ANALISA DATA

No
1

Data
DS :

Etiologi
Kurang edukasi pajanan

Klien mengatakan sudah

informasi

melakukan periksa ANC

Pemeriksaan Antenatal yang

sebanyak 3x ANC di
puskesmas (tidak
adekuat)

tidak teratur/kurang
Hipertensi Kehamilan
Perfusi ke plasenta terganggu
Nutrisi dan O2 ke janin
berkurang

Resiko gangguan hubungan

DO :

ibu-janin

TD 170/100 mmHg
RR 22 x/menit
Proteinuria +2
Edema pada ekstremitas
atas dan bawah serta
wajah

ANALISA DATA

Masalah
Keperawatan
Resiko gangguan
hubungan ibu-janin

No
2

Data
DS :
-

Etiologi
faktor resiko

Klien mengeluh
pusing sejak kemarin

cairan
preeklamsia
spasme pembuluh darah

DO :
-

Pemeriksaan fisik:
Wajah edema
Ektremitas atas

edema
Ekstremitas edema
Frekuensi BAK sering

50cc/jam
Proteinuria (+)

Masalah
Keperawatan
Kelebihan volume

iskemi
pelepasan renin
proses renin-angio tension

menghasilkan aldoteron

retensi Na dan air dalam

tubulus renalis

kelebihan volume cairan

ANALISA DATA

No
3

Data

Etiologi

DS:
-

Preeklampsia (170/100

Pasien

cemas

dengan

kondisi

kehamilannya
bingung
anak

Masalah
Keperawatan
Ansietas

mmHg)

dan

menitipkan
pertamanya

Pasien cemas dengan kondisi

kehamilannya dan bingung

karena harus periksa

-

ke rumah sakit
Semenjak

mau menitipkan anak

tahu

pertamanya

tensinya tinggi pasien

jadi cemas
-

Wajah menjadi tegang

RR=22 x/menit

DO:
-

RR= 22x/menit
TD=170/100 mmHg
Wajah ibu terlihat

ansietas

tegang dan cemas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 1: Resiko gangguan hubungan ibu-janin b.d.
gangguan transpor oksigen (hipertensi)

Tujuan

: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, tidak

terjadi gangguan hubungan ibu-janin dan tekanan darah ibu

menurun
Kriteria hasil : Skala 5 dari NOC
NOC 1: Maternal status : Anterpartum

No
1.
2.
3.
4.

Indikator

Tekanan darah
Refleks neurologis
Edema
Proteinuria

Ket :
1. Extentive
2. Substantial
3. Moderate
4. Limited
5. None
NOC 2: Fetal status : Anterpartum

No
1.
2..

Indikator

DJJ (120-160 x/menit)

Fetal position

Ket :
1. Extentive
4. Limited
2. Substantial
5. None
3. Moderate
NOC 3: Prenatal health behaviour

No
1.
2..

Indikator
Keeps appointments for prenatal care
Participates in regular exercise

Ket :
1. Never demonstrated
2. Rarely demonstrated
3. Somtimes demonstrated
4. Often demonstrated
5. Consistently demonstrated
NIC 1 : High risk pregnancy care
1. Berikan obat MgSO4 untuk mencegah kejang sesuai dosis yang
diresepkan

2. Monitor level perubahan TD

3. Sediakan antisipasi pilihan dalam proses melahirkan bayi (dengan
SC/pervaginam/induksi)
4. Instruksikan klien untuk menggunakan obat sesuai dengan yang
diresepkan untuk menurunkan TD (rifedipin = aman untuk ibu hamil)
5. Kaji perubahan reflek (hipo/hiperrefleksia)
NIC 2 : Vital sign monitoring
1. Monitor TD, RR, nadi, suhu
2. Catat fluktuasi TD
NIC 3 : Positioning
1. Tirah baring dengan posisi miring kekiri (untuk menurunkan tekanan
rahim pada vena cava inferior)
2. Posisi kaki lebih tinggi dari kepala
NIC 4
1.
2.
3.

: Electronic fetal monitoring

Lakukan leopold/ANC untuk menentukan posisi janin
Gunakan USG tranduser di area uterus untuk lihat DJJ dan kondisi janin
Dokumentasi perubahan pola DJJ dan laporkan ke dokter tentang
perkembangan kondisi janin

NIC 5
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

: Prenatal care
Intruksikan pasien pentingnya kunjungan prenatal
Monitor perubahan BB selama kehamilan
Monitor TD, glukosa pada urin dan kadar protein
Monitor kadar Hb
Monitor edema ekstremitas dan wajah
Monitor refleks tendon yang dalam
Instruksikan pasien dan keluarga jika terdapat tanda-tanda bahaya

(kejang, penurunan kesadaran)

8. Instruksikan pasien untuk memonitor aktifitas fetus
9. Instruksikan pasien melakukan teknik relaksasi untuk menangani
ketidaknyamanan kehamilan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No. 2: Kelebihan volume cairan b.d gangguan
mekanisme regulasi d.d perubahan tekanan darah, edema dan perubahan berat
jenis urine
Tujuan

: Setelah dialkukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam kelebihan

volume cairan pada pasien dapat teratasi

Kriteria Hasil : Skala 5 dari NOC

NOC

: Fluid balance; Fluid overload severity

No
Indikator
Fluid Balance
1
Tekanan darah
2

Keseimbangan intake dan output 24

jam

Berat jenis urine

Fluid Overload Severity

4

Edema tangan

Edema kaki

Penurunan output urine

NIC
1.
2.
3.
4.

: Fluid Management
Catat intake dan output
Monitor hasil lab untuk retensi cairan
Monitor TTV pasien
Monitor retensi / kelebihan cairan (lihat perubahan edema yang terjadi)

5. Kaji lokasi dan luas edema

6. Berikan diuretik furosemid untuk menurunkan edema sehingga
menurunkan kerja jantung penurunan tekanan darah
7. Pasang kateter urine untuk meningkatkan kenyamanan pasien karena
sering BAK sedikit tapi sering atau terkait efek samping pengobatan
(diuretik)
8. Monitor output urine yang dikeluarkan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan No. 3: Ansietas berhubungan dengan perubahan dan
ancaman status kesehatan ditandai dengan wajah tegang, lemah, peningkatan
tekanan darah, peningkatan frekuensi pernapasan, dan khawatir
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam, ansietas ibu
teratasi
Kriteria hasil : Skala 5 pada NOC
NOC
: Anxiety self control & Anxiety level

No

Indikator

Wajah tegang
Gelisah / Khawatir
Mengungkapkan kecemasan secara verbal
Peningkatan TD
Peningkatan RR
Lemah
Ket :
1. Parah
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Normal
NIC
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

: Anxiety Reduction
Kaji persepsi klien terkait kondisi yang dialami
Berikan informasi factual terkait diagnose, treatmen, dan prognosis
Sarankan keluarga untuk mendampingi klien
Kaji tanda ansietas secara verbal dan non verbal
Instruksikan klien untuk menggunakan teknik relaksasi
Tentukan kemampuan pengambilan keputusan klien
Diskusikan strategi koping yang biasa yang digunakan klien

5
V
V
V
V
V
V