BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 Anamnesa
Pengkajian dilakukan pada tanggal 23 Desember 2014 pukul 09.30 WIB
2.1.1 Identitas pasien
Nama Klien
: An. D
TTL
: Sidoarjo, 08 September 1990
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Pendidikan
: SLB
Alamat
: Panti Werdha Bakti Luhur
Diagnosa Medis
: Tuna Netra
2.1.2 Identitas penanggung jawab
Nama Klien
: Ny. J
TTL
: NTT 01 januari 1962
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Suku
: NTT
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Suster
Alamat
: panti artopodo,
Hubungan keluarga
: pengasuh pasien
2.1.3 Keluhan Utama
Suster mengatakan pasien tidak bisa melakukan mobilisasi secara mandiri
2.1.4

karena mengalami kerusakan penglihatan.

Riwayat kesehatan
2.1.4.1 Riwayat kesehatan sekarang
An.D Selama satu Tahun terakhir tidak pernah dirawat di rumah sakit.
Jika sakit hanya filek biasa.

2.1.5

Riwayat kesehatan lalu

Riwayat prenatal sampai postnatal tidak bisa dikaji. Karena Suster tidak
bisa dikaji karena kurangnya informasi dari orang tua pasien dan pasien

2.1.6
2.1.7

tidak bisa diajk berkomunikasi

Riwayat kesehatan keluarga
Tidak dapat di kaji karena pasien tinggal di panti werdha
Susunan genogram 3 (tiga) generasi
Tidak dapat di kaji karena suster kurang mendapat informasi dari orang

tua dan pasien tidak bisa dikaji karena tidak bisa berkomunikasi
2.1.8 Pemeriksaan Fisik
2.1.8.1 Keadaan umum

Keadaan umum An.D cukup rapi, kesadaran Comphos mentis, pasien selalu
duduk dan menundukan kepalanya
2.1.8.2 Tanda vital
Tekanan darah Pasien 110/70, nadi pasien saat di hitung selama 1 menit
adalah 84x/menit, suhu tubuh klien 36,60C, pernafasan klien saat di hitung
adalah 18x/ menit.
2.1.8.3 Kepala dan wajah
a) Ubun-ubun menutup, keadaannya rata, tidak cembung dan tidak cekung
dan tidak ada kelainan
b) Rambut berwarna hitam, tampak lebat, tidak mudah rontok dan dicabut,
rambut tampak bersih dan tidak kusam
c) Kepala pasien tidak ada kelainan, keadaan kulit kepala pasien bersih dan
tidak ada lesi, tidak terdapat peradangan dan benjolan.
d) Mata klien simetris kiri dan kanan, konjungtiva klien berwarna merah
muda, skelera berwarna putih, kornea ditutupi selaput putih dan pasien
mengalami kebutaan sejak lahir
e) Bentuk telinga kiri-kanan simetris, tidak ada serumen dan secret, tidak
ada peradangan dan pasien memberikan respon ketika dipanggil namanya.
f) Bentuk hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, pasien bisa
mencium bau makanan di depan nya.
g) Bibir klien tampak lembab, berwarna merah muda, palatum lunak
h ) Gigi pasien lengkap, tiidak ada caries dan jumlah gigi sebanyak 32 buah
2.1.8.4 Leher dan tenggorokan klien berbentuk simetris, reflek menelan baik,
tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada peradangan
2.1.8.5 Dada klien simetris, ada retraksi dada saat bernafas,
2.1.8.6 Bentuk punggung klien simetris, tidak ada peradangan, tidak ada benjolan
2.1.8.7 Abdomen simetris, bising usus 8 kali permenit,tidak ada massa, tidak ada
hepatomegali, tidak ada spenomegali.
2.1.8.8 Ekstremitas tonus otot baik, tidak ada oedem dan tidak ada sianosis dan
tidak ada clubbing finger
2.1.8.9 Genitalia Pasien tidak dilakukan pengkajian.
2.1.9

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Klien tampak ideal dengan berat badan dan tinggi badan nya.
2.1.10 Pola aktivitas sehari-hari
2.1.10.1
Klien setiap hari makan sebanyak 3 kali yaitu pada pukul 07.00,
11.00 dan 17.00 dengan menu yang berbeda seperti sayur, daging,
ikan dan nasi dan Buah-Buahan. Pasien bisa makan sendiri dengan
bantuan Minimal dari pengasuh

2.1.10.2

Untuk eliminasi,

frekuensi BAB sebanyak 1-2 kali dengan

konsistensi lunak sedangkan BAK sebanyak 2-3 kali sehari dan

2.1.10.3

pasien menggunakan popok.

