SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja

dr. Ni Luh Sustemy

19720504 200701 2 023
Penata / III c
Kepala Puskesmas
Puskesmas Buleleng II

NO
1
2
3
4
5

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Lilis Puspanti
NIP
196610201988012001
Pangkat/Gol.Ruang
Penata / III c
Jabatan
Sanitarian Penyelia
Unit Kerja
Puskesmas Buleleng II
TARGET

NO

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

AK
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

Menyusun rencana Bulanan Tingkat Puskesmas bidang kesehatan Lingkungan

0.132

12

Rancangan

100

12

bulan

Mengumpulkan bahan utk Persiapan dalam mengumpulkan data dasar sarana sanitasi
(formulir TTU, Fasilitas kesehatan,tempat ibadah,dll) dan data dasar penduduk

0.06

50

Laporan

100

12

bulan

Mengumpulkan data Primer (Pendataan Sarana sanitasi)

0.024

287

Laporan

100

12

bulan

Mengumpulkan data Sekunder setelah terkumpul data primer

0.009

143

Laporan

100

12

bulan

Pengolahan data secara Manual dari data sekunder

0.036

24

Laporan

100

12

bulan

Pengolahan data dengan alat bantu Elektronik

0.07

24

Laporan

100

12

bulan

Pemeriksaan Kualitas Kesling Obyek Klp.I Awal Scr.Sederhana

0.018

389

Laporan

100

12

bulan

Menentukan diagnosa treatment intervensi Obyek Klp. I Awal Scr.Sederhana

0.009

389

Rekomendasi

100

12

bulan

Konsultasi Kesling Obyek Kelompok I Awal Scr.Lokal

0.016

389

Rekomendasi

100

12

bulan

10

Mengambil sample Objek Kelompok II Scr. Sederhana

0.027

10

sample

100

12

bulan

Pejabat Penilai,

Anturan , 4 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Ni Luh Sustemy

19720504 200701 2 023

Lilis Puspanti
196610201988012001

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 2014
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

TARGET

AK

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

REALISASI

PENGHITUNGAN

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

13

NILAI
CAPAIAN
SKP
14

Menyusun rencana Bulanan Tingkat Puskesmas bidang kesehatan Lingkungan

0.132

12

Rancangan

100

12

bulan

1, 584

12

Rancangan

100

10

bulan

293

73

Mengumpulkan bahan utk Persiapan dalam mengumpulkan data dasar sarana

sanitasi (formulir TTU, Fasilitas kesehatan,tempat ibadah,dll) dan data dasar
penduduk

0.06

50

Laporan

100

12

bulan

3.00

80

Laporan

100

12

bulan

336

84

Mengumpulkan data Primer (Pendataan Sarana sanitasi)

0.024

287

Laporan

100

12

bulan

6 .888

365

Laporan

100

10

bulan

320

80

Mengumpulkan data Sekunder setelah terkumpul data primer

0.009

143

Laporan

100

12

bulan

1. 287

150

Laporan

100

bulan

314

79

Pengolahan data secara Manual dari data sekunder

0.036

24

Laporan

100

12

bulan

0.864

40

Laporan

100

10

bulan

359

90

Pengolahan data dengan alat bantu Elektronik

0.07

24

Laporan

100

12

bulan

1. 68

40

Laporan

100

12

bulan

343

86

Pemeriksaan Kualitas Kesling Obyek Klp.I Awal Scr.Sederhana

0.018

389

Laporan

100

12

bulan

7. 002

450

Laporan

100

10

bulan

308

77

Menentukan diagnosa treatment intervensi Obyek Klp. I Awal Scr.Sederhana

0.009

389

Rekomendasi

100

12

bulan

3. 501

450

Rekomendasi

100

10

bulan

308

77

Konsultasi Kesling Obyek Kelompok I Awal Scr.Lokal

0.016

389

Rekomendasi

100

12

bulan

6. 224

450

Rekomendasi

100

10

bulan

308

77

10

Mengambil sample Objek Kelompok II Scr. Sederhana

0.027

10

sample

100

12

bulan

0. 135

10

sample

100

12

bulan

276

69

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

80.27

Nilai Capaian SKP

(Baik)

Anturan, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
dr. Ni Luh Sustemy
19720504 200701 2 023

FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

YANG DINILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat,golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
c. Pangkat,golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

I Ketut Darmada
, 197009181994021001
Penata Tk.I / IIIb
Sanitarian Pelaksana Lanjutan
Puskesmas Sukasada
dr .Gd.Purnamawan
, 19810121201001000
Pengatur / III c
Kepala Puskesmas
Puskemas Sukasada I

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama
b. NIP
c. Pangkat,golongan ruang
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 4 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2014

dr.I.G.N.Mahapramana
NIP.19610412198803 1 012
Pembina Tk.I/ IVb
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Buleleng
Dinas Kesehatan Kab.Buleleng

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS
75,02 X 60%
b. Perilaku Kerja
1.Orientasi Pelayanan
80
2. Integritas
77
3. Komitmen
78
4. Disiplin
79
5. Kerjasama
78
6. Kepemimpinan
7. Jumlah
392
8. Nilai rata-rata
78.4
9. Nilai Perilaku
78,4 X 40%
Nilai Prestasi Kerja

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI ( APABILA ADA )
TANG
GAL,

JUMLAH
45.01
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik

31.36
76.37
( Baik )

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .................................

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, .................................

REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014

PEJABAT PENILAI

dr. Gede Purnamawan

NIP.198101212010011017
10

DITERIMA TANGGAL,31 Desember 2014

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI

I Ketut Darmada
NIP.197008191994031001
11. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr.I.G.N.Mahapramana
NIP.19610412198803 1 012