SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum BASRI
dengan ini menerangkan dan bersedia disumpah demi hukum menyatakan bahwa
Almarhum BASRI yang bertempat tinggal terakhir di JL. Pramuka 5B RT. 28 RW. 07
Kelurahan Pandeyan Kecamatan Umbulharjo Kota Yogyakarta telah Meninggal Dunia
pada hari Minggu, 11 Maret 2012 di RSI. Hidayatullah Yogyakarta sesuai Kutipan
Akta Kematian No. 3471-KM-05042012-0013 yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Yogyakarta tertanggal 30 Maret 2012.
Semasa hidup Almarhum telah menikah untuk pertama dan terakhir kalinya dengan
Nyonya SITI JUWARIYAH dan telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak. Almarhum
meninggalkan ahli waris yaitu :
1. N A M A
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:

SITI JUWARIYAH
58 Tahun
Mengurus Rumah Tangga
JL. Pramuka 5B RT. 28 RW. 07 Kelurahan Pandeyan, Kecamatan
Umbulharjo Kota Yogyakarta

2. N A M A
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

: IWAN SUBAGYO
: 37 Tahun
: Wiraswasta
:
JL. KH. Dewantara 20 RT. 02 RW. 07 Kelurahan Kanigaran
Kecamatan Kanigaran Kota Probolinggo

3. N A M A
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:

ISKANDAR
36 Tahun
Wiraswasta
JL. Pramuka 5B RT. 28 RW. 07 Kelurahan Pandeyan, Kecamatan
Umbulharjo Kota Yogyakarta

4. N A M A
UMUR
PEKERJAAN
ALAMAT

:
:
:
:

SRI HIDAYATI
34 Tahun
Mengurus Rumah Tangga
Perum Pesona Curug Blok F.9/ 01 RT. 006 RW. 003 Desa Palasari,
Kecamatan Legok Kabupaten Tangerang

Selain nama-nama tersebut diatas, tidak ada lagi Ahli Waris kecuali kami 4 (empat)
orang tersebut diatas.
Demikian keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan serta tekanan
dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan kami
tersebut tidak benar ataupun ada pihak-pihak yang berkeberatan atas pernyataan/
keterangan Waris ini, kami bertanggungjawab secara langsung ataupun tidak
langsung dihadapan pejabat yang berwenang dan bersedia dituntut dipengadilan
sesuai dengan ketentuan peraturan/ perundang-undangan yang berlaku.

Yogyakarta,

31 Mei

2016
Ahli Waris Almarhum,
1. SITI JUWARIYAH ............................

3. I S K A N D A R ............................

2. IWAN SUBAGYO ..........................

4. SRI HIDAYATI .............................

SAKSI-SAKSI :
1. ......................................................
2. ......................................................