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50
(Sello y Firma)
FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE
LICENCIA
Municipalidad de
N de Expediente
Llenar con letra imprenta y marcar con X lo que corresponda
ANTEPROYECTO EN CONSULTA
EDIFICACIN NUEVA
ACONDICIONAMIENTO
LICENCIA DE OBRA
AMPLIACIN
REGULARIZACIN DE LICENCIA
REMODELACIN
CERCADO
REFACCIN
DEMOLICIN
APROBACIN AUTOMTICA
Revisores Urbanos
REVISORES URBANOS O
Comisin Tcnica
COMISIONES TCNICAS
"C"
PRE-DECLARATORIA DE FBRICA
"B"
"D"
AUTOLIQUIDACIN
PROPIETARIO
NO PROPIETARIO
BUSTOS
SANCHEZ
Apellido Paterno
JAIME ALBERTO
Apellido Materno
Nombres
08678012
DNI / CE
Domicilio
CALLAO
Departamento
PREVI BOCANEGRA 1
Urbanizacin /A.H. / Otro
CALLAO
Provincia
16
Mz
4
Lote
Distrito
Estado Civil
Soltero(a)
Casado(a)
Viudo(a)
Divorciado(a)
Del(la) Cnyuge
CHUMBILE
MITMA
Apellido Paterno
MARLENE
Apellido Materno
Nombres
10590156
DNI / CE
RUC
Domicilio
Departamento
Urbanizacin /A.H. / Otro
Provincia
Mz
Lote
Sub Lote
Distrito
Av / Jr. / Calle / Pasaje
PERSONA NATURAL
Apellido Paterno
PERSONA JURIDICA
Apellido Materno
Nombres
DNI / CE
Domicilio
Departamento
Provincia
Mz
Lote
Distrito
Sub Lote
Poder inscrito en
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Registro de Mandatos
Ficha
Registro Mercantil
Partida Electrnica
3. DEL TERRENO:
3.1 UBICACIN:
CALLAO
Departamento
CALLAO
Provincia
16
PREVI BOCANEGRA
Mz
Lote
Distrito
Sub Lote
87.12
6.60
13.20
6.60
13.20
(Llenar los datos slo si el terreno est registrado a nombre de (los) propietario (s) solicitante (s)
Rgimen de la Propiedad
Propiedad
Propiedad
Individual
Conyugal
En
N de
Copropiedad
Condminos
CALLAO
Con el:
P01218503
Cdigo del Predio
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Licencia de Edificacin
Licencia de Edificacin
por regularizar
anterior
Partida Electrnica
Declaratoria
de Fbrica
inscrita en:
o en:
Asiento
Fojas
Tomo
Ficha
Partida Electrnica
Registro de Predios
Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas
Jurdicas
Alcantarillado (
Planos (
) de Arquitectura
Planos (
) de Estructuras
Planos (
) de Instalaciones Sanitarias
) de Instalaciones de Gas
y memoria descriptiva
Planos (
) Instalaciones Elctricas
Planos (
Planos (
) de Instalaciones
Electromecnicas
Defensa Civil (
Fecha:
6. DEL PROYECTO
6.1. CUADRO DE REA POR USOS (m2):
Piso
Existente
Demolicion
1er. PISO
2do. PISO
3er. PISO
Nueva
Amp / Rem
67.65
68.93
69.65
67.65
68.93
69.65
206.23
6.2. PROYECTISTAS:
1. ARQUITECTURA
13686
5
Cantidad
Planos
N CAP
Sello y Firma
2. ESTRUCTURAS
Nombres y apellidos
Cantidad
Planos
N CIP
Sello y Firma
3. INSTALACIONES SANITARIAS
Nombres y apellidos
Cantidad
Planos
N CIP
Sello y Firma
4. INSTALACIONES ELCTRICAS
Nombres y apellidos
N CIP
Cantidad
Planos
N CIP
Cantidad
Planos
Sello y Firma
7. DE LA OBRA:
7.1 TIPO DE OBRA Y VALOR ESTIMADO
El valor estimado de la obra se obtiene de la siguiente forma: para edificacin nueva o ampliacin, en base a los valores
Unitarios Oficiales de Edificacin, actualizados de acuerdo a los indices aprobados por el INEI. Para remodelacin,
reparacin y modificacin, en base al presupuesto estimado de la obra. Para demolicin, en base a los Valores Unitarios
Oficilaes de Edificacin actualizados, aplicando la mxima depreciacin por antigedad y estado de conservacin. La
Municipalidad entregar, junto con el Formulario nico, el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin actualizado.
Tipo de Obra
Unid.
rea
206.23
602.57
124,268.01
EDIFICACIN NUEVA
m2
AMPLIACIN
m2
REMODELACIN
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
REFACCIN
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
ACONDICIONAMIENTO
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
PUESTA EN VALOR
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
CERCADO
m2
(no corresponde)
(no corresponde)
DEMOLICIN
m2
124,268.01
Arquitecto
OLORTEGUI
LOPEZ
Apellido Paterno
Ingeniero Civil
JEFERSON RENATO
Apellido Materno
Nombres
45196249
13686
Registro CAP/CIP
DNI / CE
jef.olortegui.arq@hotmail.com
980925843
Telfono
Celular
Correo Electrnico
Domicilio
CALLAO
Departamento
CALLAO
Provincia
Distrito
SATURNO
RESIDENCIAL AEROPUERTO
Urbanizacin /A.H. / Otro
Mz
Lote
Sub Lote
288
8. OBSERVACIONES:
9. DE LA DECLARACIN Y FIRMAS:
DIA
10
MES
11
Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacin y documentos que
presentamos, conociendo los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad
Responsable de Obra
AO
Firma y Sello
Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores, de este formulario, al pie de su anverso
Firma
Int.
RUC
Int.
Int.
Int.
13.20
derecha (m)
Total Construida
67.65
68.93
69.65
206.23
Firma
Firma
Firma
Firma
ATO
ail.com
3
Int.
14