca do
material solicitado

* Campo Opcional

solicitando os procedimentos ou
itens assistenciais.
* Campo Obrigatrio
Campo 27 - Assinatura do profissional

que est fazendo a solicitao.
* Campo Obrigatrio
Campo 28 - Assinatura do responsvel

pela autorizao concedida pela
operadora.
* Campo Obrigatrio
ANEXO DE SOLICITAO
DE QUIMIOTERAPIA

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio. facultada s
operadoras e prestadores de servios a
utilizao de cdigo de barras, impressos
imediatamente abaixo da numerao.
O cdigo de barras deve seguir o padro
CODE 39 de alta densidade.

est vinculado.
* Campo Obrigatrio

pela operadora.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio. Dever ser preenchido com o
nmero disponibilizado pela operadora, este
nmero o mesmo informado no campo 2.

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 9 - Peso do beneficirio

em quilos.
* Campo Obrigatrio
Campo 10 - Altura do beneficirio em

centmetros.
* Campo Obrigatrio
Campo 11 - Superfcie corporal do

beneficirio em metros quadrados.
* Campo Obrigatrio
Campo 12 - Idade do beneficirio.

* Campo Obrigatrio
Campo 13 - Sexo do beneficirio, conforme

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 43

est solicitando o procedimento ou
item assistencial.
* Campo Obrigatrio

o procedimento ou item
assistencial.
* Campo Obrigatrio
Campo 16 - Endereo de e-mail do profissional

que est solicitando o procedimento ou item
assistencial.
caso o profissional solicitante possua
endereo de e-mail para contato
Campo 17 - Data em que foi dado o diagnstico

da doena referente ao tratamento solicitado.
caso o profissional solicitante tenha
conhecimento da informao.
Campo 18 - Cdigo do diagnstico principal

de acordo com a Classificao Internacional
de Doenas (CID) e de Problemas Relacionados
a Sade - 10 reviso.
* Campo Opcional
Campo 19 - Cdigo do diagnstico

secundrio de acordo com a Classificao
Internacional de Doenas (CID) e de Problemas
Relacionados a Sade 10 reviso.
* Campo Opcional
Campo 20 - Cdigo do terceiro diagnstico

de acordo com a Classificao
Internacional de Doenas (CID) e de
problemas Relacionados a Sade
- 10 reviso.
* Campo Opcional
Campo 21 - Cdigo do quarto diagnstico de

acordo com a Classificao Internacional de
doenas (CID) e de Problemas Relacionados a
Sade - 10 reviso.
* Campo Opcional
Campo 22 - Estadiamento do tumor,

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 31
Campo 23 - Cdigo do tipo de quimioterapia

solicitada, conforme tabela de
domnio n 58.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 58
Campo 24 - Cdigo da finalidade do

tratamento, conforme tabela de
domnio n 33.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 33
Campo 25 - Classificao internacional sobre

capacidade funcional do paciente portador
de doena oncolgica, conforme tabela de
domnio n 30.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 30
Campo 26 - Plano teraputico proposto

pelo profissional solicitante.
* Campo Obrigatrio
Campo 27 - Descrio do diagnstico

citopatolgico e histopatolgico.
* Campo Opcional
Campo 28 - Outras informaes relevantes a

serem fornecidas pelo profissional solicitante para
esclarecimento do caso.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido caso haja
informaes relevantes que possam contribuir
para o entendimento do caso e facilitao da
autorizao do procedimento
Campo 29 - Data prevista para

administrao do medicamento
solicitado para o tratamento
quimioterpico.
* Campo Obrigatrio
Campo 30 - Cdigo da tabela utilizada

para identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados,
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87
Campo 31 - Cdigo do medicamento

conforme tabela de domnio 20.
* Campo Obrigatrio
Campo 32 - Descrio do
medicamento solicitado.
* Campo Obrigatrio
Campo 33 - Doses previstas do

medicamento no tratamento
quimioterpico.
* Campo Obrigatrio
Campo 34 - Via de administrao do

medicamento, conforme tabela
de domnio n 62.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 62
Tabela Domnio n 62
Campo 35 - Quantidade de doses

do medicamento a serem
administradas no dia.
* Campo Obrigatrio
Campo 36 - Descrio de procedimento

cirrgico, relativo patologia
atual, ao qual o beneficirio foi
submetido anteriormente.
preenchido em caso de cirurgia
realizada anteriormente.

