Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Miatun
Umur
: 57 tahun
Jenis Kelamin
: Wanita
Alamat
: Gianyar I-C/14 Purimas
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: IRT
No. register
: 356917
Tanggal MRS
: 06 Juni 2016 10.00 WIB
Tanggal Pemeriksaan : 06 Juni 2016 16.30 WIB
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Pusing hingga jatuh
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Glimepirid 3 mg
Insulin 0-0-20 u
Vertigo
: (+)
Jantung : kontrol setiap bulan
Stroke : (-)
Gastritis : (+)
: (- )
Stroke dalam keluarga
: (- )
RESUME
ANAMNESIS
Wanita, 57 tahun
Anamnesis
Keluhan Utama : Pusing hingga jatuh
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
pusing yang dirasakan pasien seperti berputar, saat hendak duduk,
Glimepirid 3 mg
Insulin 0-0-20 u
Vertigo
: (+)
Jantung : kontrol setiap bulan
Stroke : (-)
Gastritis : (+)
: (- )
Stroke dalam keluarga
: (- )
VITAL SIGN
Tensi (T)
: 130/80 mmHg
Nadi (N)
: 88 x/menit; regular
Pernafasan (RR)
: 18 x/menit
Suhu badan (t) : 36,20 C
BB
: 62 kg
TB
: 158 cm
Gizi
: Cukup
: adekuat
Proses Berpikir
: realistis
Kecerdasan
Penyerapan
Kemauan
Psikomotor
Status Neurologis
GCS
: 4-5-6
MS
:N. Cranialis
: PBI 3mm/mm; R. cahaya +/+
N. Cranialis lain : dbn
Motorik
:
555
555
555
Sensorik
555
: Hemihipestesi sinistra
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +1/+1 APR +1/+1
Reflek Patologis :
ANS
: -/-
: dbn
Tes Nistagmus : (+) minimal, tipe horizontal
Pmx. Cerebellum
: dbn
Siriraj Score :
(2,5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x sakit kepala ) +
ASSESMENT
Dignosa Klinis
Diagnosis
Laboraturium :
Darah Lengkap : Hb, Eritrosit, Lekosit, Trombosit, Hematokrit
Kimia Klinik
:
Gula Darah
: GDP, G2PP
Profil Lipid
: Total cholesterol, TG, HDL, LDL
Radiologi
: CT Scan kepala tanpa kontras
EKG
Terapi
Non medika mentosa
o Breath : diberikan Oksigen jika pasien perlu
o Blood : infuse RL
o Brain : Monitoring GCS, vital sign
o Bladder : monitoring urine output
o Bowel : diet karbohidrat cukup, tinggi protein
o Bone : mengubah posisi tidur kanan-kiri
Medikamentosa
o Inf RL 15 tpm
o PO betahistin 3 x 6mg
Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien.
- GDA
Edukasi
- memberitahu pasien dan keluarga pasien untuk bedrest
- memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan
Prognosis
Dubia at bonam
ad vitam
ad functional
ad stational
Terima kasih