PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG II

SURAT KETERANGAN SEHAT

NO. : 812/

/SK/PBI/2014

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter , Dokter

Puskesmas Buleleng II Kab. Buleleng dengan ini menerangkan bahwa :
Nama

:
Berat badan
:
Kg.
Jenis Kelamin
:
Tinggi
badan`
:
Cm.
Tempat/Tgl. Lahir
:
Golongan
Darah
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah dilakukan pemeriksaan secara teliti yang bersangkutan dalam
keadaan sehat dan tidak
Menderita cacat tubuh.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
..

Singaraja,
Dokter Pemeriksa

(_______________________________)