Professional Documents
Culture Documents
Nama Perawat
Tanggal pengkajian
Jam pengkajian
: 11.00 WIB
Biodata Klien
1. Nama
:Ny. H
2. Umur
: 63 tahun
3. Agama
4. Pendidikan
: Katolik
: SMA
5. Pekerjaan
:-
: Tn. K
2. Pekerjaan
3. Status pernikahan
: Swasta
: Menikah
Keluhan Utama
: Tetangga klien
Klien mengatakan saat sakit klien akan memeriksakan diri klien ke Poli, dan rutin minum
obat hipertensi yang diberikan di poli.
6. Perihal apakah didalam agama/kepercayaan lansia terkait dengan pemeliharaan kesehatan?
Klien mengatakan menyerahkan semua kepada Tuhan atas segala yang terjadi pada dirinya.
7. Apakah lansia mengkonsumsi makanan-makanan yang berisiko terhadap kesehatananya?
ya, klien tidak mengetahui pantangan pada penyakit yang dideritanya (hipertensi).
8. Apakah lansia mempunyai sumber yang cukup untuk memelihara kesehatannya?
Ya, karena di Panti terdapat poli dan dapat digunakan klien untuk memeriksakan diri.
9.
Apakah lansia mempunyai pengetahuan yang cukup untuk mengambil keputusan tentang
pemeliharaan kesehatan?
Ya, klien berinisiatif pergi ke poli dan meminta obat atas penyakit yang dialaminya.
10. Apakah lansia pernah mengalami kecelakaan atau injuri pada masa lalu?
Tidak, Klien mengatakan tidak pernah mengalami injuri/kecelakaan apapun.
11. Apakah Lansia pernah menjalani atau memiliki riwayat operasi?
Tidak pernah, klien tidak pernah melakukan operasi.
12. Apakah ada reaksi alergi terhadap obat/makanan/barang-barang tertentu dan lain-lain?
Tidak ada,
barang-barang tertentu.
13. Apakah lansia mempunyai keinginan untuk menjaga atau memelihara kesehatannya?
Klien mengatakan ingin selalu menjaga kesehatannya, klien selalu menjaga kebersihan diri
dan lingkungan, tetapi klien malas berolahraga dan tidak mengatahui diit untuk penderita
hipertensi.
14. Seberapa sering lansia berkunjung ke dokter umum, dokter gigi, atau tenaga kesehatan yang
lain?
Klien mengatakan pergi ke poli setiap hari rabu.
15. Apakah lansia mempunyai pengetahuan yang cukup untuk mengambil keputusan tentang
pemeliharaan kesehatannya?
Ya, karena setiap klien merasa sakit klien pasti selalu memeriksakan diri ke poli.
Objektif
1. Bagaimana kebersihan diri lansia (rambut, kulit, mulut dan gigi geligi, gigi palsu, genetalia,
anus)Rambut klien berwarna putih (beruban), pendek, rapi dan bersih klien berwarna putih,
kulit klien tampak elastis. Mulut klien bersih, gigi klien sudah ada yang tanggal, klien tampak
menggunakan gigi palsu.
B. Pola Nutrisi-Metabolik
Subjektif
1. Apa jenis, jumlah dan frekuensi makanan yang dikonsumsi lansia dalam sehari?
Klien mengatakan mengkonsumsi nasi 3x sehari, dengan variasi makanan.
2. Apakah ada makanan suplemen, vitamin atau obat-obatan yang terkait dengan nutrisi?
Tidak ada, klien mengatakan tidak mengkonsumsi vitamin.
3. Jenis makan yang disukai?
Klien mengatakan menyukai brekedel.
4. Bagaimana nasu makan klien ?
Klien mengatakan nafsu makan klien baik tidak ada gangguan.
5. Apakah ada kesulitan makan (Nyeri menelan, mual, kembung, sulit menelan, dan lain-lain)?
Tidak, klien mengakan tidak ada kesulitan dalam menelan, klien tidak merasa mual.
Hasil pemeriksaan Laboraturium dan diagnostic yang terkait dengan kecukupan nutrisi
lansia?
Tidak ada pemeriksaan laboratorium tentang kecukupa gizi lansia.
4.
Bagaimana pola BAK: frekuensi, kontinen/inkontinen. Warna, oliguri, anoria, jumlah dan
apakah ada nyeri?
Klien mengatakan BAK 5-6x dengan warna kuning dan tidak ada nyeri, namun belakangan
klien sering bangun malam untuk BAK.
