LAPORAN PENDAHULUAN

OBSERVASI TTV

RUANG MARWAH RS.MUHAMMADIYAH LAMONGAN

STASE KEPERAWATAN DASAR

DISUSUN OLEH :
NIA HIDAYATI.R
201510461011005

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2016
KONSEP TEORI
Tanda-tanda vital digunakan sebagai indikator dari status kesehatan,
ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi
neural dan endokrin tubuh. Karena sangat penting, maka disebut dengan
tanda vital.Tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien untuk
memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi
respon

klien

terhadap

suhu/temperature dan

intervensi.

Tekanan

darah

(TD),

nadi,

respiration rate (RR) adalah pengkajian dasar

pasien, yang diambil dan didokumentasikan dari waktu ke waktu yang

menunjukkan perjalanan kondisi pasien. TD, nadi, suhu dan RR disebut
dengan

tanda

pemeriksaan

vital
ini

(vital

sign)

merupakan

atau

indikator

cardinal
yang

symptoms

karena

diperlukan

untuk

mempertahankan kehidupan. Tanda-tanda vital harus diukur dan dan

dicatat

secara

akurat

sebagai

dokumentasi

keperawatan.

Hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital pada pasien dapat membantu perawat

dalam

membuat

diagnosa

dan

perubahan

respon

pasien.

Jenis

pemeriksaan tanda-tanda vital diantaranya :

1. Tekanan Darah (TD)
Tekanan darah normalnya 100-120/60-80 mmHg Tekanan darah
memiliki 2 komponen yaitu sistolik dan diastolik. Pada waktu
ventrikel berkonstraksi, darah akan dipompakan ke seluruh tubuh.
Keadaaan ini disebut sistolik, dan tekanan aliran darah pada saat itu
disebut tekanan darah sistolik. Pada saat ventrikel sedang rileks,
darah dari atrium masuk ke ventrikel, tekanan aliran darah pada
waktu ventrikel sedang rileks disebut tekanan
darah diastolik. Faktor yang bertanggung jawab terhadap Tekanan
Darah :
Tahanan perifer: Pada dilatasi pembuluh darah & tahanan turun

,TD akan turun

Volume darah ; Bila volume meningkat , TD akan meningkat
Viskositas darah. Semakin kental darah akan meningkatkan TD
Elastisitas dinding pembuluh darah : penurunan elastisitas
pembuluh darah akan meningkatkan TD

Kategori tekanan darah pada dewasa (Keperawatan Klinis,

2011) :
Kategori
Normal
Pra Hipertensi
Hipertensi Derajat 1
Hipertensi Derajat 2

TD Sistolik (mmHg)

TD Distolik

<120
120-139
140-159
>160

(mmHg)
<80
80-89
90-99
>100

2. Nadi
Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat di raba di
berbagai tempat pada tubuh. Nadi merupakan indicator status
sirkulasi. Frekuensi denyut nadi dihitung dalam 1 menit, normalnya
60-100 x/menit Takikardi jika > 100 x/menit dan Bradikardi jika <
60 x/menit.
a. Skala ukuran

kekuatan/kualitas

nadi

(Keperawatan

Klinis,

2011) :
Level
0
1+
2+
3+
4+

Nadi
Tidak ada
Nadi menghilang, hampir tidak teraba,
mudah menghilang
Mudah teraba, nadi normal
Nadi penuh, meningkat
Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

b. Lokasi pemeriksaan denyut nadi diantaranya :

c. Frekuensi Denyut Nadi Normal :

d. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Frekuensi Nadi :

3. Suhu
Suhu tubuh merupakan perbedaan antara jumlah panas yang
diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke

lingkungan. Pusat pengaturan suhu tubuh adalahl hipotalamus

(bekerja sebagai termostat).
- 4 (empat) cara produksi panas :
1. Metabolisme tubuh
Merupakan serangkaian reaksi kimia untuk menghasilkan
energi (panas).
2. Sekresi hormon tyroid
Meningkatan metabolisme dalam pemecahan glukosa dan
lemak.
3. Kerja otot
Latihan akan meningkatkan metabolisme.
4. Rangsangan pada sistem saraf :
Saat gula darah turun terjadi rangsangan pada saraf simpatik
yang kemudian akan terjadi sekresi epineprin dan non
-

epineprin yang akan meningkatkan suhu tubuh.

Pengeluaran Panas
1. Radiasi
Perpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan
obyek lain tanpa keduanya bersentuhan.
2. Konduksi
Perpindahan panas dari satu obyek ke obyek lainnya dg
kontak langsung.
3. Konveksi
Perpindahan panas karena pergerakan udara.
4. Evaporasi.
Perpindahan energi panas ketika cairan tubuh menjadi gas

(Kulit merupakan tempat utama pengeluaran panas)

Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh :
1. Usia
Pada bayi mekanisme control suhu masih

imatur.

