DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DIAGNOSA I
PENURUNAN CURAH JANTUNG B/D MENURUNNYA WAKTU PENGISIAN DIASTOLIC
SEBAGAI AKIBAT DARI PENINGKATAN FREKUENSI JANTUNG.
1) NANDA (DECREASED CARDIAC OUTPUT, 1975, 1996, 2000))
PENURUNAN CURAH JANTUNG
Pengertian : Ketidakmampuan jantung dalam memompa darah secara adekuat untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh.
Batasan Karakteristik :
1. Perubahan denyut/Irama Jantung
o Aritmia (takikardia, brakikardi)
o Palpitasi
o Perubahan EKG
2. Perubahan preload
o Distensi vena jugularis
o Edema
o Peningkatan/penurunan CVP (Central Venous Pressure)
o Peningkatan/penurunan PAWP (pulmonary artery wedge pressure)
o Peningkatan berat badan

3. Perubahan afterload
o Kulit dingin/lembab
o Pengisian kapiler lambat
o Penurunan nadi perifer
o Pengukuran tekanan darah bervariasi
o Perubahan warna kulit
o Dispnea/nafas pendek
o Oliguria
o Peningkatan/penurunan SVR (sistemik vascular resistance)
4. Penurunan kontraktilitas
o Krakies
o Orthopnea/paroksismal nokturnal dispnea
o Curah jantung < 4 L/menit

o Penurunan fraksi ejeksi , volume indeks (SVI), LVSWI (left ventrikular stroke work index)
5. Perilaku/Emosi
o Cemas
o Gelisah
2) NOC : KONTROL CAIRAN (0601)
Domain

: Physiologic health (II)

Class

: Fluid & Electrolytes (G)

Scale

: Extremely Compromised to Not

Compromised (a)

Indikasi :
060105

Palpasi nadi perifer

060107

Keseimbangan masukan dan keluaran 24 jam

060109

Berat badan stabil

060110

Tidak ada asites

060112

Tidak ada edema perifer

060114

Tidak ada konfusi

3) NIC : AIRWAY MANAGEMENT

Aktivitas :
Dukungan temporer dari sirkulasi melalui penggunaan alat-alat mekanis atau pompa
Kaji toleransi aktivitasa pasien dengan memperhatikan awal nafas pendek, nyeri, palpitasi, atau
pusing
Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
Jelaskan tujuan pemberian oksigen per nasal kanula atau masker.

2. DIAGNOSA II
KETIDAKSEIMBANGAN

NUTRISI

KURANG

DARI

KEBUTUHAN

TUBUH

HIPERKATABOLISME.
1) NANDA (IMBALANCED NUTRITION : LESS THAN BODY REQUIREMENTS).
KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI : KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH.
Pengertian : Intake nutrisi tidak mencukupi untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik :
1. Berat badan dibawah ideal lebih dari 20%

B/D

EFEK

2. Melaporkan intake makanan kurang dari kebutuhan yang dianjurkan

3. Lemah otot untuk menelan atau mengunyah
4. Melaporkan kurang makan
5. Penurunan berat badan dengan intake makanan adekuat
6. Kurang informasi
2) NOC :

NUTRITIONAL STATUS (1004)

Nutritional Status: Masukan makanan dan cairan (1008)
Nutritional Status (1004)
Domain: Physiological health (II)
Class

: Nutrition (K)

Scale : Extremely Compromised to Not compromised (a)

Indikasi :
100401

Intake nutrisi

100402

Intake makanan dan cairan

100403

Energy

100404

Body mass

100405

Berat badan

Nutritional Status: Masukan makanan dan cairan (1008)

Domain: Physiological health (II)
Class

: Nutrition (K)

Scale

: Not adequate to totally adequate (f)

Indikasi :
100801
100802

Pemasukan makanan lewat mulut

Pemasukan makanan lewat tube (misalnya;

NGT)
100803

Pemasukan cairan lewat mulut

100804

Pemasukan ciran

100805

Pemasukan Nutrisi Prenteral Total.

3) NIC : NUTRITION MANAGEMENT (1100)

Aktivitas :
Menentukan jumlah kalori yang diperlukan ( kolaborasi dengan ahli diet)
Mendorong adanya pemasukkan kalori sesuai dengan kebutuhan