Pola istirahat klien setiap hari yaitu istirahat siang dari jam 11.30-

2.1.10.4

15.00 WIB dan istirahat malam dari pukul 20.00-05.00 WIB

Personal hygiene klien setiap hari yaitu setiap hari mandi dengan
dibantu oleh pengasuh sebanyak 2 kali sehari yaitu pagi dan sore

hari pukul 17.00 wib

2.1.11 Data penunjang
Pasien tidak minum obat.

Surabaya, 24 Desember 2014

Mahasiswa,
2.2 ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN
DATA OBYEKTIF

KEMUNGKINAN
PENYEBAB

1. DS :
Pengasuh mengatakan,
pasien tidak mampu
melakukan aktifitas
secara mandiri karena
mengalami kerusakan
penglihatan
DO :
- Mmata pasien
tidak berfungsi
- Kkornea ada
selaput putih,
- rreflek pupil (-)

Kerusakan organ
penglihatan

2. S :Pengasuh
mengatakan pasien
tidak bisa melakukan
mobilisasi dan
aktifitas sederhana
lainya tanpa dibantu
DO :
- klien tampak
duduk diatas kursi
tanpa pengamanan
- klien selalu di
bantu ketika

Kerusakan organ
penglihatan.

MASALAH

Yohanes
Pengky
Gangguan
sensori
persepsi penglihatan

Resiko terjadinya cidera

melakukan
aktivitas ringan
seperti berjalan

2.3 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan Sensori persepsi penglihatan berhubungan dengan kerusakan

pada organ penglihatan.
2. Resiko terjadinya cidera berhubungan dengan kerusakan pada organ
penglihatan

2.4 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : An. D
Ruang Rawat : Santi Buana
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan persepsi
Sensori perceptual
penglihatan berhubungan
dengan kerusakan pada
indera penglihatan.

Tujuan (Kriteria Hasil)

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
selama 6 x5 jam diharapkan
masalah gangguan persepsi
sensori dapat diatasi
Kriteria Hasil :
Mengenal gangguan sensori
dan menerima terhadap
keadaan.
Mengidentifiikasi potensial
bahaya dalam lingkungan.

Intervensi

Rasional

1. Orientasikan pasien terhadap

lingkungan

R1 : pasien lebih mengenal lingkungan

2. Letakan barang yang

dibutuhkan dalam jangkauan
pasien

R2 : memudahkan pasien mengambil

barang yang diperlukan Tanpa meminta
bantuan kepada pengasuh.

3. Memberi penjelasan kepada

opengasuh untuk proteksi
terhadap pasien

R3 : Menurunkan resiko cidera dan

member rasa nyaman pada anak.

4. Latih makan dengan cara

meraba sendok, kemudian
menyendok nasi dan
memasukan nya ke mulut

R4 : melatih pasien melakuukan adl

yang sering dilakukan

5. Latih Berjalan dengan cara

meraba tembok dan benda
disekitar

R5 : melatih pasien agar bisa mandiri

dalam aktivitas sederhana.

2. Resiko terjadinya cidera

berhubungan dengan
kerusakan pada organ
penglihatan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan
selama 6 x5 jam diharapkan
tidak terjadi cidera
Kriteria Hasil :
Pasien melakukan aktifitas
sederhana tanpa mengalami
cidera
Pasien mampu melakukan
aktifitas sederhana dengan
bantuan minimal dari
pengasuh dan tidak
mengalami cidera

1. Orientasikan lingkungan dan

situasi serta keadaan disekitar
pasien.

R1 : meningkatkan pengenalan dan

meningkatkan daya ingat terhadap
lingkungan sekitar

2. Anjurkan pasien untuk

mempelajari kembali ADL
yang sering dilakukan

R2 : meningkatkan respon stimulus dan

menurunkan ketergantungan

3. Mengatur lingkungan sekitar

pasien, jauhkan benda benda
yang dapat menimbulkan
kecelakaan

R3 : mencegah cidera dan meningkatkan

kemandirian

4. Awasi / temani pasien saat

melakukan aktivitas

R4 : meminimalkan resiko cidera

memberikan perasaan aman bagi
pasien.
R5 : mengontrol kegiatan pasien dan
menurunkan bahaya keamanan.