5. Apakah mengeluarkan urin atau BAB saat batuk, bersin, atau tertawa?
Klien mengatakan tidak mengeluarkan urin saat tertawa, batuk, ataupun bersin.
Objektif
1. Bagaimana kondisi abdomen, anus, mulut uretra, dan adanya nyeri ketuk ginjal?
Abdomen klien normal tidak terdapat acites, saat ketuk ginjal tidak ada nyeri, anus dan mulut
uretra tidak dikaji.
2. Apakah lansia terlihat memegang perutnya?
Tidak,klien tidak terlihat memegang perutnya saat bercerita.
3. Hasil pemeriksaan/medic/laboraturium yang dilakukan terkait eliminasi?
Tidak ada gangguan pada eliminasi klien, dan tidak ada hasil pemeriksaan laboratorium.
4. Bising usus?
Bising usus klien 5x/mnt.
5. Jumlah urin yang dikleuarkan?
Tidak terkaji.
D. Pola aktivitas-Latihan
Subjektif
1. Bagaiman pola aktivitas/ latihan lansia : jenis aktivitas, frekuensi, lamanya?
Seberapa jauh dapat melalui aktivitas? Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas klien
sampai selesai, dalam melakukan aktivitas apapun, kecuali pada saat berolahraga pagi, klien
sering merasa lelah.
Tidak ada, klien tampak mampu beraktivitas sendiri tanpa bantuan orang lain.
2. Indeks KATZ?
Klien dapatat melakukan semua aktivitas seperti bathing, dressing, toileting, transferring,
continence, dan feeding secara mandiri.
3. Apakah lingkungan cukup aman bagi lansia untuk melakukan aktivitas?
Lingkungan klien cukup aman bagi lansia untuk beraktivitas, karena disetiap lingkunga sudah
terdapat pegangan atau pengamannya, dan pasien tidak mengalami disabilitas apapun.
4. Bagaimana dengan ukur kekuatan otot?
Kekuatan otot pasien baik yaitu 55555(untuk ekstremitas atas bagian kiri dan kanan) dan
55555(untuk ekstremitas bawah kiri dan kanan)
5. Adakah tanda-tanda hipotensi orthostatic?
Belum terlihat adanya tanda-tanda hipotonik ortostatik pada klien.
6. Bagaimana dengan postur dan gaya jalan lansia?
Klien tampak masih dapat berjalan tegap.
7. Apakah klien mampu memenuhi kebutuhan hariannya?
Ya, klien masih mampu berjalan dan mencuci pakaian klien sendiri, untuk melakukan makan
serta minum juga masih bisa dilakukan secara mandiri oleh pasien.
8. Adakah tanda-tanda sianosis, takikardi, diaphoresis?
Tidak tampak adanyatanda-tanda sianosis, takikardidan diaphoresis pada klien.
9. Apakah lingkungan aman bagi lansia?
Lingkungan lansia tampak aman, terdapat fasilitas untuk pegangan pada dinding wisma, dan
tidak terdapat hal-hal lain yang dapat membahayakan klien.
10. Bagaimana pemeriksaan thoraks dan jantung, serta lengan dan tungkai?
Dari pemeriksaan didapatkan hasil bahwa suara napas klien vesikuler, suara jantung klien
terdengar normal, s1 dan s2, serta tidak terdapat oedema pada ekstremitas klien.
11. Hasil observasi: P, N, TD, JVP, CR, edema perifer. Laboratorium, EKG, dan pemeriksaan
diagnostic lainnya.
Dari hasil observasi didapatkan hasil tekanan nadi klien regular, kuat, N: 80x/menit,
TD:150/90mmhg(hipertensi grad 1), CR 2 detik, tidak terlihat adanya edema perifer. Tidak
ada hasil pemeriksaan apapun.
12. Dispnea setelah beraktivitas?
Klien tidak tampak mengalami dispnea setelah beraktivitas.
13. Tes keseimbangan?
Dari hasil tes keseimbangan, klien mampu berjalan lurus sejauh 5m pada porslin yang telah
ditunjuk.
14. Apakah ekstremitas dingin?
Ektremitas klien teraba hangat.
15. ROM?
ROM klien aktif baik ekstremitas atas bagian kanan dan kiri, maupun ekstremitas bawah
kanan dan kiri.
16. Apakah lansia dapat berpindah tempat secara mandiri?
Klien terlihat dapat berpindah tempat secara mandiri tanpa bantuan apapun.