 Mendorong peningkatan zat besi sesuai kebutuhan

Memberikan makanan ringan ,sesuai kebutuhan
Menyediakan pilihan makanan
Menyediakan makanan bagi klien yang mengandung tinggi kalori dan tinggi protein serta
minuman yang dapat langsug diminum oleh klien
Mengontrol berat badan klien pada interval yang tepat.
Memastikan

bahwa

diet

klien

mengandung

serat

yang

tinggi

untuk

mencegah

konstipasi.Menyediakan informasi sesuai kebutuhan tentang kebutuhan nutrisi dan cara untuk
mendapatkannya.
3. DIAGNOSA III
INTOLERASI AKTIVITAS B/D TIDAK SEIMBANGNYA ANTARA KEBUTUHAN DENGAN
SUPLAI OKSIGEN
1) NANDA (ACTIVITY INTOLERANCE, 1982)
INTOLERANSI AKTIVITAS
Pengertian : Ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis dalam pemenuhan
aktivitas sehari-hari yang dibutuhkan atau diperlukan.
Batasan karakteristik :
1. Laporan verbal : kelelahan dan kelemahan
2. Respon terhadap aktivitas menunjukkan nadi dan tekanan darah abnormal
3. Perubahan EKG menunjukkan aritmia atau disritmia.
4. Dispnea dan ketidaknyamanan yang sangat.
2) NOC : ACTIVITY TOLERANCE (0005)
Domain : Functional Health (I)
Class

: Energy Maitenance (A)

Scale

: Extremely Compromised to Not Compromised (a)

Aktivitas :
000501

Oksigen jenuh (IER) untuk respon aktivitas

000502

Pacu jantung (IER) dalam respo aktivitas

000507

Warna kulit

000508

Usaha bernafas dalam respon aktivitas

000512

Kekuatan

3) NIC : OKSIGEN THERAPY (3320)

Aktivitas :
Pengunaan peralatan, seperti oksigen, selama aktivitas.
Penggunaan teknik relaksasi (misalnya : distraksi, visualisasi) selama aktivitas.
Pantau respon oksigen pasien terhadap aktivitas perawatan diri.
Pantau frekuensi respirasi pasien.
4. DIAGNOSA IV
RESIKO INJURY B/D FAKTOR EKSTERNAL
1) NANDA (RISK FOR INJURY,1978)
RESIKO CEDERA
Pengertian : Risiko cedera sebagai akibat dari interaksi kondisi lingkungan dengan adaptasi
individu dan sumber pertahanan.
Batasan karakteristik :
1. Eksternal
Orang atau penyedia pelayanan (misal agen nasokomial, pola staffing, faktor kognitif, afektif,
psikomotor)
Fisik (misal desain, struktur dan pengarahan masyarakat, gedung dan peralatan)
Nutrisi (vitamin dan makanan)
Kimia (polusi, racun, obat, agen parmasetik, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetik, zat
warna kain)
2. Internal
Psikologi (orientasi afektif)
Malnutrisi
Disfungsi autoimun
Fungsi regulatori biokimia imisal disfungsi sensori)
Disfungsi gabungan
Disfungsi efektor
Hipoksia jaringan
Usia perkembangan (fisiologi, psikososial)
Fisik (kerusakan kulit, kerusakan mobilitas)

2) NOC : RISK CONTROL (1902)

Domain : Health knowledge & Behaviour (IV)
Class

: Risk Control & Safety (T)

Scale

: Never Demonstrated to Consistenly

Demonstrated (m)
Indikasi :
190201

Ketidaktahuan resiko bahaya

090202

Kontrol faktor resiko bahaya lingkungan

090203

Monitor faktor resiko tingkah laku orang

090204

Mengembangkan strategi kontrol resiko

090205

Mengatur strategi kontrol bahaya yag

diperlukan

3) NIC : HEALTH EDUCATION (5510)

Aktivitas :
Ajarkan pasien teknik untuk mencegah luka dirumah
Berikan materi pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan tindakan untuk mencegah
cedera.
Orientasikan kembali pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini bila diperlukan.
Bantu pasien dengan ambulasi

5. DIAGNOSA V
PERUBAHAN PROSES PIKIR B/D PENINGKATAN STIMULASI SISTEM SARAF SIMPATIK
1) NANDA (DISTURBED THOUGHT PROCESSES, 1973, 1996)
GANGGUAN PROSES PIKIR
Pengertian : kekacauan dalam aktivitas dan proses pikir
Batasan Karakteristik :
1. Ketidaksesuaian kognitif
2. Kurang atau masalah memori
3. Interpretasi terhadap lingkungan
4. Membingungkan
5. Egosentris
6. Berpikir nonrealistik dan tidak sesuai
2) NOC : IDENTITY (1202)
Domain : Psychosocial Health (III)
Class

: Psychological Well-Being (M)

Scale

: Never Demonstrated to Consistenly

demonstrated (m)

Indikasi :
120201

Mengungkapkan penegasan mengenai

identitas diri

120203

Mengungkapkan pengertian yang jelas

mengenai identitas diri

120204

Perbedaan diri dengan lingkungan

120205

Perbedaan diri dari orang lain

3) NIC : ANXIETY REDUCTION (5820)

Aktivitas :
Melihat pengertian dan pandangan pasien mengenai situasi stres
Bantu jumlah pilihan yang harus dibuat pasien, agar tidak menyebabkan ansietas
Berikan pandangan positif dalam setiap keadaan.