5. motifasi pasien melakukan

aktivitas sederhana

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
Implementasi
Evaluasi (SOAP)
jam
Sabtu 27
DX 1 :
Senin 29 desember 2014
desember 2014
Pukul:11.00 wib
1. mengorientasikan pasien terhadap lingkungan
S : Pengasuh mengatakan pasien tidak dapat
dengan cara memperkenalkan keadaan
melakukan aktivitas ringan dan harus dibantu
lingkungan disekitar tempat pasien melakukan
ADL
O : - pasien tampak dibantu ketika makan
- pasien nampak dibantu ketika berjalan
2. meletakan barang yang dibutuhkan dalam
- pasien nampak dibantu mandi
jangkauan pasien dengan cara menyimpan
benda yang dibutuhkan pasien di dekat pasien
A : Masalah belum teratasi
misalnya sendok ketika pasien ingin makan.
P : lanjutkan intervensi
3. Melatih makan dengan cara meraba sendok,
kemudian menyendok nasi dan memasukan nya
ke mulut
4. Melatih pasien Berjalan dengan cara meraba
tembok dan benda disekitar pasien.
5. Memberi penjelasan kepada pengasuh untuk
proteksi terhadap pasien dengan cara
menjelaskan kepada pengasuh bahwa jika tidak
di lindungi dn diawasi maka pasien bisa cidera.

Tanda tangan dan

Nama Perawat

YOHANES
PENGKY

Selasa 30 desember 2014

S : pengasuh mengatakan pasien sudah mulai
mandiri dalam melakukan aktivitas sederhana
O :pasien nampak berjalan, makan dan mandi
dengan bantuan minimal
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi

YOHANES
PENGKY

Rabu 31 desember 2014

S : Suster mengatakan pasien tidak bergantung
penuh kepada pengasuh ketika melakukan
aktifitas mandiri dengan bantuan minimal
seperti berjalan, makan , dan mandi
O : Pasien tampak melakukan aktifitas
sederhana secara mandiri
- Pasien tampak makan sendiri,
- Pasien tampak berjalan sendiri dengan
meraba tembok
- Pasien tampak mandi sendiri
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Yohanes Pengky
Sabtu
27 desember
2014
Pukul:11.30 wib

DX 2
1. Mengorientasikan lingkungan dan situasi serta
keadaan disekitar pasien dengan cara
memperkenalkan lingkungan disekitar pasien
dan mengingatkan benda benda yang ada di
dalam ruangan seperti meja dan kursi serta
lemari.
2. menganjurkan pasien untuk mempelajari

Selasa 30 desember 2014

S : Pengasuh mengatakan pasien sudah bisa
melakukan aktifitas sederhana secara mandiri
tetapi masih diawasi agar tidak terjadi cidera
O : - Pengasuh tampak mengawasi pasien yang
melakukan aktifitas sederhana seperti berjalan,
makan dan mandi
- pasien melakukan kegiatan sederhana dengan

kembali ADL yang sering dilakukan dengan

cara melatih pasien berjalan dengan cara
memegang tembok, makan dengan meraba
piring, mengganti baju dengan cara meraba
baju.
3. Mengatur lingkungan sekitar pasien,dengan
cara menjauhkan benda benda yang dapat
menimbulkan kecelakaan seperti vas bunga,
lantai kamar mandi yang licin, serta benda
benda tajam yang dapat melukai pasien.
4. mengawasi / menemani pasien saat melakukan
aktivitas dengan cara selalu memantau dan
mendampingi pasien ketika pasien melakukan
aktivitas sederhana seperti berjalan, makan,
dan duduk diatas kursi

masih diawasi
A : masalah teratasi sebagian
P : pertahankan intervensi
Rabu 31 desember 2014
S : Pengasuh mengatakan sejak pasien bisa
melakukan aktifitas sederhana secara mandiri
seperti makan, mandi, dan berjalan pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan/ cidera
O : - Pasien tidak cidera
- pasien mampu melakukan aktivitas
sederhana dengan bantuan minimal tanpa
mengalami cidera seperti duduk, berjalan
dan makan sendiri.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi

5. mendorong pasien melakukan aktivitas

sederhana dengan cara meyakinkan pasien
bahwa perawat dan pengasuh akan mengawasi
ketika pasien melakukan aktifitas sehingga
akan tetap aman untuk pasien melakukan
aktifitas.

Yohanes Pengky