Professional Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pada perkembangan dewasa ini, ilmu pengetahuan dan teknologi
telah meningkat pesat. Kemajuan di bidang teknologi membawa manfaat
yang besar bagi manusia. Penambahan jalan raya dan penggunaan
kendaraan bermotor yang tidak seimbang menyebabkan jumlah korban
kecelakaan lalu lintas meningkat, tetapi peningkatan jumlah tertinggi
lebih banyak terjadi di Negara berkembang. Tingginya angka kecelakaan
menyebabkan angka kejadi anvulnus laceratum grade I semakin tinggi,
dan salah satu kondisi vulnus laceratum grade I yang paling sering terjadi
termasuk dalam kelompok besar kasus yang disebabkan oleh kecelakaan
lalu lintas dan harus menjalani perawatan yang lebih lanjut (Robbert, 2012).
Vulnus laceratum grade I merupakan hilangnya dan rusaknya
sebagian jaringan tubuh yang pada umumnya banyak dialami seseorang
dalam kecelakaan lalu lintas. Post kecelakaan menimbulkan rasa nyeri akibat
adanya vulnus laceratum. Rasa nyeri merupakan stresor yang dapat
menimbulkan stress dan ketegangan dimana individu dapat berespon
secara biologis dan perilaku yang menimbulkan respon fisik dan psikis
Vulnus laceratum grade I bisa disebabkan oleh trauma benda tajam atau
tumpul (Potter dan Perry, 2010).
Pada tahun 2014 sampai saat ini kejadian yang menyebabkan vulnus
laseratum semakin meningkat khususnya di daerah kabupaten Mimika. Pada
bulan Januari terdapat 13 kasus, bulan Februari terdapat 19 kasus, bula Maret
terdapat 18 kasus, bulan April terdapat 8 kasus, bulan Mei terdapat 5 kasus,
bulan Juni terdapat 8 Juni, bulan Juli 11 kasus, bulan Agustus terdapat 6 kasus,
bulan September terdapat 8 kasus, bulan Oktober terdapat 12 kasus, bulan
November terdapat 16 kasus, dan pada bulan Desember terdapat 14 kasus.
Jumlah keseluruhan pada Tahun 2014 berjurmlah 138 Kasus Vulnus
Laseratum. Hal ini yang menyebabkan kami tertarik untuk mengangkat vulnus
laseratum menjadi kasus kelompok kami.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memperoleh gambaran nyata dalam menerapkan asuhan keperawatan pada
An.Y dengan post debridement selulitis pedis, vulnus laceratum dengan
infeksi sekunder hari ke 3 di ruangan bedah RSUD Kab. Mimika.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengakjian keperawatan pada An.Y. dengan vulnus
laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3
b. Menetapkan diagnosa keperawatan pada An. Y dengan vulnus
laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3
c. Menyusun rencana keperawatan pada An.Y dengan vulnus laceratum
dengan infeksi sekunder hari ke 3
d. Melakukan implementasi keperawatan pada An.Y dengan vulnus
laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3
e. Melakukan evaluasi pada An.Y dengan vulnus laceratum dengan
infeksi sekunder hari ke 3
f. Membahas kesenjangan antara teori dan kasus nyata pada An. Y
dengan vulnus laceratum dengan infeksi sekunder hari ke 3
C. MANFAAT PENULISAN
1. Bagi Rumah Sakit
Dapat menjadi masukan bagi perawat-perawat yang ada di
rumah sakit untuk mengambil langkah-langkah kebijakan dalam
rangka upaya peningkatan mutu pelayanan keperawatan khusus pada
yang mengalami vulnus laceratum
2. Bagi Institusi Pendidikan
dengan
melibatkan
pihak
yang
Sebelum
menggunakan
metode
wawancara,
kami
juaga
dan
melihat
langsung
segala
kegiatan
yang
tentang
semua
sistem
tubuh
yang
meliputi
d. Metode diskusi
Mengandalkan diskusi dengan dosen pembimbing dan CI ruangan
dalam asuhan keperawatan khususnya vulnus laceratum.
e. Dokumentasi
Mempelajari status pasien dan catatan medic atau studi
dokumentasi.
E. Sitematika penulisan
Makalah ini disusun secara sistematis yang terdiri dari lima BAB dengan
urutan sebagai berikut :
1. BAB I : Pendahuluan
Pendahuluan menguraikan tentang latar belakang, batasan masalah
Tujuan penulisan, manfaat penulisan dan sistematika penulisan.