E. Pola Istirahat dan Tidur
Subjektif
Apakah ada laporan dari lansia: pernapasan abnormal, mendengkur terlalu keras, gerakangerakan abnormal pada waktu tidur?
Tidak ada laporan mengenai pernapasan abnormal, mendengkur terlalu keras, gerakangerakan abnormal pada waktu tidur.
5.
Apa yang dilakukan lansia sebagai ritual tidur atau upaya untuk meningkatkan kualitas
tidurnya?
Klien mengatakan berdoa sebelum tidur.
Tidak ada perubahan pada konsentrasimklien, klien bisa fokus pada saat berkomunikasi.
8. Apakah gelisah, tidak kooperatif, marah, menarik diri, depresi, halusinasi, delusi?
Klien kooperatif, klien tidak menarik diri, klien tidak mengalami depresi, klien tidak
mengalami halusinasi, dan tidak mengalami delusi. Klien sering marah terhadap anggota
wisma lain yang malas dan tidak memperhatikan kebersihan.
9. Adakah riwayat stroke/tanda-tanda infeksi?
Tidak ada riwayat stroke dan tanda-tanda infeksi pada klien.
10. Adakah ketidaknyamanan atau nyeri yang dirasakan oleh klien?
Klien mengatakan tidak ada ketidaknyamanan maupun nyeri yang dirasakan.
Objektif
1. Adakah perubahan dosis atau jenis obat akhir-akhir ini?
Tidak ada perubahan dosis ataupun jenis obat pada klien.Klien mengkonsumsi obat hipertensi
nifedipin, klien mengkinsumsi obat cetrizin, dan obat Piroxicam.
2. Hasil MMSE, pemeriksaan medic, laboratorium?
Dari hasil MMSE didapatkan nilai 30 yang artinya status mental pasien normal. Dari hasil
pemeriksaan medic diperoleh hasi TD: 150/90mmHg, dan tidak dilakukan pemeriksaan
laboratorium pada klien.
3. Apakah lansia tampak bingung dan tidak konsentrasi?
Lansia tidak tampak bingung pdan tidak ada gangguan konsentrasi pada saat berbicara. Klien
fokus pada apa yang dibicarakan, dan dapat mengikuti semua alur pembicaraan dengan baik.
4. Bagaimana fungsi pendengaran, penglihatan, pengecapan, penghidu dan perasa?
Tidak ada gangguan pada pendengaran, klien masih bisa mendengar dengan baik.Tidak ada
gangguan pengecapan, klien dapat membedakan makanan yang asin dan tidak.Tidak ada
gangguan penghidu, klien masih bisa membedakan bau pesing dengan bau yang harum. Klien
tidak mengalami gangguan indra perasa. Klien sudah menggunakan kaca mata -2, dari
pengkajian klien masih bisa melihat dengan baik pada jharak 6 meter, tanpa menggunakan
kaca mata.
5. Bagaimana hasil uji syaraf cranial?
Tidak ada gangguan pada syaraf cranial klien, klien dapat berbicara dengan jelas (tidak
pelao), klien bisa membedakan
6. Hasil SPMSQ?
Dari hasil pemeriksaan SPMSQ diperoleh hasil 10 yang menunjukkan status mental pasien
utuh.
G. Pola Persepsi Diri-Konsep Diri
Subjektif
1. Apakah lansia mengalami ketakutan dan kekahwatiran?
Tidak, lansia tidak mengalami ketakutan dan kekhawatiran tentang apapun.
2. Apakah lansia mampu mengidentifikasi sumber kekuatan?
Ya, klien mengatakan menyerahkan semua kejadian dalam hidupnya kepada Tuhan.
3. Apakah lansia mengatakan tidak mampu menguasai hidupnya?kegagalan atau keputusasaan?
Tidak, klien mengatakan semua kejadian dalam hidupnya sudah menjadi takdir yang harus
diterimanya.
4. Apakah lansia kehilangan sesuatu yang berarti/berpindah tempat/berpisah dengan orang yang
dicintai?
Ya, lansia pernah bercerai dengan suaminya, dan 2 tahun yang lalu anaknya menunggal
sehingga dia harus tinggal dip anti.
5. Bagaimana penampilan umum, postur tubuh, mau/menolak kontak mata?
Penampilan umum lansia baik, lansia tidak menolak kontak mata dengan perawat.
6. Apakah berkomentar negative tentang dirinya?
Tidak, lansia menerima dirinya apa adanya.
