MINISTERIO DE SALUD Ficha de investigacién clinico - epidemiologica Vigilancia Nacional de la Infeccién Respiratoria Aguda Grave Inusitada (IRAG inusitada) |ESTABLECIMIENTO NOTIFI Establecimiento de Salud DIRESA/ DISA [A ncas—) [IDENTIFICACION DEL PACIENTE Historia dinica N'[___—— Servicio ‘Apelido patermo Peces ‘Apellido materno (monee | Nombres [ovis at Beers) Fecha de nacimiento (*) [zo TOu Ti A] Edadle ] _Afios| Meses[_] Dias| Sexo: Masculine [ic] Femenino DNI aes zee Residencia: Departamento[__A Sc Asis Provincia| San. a Distitolprwew careers] Domicilio (referencia): Gee Cneeees _K@DKEYO aE |ANTECEDENTES Paciente entre 5 a 60 afios de edad previamente sano Trabajador de salud Contacto con caso de IRAG en titimos 7 dias Muerte por IRAG de causa desconocida \Vacunacién Antigripal en los titimos 12 meses (Se) ie Ba Contacto ocrianza: Aves [Si[N6] Cerdos [Si[No} Viaje a otro pais en los tims 15 dias: [Si]06 "Nombre del pats Contacto con aves 0 cerdos en este pais E JgacToRO CONDICIONDE RIESGO [Si[5o] Gestacién (SBS) Trimestre [ I Trimestre[ |W Trimestre[—] Puerperio. a Bi Cardiopatia crénica Asma Diabetes melitus ‘Obesidad [SENG] —inmunodeficiencia Enfermedad renal cr6nica No] (siIe] tra enfermedad pulmonar erénica Enfermedad neurolégica crbnica Hepatopatia crénica E Otro [Si[No] — Especifique: [CLINICA Fiebre o antecedente de fiebre Tos Otros signos y sintomas [ovGrsNon EAC MES Fecha de inicio de sintomas (*) oF ] Zo7G) Temperatura (sii ToroweeD Dificultad respiratoria [Si] No] oe aenemswAL Diagnéstico presuntivo [Sai Use Hospitaizaciin [ST ingreso auc! [SI] Fechadeata() [| Ai = Na Fecha de hospitalizacon () Fecha de ingreso en UCi(") [| Bae) [T Fallecimiento [SiNo] [TRATAMIENTO Oseltamivir (Silvey JTABORATORIO. Toma demuestra [SiN] Fecha de obtencién (') [Oa Tos [io Tipo de muestra: Hisopado nasal y farigeo w ‘Aspirado nasofaringeo C) Aspirado endotraqueal Tejidos Fecha de defuncién (*) Fecha deenviodelamuestra(") —_[ ee Fecha de inicio de administracion de oseltamivir (") J Fecha delienado delaficha(”) [03 [OST T@ Nombre, selloy firma de la persona que llena la ficha: (Frat cha tna) i