2. BAB II : Tinjauan Teori
Menguraikan tentang konsep dasar medik yang terdiri dari pengertian,
etiologi, anatomi fisiologi, jenis-jenis, gambaran klinis, komplikasi,
penatalaksanaan yang terdiri dari tindakan dan pengobatan. Konsep
dasar asuhan keperawatan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.
3. BAB III : Tinjauan Kasus
http://kamuskesehatan.com/arti/asidosis-respiratorik/
http://id.wikipedia.org/wiki/Asidosis_respiratorik
http://dharajuwita.blogspot.com/2012/06/asidosisrespiratorik.html
http://fisiologi-dh.blogspot.com/p/keseimbangan-asambasa.html
https://ainicahayamata.wordpress.com/nursingonly/keperawatan-medikal-bedah-kmb/asidosis-danalkalosis/
http://choled.wordpress.com/2008/02/17/
https://ayosz.wordpress.com/2008/02/21/kesimbanganasam-basa/
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. KONSEP DASAR MEDIS
1. Pengertian
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu
jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan
jaringan.
Chada (1995) menyatakan Vulnus (luka) adalah satu keadaan
dimana terputusnya kontinuitas jaringan tubuh.
Mansjoer (2000) menyatakan Vulnus Laceratum merupakan
luka terbuka yang terdiri dari akibat kekerasan tumpul yang kuat
sehingga melampaui elastisitas kulit atau otot.
Vulnus Laceratum ( luka robek ) adallah luka yang terjadi
akibat kekerasan benda tumpul , robekan jaringan sering diikuti
kerusakan
alat
di
dalam
seperti
patah
tulang.
(http://one.indoskripsi.com)
Secara umum luka dapar dibagi menjadi 2 yaitu:
a. Simple, bila hanya melibatkan kulit.
b. Kompukatum, bila melibatkan kulit dan jaringan dibawahnya.
Trauma arteri umumnya dapat disebabkan oleh trauma benda
tajam ( 50 % ) misalnya karena tembakan, luka-luka tusuk, trauma
kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, trauma arteri dibedakan
berdasarkan beratnya cidera :
1) Lapisan epidermis
Lapisan ini merupakan lapisan yang paling luar.Kalian bisa
langsung menyentuhnya.Kulit paling luar itulah epidermis.Pada
epidermis tidak ada pembuluh darah. Coba kalian review ulang,
saat kalian tergores sesuatu yang tidak begitu tajam, maka kulit
kalian hanya tergores dan menimbulkan seperti garis putih namun
tidak berdarah. Hal ini menandakan, goresan tadi hanya merusak
bagian dermis.
Lapisan epidermis ada 5 lapis (stratum)
a) Stratum corneumStratum corneum merupakan lapisan paling
luar. Lapisan ini terdiri dari sel-sel yang sudah mati, dalam
artian sel-sel tidak lagi memiliki inti. Protoplasma sel menjadi
keratin/lapisan tanduk.. Pada kondisi patologis (penyakit) ada
namanya psoriasis. Yaitu kondisi dimana turnover atau
pergantian kulit lebih cepat, jadi terbentuk stratum corneum
yang berlapis-lapis, kulit jadi bersisik. Masih banyak lagi sih
kondisi kelainan atau gangguan kulit yang mengakibatkan kulit
bersisik.
b) Stratum lucidum
Stratum ini cukup sulit diperhatikan dibawah
mikroskop.Stratum lucidum merupakan lapisan dibawah
stratum corneum dan berisi sel-sel yang tidak memiliki
inti.Protoplasma sel menjadi protein (eleidin).
c) Stratum granulosum
Statum granulosum merupakan lapisan ketiga dibawah stratum
lucidum.Pada
lapisan
ini
sel-sel
masih
memilki
10
a) Pars papilare
Pars papilare merupakan bagian yang dekat / menonjol ke arah
epidermis. Terdapat ujung saraf dan pembuluh darah
b) Pars retikulare
Pars retikulare merupakan bagian yang menonjol ke arah
subcutis.Komposisi pada bagian ini terdiri dari jaringan ikat
kolagen, retikulin, dan elastin.Kolagen sangat elastis.Dan
komposisi kolagen pada dermis seseorang menentukan
kekencangan kulitnya. Semakin tua usia seseorang, maka
komposisi kolagennya semakin sedikit, sehingga kelenturan
kulitnya pun berkurang (keriput?).