realizado.
realizada anteriormente
Campo 38 - Identificao da rea

irradiada em tratamento
radioterpico anterior.
preenchido em caso de tratamento
radioterpico realizado anteriormente
Campo 39 - Data em que foi realizada a

radioterapia anterior.
radioterpico anteriormente realizado

atendimento ou justificativas que
julgue necessrio.
* Campo Opcional
Campo 41 - Nmero de ciclos previstos

de tratamento.
* Campo Obrigatrio
Campo 42 - Nmero do ciclo atual do

tratamento quimioterpico.
* Campo Obrigatrio
Campo 43 - Quantidade de dias entre os

ciclos de tratamento.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 45 - Assinatura do profissional

que est fazendo a solicitao.
* Campo Obrigatrio

autorizao concedida pela operadora.
* Campo Obrigatrio
ANEXO DE SOLICITAO
DE RADIOTERAPIA

* Campo Obrigatrio

*Campo Obrigatrio.
facultada s operadoras e prestadores
de servios a utilizao de cdigo de barras,
impressos imediatamente abaixo da numerao.
O cdigo de barras deve seguir o padro
CODE 39 de alta densidade.
informado no campo 6.

est vinculado.
* Campo Obrigatrio

pela operadora.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio. Dever ser preenchido com o
nmero disponibilizado pela operadora, este
nmero o mesmo informado no campo 2.

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 9 - Peso do beneficirio

em quilos.
* Campo Obrigatrio
Campo 10 - Sexo do beneficirio, conforme

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 43

solicitando o procedimento ou
item assistencial.
* Campo Obrigatrio

profissional solicitante do
procedimento ou item
assistencial.
* Campo Obrigatrio
Campo 13 - Endereo de e-mail do

o procedimento ou item
assistencial.
solicitante possua endereo de e-mail
para contato
Campo 14 - Data em que foi dado o

diagnstico da doena referente
ao tratamento solicitado.
solicitante tenha conhecimento
da informao

principal de acordo com a Classificao
problemas Relacionados a Sade - 10 reviso
* Campo Opcional

secundrio de acordo com a
classificao Internacional de
doenas (CID) e de Problemas
relacionados a Sade - 10
reviso.
* Campo Opcional

problemas Relacionados a Sade - 10 reviso.
* Campo Opcional

acordo com a Classificao
problemas Relacionados a Sade - 10 reviso.
* Campo Opcional
Campo 19 -Tecnologia utilizada para

diagnstico de imagem, conforme
caso tenha sido utilizada alguma tecnologia por
imagem no diagnstico da patologia, conforme
tabela de domnio
Tabela Domnio n 29
Campo 20 - Estadiamento do tumor,

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 31
Campo 21 - Classificao internacional sobre

capacidade funcional do paciente portador
de doena oncolgica, conforme tabela de
domnio n 30.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 30
Campo 22 - Cdigo da finalidade do

tratamento, conforme tabela de
domnio n 33.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 33
Campo 23 - Descrio do diagnstico

citopatolgico e histopatolgico.
* Campo Opcional
Campo 24 - Outras informaes relevantes a serem

fornecidas pelo profissional solicitante para
esclarecimento do caso.
caso haja informaes relevantes que possam
contribuir para o entendimento do caso e
facilitao da autorizao do procedimento
Campo 25 - Descrio de procedimento

cirrgico, relativo patologia atual, ao qual o
beneficirio foi submetido anteriormente.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido em
caso de cirurgia realizada anteriormente

realizado.
realizada anteriormente
Campo 27 - Identificao de quimioterapia

utilizada anteriormente, para a mesma
patologia.
em caso de tratamento quimioterpico
anteriormente realizado
Campo 28 - Data em que foi realizada

a quimioterapia anterior.
quimioterpico anteriormente realizado
Campo 29 - Data prevista para

administrao da radioterapia.
* Campo Obrigatrio

identificar os procedimentos ou itens
assistenciais solicitados,
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87

procedimento solicitado pelo
prestador, conforme tabela de
domnio n 22.
* Campo Obrigatrio
Campo 32 - Descrio do procedimento