Pengeluaran panas pada bayi baru lahir bias 30% melalui

kepala begitu juga pada lansia sudah mengalami kemunduran
mekanisme control terutama vasomotor ( vasokontriksi dan
vasodilatasi ), penurunan : jumlah jaringan subkutan, aktifitas
kelenjar keringat dan metabolisme.
2. Olahraga
Aktifitas otot membutuhkan suplai darah dan pemecahan
karbohidrat dan lemak yang akan meningkatkan metabolisme
dan produksi panas.
3. Kadar hormone

Saat ovulasi jumlah progesterone meningkat memasuki

system sirkulasi dan meningkatkan suhu tubuh dan jika
hormone progesterone menurun maka suhu tubuh juga
menurun di bawah kadar batas. Ini terjadi selama siklus
menstruasi.
4. Irama sirkadian Suhu tubuh berubah secara normal 0,5
sampai 1 derajat selama periode 24 jam. Suhu paling rendah
antara pukul 01.00 dan 04.00 dini hari
5. Stress Stress fisik dan emosi meningkatkan suhu tubuh
melalui stimulasi hormonal dan persyarafan Lingkungan
Lingkungan mempengaruhi suhu tubuh. Jika suhu dikaji
dalam ruangan yang hangat, klien mungkin tidak mampu
meregulasi suhu tubuh melalui mekanisme pengeluaran
panas dan suhu tubuh akan naik dan jika klien berada di
lingkungan luar tanpa baju hangat suhu tubuh mungkin
rendah karena penyebaran yang efektif dan pengeluaran
panas yang konduktif
Lokasi pemeriksaan suhu tubuh : mulut (oral)
dilakukan pada anak/bayi, anus (rectal)

tidak boleh
tidak boleh dilakukan

pada klien dengan diare, ketiak (aksila), telinga (timpani/aural/otic)

dan dahi (arteri temporalis).
- Hipotermia (<35 C)
- Normal (35-37 C)
- Pireksia/febris (37-41,1 C)
- Hipertermia (>41,1 C)
Lokasi Pengukuran Suhu
Suhu Aksila
Suhu Rektal

Perbedaan Hasil Temperatur

Lebih rendah 1C dari suhu oral
Lebih tinggi 0,4 0,5C dari suhu

Suhu aural/Timpani

oral
Lebih tinggi 0,8C dari suhu oral

4. Respiration Rate
Mekanisme tubuh
atmosfer

dengan

menggunakan
darah

serta

pertukaran
darah

oksigen

dengan

sel.

antara
Tujuan

pemeriksaan RR ini adalah untuk menilai frekuensi pernafasan,

irama, kedalaman dan tipe / pola pernafasan. Yang dinilai pada
pemeriksaan pernafasan adalah : tipe pernafasan, frekuensi,

kedalaman dan suara nafas. Respirasi normal disebut eupnea (lakilaki : 12 20 x/menit), perempuan : 16-20 x/menit)
- RR > 24 x/menit : Takipnea
- RR < 10 x/menit : Bradipnea
Komponen pernafasan :
-

Ventilasi : pergerakan udara masuk dan keluar dari paru

Difusi : pergerakan oksigen dan karbondioksida antara alveoli

dan sel darah merah

Perfusi : distribusi sel darah merah ke dan dari kapiler paru

PROSEDUR PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan:
- Infeksi, disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi
jalan nafas, asma, trauma
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
DS:
- Dispneu
DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Pastikan keb
Respiratory status : Airway
suctioning.
Berikan O2
patency
Aspiration Control
Anjurkan pasi
Setelah dilakukan tindakan
dalam
keperawatan selama ..pasien Posisikan pas
menunjukkan keefektifan jalan nafas
ventilasi
dibuktikan dengan kriteria hasil :
Lakukan fisiot
Mendemonstrasikan batuk efektif Keluarkan se
dan suara nafas yang bersih, tidak suction
ada sianosis dan dyspneu (mampu Auskultasi sua
mengeluarkan sputum, bernafas tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed
Berikan bronk
lips)
-
Menunjukkan jalan nafas yang
-
paten (klien tidak merasa tercekik,
-
irama nafas, frekuensi pernafasan
Monitor status
dalam rentang normal, tidak ada
Berikan pelem
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan dan Lembab
mencegah faktor yang penyebab. Berikan antibi

Saturasi O2 dalam batas normal

Foto thorak dalam batas normal

Atur intake un
keseimbanga
Monitor respir
Pertahankan h
mengencerka
Jelaskan pada
penggunaan
Inhalasi.