3) Lapisan hypodermis (subkutis)
Lapisan hypodermis terdiri dari jaringan ikat longgar dan sel
lemak.Pada lapisan ini terdapat ujung saraf, pembuluh darah dan
kelenjar getah bening.Ketebalan lemak pada lapisan hypodermis
ini bervariasi. Area lengan atas memiliki lapisan lemak yang lebih
11
12
5) Termoregulasi
Kulit juga berfungsi mengatur suhu tubuh.Saat kita kepanasan,
maka tubuh mengatur untuk mempertahankan suhu dalam tubuh
dengan mengeluarkan, dan juga sebaliknya.
6) Pembentukan pigmen
Seperti yang telah saya jelaskan sebelumnya, bahwa pigmen
dihasilkan oleh sel melanosit yang berada di lapisan basale. Wana
kulit dipengaruhi oleh :
a) Jumlah sel melanosit
b) Jumlah dan besar melanosom (butiran pigmen)
c) Oksi Hb
d) Reduksi Hb
e) karoten
7) Pembentukan vitamin D
Kulit dapat membentuk vitamin D melalui bantuan sinar matahari.
8) Keratinisasi
Fungsi keratinisasi merupakan fungsi pembentukan lapisan tanduk
tadi.Turnover atau pergantian kulit dapat terjadi dalam 14-28 hari.
Sel basal-sel spinosum-sel granulosum-sel lucidum hingga
akhirnya menjadi sel keratin, dan kemudian terlepas dari kulit dan
diganti dengan lapisan sel keratin selanjutnya.Demikianlah kulit
kita senantiasa mengelupas dan digantikan oleh lapisan
selanjutnya. Jika tidak demikian, dalam hal ini kulit kita tidak
pernah berganti, tentu kita akan seperti siput, yang harus mencari
kulit yang baru yang lebih besar seiring tubuh kita yang bertambah
13
14
15
Gejala/tanda
umum
pada
perlukaan
dapat
terjadi
akibat
16
17
menghambat
pertumbuhan jaringan
terhadap
luka.
cairan
toksik dan
9,0g
dengan
osmolaritas
308 mOsm/l setara dengan ionion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA,2004:16 ; ISO
Indonesia,2000:18).
c. Pembersihan Luka
Tujuan dilakukannya pembersihan luka adalah meninangkatkan,
memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghi
ndari
terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris (InETN
A, 2004:16).
18
d. Penjahitan luka
Luka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur ku
rang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang
terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiar
kan sembuh persekundam atau pertertiam.
e. Penutupan Luka
Adalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka
sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.
f. Pembalutan
Pertimbangan dalam menutup dan membalut luka sangat
tergantung
pada kondisi luka. Pembalutan berfungsi sebagai pelindung terhada
p penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi
luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek
penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang
menyebabkan hematom.
g. Pemberian Antibiotik
Prinsipnya pada luka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan pa
da luka terkontaminasi atau kotor maka perlu diberikan antibiotik.
h. Pengangkatan Jahitan
Jahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi.
Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti
19
20
e. Kontraktur
f. Hipertropi jaringan parut
9. Pathway
a. Teori
Non Mekanis
( Termis, kimia,
elektris )
Mekanis (Terkena
benda tajam)
Vulnus
laseratum
( Luka robek)
Trauma pada kulit
Merusak lapisan
epidermis
Luka terbuka
Infasi
b. Kasus
mikroorganisme
patigen
Pengeluaran anti
body
Resiko infeksi
Mengenai ujung
saraf reseptor
nyeri
Merusak lapisan
jaringan
( Hypodermis
muskular
(Noxious stimulu)
kerusakan jaringan
sensori
Kerusakan
integritas
kulit
transmisi melalui
serabut saraf
Kerusakan
integritas
jaringan
Non Mekanis
Mekanis
Mencederai
(termis,kimia,
(terkena
benda
pembuluh
darah
medulla spinalis
tajam)
Elektris)
dan otot
thalamus-korteks
serebri
Kerusakan
pembuluh darah
vulnus laceratum Kerusakan otot
persepsi,diskrimin
(luka robek)
tendon
asi
nyeri
setelah
trauma
pada
kulit
trauma pada jaringan
mengalami
perdarahan
modulasi
sepanjang CNS
dan PNS
Penurunan kendali
Resiko syok
(Noxious stimulu)
dan masa otot,
persepsi,diskrimin
kerusakan jaringan
21
kerusakan
asi nyeri
sensori
setelah
Keterbatasan
Nyeri
Akut
neuromuscular (nyeri)
mengalami
medulla
spinalis
merusak
mencederai
lapisan
transmisi
melalui
kerusakan melakukan motorik
modulasi
thalamus-korteks
pembbuluh
jaringan
darah halusserabut
saraf
kasar,
Hambatan
integritas
Nyeri
Akut
sepanjang
CNS
serebri
(hypodermisdan otot
perubahan
gaya
mobilitas
merusak lapisn
epidermis
tahap
awal
dan
dasar
dalam
kasus
22
dengan teori seperti Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan
pasien yang menyebabkan terjadi keluhan
pada kasus Vulnus Laceratum.
Doenges (2000, p.217) menyatakan bahwa untuk mengkaji pasien
dengan vulnus laseratum di perlukan data-data sebagai berikut:
a. Aktifitas atau istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah.
Tanda : perubahan kesadaran, penurunan kekuatan tahanan keterbatasaan
rentang gerak, perubahan aktifitas.
b. Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah atau normal.
Tanda : perubahan frekwensi jantung takikardi atau bradikardi.
c. Integritas ego
Gejala : perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : ketakutan, cemas, gelisah.
d. Eliminasi
Gejala : konstipasi, retensi urin.
Tanda : belum buang air besar selama 2 hari.
e. Neurosensori
Gejala : vertigo, tinitus, baal pada ekstremitas, kesemutan, nyeri.
Tanda : sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, pusing, nyeri pada
daerah cidera , kemerah-merahan.
f. Nyeri / kenyamanan
23
24
pengembangan
stragtegi
desain
untuk
25
26
27
28
4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah realisis rencana tindakan untuk
mencapai tujuan yang di tetapkan.
29
5. Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dnegan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang
di buat pada tahap perencanaan.
Tahap evaluasi berpedoman pada criteria tujuan yang tercantum
pada rencana keperawatan.
a. Nyeri akut
1) Pasien mampu menontrol nyeri
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang
3) Mampu kenali nyeri
4) Menyatakan rasa nyaman
5) Tanda-tanda vital dalam batas normal
b. Kerusakan Integritas Jaringan
1) perfusi jaringan normal
2) ketebalan dan tekstur jaringan normal
3) menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera
4) menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka.
c. Hambatan mobilitas fisik b.d nyeri
1) Terdapat peningkatan aktivitas / kekuatan otot
2) Pasien dapat melakukan sebagian aktivitas dengan sendiri
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal
4) Tidak terjadi kontraktur sendi
d. Resiko infeksi b.d trauma jaringan
1) Tidak ada tanda-tanda infeksi
2) Luka tampak kering dan tumbuh jaringan baru
3) Luka tampak bersih
4) Tanda-tanda vital dalam batas normal
e. Resiko syok b.d perdarahan
1) Perdarahan tidak terjadi
2) Jumlah trombosit meningkat
3) Tanda-tanda vital dalam batas normal
30
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama
: An. Y
No Rekam Medis : 136898
Tempat/Tgl.Lahir : Sugapa, 27 April 2003
Umur
: 13 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Sp.2
Sts. Perkawinan : Belum Menikah
Agama
: Kristen
Suku
: Amume
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Belum Bekerja
Tgl Masuk RS
: 1 Maret 2016 / 09:10
Keluarga yang
Dapat Dihubungi : Ny. K
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Sp.2
Dx Medis Saat Masuk : selulitis pedis (s) + V.laceratum dengan I. sekunder.
Dx Medis Saat Pengkajian : Post Debridement Selulitis Pedis, Vulnus
Laseratum dengan infeksi Sekunder H. 3.