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 33 - Quantidade do
procedimento
* Campo Obrigatrio
Campo 34 - Nmero de campos de

irradiao.
* Campo Obrigatrio
Campo 35 - Dose de radioterpico, expressa

em Gy, por dia de tratamento.
* Campo Obrigatrio
Campo 36 - Dose total, expressa em Gy, a

ser utilizada considerando o nmero
de dias e dosagem diria.
* Campo Obrigatrio
Campo 37 - Nmero de dias de tratamento

previstos pelo profissional
solicitante.
* Campo Obrigatrio
Campo 38 - Data prevista para incio da

administrao da radioterapia.
* Campo Obrigatrio

* Campo Opcional

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

autorizao concedida pela
operadora.
* Campo Obrigatrio
GUIA DE SOLICITAO DE
INTERNAO
Campo 1 - Registro da operadora de

plano privado de assistncia sade
na Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS).
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Este campo ser preenchido
com o mesmo

* Campo Obrigatrio.
no campo 2.
Campo 4 - Data em que a autorizao

para realizao do atendimento/procedimento
foi concedida pela operadora.
* Campo Obrigatrio
Campo 5 - Senha de autorizao

fornecida pela operadora.
* Campo Obrigatrio. Deve ser
preenchido com a
autorizao fornecida
pela operadora.
Campo 6 - Data de validade da senha de

autorizao do procedimento.
* Campo Obrigatrio.

* Campo Obrigatrio
Campo 8 - Data da validade da

carteira do beneficirio.
* Campo Obrigatrio
Campo 9 - Indica se o paciente um

recm-nato que est sendo atendido no
contrato do responsvel, nos termos do
Art. 12, inciso III, alnea a, da Lei 9.656,
de 03 de junho de 1998.
* Campo Obrigatrio. Deve ser
informado "S"(sim) caso o atendimento
seja do recm-nato e o beneficirio
seja o responsvel e "N"(no) quando o
atendimento for do prprio beneficirio

* Campo Obrigatrio.

preenchido caso o beneficirio
possua o nmero do Carto
Nacional de Sade.

prestador solicitante junto a operadora,
* Campo Obrigatrio

que est solicitando o procedimento.
* Campo Obrigatrio

solicitando o procedimento.
preenchido quando o prestador
contratado referido no campo
Nome do Contratado for pessoa jurdica

do solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domnio n 26.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 26

profissional solicitante no
respectivo Conselho Profissional.
* Campo Obrigatrio

Conselho Profissional do solicitante do
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 59

Brasileira de Ocupaes do profissional
solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de
domnio n 24.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Campo 19 - Cdigo do contratado ou CNPJ

do prestador onde est sendo solicitada
a internao do Beneficirio.
* Campo Obrigatrio
Campo 20 - Nome do hospital / local para

onde est sendo solicitada a internao
do beneficirio.
* Campo Obrigatrio
Campo 21 - Data sugerida pelo profissional

solicitante para incio da internao
do paciente.
* Campo Obrigatrio
Campo 22 - Cdigo do carter do

atendimento, conforme tabela
de domnio n 23.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 23
Campo 23 - Cdigo do tipo de internao

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 57
Campo 24 - Cdigo regime de internao

* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 41
Campo 25 - Nmero de dias de internao

solicitadas pelo prestador.
* Campo Obrigatrio
Campo 26 - Indica se h previso de

utilizao de OPME na Internao.
"S"(sim), caso haja previso de
utilizao de rtese, prtese ou material
especial durante a internao
e "N"(no), caso no haja previso
de uso destes materiais
Campo 27 - Indica se h previso de

utilizao de medicamento quimioterpico
na internao.
"S" - sim, caso haja previso de
utilizao de quimioterpico durante
a internao e "N" - no, caso no
haja previso de uso deste tipo
de medicamento.

* Campo Obrigatrio
Campo 29 - Cdigo do diagnstico principal

de acordo com a Classificao Internacional
de Doenas(CID) e de Problemas
Relacionados a Sade - 10 reviso.
* Campo Opcional

secundrio de acordo com a Classificao
Internacional de Doenas(CID) e de Problemas
Relacionados a Sade 10 Reviso.
* Campo Opcional

