Professional Documents
Culture Documents
Pembimbing :
Dr.N. Saelan Tadjudin Sp.KJ
Oleh :
Karina Thiodora (406091032)
Agama
Pendidikan terakhir
Pekerjaan terakhir
Status perkawinan
Tanggal masuk PWK
RIWAYAT MEDIS
Diperoleh dari : Autoanamnesa pada tanggal 29
Mei 2010
Keluhan Utama
Sakit di dada kanan bawah
Keluhan Tambahan
Gatal-gatal di tungkai dan lengan
Batuk berdahak
Riwayat makan
Riwayat BAK
Riwayat BAB
Diabetes Melitus
Batuk
Dermatitis
Blepharitis
: (-)
: (+)
: (+)
: (+)
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
Riwayat Pekerjaan
Opa A bekerja di perusahaan Belanda
setelah lulus dari MHS, lalu ketika Jepang
masuk, Opa A pindah ke perusahaan
Jepang. Kemudian setelah Indonesia
merdeka Opa A bekerja di perusahaan
Indonesia sebagai internal auditor di
Malang.
Riwayat Perkawinan
Riwayat Keluarga
Setelah menikah dan punya anak, opa A sering
berpindah-pindah tempat tinggal karena
pekerjaannya. Ketika istrinya meninggal dan
kedua anaknya sudah mulai berkeluarga, opa A
mulai di terlantarkan. Anaknya yang pertama
tinggal di Bandung dan anaknya yang kedua
tinggal di Jakarta. Opa A kemudian tinggal di
panti werdha karena anaknya yang kedua
menjual rumah milik alm. Istri opa A. Kedua
anak opa A jarang berkunjung ke panti werdha.
Riwayat Agama
Sejak kecil Opa A beragama Konghucu.
Sejak SD Opa A pindah agama Kristen.
Sampai saat ini opa A masih aktif ke
gereja dan sempat mengikuti paduan
suara.
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
LANJUTAN
STATUS INTERNIS
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan
Berat badan
Tinggi badan
Status Gizi
UNDERWEIGHT
: cukup baik
: compos mentis
: 100/60 mmHg
: 76x/ menit
: 18x/ menit
: 45 kg
: 160 cm
: IMT = BB ( kg )
TB2(m)
45 = 17,57
(1,60)2
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut
putih, terdistribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata
: bentuk normal, simetris, CA -/- , SI -/-, pupil
bulat, isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+, arcus senilis
+/+,
Telinga : bentuk normal, simetris, serumen +/+, fungsi
pendengaran kedua telinga kurang
Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/ Mulut
:bentuk normal, kebersihan mulut cukup,
memakai gigi palsu, letak uvula di tengah, gusi berdarah
(-), sariawan (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Leher
: kaku kuduk (-), pegal (-)
Kulit
: secara keseluruhan kulit normal,
cenderung pucat, ikterus (-), sianosis (-), kering
(+), keriput (+), skuama (+)
Sistem Muskuloskeletal : Lemas (-),
Sistem Saraf : kesemutan (-), kram (-)
Kesan : tidak ada kelainan yang bermakna,
hanya kulit opa kering dan banyak skuama
Pulmo
Inspeksi : simetris dalam diam dan pergerakan
nafas. Ada hematom di dada kanan bawah
Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri, depan
belakang sama kuat. Nyeri pada saat
menekan dada bagian kanan bawah
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi
: vesikuler +/+, ronkhi -/-,
wheezing -/-.
Jantung
lnspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak.
Palpasi
: pulsasi ictus cordis tidak teraba.
Perkusi
: batas jantung kanan MC ICS V, batas
jantung kiri parasternal ICSV
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur ( - ), gallop (-).
ABDOMEN
Inspeksi : datar. Tidak tampak
gambaran vena dan usus.
Palpasi : supel , nyeri tekan
epigastrium (-), hepatomegali
(-),
splenomegali (-)
Perkusi : timpani.
Auskultasi
: bising usus normal.
EKSTREMITAS
Oedem
: (-)
Deformitas : (-)
Jaundice : (-)
Akral dingin
: (-)
Palmar eritema : (-)
Kesan : tidak ada kelainan pada jantung dan
abdomen, hanya nyeri tekan dan hematom pada
dada bagian kanan bawah.
STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran
Rangsangan meningeal
Peningkatan TIK
Pupil
Nn. Cranialis
Motorik
Sensorik
Sistem otonom
Fungsi cerebellum&koordinasi
Fungsi luhur
Reflek fisiologis
Reflek patologis
Tanda regresi & dementia
: compos mentis
:(-)
:(-)
: bulat, isokor, 3mm, reflek
cahaya +/+
: baik
: baik
: baik
: baik
: kurang
: baik
: dapat
:(-)
:(-)
D. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 88 tahun,
tampak sesuai usianya, berperawakan
tinggi, rambut putih , tersisir rapi, cara
berpakaian rapi, bersih.
Pembicaraan
Opa A berbicara dengan suara wajar, perkataan
dan kalimat jelas, suaranya lambat.
Sikap terhadap pemeriksa
Opa A kooperatif dan aktif terhadap pemeriksa.
Opa A bersifat terbuka dan jujur , terus terang
dan bersahabat .
Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan
2. Orientasi
3. Memori segera
Pikiran
Proses berpikir : logis , koheren , bepikir kadang lambat
kadang ragu ragu .
Hasil Tes
mini mental state examination ( MMSE ) :
Total skor 26 , berarti tidak ada gangguan
kognitif.
Activities Daily Living ( ADL ) : total skor 20 ,
yang berarti mandiri.
Clock Drawing Test : total skor 4, yang
berarti tidak ada kelainan.
Geriatric depression Scale ( GDS ): total
skor 7, kemungkinan besar pasien
mengalami depresi .
Hasil Laboratorium
(tanggal 27Januari 2010)
Hematologi
Leukosit : 8,0 103/L
Eritrosit : 4,6 106/L
Hb : 14,8 g%
Ht : 46 %
Kimia darah
Glukosa puasa : 94 mg/dl
Urea-N
: 22 mg/dl
Kreatinin : 1,3 mg/dl
As. Urat : 6,3 mg/dl
RESUME
DIAGNOSA KERJA
DIAGNOSA UTAMA
Hematoma regio thorax dextra e. c trauma
tumpul thorax
DIAGNOSA TAMBAHAN
Dermatitis
ISPA berulang
RENCANA PENATALAKSANAAN
A. Psikiatri
Psikofarmaka
: tidak ada
Non psikofarmaka : membujuk pasien agar
mau lebih sering berinteraksi dengan penghuni
panti lain
B. Kondisi Medis
1. Hematoma regio thorax dextra e. c trauma
tumpul thorax
Rencana
: observasi, kalo nyeri masih
terasa beri paracetamol .
Menganjurkan pasien melakukan
kegiatan
jasmani sesuai dengan usianya.
Fisioterapi .
Anjuran foto R thorax
Terapi : voltaren gel dioles secukupnya
2. Dermatitis
Rencana
Terapi
ISPA Berulang
Rencana
: menganjurkan pasien untuk
periksa foto R thorax,
periksa laboratorium untuk
dahak dan sputumnya
Terapi
: OBH 3 X CI
PROGNOSA
1. Hematoma regio thorax dextra e. c trauma tumpul
thorax
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
2. dermatitis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungtionam
: dubia ad malam
Ad sanationam
: dubia ad malam
3. ISPA berulang
Ad vitam
Ad fungtionam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam
: dubia ad malam
TERIMA
KASIH