NO

Uraian
STS

Januari

Pebrua
ri

DATA JASA PELAYANAN MEDIS

PUSKESMAS BULELENG II
BULAN : JANUARI, PEBRUARI, MARET 2015
No. STS
Jumlah
Uraian Jasa
Jasa
Jumlah
Setoran
Medis/
Per
Pasien
[Rp ]
Jasa Pelayanan
Pasie
n
[ Rp.
]
4

10

217.500

160.500

12

15

RJTP

4.000

14

56.000

Ket. Kes.
Sekolah

1.300

6.500

2.700

21.600

Ket. Kes
Pekerjaan

4.000

36.000

RJTP

1.300

3.900

Ket. Kes.
Sekolah

2.700

21.600

163.500

Maret

120.500

221.000

Jumlah Jasa
[ Rp. ]

4.000

12

48.000

Ket. Kes
Pekerjaan

1.300

7.800

RJTP

2.700

8.100

Ket. Kes.
Sekolah

4.000

32.000

1.300

3.900

Ket. Kes
Pekerjaan

2.700

10.800

RJTP

4.000

16

64.000

Ket. Kes.
Sekolah

1.300

11

14.300

2.700

8.100

Ket. Kes
Pekerjaan
RJTP
Ket. Kes.
Sekolah
Ket. Kes
Pekerjaan
JUMLAH

342.000
[ Tiga ratus empat puluh dua ribu
rupiah]

Anturan, 6 April 2015

Kepala Puskesmas Buleleng II

dr . Ni Luh Sustemy
NIP 197205042007012023

DAPTAR REKAP JASA PELAYANAN

PUSKESMAS
; BULERLENG II
BULAN
; JANUARI, PEBRUARI, MARET 2015
TAHUN
: 2015

NO.

NAMA/ BULAN

JUMLAH
UANG
Rp

PPH PSL 21
[ 5% ]

JUMLAH
DITERIMA
[ Rp. ]

NO.
REKENING/
BANK

dr . Ni Luh
Sustemy

342.000

11.970

330.030

014.02.02.5362
6-3
( BPD )

JUMLAH

342.000

11.970

330.030

Anturan, 6 April 2015

Kepala Puskesmas Buleleng II

dr . Ni Luh Sustemy
NIP. 197205042007012023

NO. :
Kode REkening
1.02.1.02.01.16.011.5.2.2.03.0018
SPJ
: UP/GU/TU
Tahun Anggaran
: 2015

K W I T AN S I
Sudah terima
Banyaknya uang

Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

: Tiga ratus empat puluh dua ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan bulan Januari, Pebruari, Maret tahun
2015 untuk
menunjang kegiatan Peningkatan Pelayanan Dan
Penanggulangan.
Masalah Kesehatan. Sesuai dengan daftar penerimaan jasa pelayanan
terlampir

Terbilang

: Rp. 342.000

Singaraja, 6 April 2015

Setuju dibayar :
Pengguna Anggaran
Yang Menerima / membagikan
Dinas Kesehatn
Kabupaten Buleleng

Mengetahui :
Alasan Langsung PPTK

dr I Gusti Nyoman Mahapramana

Nyoman Budiastawan. SKM..MAP.
dr. Ni Luh Sustemy
NIP. 19610412 198803 1 012
NIP. 19680512 199003 1 014
199803020004
NIP. 197205042007012023

PPTK

Lunas dibayar
Tanggal
Bendahara

Luh Putut Sri Mahartini. SKM

NIP. 19700319 199402 2 003

Ni Made Srinanti
NIP. 19690703

IJIN TIDAK MASUK

KEPADA.
YTH : Kepala
Puskesmas Buleleng II
di
Singaraja
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:Lilis Puspanti
:196610201988012001
:staf
:Jalan Yudistira selatan no. 15 Singaraja

Saya mohon ijin, tidak bisa melaksanakan tugas selama : 1 hari

Dalam rangka : upacara Agama
Alamat selama ijin : Jalan Yudistira selatan no. 15 Singaraja
Demikian permohonan ini saya buat, dan atas ijin diberikan saya ucapkan terima kasih.
Singaraja 23
Mei 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Buleleng II

Hormat saya

( dr. Ni Luh Sustemy)

Puspanti )
Nip.19720542007012023
196610201988012001

( Lilis
Nip.

IJIN TIDAK MASUK

KEPADA.
YTH : Kepala
Puskesmas Buleleng II
di
Singaraja
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP
Jabatan
Alamat

:Lilis Puspanti
:196610201988012001
:staf
:Jalan Yudistira selatan no. 15 Singaraja

Saya mohon ijin, tidak bisa melaksanakan tugas selama : 1 hari

Dalam rangka : upacara Agama
Alamat selama ijin : Jalan Yudistira selatan no. 15 Singaraja
Demikian permohonan ini saya buat, dan atas ijin diberikan saya ucapkan terima kasih.
Singaraja 23
Mei 2015
Mengetahui
Kepala Puskesmas Buleleng II

( dr. Ni Luh Sustemy)

Puspanti )
Nip.19720542007012023
196610201988012001

Hormat saya

( Lilis
Nip.