Tanggal

8 Mei 2016

Catatan Perkembangan Pasien

S Batuk (+) bewarna putih agak kental, nyeri dada
: sebelah kiri bila dibuat nafas panjang, sesak nafas (-),
demam (-), nafsu makan berkurang, BAB & BAK tidak
ada keluhan, alergi (-)
O
:

Permerik
saan
Fisik:
Tanda
Vital:

Tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
o
S: 37
P: 20x/menit
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mukosa mulut lembab

Kepala :

Leher :
Paru :

Jantung:

Abdomen :

KGB tidak teraba

Simetris, Palpasi (fremitus dbn/menurun),
Perkusi (sonor/redup di basal), Auskultasi
(vesikuler /vesikuler menurun), Ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
tidak teraba, batas jantung normal, S12
normal, gallop (-), murmur (-)
Datar, nyeri tekan (-), perkusi (timpani),
bising usus (+N)
Akral hangat, CRT<2, edema (-/-/-/-)

Ekstremita
s:

Tidak diperiksa

Genitalia :

Foto Thorax : Kesan efusi Pleura Kiri

Pemeriksa
an
tambahan:
A
:
P
:

Tanggal

Efusi Pleura susp KP

Diagnosis

Cek Sputum BTA SPS

DL
Sitologi cairan pleura
Terapi
IVFD RL :D5 2:1
Ceftriaxon 2x1 gr IV
Antrain 3x1 IV
Codein 3x1 tablet
Diet TKTP
Monitoring Tanda vital dan keluhan pasien
Edukasi
Bed rest
Catatan Perkembangan Pasien

9 Mei 2016

S
:

Batuk (+) berdahak warna putih agak kental, nyeri

dada sebelah kiri bila dibuat nafas panjang mulai
berkurang, demam (-), sesak nafas (-), nafsu makan
berkurang, BAB & BAK tidak ada keluhan, alergi (-)

O
:

Permerik
saan
Fisik:
Tanda
Vital:

Tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
o
S: 36
P: 20x/menit
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mukosa mulut lembab

Kepala :

Leher :
Paru :
Jantung:

Abdomen :

KGB tidak teraba

Simetris, Palpasi (fremitus dbn/menurun),
Perkusi (sonor/redup) di basal, Auskultasi
(vesikuler /vesikuler menurun), Ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
tidak teraba, batas jantung normal, S12
normal, gallop (-), murmur (-)
Datar, nyeri tekan (-), perkusi (timpani),
bising usus (+N)
Akral hangat, CRT<2, edema (-/-/-/-)

Ekstremita
s:

Tidak diperiksa

Genitalia :

- Hasil Sputum BTA SPS : -/-/-

Pemeriksa
an
Penunjang:
A
:
P
:

Efusi Pleura susp KP

Diagnosis

Terapi

Tanggal

-DL
-Kultur Sputum

IVFD RL :D5 2:1

Cepraz 2x1 gr IV
Antrain 3x1 IV
Codein 3x1 tablet
Diet TKTP
Monitoring Tanda vital dan keluhan pasien
Edukasi
Bed rest
Catatan Perkembangan Pasien

10 Mei
2016

S
:

Batuk (+) bewarna putih agak kental, sesak nafas (-),

nyeri dada bila nafas panjang berkurang, demam (-),
nafsu makan berkurang , BAB & BAK tidak ada keluhan,
alergi (-)

O
:

Permerik
saan
Fisik:
Tanda
Vital:
Kepala :

Leher :
Paru :
Jantung:

Abdomen :

Ekstremita
s:

Tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg
N: 80 x/menit
o
S: 36,5
P:
20x/menit
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mukosa mulut lembab
KGB tidak teraba
Simetris, Palpasi (fremitus dbn/menurun),
Perkusi (sonor/redup di basal), Auskultasi
(vesikuler /vesikuler menurun), Ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
tidak teraba, batas jantung normal, S12
normal, gallop (-), murmur (-)
Datar, nyeri tekan (-), perkusi (timpani),
bising usus (+N)
Akral hangat, CRT<2, edema (-/-/-/-)

Tidak diperiksa
Genitalia :
A
:
P
:

Efusi Pleura susp KP

Diagnosis

Terapi

Tanggal

-DL
-Kultur Dahak

IVFD RL :D5 2:1

Cepraz 2x1 gr IV
Rimstar 1x3 tablet
Antrain 3x1 IV
Codein 3x1 tablet
Diet TKTP
Monitoring Tanda vital dan keluhan pasien
Edukasi
Bed rest serta edukasi efek samping
penggunaan OAT seperti BAK merah,
kesemutan serta tindakan yang dilakukan
Catatan Perkembangan Pasien

11 Mei
2016

S
:

Batuk (+), nyeri dada sebelah kiri bila dibuat nafas

panjang berkurang, sesak nafas (-), demam (-), nafsu
makan berkurang , BAB & BAK tidak ada keluhan, alergi
(-)

O
:

Permerik
saan
Fisik:
Tanda
Vital:

Tampak sakit sedang

TD: 110/70 mmHg
N: 84 x/menit
o
S: 36
P: 20x/menit
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mukosa mulut lembab

Kepala :

Leher :
Paru :
Jantung:

Abdomen :
Ekstremita
s:

KGB tidak teraba

Simetris, Palpasi (fremitus dbn/menurun),
Perkusi (sonor/redup di basal), Auskultasi
(vesikuler /vesikuler menurun), Ronki (-/-),
wheezing (-/-)
Iktus kordis tidak terlihat, iktus kordis
tidak teraba, batas jantung normal, S12
normal, gallop (-), murmur (-)
Datar, nyeri tekan (-), perkusi (timpani),
bising usus (+N)
Akral hangat, CRT<2, edema (-/-/-/-)
Tidak diperiksa

Genitalia :

A
:
P
:

Hasil sitologi cairan pleura:

- Makroskopis: Cairan pleura kuning
Pemeriksa
jernih volume 5 cc
- Mikroskopis : hapusan tampak sel
an
radang PMN, sel radang mononuklear
Penunjang:
dan bahan nekrotik, tidak tampak
tanda keganasan, BTA negatif
- Kesimpulan: Radang non spesifik
Efusi Pleura susp KP
Diagnosis

Terapi

DL
Kultur Dahak
Foto thorax
Aspirasi dan analisis cairan pleura
ulangan
- Kultur cairan pleura
IVFD RL :D5 2:1
Cepraz 2x1 gr IV
Rimstar 1x3 tablet
Antrain 3x1 IV

Monitoring
Edukasi

Codein 3x1 tablet

Pungsi cairan pleura
Diet TKTP
Tanda vital dan keluhan pasien
Bed rest serta edukasi efek samping
penggunaan OAT seperti BAK merah,
kesemutan serta tindakan yang dilakukan