7. Apakah klien tidak mau melihat pada bagian tubuh yang rusak?
Tidak ada anggota tubuh lansia yang rusak.
8. Apakah menunjukkan sikap agresif, marah, atau menuntut?
Tidak, lansia bersikap wajar dan biasa saja.
9. Apakah lansia menceritakan tentang ketakutan kematian?
Tidak, lansia menyadari bahwa dalam hidup pasti ada kematian, dan lansia menyadari bahwa
suatu saat dia pasti akan kembali ke Sang Pencipta.
10. Apakah lansia sering menyendiri?
Tidak, lansia senang berbincang-bincang dengan mahasiswa.
Objektif
1. Adakah gejala stimulasi sistem saraf otonom?
Ya, TD:150/90 mmHg. Tetapi tidak ada peningkatan denyut nadi dan pernapasan.
2. Apakah lansia kelihatan pasif?
Tidak, lansia kelihatan biasa, senang berbincang-bincang.
Dari observasi interaksi antar anggota dilingkungan panti didapatkan bahwa klien terlihat
sering memarahi temannya yang malas dan tidak mau bersih-bersih, namun dengan anggota
yang lainnya klien bersikap biasa saja.
I.
Pola Seksual-Reproduksi
1. Adakah perubahan fisiologis yang berdampak pada seksualitas lansia? Tidak terkaji
2.
3. Apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah untuk mengatasi masalah akibat menopause?
Tidak ada kerena tidak ada keluhan.
4. Masih adakah minat untuk melakukan hubungan intim dengan pasangan? Tidak terkaji
J. Pola Koping-Toleransi Stress
Subjektif
1. Bagaimana status emosi lansia?
Klien mengatakan status emosinya baik, tetapi klien akan marah apabila ada hal-hal yang dia
tidak suka msalnya ada anggota wisma yang malas, dan tidak menjaga kebersihan maka klien
akan marah.
2. Adakah masalah atau stress/psikologis akhir-akhir ini seperti:depresi, kehilangan pasangan,
hidup, minder, dll?
Klien mengatakan tidak ada hal-hal yang membuatnya stress akhir-akhir ini.
3.
5. Apakah sistem tersebut mempengaruhi semua aspek, baik kesehatan, atau koping terhadap
stress?
Ya, klien mengatakan dengan banyak berdoa pikiran menjadi tenang dan merasa lebih dekat
dengan Tuhan.
6. Apakah lansia marah kepada Tuhan ketika mengalami sakit atau gangguan?
Tidak, namun klien lebih mendekatkan diri kepada Tuhan agar diberi kekuatan dalam
menjalankan semua rintangan yang dihadapi.
7. Apakah lansia mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadah?
Tidak, klien mengatakan tidak megalami halangan apapun dalam melakukan kegiatan ibadah.
Objektif
1. Observasi adanya alat-alat untuk ibadah: klien tampak memiliki Kitabsuci untuk berdoa dan
membaca firman.
ANALISA DATA
DATA FOKUS
DS:
1. Klien mengatakan tidak mengetahui pantangan diit darah tinggi yang dideritanya.
2. Klien mengatakan darah klien tinggi dan klien mengatakan kepala klien pusing serta sering merasa kaku pad
DO:
3. Klien tampak bingung dan kurang tepat dalam menjelaskan tentang diit hipertensi
4. TD: 150/90mmHg.
5. N: 80x/menit.
6. CR 2 detik.
DS:
7. klien mengatakan merasa berat badannya naikdalam beberapa bulan terakhir.
DO:
8. A:TB 145 cm, BB 55, IMT= BB: TB(m)2=25.16% (gemuk ringan)
9. B:10. C:tampak sedikit gemuk.
11. D : makan 3x sehari 1 porsi habis
PLANNING
DP
Kurang pengetahuan b.d Kurangnya keinginan untuk mencari informasi , kurang informasi
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d Intake yang berlebih terhadap kebutuhan
metabolism tubuh
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Kurang pengetahuan b.d Kurangnya keinginan untuk mencari informasi , kurang informasi
2. Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d Intake yang berlebih terhadap
kebutuhan metabolism tubuh
DP
Kurang pengetahuan b.d Kurangnya keinginan untuk mencari informasi , kurang informasi
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d Intake yang berlebih terhadap kebutuhan
metabolism tubuh
DP
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d Intake yang berlebih terhadap kebutuhan
metabolism tubuh
DP
Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b.d Intake yang berlebih terhadap kebutuhan
metabolism tubuh