Internacional de Doenas(CID) e de
Problemas Relacionados a Sade - 10 reviso.
* Campo Opcional

acordo com a Classificao Internacional
de Doenas(CID) e de Problemas Relacionados
a Sade - 10 reviso.
* Campo Opcional
Campo 33 - Indica se o
atendimento devido a
acidente ocorrido com o
beneficirio ou doena
relacionada, conforme tabela
de domnio n 36.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 36

identificar os procedimentos ou itens
assistenciais solicitados, conforme
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87

procedimento ou item assistencial solicitado
pelo prestador, conforme tabela de
domnio n 22.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 37 Quantidade do
procedimento solicitado pelo prestador.
* Campo Obrigatrio
procedimento autorizada pela operadora.
* Campo Obrigatrio.
Caso a operadora no autorize deve
ser informado zero 0.
Campo 39 - Data provvel da admisso

do paciente no hospital.
preenchido em caso de
autorizao pela operadora.
Campo 40 - Nmero de dias de internao

autorizados pela operadora.
pela operadora.
Campo 41 - Cdigo do tipo da acomodao

autorizada, conforme tabela de
domnio n 49.
pela operadora.
Tabela Domnio n 49
Tabela Domnio n 49
Tabela Domnio n 49

prestador autorizado junto a operadora,
pela operadora.
Campo 43 - Nome do prestador para onde

foi autorizada a internao.
pela operadora.
Campo 44 - Cdigo do prestador autorizado

no Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Sade do Ministrio da Sade (CNES/MS).
em caso de autorizao pela operadora.

quaisquer observao sobre o atendimento
* Campo Opcional

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

ou responsvel.
* Campo Obrigatrio
Campo 49 - Assinatura do
responsvel pela autorizao
* Campo Obrigatrio
GUIA DE HONORRIOS

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

principal de solicitao de internao
atribudo pelo prestador.
* Campo Obrigatrio
Campo 4 - Senha de autorizao fornecida

pela operadora.
pela operadora com emisso de senha.

*Campo Obrigatrio.
no campo 2.

preenchido caso a operadora atribua
outro nmero guia, independente
do nmero que a identifica no prestador.

* Campo Obrigatrio
Campo 8 - Indica se o paciente um recm nato

que est sendo atendido no contrato do responsvel,
nos termos do Art. 12, inciso III, alnea a,
da Lei 9.656, de 03 de junho de 1998.
"S" (sim) caso o atendimento seja do recm-nato
e o beneficirio seja o responsvel e
"N"(no) quando o atendimento for do prprio
Beneficirio.
Campo 9 - Cdigo do hospital contratado

onde o procedimento foi realizado.
* Campo Obrigatrio
Campo 10 - Razo Social ou nome fantasia

prestador contratado da operadora
onde o procedimento foi realizado.
* Campo Obrigatrio
Campo 11 - Cdigo do prestador onde foi

realizado o procedimento no Cadastro Nacional
de Estabelecimentos de Sade do
* Campo Obrigatrio
Informao disponibilizada no site.

Conforme contrato estabelecido.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade
do Ministrio da Sade (CNES/MS).
* Campo Obrigatrio
Campo 15 - Data de incio do faturamento

apresentado nesta guia.
* Campo Obrigatrio
Campo 16 - Data final do faturamento

apresentado nesta guia.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 18 - Horrio inicial da realizao do

procedimento.
preenchido quando o procedimento
ocorrer em situaes de urgncia e
emergncia.
Campo 19 - Horrio final da realizao do

procedimento.
preenchido quando o procedimento
ocorrer em situaes de urgncia e
emergncia.

identificar o procedimento realizado,
conforme a tabela de domnio n 87.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 87

procedimento realizado pelo prestador,
* Campo Obrigatrio

realizado, conforme tabela de domnio n 22.
* Campo Obrigatrio
Campo 23 - Quantidade realizada do

procedimento.
* Campo Obrigatrio
Campo 24 - Cdigo da via de acesso,

procedimento cirrgico.
Tabela Domnio n 61
Campo 25 - Cdigo da tcnica utilizada para

realizao do procedimento,
procedimento cirrgico.
Tabela Domnio n 48
Campo 26 - Fator de reduo ou acrscimo

aplicado sobre o valor do procedimento realizado.
* Campo Obrigatrio. Quando no houver
reduo ou acrscimo sobre o valor do
procedimento o campo deve ser preenchido
com o nmero 1,00.
Campo 27 - Valor unitrio do procedimento

realizado.
previamente por fora contratual, o campo ser
preenchido com 0,00 (zero).
Campo 28 - Valor total do(s) procedimento(s) realizado(s),

considerando a quantidade de procedimentos realizados, o
valor unitrio e o fator de reduo ou acrscimo.
esse valor no possa ser definido previamente por fora
contratual, o campo ser preenchido com 0,00 (zero).
Campo 29 - Nmero sequencial referncia do procedimento

ou exame realizado do qual o profissional
participou.
* Campo Condicionado. Deve ser preenchido na
contingncia em papel com o nmero de
referncia do procedimento (nmero da linha) a que se
refere a participao do profissional integrante da equipe.
Campo 30 - Grau de participao do profissional na

realizao do procedimento, conforme tabela
de domnio n 35.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 35
Campo 31 - Cdigo na Operadora ou CPF do

profissional que executou o procedimento.
* Campo Obrigatrio
Campo 32 - Nome do profissional