B. KELUHAN UTAMA :Sakit pada kaki kiri.
C. RIWAYAT KELUHAN
1. Riwayat keluhan utama :
31
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit dan terdapat luka di kaki kiri
akibat terkena panah 2 minggu yang lalu (16 februari 2016),pasien
sempat di rawat di rumah dan pada tanggal 01 maret 2016 pasien di
bawa oleh keluarganya ke RSUD untuk berobat, dari hasil
pemeriksaan dokter, pasien dianjurkan untuk rawat inap. Pada saat
pengkajian luka tampak berwarna merah. Pada saat dikaji pasien
mengatakan sakit pada luka sakitnya hilang timbul .
2. Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
Pasien mengatakan orang tuanya memberikan ramuan berupa daundaunan yang dipercaya dapat menyembuhkan luka tersebut.
3. Kondisi saat dikaji ( P Q R S T ) :
P : Beraktivitasdan Rawat luka
Q : hilang timbul, seperti di tusuk-tusuk
R : Selulitis pedis sinistra
S : skala 5 dari 0-10
T : 3-5 menit
32
13
Keterangan :
X
13
: Laki laki
: Perempuan
: Pasien
: Laki laki Meninggal
: Perempuan meninggal
: Tinggal Serumah
: Umur pasien
F. KEADAAN UMUM
1. Keadaan sakit
Pasien tampak sakit ringan
Alasan : Pasien sadar penuh, TTV TD : 100/60 mmHg, N : 78 x / m,
P : 19x/m, S:36,7c, aktivitas sehari-hari dapat di penuhi dengan
sendirinya, tidak memerlukan observasi khusus
2. Tanda-tanda Vital
a. Kesadaran :
Skala Koma Skale : Eyes : 4 Verbal : 5 Motorik : 6Jumlah : 15
Kesimpulan : composmentis
b. Tekanan Darah : 100/60 mmHg
MAP : 73, 3 mmHg
kesimpulan : perfusi ginjal memadai.
c. Suhu : 36,7 0C
d. Pernapasan : 19 x/menit
e. Nadi : 78 x/menit
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan
33
34
35
a. Inspeksi : tampak simetris kiri dan kanan, canalis bersih, tidak ada
tanda peradangan, fungsi pendengaran baik karena bisa merespon
panggilan perawat, pasien tidak menggunakan alat bantu.
5. Mulut
a. Inspeksi : keadaan gigi tampak lengkap, tidak ada malasah
menelan, pasien dapat berbicara dengan baik, posisi ovula
ditengah, tidak ada pembesaran tonsil, keadaan lidah tampak
bersih, fungsi mengunya tampak baik.
6. Leher
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak tampak
adanya pembesaran tyroid.
b. Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid.
7. Thoraks / Dada & Paru-Paru
a. Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak terdapat retraksi
dinding, pernapasan diafragma, tidak ada dipnea,ictus kordis tidak
tampak.
b. Palpasi
: Teraba getaran simetris kiri dan kanan.
c. Perkusi
: Sonor, lokasi : pada jaringan paru.
d. Auskultasi : Bunyi nafas normal vakluler dan tidak terdengar suara
nafas tambahan.
8. Jantung
a. Inspeksi : Tidak tampak ictus kordis.
b. Palpasi : Ictus kordis teraba di ICS 5 Medio clavikularis sinister,
HR : 80 x/menit.
c. Perkusi : Kanan atas ICS II linea para sternalis dekstra, kanan
bawah ICS IV linea para sternalis dekstra, kiri atas ICS II linea
sternalis sinistra, kiri bawah ICS IV linea medio clavikularis
sinistra.
36
Keterangan :
1. Tidak ada gerakan / terlihat atau teraba adanya kontraksi.
2. Gerakan otot penuh penentang gravitasi dengan sokongan.
3. Gerakan normal menentang gravitasi.
4. Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit
penahan.
5. Gerakan normal penuh, menentang gravitasi dengan penahan
penuh.
11. Anus Genitalia dan Status Reproduksi : Tidak di kaji karena pasien
menolak.
12. Neurologis :
37
Data Subjektif
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit, sakitnya hilang timbul seperti
di tusuk-tusuk.