Rencana keperawat

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Pola Nafas tidak efektif
berhubungan dengan :
- Hiperventilasi
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Obesitas
- Injuri tulang belakang
DS:
- Dyspnea
- Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per
menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC:
Respiratory status : Ventilation
Respiratory status : Airway
patency
Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ..pasien
menunjukkan keefektifan pola
nafas, dibuktikan dengan kriteria
hasil:
Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas yang
paten
(klien
tidak
merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)

NIC:
Posisikan p
ventilasi
Pasang may
Lakukan fisi
Keluarkan
suction
Auskultasi
suara tam
Berikan bro
-

Berikan pe
NaCl Lem
Atur
in
mengoptim
Monitor res
Bersihkan
trakea
Pertahank
Observasi
hipoventil
Monitor
terhadap o
Monitor v
Informasik
keluarga
untuk mem
Ajarkan ba
Monitor p

Rencana keperawat
Tujuan dan Kriteria Hasil

Gangguan Pertukaran gas

Berhubungan dengan :
ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
perubahan membran kapileralveolar
DS:
sakit kepala ketika bangun
Dyspnoe
Gangguan penglihatan
DO:
Penurunan CO2
Takikardi
Hiperkapnia
Keletihan
Iritabilitas
Hypoxia
kebingungan
sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
Hipoksemia
hiperkarbia
AGD abnormal
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

NOC:
Respiratory Status : Gas
exchange
Keseimbangan asam Basa,
Elektrolit

Respiratory
Status
:
ventilation

Vital Sign Status

Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama
.
Gangguan pertukaran pasien
teratasi dengan kriteria hasi:

Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Memelihara kebersihan paru
paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
Mendemonstrasikan
batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
bernafas
dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)

Tanda tanda vital dalam

rentang normal

AGD dalam batas normal

Status
neurologis
dalam
batas normal

NIC :
Posisikan pas
ventilasi
Pasang mayo bi
Lakukan fisiote
Keluarkan sekr
Auskultasi suar
tambahan
Berikan bronko
-
-
Barikan pelemb
Atur intake un
keseimbangan
Monitor respira
Catat pergerak
penggunaan
supraclavicula
Monitor suara n
Monitor pola n
kussmaul, hi
biot
Auskultasi suar
/ tidak adanya
Monitor TTV,
mental
Observasi sia
mukosa
Jelaskan pada
persiapan tind
alat tambahan
Auskultasi buny
denyut jantun
Rencana keperawat

Tujuan dan Kriteria Hasil

Penurunan curah jantung b/d

gangguan irama jantung, stroke
volume, pre load dan afterload,
kontraktilitas jantung.
-

DO/DS:
Aritmia, takikardia, bradikardia
Palpitasi, oedem
Kelelahan
Peningkatan/penurunan JVP
Distensi vena jugularis
Kulit dingin dan lembab
Penurunan denyut nadi perifer
Oliguria, kaplari refill lambat
Nafas pendek/ sesak nafas
Perubahan warna kulit
Batuk, bunyi jantung S3/S4
Kecemasan

NOC :
Cardiac Pump effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion: perifer
Setelah
dilakukan
asuhan
selamapenurunan kardiak
output klien teratasi dengan
kriteria hasil:
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Warna kulit normal

NIC :
Evaluasi ada
Catat adany
Catat adany
cardiac putp
Monitor
menandaka
Monitor bal
Monitor re
pengobatan
Atur period
menghindar
Monitor tole
Monitor
a
tekipneu da
Anjurkan un
Monitor TD,
Monitor VS
atau berdiri
Auskultasi
bandingkan
Monitor TD
dan setelah
Monitor jum
Monitor frek
Monitor pol
Monitor su
kulit
Monitor sian
Monitor ad
nadi
yan
peningkatan
Identifikasi
vital sign
Jelaskan
p
pemberian o
Sediakan i
stress
Kelola pem
inotropik, n
untuk me
jantung
Kelola pem
mencegah t
Minimalkan

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Hipertermia
Berhubungan dengan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- dehidrasi
DO/DS:
kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
serangan atau konvulsi
(kejang)
kulit kemerahan
pertambahan RR
takikardi
Kulit teraba panas/ hangat

Rencana keperawata
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan
selama..pasien
menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas
normal dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam rentang
normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman

NIC :
Monitor suh
Monitor war
Monitor tek
Monitor pen
Monitor WB
Monitor inta
Berikan ant
Kelola Antib
Selimuti pas
Berikan cair
Kompres pa
aksila
Tingkatkan
Tingkatkan
Monitor TD,
Catat adany
Monitor hid
kelembaban