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I GENERALITES / DEFINITION
1. Généralités :
L’asthme du nourrisson et de l’enfant est une maladie dont la fréquence augmente. Les
causes de cette augmentation sont mal connues, mais elles combinent probablement une
augmentation des expositions aux allergènes et aux polluants et une perte de facteurs
protecteurs immunologiques.
Le syndrome asthmatique se traduit par des crises de dyspnée expiratoire sifflante, liées à
une obstruction bronchique variable. Celle-ci est la conséquence d’une inflammation de la
paroi bronchique, d’un spasme des muscles lisses et d’une hyperréactivité bronchique. Les
crises sont déclenchées essentiellement par des infections virales et par des allergies aux
pneumallergènes, mais aussi par des irritants ou l’exercice physique. Elle est aggravée par le
tabagisme passif. Un faible pourcentage de l’ordre de 20 % des enfants ont un asthme modéré
ou grave, mais la majorité a un asthme intermittent.
Les crises et les symptômes aigus sont traités par des broncho-dilatateurs inhalés plus ou
moins associés à des corticoïdes par voie générale. Le traitement de fond comporte un volet
non médicamenteux basé sur une éviction des irritants et des allergènes incriminés, une
prévention de l’asthme induit par l’exercice et une éducation thérapeutique adaptée. Le
traitement de fond est nécessaire dès que l’asthme est modéré et repose sur des corticoïdes
inhalés à faible dose. Si ce traitement est insuffisant, il convient de rajouter soit des béta2
mimétiques de longue durée d’action inhalés en association, soit des antileucotriènes, puis
d’augmenter éventuellement les doses de corticoïdes inhalés.
Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007
Responsable du stage : Professeur Antoine BOURRILLON : chef de service de Pédiatrie Générale : Hôpital Robert Debré - Paris 1
Rapport de Stage de Pédiatrie Thème : Asthme de l’enfant et du nourrisson
2. Définition :
Définition clinique: syndrome fait d’au moins 3 accès de dyspnée expiratoire sifflante, réversibles
spontanément ou sous l'effet du traitement, quelque soit l'âge et les facteurs déclenchants.
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II INTERET - EPIDEMIOLOGIE
1. Intérêt :
L’asthme est un problème mondial, et le nombre de personnes atteintes est en constante
augmentation.
L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie et la première maladie sociale de
l'enfant et de l'adolescent.
Un futur asthmatique naît en France toutes les 10 minutes. Environ 10% des enfants français sont
asthmatiques.
Le plus souvent ces crises mortelles pourraient être évitées par une bonne prise en charge
basée en grande partie sur l'éducation des patients. L'asthme fait partie des bronchites
chroniques.
2. Epidémiologie :
Dans le monde, 300 millions d’individus sont actuellement touchés par l’asthme, et ce
chiffre pourrait atteindre 400 millions en 2025.
En Algérie, l’asthme touche 600 000 personnes, dont 8.5 % sont des enfants. 700 000 en
2010 selon des prévisions.
A- Chez le nourrisson
Il est difficile à définir en épidémiologie, car la définition est compliquée par la fréquence
de prévalence des « sifflements » chez le nourrisson varie entre 15,6 % et 33,6 %. La
prévalence de « l’asthme diagnostiqué par un médecin » varie de 2 % à 11 %. Au sein de
l’asthme du nourrisson, il existe 2 entités qui ont été bien individualisées en fonction du
pronostic à moyen terme :
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- Les siffleurs persistants à l’âge de 6 ans: ils représentent environ 15 % d’une cohorte
et 41 % des siffleurs précoces. Ils ont plus de facteurs de risque atopiques familiaux et
personnels que les nourrissons asymptomatiques et des IgE totales plus élevées à 9
mois. A 6 ans, ils ont plus souvent des tests cutanés positifs et une fonction respiratoire
altérée que les sujets non siffleurs.
B- Chez l’enfant
Il est défini en épidémiologie, soit par le diagnostic d’asthme, qui est très spécifique mais
peu sensible, soit par les symptômes (sifflements, réveil par une crise d’essoufflement),
sensibles mais peu spécifiques.
8% des garçons de moins de 10 ans souffrent d’asthme, les filles du même âge ne sont que 5% ;
cette différence s’atténue à l’adolescence avec un sexe-ratio équilibré chez l’adulte.