Pasien mengatakan luka akibat
terkena panah
-
38
wajah
Data Objektif
pasien tampak
meringis
kesakitan
skala nyeri 5 dari 0-10
nyeri terjadi selama 3- 5 menit
terjdapat luka pada kaki kiri dengan
ukuran luka 6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka
1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka 2).
luka tampak berwarna merah
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0 C
P : 19 x / m
J. Analisa Data
Data
Penyebab
Masalah
Ds :
Pasien mengatakan kaki kirinya sakit, sakitnya hilang Terputusnya
timbul seperti di tusuk-tusuk
kontinitas
Do :
jaringan
Nyeri Akut
panah
Do :
- terjdapat luka pada kaki kiri dengan ukuran luka
6,9 x 4,0 x 1,5 x (luka 1) dan 4,5 x 4,5 x 1,5 (luka
-
Faktor
Kerusakan
Mekanik
Integritas
(Robekan)
Jaringan
2).
luka tampak berwarna merah
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0C
P : 19 x / m
DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri Akut b.d Terputusnya kontinitas jaringan.
b. Kerusakan Integritas Jaringan b.d Faktor Mekanik (Robekan).
39
TGL MASUK RS
NO. RM
ALAMAT
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN &KRITERIA
O
1
INTERVENSI
: 01-03-2016
: 136898
: Sp. 2
RASIONAL
HASIL
Nyeri Akut b.d Terputusnya Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
hubungan 1. Membina
hubungan
saling
dengan :
keluarga
perawat,
Ds :
dengan criteria :
- mampu
mengontrol
keluarga.
nyeri berkurang
skala nyeri 1-2
mampu
mengenali
bahwa
2. lakukan
penkajian
nyeri
3. Merupakan
derajat
3. Observasi TTV
pasien
indicator
nyeri
yang
atau
tidak
langsung dialami.
menyatakan
rasa
nyaman
tanda-tanda vital dalam
Batas normal.
wajah
keefektifan intervensi
secara komperhensif
nyeri
Do :
dan
nyeri
melaporkan
seperti di tusuk-tusuk .
perawat
tampak
40
4. Ajarkan
pasien
untuk 4. Memfokuskan
membantu
napas dalam.
tegangan
perhatian
menurunkan
otot
dan
meringis
skala nyeri 5 dari 0-10
nyeri terjadi selama 3-
meningkatkan
proses
penyembuhan.
5. Pertahhankan
5 menit
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78 x / m
S : 36,7 0 C
P : 19 x / m
tirah
baring
untu
menurunkan
spasme
otot,
menurunkan
analgetik
sesuai
indikasi
Kerusakan Integritas Jaringan Setelah dilakukan tindakan 1. lakukan hubungan teraupetik 1. Membina
b.d Faktor Mekanik (Robekan). keperawatan selama 3 x 24
Di tandai dengan:
Ds :
jaringan
dapat
teratasi,
hubungan
saling
perawat
dan
keluarga.
2. memberikan informasi dasar
tentang kebutuhan penanaman
kulit dan mungkin petunjuk
tentang sirkulasi.
6,9 x -
menunjukkan
terjadinya
penyembuhan luka
tanda-tanda vital dalam
tentang
informasi
status
penyembuhan
proses
dan
Batas normal
dini infeksi
4. peningkatan
TTV
menunjukan
perubahan
posisi
pasien
sesering mungkin
6. berikan
perawatan
42
luka
penanaman
resiko infeksi.
dan
turunkan
No
Jumat,04-03-
Dx
1
16
08.00
Inplementasi
evaluasi
09.45
10.00
Paraf
10.15
3. mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x/m
dan
mencoba
melakukan
teknik
relaksasi
13.00
5. mempertahhankan tirah baring selama fase akut
TTV
TD : 110/70 mmhg
N : 68 x / m
S : 36 0 c
P : 21 x/m
44
15.00
15.30
18.00
18.15
18.20
Sabtu,05-03-16
penjelasan perawat.
06.00
3.mengobservasi ttv
46
O:
-
06.30
Hasil :
TD : 110/60 mmHg
N : 86x/m
S : 36 0 c
P : 20 x /m
08.20
08.30
10.00
kasa steril.
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
N : 79x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x m
15.00
15.30
18.00
luka
48
O:
- pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
TTV
TD : 110/60 mmhg
N : 79 x / m
S : 36 c
P : 19 x/m
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36 c
P : 21 x m
5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
08.00
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S : pasien mengatakan nyaman dengan posisi
21.30
Sabtu,05-03-16
06.00
O:
- pasien tampak ramah dan kooperatif
- luka teralut perban.