6. DIAGNOSA VI
GANGGUAN POLA TIDUR B/D FAKTOR INTERNAL, STRES PSIKOLOGIK.
1) NANDA (DISTURBED SLEEP PATTERN, 1980, 1998)
GANGGUAN POLA TIDUR
Pengertian : Keterbatasan waktu tidur (secara alami terus-menerus, dalam periode kesadaran
normal relatif) meliputi jumlah dan kualitas.
Batasan karakteristik :
1. Terbangun dalam waktu lama
2. Insomnia dalam waktu lama
3. Kerusakan pola normal karena diri sendiri
4. Insomnia pagi hari
5. Terbangun lebih awal atau terlambat bangun
6. Mengeluh untuk mulai tidur
7. Tidur tidak puas
8. Tiga kali atau lebih bangun di malam hari.
2) NOC : REST (0003)
Domain : Functional Health (I)
Class

: Energy Maintenance (A)

Scale

: Extremely Compromised to Not Compromised (a)

Indikasi :
000301
000302

Pola tidur

000303

Kualitas tidur

Banyaknya tidur

000304

Tidur fisik (ketenangan)

000305

Tidur rohani

3) NIC : SLEEP ENHACEMENT (1850)

Aktivitas :
Pantau pola tidur dan catat hubungan faktor-faktor fisik
Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur malam
Cari teman sekamar yang cocok bagi pasien, jika memungkinkan.
Ajarkan pada pasien untuk menghindari makanan dan minuman pada jam tidur yang dapat
mengganggu tidur
Berikan tidur siang jika diperlukan untuk memenuhi kebutuhan tidur
7. DIAGNOSA VII
RISIKO TERHADAP PERUBAHAN SUHU TUBUH B/D PENURUNAN SENSITIVITAS
RESEPTOR TUBUH
1) NANDA (RISK FOR IMBALANCED BODY TEMPERATURE, 1986)
RESIKO KETIDAKSEIMBANGAN SUHU TUBUH
Pengertian : Risiko untuk kegagalan tubuh dalam mempertahankan suhu tubuh dalam batas
normal.
Batasan Karakteristik :
1. Perubahan frekwensi metabolic
2. Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu
3. Medikasi yang menyebabkan vasokonstriksi atau vasodilatasi
4. Aktivitas berat atau tanpa aktivitas
5. Berat badan ekstrim
6. Dehidrasi
7. Paparan terhadap lingkungan dingin/sejuk atau hangat/panas.
2) NOC : THERMOREGULATION (0800)
Domain : physiologic health (II)
Class : metabolic Regulation (I)
Scale : extremely compromised to not compromised (a)

Indikasi :
080001

Suhu kulit (IER)

080002

Suhu tubuh (IER)

080003

Tidak ada sakit kepala

080005

Tidak ada iritasi

080006

Tidak ada perasaan kantuk

080007

Tidak ada perbedaan warna kulit

3) NIC : TEMPERATURE REGULATION (3900)

Aktivitas :
Evaluasi lingkungan rumah tentang faktor-faktor yang dapat menggangu suhu tubuh.
Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.
Kaji tanda dan gejala awal hipotermia/hipetermia
Pantau suhu tubuh minimalnya tiap dua jam sesuai kebutuhan pasien.
8. DIAGNOSA VIII
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI (PENGLIHATAN) B/D GANGGUAN TRANSMISI IMPULS.
1) NANDA

(DISTURBED

SENSORY

PERCEPTION

(SPECIFY:

VISUAL,

AUDITORY,

KINESTHETIC, GUSTATORY, TACTILE, OLFACTORY, 1978, 1980, 1998))

GANGGUAN

SENSORI

PERSEPSI

(SPESIFIK

VISUAL, AUDITORI,

KINESTETIK,

PENGECAPAN, TAKTIL, PENCIUMAN)

Pengertian : Perubahan dalam jumlah dan pola dari stimulus yang diterima disertai dengan
penurunan berlebih distorsi atau kerusakan respon beberapa stimulus
Batasan Karakteristik :
1. Konsentrasi buruk
2. Distorsi pendengaran
3. Perubahan respon terhadap stimulus
4. Gelisah
5. Melaporkan atau menunjukkan perubahan sensori akut
6. Iritabilitas
7. Disorientasi waktu, tempat, orang
8. Perubahan kemampuan pemecahan masalah
9. Perubahan pola perilaku.
2) NOC : Anxiety Control (1402)
Domain : Psychososial Health (III)
Class

: self Control (O)

Scale

: Never Demonstrated To Consistenly

Demonstrated (m)
Indikasi :
140201

Kontrol instensitas cemas

140202

Eliminasi tanda cemas

140206

Menggunakan strategi koping efektif

140207

Menggunakan teknik relaksasi Untuk

Menekan Kecemasan
3) NIC : ACTIVITY THERAPY (4310)
Aktivitas :
Sepakat dengan pasien utuk membatasi tingkat aktivitas pasien
Pantau dan dokumentasikan perubahan status Pasien
Pantau tingkat kesadaran pasien
Orientasikan pada orang, waktu dan situasi dalam setiap interaksi
Diposting Oleh: Willem Pieter

RELATED POST