Mais l’explication précise de ce phénomène n’est pas connue: il est probable qu’il s’agit de
la conjonction d’une augmentation de l’exposition à des irritants ou des allergènes et de la
diminution de facteurs protecteurs d’origine immunologique.
L’asthme et l’atopie sont très liés chez l’enfant. Les facteurs de risque sont génétiques
(allergie et asthme chez les parents) et surtout environnementaux. Parmi ceux-ci, la
sensibilisation allergique est liée au degré d’exposition aux allergènes.
Une enquête du CREDES révèle que l’asthme touche davantage les couches défavorisées.
Contrairement à des croyances répandues, l’asthme ne semble pas plus fréquent en milieu
urbain qu’en milieu rural.
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III PHYSIOPATHOLOGIE
Syndrome d'obstruction paroxystique des bronches est lié à des mécanismes
immunologiques ou non. En fait la pathogénie de l'asthme reste actuellement mal connue mais
on s'accorde à penser que des phénomènes immunologiques liés souvent mais non
obligatoirement à l'atopie, jouent un grand rôle; la notion d'anomalies génétiques joueraient
surtout pour l'atopie, et des facteurs environnementaux viendraient s'associer pour entretenir
l'inflammation.
1. Obstruction bronchique
L'obstruction bronchique est responsable du trouble ventilatoire obstructif variable et
réversible. La conséquence clinique en découlant est l'existence de crises dyspnéiques
paroxystiques évoluant sur un mode chronique, elles aussi variables et réversibles.
Schématiquement, le siège de l'obstruction est diffus mais prédomine sur les grosses
bronches au cours des crises, et est plus périphérique dans l'asthme chronique.
Le spasme est lié à la contraction du muscle lisse bronchique réversible sous l'effet des 2-
mimétiques (ou d'autres substances). L'hypertrophie musculaire participe à la réduction de
calibre des voies aériennes (VA).
Objectivement, le trouble ventilatoire obstructif est mise en évidence par le VEMS (ou plus
précisément par le rapport de Tiffeneau) et le DEP. La variabilité, ou de façon synonyme,
L’instabilité du trouble ventilatoire obstructif est la variation du DEP d'au moins 20% d'une
journée à l'autre. La réversibilité est l'amélioration d'au moins 15% du VEMS sous traitement.
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Ces cellules agissent en cascade et synergie avec activation première des cellules présentes
dans l'épithélium bronchique. Plus de 50 médiateurs ont été recensés, jouant le rôle de
recruteurs et d'amplificateurs.
Médie par le nerf vague et au relais ganglionnaire bronchique, est le plus important
système de contrôle du tonus et de la sécrétion bronchiques. L'hyperactivité parasympathique
est le déterminisme neurologique prédominant de l'asthme mais les raisons expliquant cette
hyperactivité sont multiples et peut-être intriqués.
Est anatomiquement moins important et siège essentiellement au niveau des glandes sous-
muqueuses et des artères. Les récepteurs, surtout 2, sont prédominants et ubiquitaires au sein
du tissu pulmonaire. Leur stimulation induit une bronchodilatation, une sécrétion de mucus et
une inhibition de la libération mastocytaire.
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Hyperréactivité bronchique: non spécifique bien que la plupart des asthmatiques en ait une.
Aptitude des bronches à répondre par une obstruction à divers stimuli physiques, chimiques
et pharmacologiques.
L'importance de cette réponse est d'autant plus grande que le calibre bronchique est déjà
diminué et accessoirement, que l'épaisseur bronchique est augmentée. L'hypertrophie
musculaire lisse pourrait jouer un rôle. Le rôle du SNA et de l'inflammation a déjà été évoqué.
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IV CLINIQUE
L'asthme peut se présenter sous plusieurs formes cliniques:
Présentation clinique :
Enfant assis, angoissé, polypnéique (la classique bradypnée est rare chez
l’enfant),
Dyspnée expiratoire sifflante avec expiration prolongée, souvent polypnée
chez le nourrisson et le petit enfant
Thorax distendu +/- tirage intercostal,
Auscultation : râles sibilants bilatéraux,
Signes de gravité :
Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires
Cyanose
Tachycardie
Patient assis incapable de parler
Débit expiratoire de pointe (DEP): permet d'avoir rapidement une exploration de
la fonction respiratoire au lit de l'enfant. La mesure est possible à partir de l'âge
de 5 ans.