- pasien tidur dengan posisi kepala 30
-
TTV
TD : 110/60 mmHg
N : 86x/m
S : 36,3 c
P : 20 x m
A : masalah belum teratasi
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36 c
P : 21 x m
Hari,Tgl,Jam
No
Implementasi
Evaluasi
Dx
Sabtu,05-03-16 1
09.45
Sabtu,05-03-16
2. Melakukan pengkajian nyeri
14.00
Hasil : nyeri skala 4 dari 0-10,wajah pasien S : pasien mengatakan masih merasa nyeri
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada pada luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk.
10.00
3. Mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/60 mmHg
N : 82x/m
S : 36,8 0 c
P : 20 x m
berikan
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- wajah pasien tampak meringis
50
Paraf
10.15
dan
mencoba
melakukan
teknik
relaksasi
10.30
Sabtu,05-03-16
21.00
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
terjadi selama
18.00
berikan.
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- wajah pasien tampak meringis
- skala nyeri 4 dari 0-10
- nyeri terjadi selama 3-4 menit
3.Mengobservasi ttv
18.15
Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 74x/m
S : 36, 50 c
P : 20 x m
20.00
Minggu,07-03-16.
S:
pasien mengatakan masih merasa nyeri pada
5.mempertahhankan tirah baring selama fase akut luka di kaki kiri, pasien mengerti dengan
atau beri posisi nyaman.
Minggu,07-0316
05.00
06.00
O:
-
3.mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/m
S : 36 0c
P : 21 x m
2. Mengkaji
keadaan
luka
(ukuran,
warna, Sabtu,05-03-16
10.00
10.15
luka
Hasil : pasien mengerti dengan penjelasan perawat
10.30
13.00
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- ukuran luka 6,7 x 3,8 x 1,2 x (luka 1) dan
Hasil :
P: lanjutkan intervensi 2,3,4,5
TD : 100/60 mmHg
54
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x m
15.30
18.00
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- ukuran luka lebar 2,5 cm dengan
Hasil :
18.15
21.00
S :pasien mengatakan nyaman dengan posisi
TD : 100/70 mmHg
N : 88x/m
S : 36,2 0 c
P : 19 x m
55
jaringan
nektrotik.
luka tertutup kasa dan terbalut perban.
pasien tidur dengan kepala 30 0
TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 21 x m
21.45
Minggu,07-0316.
05.00
06.00
TD : 110/70 mmHg
N : 67x/m
S : 36 0 c
P : 21 x m
56
Hari,Tgl,Jam
Minggu,06-03-16
08.00
09.45
No
Implementasi
Evaluasi
Dx
1
1. melakukan hubungan terapeutik dengan pasien Minggu,06-03-16
14.00
dan keluarga
Hasil : pasien dan keluarga tampak ramah dan S :
pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
koperatif dengan perawat
di kaki kiri, pasien mengerti dengan penjelasan
petugas tentang relaksasi nafas dalam dan
2. Melakukan pengkajian nyeri
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien nyaman dengan posisi yang di berikan
tampak meringis, pasien mengatakan nyeri pada
10.00
10.15
O:
-
Paraf
P : 20 x m
4. mengajarkan pasien untuk melakukan teknik
relaksasi napas dalam.
10.30
dan
mencoba
melakukan
teknik
relaksasi
13.00
TTV
TD : 110/70 mmhg
N : 76 x / m
S : 37,2 0 c
P : 19 x/m
bantal
15.30
Minggu,06-03-16
21.00
Hasil : nyeri skala 3 dari 0-10,wajah pasien
S:
masih tampak meringis, pasien mengatakan pasien mengatakan nyeri berkurang pada luka
nyeri pada luka kaki kiri seperti di tusuk-tusuk .
18.00
58
3.mengobservasi ttv
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- pasien tampak lebih rileks
- skala nyeri 3 dari 0-10
Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 74x/m
S : 36, 50 c
P : 20 x m
18.15
Senin,07-03-16
Senin,07-03-16
05.00
06.00
6.memberikan analgetik sesuai indikasi
O:
3.mengobservasi ttv
Hasil :
TD : 110/70 mmHg
N : 68x/m
S : 36 0c
P : 21 x m
06.30
2
2.Mengkaji
keadaan
luka
(ukuran,
60
kedalaman, jaringan nekrotik dan kondisi sekitar yang di berikan, luka terbalut kasa dan
luka)
O:
- pasien tampak ramah dan koperatif
- ukuran luka 6,5 x 3,5 x 1,0 x (luka 1) dan
10.30
kasa steril.
