FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BAYUKARTA
Nama
: Stanley Timotius
NIM
: 112015164
Dr. Pembimbing : dr. Christian Ronald Tanggo, SpU
I.

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. IY
Tempat/tanggal lahir : 10 November 1978
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : `Teluk Jambe, Karawang

II.
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Masuk RS : 17 Juni 2016

Tanggal : 17 Mei 2016

Jam : 06.00 WIB

Keluhan utama:
Nyeri pinggang sebelah kanan sejak 2 bulan SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Riyawat Penyakit Dahulu

Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat trauma/kecelakaan disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat alergi obat/makanan disangkal
Riwayat penyakit pada saluran kemih disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan disangkal
III.

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital

: tampak sakit ringan

: Compos Mentis
: TD: 120/70 mmHg

N: 70 x/menit, reguler, lemah

Suhu: 36,5C
RR: 22 x/menit, reguler
Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Thorax:

: Normocephali
: Pupil isokor, CA -/-, SI -/-, refleks pupil langsung +/+.
: Normotia, sekret (-)
: luka (-), deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
: oral hygiene baik
: KGB dan tiroid tidak tampak membesar

Bentuk

: Simetris

Paru-paru

Inspeksi

Depan

Belakang

Kiri

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan

Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)

- nyeri tekan (-)

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Fremitus taktil simetris

- nyeri tekan (-)

- nyeri tekan (-)

Kiri

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

Kanan

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru

- Bunyi napas dasar vesikuler

- Bunyi napas dasar vesikuler

Auskultas

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Bunyi napas dasar vesikuler

- Bunyi napas dasar vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Wheezing (-), Ronki (-)

Kiri
Palpasi
Kanan

Perkusi

Kiri

Kanan

Jantung:
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis.

: Ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavicularis sinistra
: Batas atas : ICS II
Batas kanan : linea sternalis kanan
2

Auskultasi

Batas kiri : lokasi ictus cordis

: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Alat kelamin dan Colok dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas (superior dan inferior)
Akral
: hangat
Tonus
: Normotonus
Massa
: Normotrofi
Sendi
: tidak ditemukan kelainan
Edema : (-)
Sianosis : (-)
IV. STATUS LOKALIS
Regio Abdomen:

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi

defans muskular (-), balotemen tidak teraba

o Hati : tidak teraba membesar
o Limpa : tidak teraba membesar
o Ginjal : tidak teraba pembesaran, nyeri ketok CVA (+) dextra.
Perkusi
: Timpani pada seluruh lapang perut

: simetris, massa (-), hiperemi (-), jejas (-),

: BU (+) normal, 5x/menit
: nyeri tekan (+) pada regio inguinalis kanan, distensi abdomen (-),

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
Pemeriksaan Darah pada tanggal 16 Juni 2016

Darah Lengkap

Hasil

Nilai normal

Satuan

Hemoglobin (Hb)

15,0

11,5 18

g/dL

Leukosit

6,5

4,6 10,2

K/uL

Hematokrit

44

37 54

LED/BSE

0-20

mm/1 jam

Trombosit

190

150-400

K/uL

Eritrosit

5,10

3,80-6,50

M/uL

Basofil

0-1

Eosinofil

4 [L]

0-3

Batang

0-5

Limfosit

33

25-50

Monosit

2-10

Segmen

54

50-80

MCV

85,9

80-100

fL

MCH

29,4

26-32

pg

MCHC

34,2

31-36

g/dl

Hitung Jenis Leukosit

Nilai Eritrosit Rata-rata

Golongan Darah+Rhesus
Golongan Darah ABO

Rhesus

Positif

Faktor Pembekuan
Masa perdarahan

1-6

Menit

Masa pembekuan

4-15

Menit

Kimia

Hasil

Nilai normal

Satuan

Ureum

24

20 - 40

mg/dL

Kreatinin

1,1

0,5 1,5

mg/dL

Fungsi Ginjal

Glukosa darah sewaktu

VI.

120

80 140

mg/dL

RESUME

Os datang dengan keluhan nyeri pada sejak 3 hari SMRS.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan:
VII.

DIAGNOSIS KERJA
VIII.

DIAGNOSIS BANDING

IX.

PENATALAKSANAAN
Rencana terapi:
- IVFD RL (loading dose) 500 cc -> 20 tpm
- Ceftriaxone 2x1 gram IV
- As. Traneksamat 3x500 mg
- Omeprazole 2x20 mg IV
- Tramadol 100 mg/8 jam IV drip
- Pasang NGT dan kateter urin
- Observasi TTV, monitor balans cairan
Rencana diagnostik:
-

X.

Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, elektrolit, ureum, kreatinin

Rontgen thoraks dan abdomen
Konsul bedah: laparotomi eksplorasi

PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad fungsionam
- Ad sanationam

: dubia ad malam
: dubia ad bonam
: dubia ad malam

XI. FOLLOW UP
5/5/2016 pkl. 06.00
S

: Pasien tidak sadar

: Sopor, keadaan umum lemah

TD : 102/64 mmHg

Suhu : 37,2

N : 89 x/mnt

SatO2 : 99%

RR : 13 (ventilator)

Mata : CA -/Thoraks: BND vesikuler, ronkhi (-)

Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : distensi (+), BU (+) menurun
Ekstremitas : akral hangat
A

: Post laparotomy + repair gaster ec peritonitis umum + perforasi gaster

Pemeriksaan Laboratorium post op:

Hematologi:
Hb 14,7 g/dL
Ht 44 %
Trombosit 199000 /uL

TINJAUAN PUSTAKA