Une crise est considérée comme grave pour des valeurs inférieures à 40 % de la valeur
attendue pour la taille et le sexe.
SaO2. Pas de bon parallélisme entre la gravité de la crise et la SaO2; pronostic moins bon
quand SaO2 < 91 %.
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2. L'attaque d'asthme
Succession à intervalle court de crises d'asthme sans réductibilité satisfaisante entre les
crises. L'apparition de réveils nocturnes (ou de symptômes du petit matin) doit attirer
l'attention. L'augmentation de consommation, associée à une diminution ou une non efficacité
des ß2 mimétiques inhalés doit alarmer. Ce peut être le début d'un état de mal asthmatique.
Asthme sévère et permanent entraînant une hypoventilation aiguë grave, l’asthme aigu
grave traduit une asphyxie aigue, d'installation sur plusieurs jours à la suite d'une attaque
d'asthme ou plus rarement d'apparition très rapide en quelques heures.
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La gazométrie artérielle montre une hypoxie sévère, mais surtout une hypercapnie (ou son
équivalent l'isocapnie) témoin de l'hypoventilation alvéolaire, de l'importance de l'obstruction
bronchique et de l'épuisement du malade. Enfin l'apparition d'une acidose est un élément de
mauvais pronostic. En cas d'hypercapnie, la réponse gazométrique au traitement doit être
évaluée dans les 2 heures qui suivent sa mise en route.
4. Asthme du nourrisson
Il se définit comme la récidive d'au moins 3 épisodes dyspnéiques avec sibilants,
quelque soit le facteur déclenchant et l'existence ou non d'un terrain atopique. Il est très
fréquent et fait suite le plus souvent à un épisode typique de bronchiolite aiguë virale. Les
manifestations cliniques peuvent persister sous la forme d'un wheezing, d’une toux ou d'une
gêne respiratoire. L'intensité des manifestations varie avec les infections virales et l'activité du
nourrisson.
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V DIAGNOSTIC POSITIF
1. Examen clinique
Dans certains cas particuliers, nécessité de tests spirographiques pour mettre en évidence
une obstruction bronchique variable: baisse du VEMS et du rapport VEMS/CV,
augmentation des résistances des voies aériennes, + amélioration significative > 15 % de la
valeur de base après bronchodilatateurs, ou mise en évidence d'une hyperréactivité
bronchique non spécifique (métacholine, histamine) ou à l'effort.
Une fois le diagnostic établi, l'étape suivante consiste à estimer la gravité de l'asthme. Celle-
ci est basée sur:
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2. Bilan d’asthme
2. A En systématique
- NFS
- Plaquettes
- Fer sérique
- Ferritine
- Réticulocytes
2. B Selon l’anamnèse :
- Constantes ORL (ex : obstruction nasale, ronflements, etc.…), Radio des sinus (> 8
ans)
2. B.4 EFR :
- < 3 ans et/ou asthme sévère, d’autant plus si ancien prématuré : EFR de base avec test
de réversibilité au B2 mimétiques
- > 3 ans : EFR de base avec test de réversibilité au B2 mimétiques, si normale et doute
diagnostique, prévoir (un autre jour) une 2ème EFR avec test de provocation à la
métacholine
VI DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
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Eliminer :
- Mucoviscidose,
- Reflux gastro-eosophagien,
- Troubles de la déglutition,
- Fistule oeso-trachéale, syndrome d'immotilité ciliaire,
- Déficits immunitaires partiels.
+++ D'où la règle de faire pratiquer systématiquement une radiographie pulmonaire de face en
inspiration et en expiration chez tout enfant suspect d'asthme.
Les autres explorations (test de la sueur, bilan immunitaire, fibroscopie bronchique, pHmétrie) doivent
être discutés en fonction du tableau clinique.
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1. Allergie
Elle est présente chez 80 % des enfants asthmatiques. Par contre sa mise en évidence est
plus rare chez le nourrisson, retrouvée chez 15 à 30 % des nourrissons.