* Campo Obrigatrio
Campo 33 - Cdigo do conselho do

profissional que executou o procedimento,
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 26
Campo 34 - Nmero de registro no

respectivo Conselho Profissional
do profissional que executou o
procedimento.
* Campo Obrigatrio

Conselho Profissional do executante
do procedimento, conforme tabela
de domnio n 59.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 59

de Ocupaes do profissional executante
do procedimento, conforme tabela
de domnio n 24.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24

* Campo Opcional

* Campo Obrigatrio
Campo 39 - Data de emisso da guia.

* Campo Obrigatrio
Campo 40 Assinatura do profissional

executante.
* Campo Obrigatrio
GUIA DE PRORROGAO
DE INTERNAO E
COMPLEMENTAO DO
TRATAMENTO

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Este campo deve ser o mesmo
informado no campo 6.
Campo 3 - Nmero da guia inicial de

solicitao de internao.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

pela operadora.
quando a autorizao da operadora for
com emisso de senha.

*Campo Obrigatrio.
no campo 2.

* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio

prestador solicitante junto a operadora,
* Campo Obrigatrio

que est solicitando o procedimento.
* Campo Obrigatrio

solicitando a prorrogao da internao ou a
complementao do tratamento.
preenchido quando o prestador contratado
referido no campo Nome do Contratado
for pessoa jurdica.

do solicitante do procedimento ou item
assistencial, conforme tabela de domnio n 26.
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 26
Campo 13 - Nmero de registro do profissional

solicitante no respectivo Conselho Profissional.
* Campo Obrigatrio

Conselho Profissional do solicitante, conforme
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 59

de Ocupaes do profissional solicitante do
* Campo Obrigatrio
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Tabela Domnio n 24
Campo 16 - Quantidade de dirias de

internao adicionais solicitadas.
no caso de solicitao de aumento do
nmero de dirias.

solicitada, conforme tabela de domnio n 49.
no caso de solicitao de alterao do tipo
de acomodao da internao.
Tabela Domnio n 49
Tabela Domnio n 49
Tabela Domnio n 49

* Campo Obrigatrio
Campo 19 - Cdigo da tabela utilizada

para identificar os procedimentos ou
itens assistenciais solicitados, conforme
preenchido caso haja procedimentos
adicionais a serem solicitados.
Tabela Domnio n 87

procedimento ou item assistencial solicitado
pelo prestador, conforme tabela de domnio n 22.
caso haja procedimentos adicionais a
serem solicitados.

procedimentos adicionais a
serem solicitados.
Campo 22 - Quantidade do Procedimento

caso haja procedimentos adicionais
a serem solicitados.
Procedimento autorizada
pela operadora.
* Campo Condicionado.
Deve ser preenchido caso
haja procedimentos
adicionais a serem
solicitados.
Campo 24 - Quantidade de dirias de

internao adicionais autorizadas
pela operadora.
preenchido sempre que campo de
"Qtde de Dirias Adicionais Solicitadas"
for preenchido pelo prestador de servios.

autorizada, conforme tabela de
domnio n 49.
preenchido sempre que campo
de Tipo da Acomodao
Solicitada for preenchido pelo
Tabela Domnio n 49
Tabela Domnio n 49
Tabela Domnio n 49
Campo 26 - Justificativa da operadora sobre

a solicitao de prorrogao da internao.
preenchido sempre que a operadora
no autorizar a prorrogao ou a
complementao da internao.

* Campo Opcional
Campo 28 - Data em que o profissional est

solicitando a prorrogao ou complementao
do tratamento.
* Campo Obrigatrio

* Campo Obrigatrio
Campo 30 - Assinatura do responsvel

pela autorizao concedida pela
operadora.
* Campo Obrigatrio
No o trabalho, mas o saber

trabalhar que o segredo do xito.
Fernando Pessoa
Obrigada!
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