4.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 100/60 mmHg
61
N : 78x/m
S : 36,6 0 c
P : 19 x m
5.Mengubah posisi pasien sesering mungkin
15.30
18.00
18.20
duduk.
21.30
O:
Hasil : pasien tetap di tempat tidur dengan posisi
tidur dengan kepala 30 0
-
Hasil :
A : masalah teratasi sebagian
TD : 100/70 mmHg
N : 79 x/m
S : 36,50 c
P : 21 x m
63
64
BAB IV
PEMBAHASAN
Dalam bab ini penulis akan membahas mengenai kesenjangan yang
diperoleh secara teori dengan kesenjangan kasus nyata dari penerapan praktek
asuhan keperawatan pada pasien An. Y dengan Post Debridement Selulitis Pedis,
Vulnus Laseratum dengan infeksi Sekunder H. 3 di ruang perawatan Bedah RSUD
selam 3 hari yaitu dari tanggal 04 maret sampai dengan tanggal 06 maret 2016.
Dalam melakukan proses keperawatan dibutuhkan adanya ilmiah,
mengingat penerapan asuhan keperawatan merupakan proses teraupetik yang
melibatkan hubungan bersama antara perawat dengan pasien, keluarga dan
masyarakat yang mencapai derajat kesehatan.
A Pengkajian
Pengkajian
adalah
tahap
awal
dan
dasar
dalam
kasus
65
66
Dari diagnose keperawatan diatas dapat disimpulkan bahwa pada tinjuan teori
dan tinjauan kasus dapat di temukan persamaan di mana kami hanya
menganmbil 2 diagnosa berdasarkan hasil pengkajian dan keluhan/masalah
yang di alami pasien.
C Perencanaan
Intetervensi adalah pengembangan stragtegi desain untuk mencegah,
mengurangi dan mengatasi masalah-masalah yang telah di identiikasi dalam
diagnosis keperawatan.Dalam perencanaan yang dibuat penulis terdapat
beberapa kesenjangan yang muncul antara teori dan tinjauan kasus. Pada
tinjauan teori terdapat perencanaan keperawatan yaitu pada diagnosa Nyeri
Akut perencanaannya adalah Lakukan hubungan terapeutik dengan pasien dan
keluarga,lakukan penkajian nyeri secara komperhensif, Observasi TTV,
Ajarkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam. Pertahhankan
tirah baring selama fase akut atau beri posisi nyaman., Berikan analgetik
sesuai indikasi.
Dan pada dianosa ke dua kerusakan Integritas Jaringan, perencanaannya
adalah lakukan hubungan teraupetik dengan pasien dan keluarga, kaji keadaan
luka (ukuran, warna, kedalaman, jaringan nekroti dan kondisi sekitar luka),
Berikan Informasi tentang proses penyembuhan luka, Observasi tanda-tanda
vital,mengubah posisi pasien sesering mungkin,
dengan teknik steril dan tindakan control infeksi.
67
68
E Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian dnegan cara membandingkan perubahan
keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang di
buat pada tahap perencanaan. Pada tahap ini penulis mengevaluasi
pelaksanaan keperawatan yang dilakukan pada pasien dari 2 diagnosa yang d
ipakai dan sebagian masalah teratasi selama 3 hari.
69
Nyeri akut
Senin,07-03-16,08.00
Pasien mengatakanm nyeri berkurang pada luka di kaki kiri.,wajah pasien
tampak rileks, skala nyeri 2 dari 1-5, posisi pasien tidur dengan kepala 30
0
, nyeri terjadi selama 2-3 menit kaki yang sakit diletakan di atas
BAB V
PENUTUP
A Kesimpulan
Vulnus laceratum adalah terjadinya gangguan kontinuitas suatu
jaringan sehingga terjadi pemisahan jaringan yang semula normal, luka
robek terjadi akibat kekerasan yang hebat sehingga memutuskan jaringan.
Pada
penulisan
asuhan
keperawatan
ini,
bertujuan
untuk
70
71
tahap
pelaksanaan
keperawatan,
keberhasilan
asuhan
mampu mendokumentasikannya
Bagi perawat ruangan
dapat mempertahankandan meningkatkan asuhan keperawatan pada pasien dengan
72
73