La réalisation d’un bilan allergologique est possible pratiquement à tout âge (> 6 mois). Il est
indispensable compte tenu de la fréquence des allergies, de leur valeur pronostique, des
conséquences thérapeutiques (éviction, désensibilisation éventuelle). Sa conduite est résumée
dans la figure 1:
Interrogatoire :
"Policier" +++ sur les circonstances des crises, mode de vie, exposition domestique,
antécédents atopiques familiaux (il existe une transmission familiale de l'asthme et de l'atopie),
association à d'autres manifestations atopiques: eczéma, urticaire, rhinite allergique, allergie
alimentaire...
Explorations biologiques :
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Moisissures: Alternaria...
2. Infections virales
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Les infections respiratoires, notamment virales jouent un rôle prédominant dans l'asthme de
l'enfant :
Les infections à rhinovirus, corona virus et VRS sont en cause dans le déclenchement de
80 % des crises et exacerbations asthmatique chez les enfants asthmatiques connus.
4. Autres étiologies
4.1 Reflux gastro-eosophagien :
Plus fréquent chez l'enfant l'asthmatique que dans une population normale. Relations
discutées: cause? Conséquence ? Facteur aggravant potentiel.
4.2 Aspirine :
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- Polypose nasale
1. Chez le Nourrisson
2/3 environ des nourrissons siffleurs n'ont plus de symptômes à l'âge de 6 ans. Il est
cependant difficile de faire un pronostic individuel.
La présence isolée de petites voies aériennes sans stigmate d'atopie (tests cutanés négatifs,
absence d’ATCD atopiques familiaux) est associée avec un asthme du nourrisson de bon
pronostic.
2. Chez l’enfant
La classique disparition des crises à la puberté se voit dans environ 1/3 des cas. Cependant
les risques de reprise à l'âge adulte sont importants.
La majorité des enfants asthmatiques garde de l'asthme à l'âge adulte, d'autant plus que
l'asthme était sévère et la participation allergique importante dans l'enfance.
Si l’on observe l’évolution naturelle des maladies allergiques suivant le schéma suivant, on
constate que l’évolution de l’asthme est plus tardive. L’asthme semble donc apparaître lors de
la disparition de l’eczéma. Il n’y a cependant pas de lien de causalité entre la disparition de
l’eczéma et l’apparition de l’asthme.
Une étude (Strachan UK BMJ 1996 :312 :1195-9) a suivi durant de nombreuses années une
cohorte d’enfants qui sifflaient durant leurs premiers mois. Ils ont montrés que parmi eux :
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• La sévérité de l’asthme (Phelan JACI 2002). On constate une bonne corrélation entre la
sévérité de l’asthme à 7 ans et la sévérité à 42 ans.
• La présence d’obstruction bronchique entre les crises : par exemple si le VEMS/CV est
inférieur à 80% à 10 ans, il y a de forts risques d’asthme à 25 ans (Tasmanie-Jenkins 1994).
• La présence d’une sensibilisation allergique augmente les risques de persistance. Ce
phénomène a été montré pour la sensibilisation à Alternaria, aux acariens et pour la rhinite
allergique.
• L’indice de masse corporel élevé (kg/m2) (Guerra AJRCCM 224)
• L’environnement :
- Citons en particulier le tabagisme même passif durant la grossesse, puisque le risque pour
l’enfant de souffrir d’asthme est augmenté de 15%.
- Si l’asthmatique fume à 16 ans, son risque de développer un asthme augmente de 22%.
- S’il fume entre 16 et 33 ans, ce risque sera augmenté de 44%
• Le traitement ? Le bon suivi du traitement a un effet sur les symptômes, sur l’hypersensibilité
des bronches mais ne semblerait pas avoir d’impact sur l’évolution de la maladie
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IX COMPLICATIONS
1. Troubles de ventilation
2. Foyers récidivants
3. Pneumomédiastin
Peut survenir dans certaines crises d’asthme (de 1 à 5 %), rarement avant 2 ans, par rupture
alvéolaire ; l’air passe dans les tissus interstitiels périvasculaires et gagne le médiastin.
• Il doit être suspecté devant une détérioration brutale de l’état respiratoire ou des
douleurs rétrosternales majorées par les mouvements respiratoires.
• Il est confirmé cliniquement par la présence d’une crépitation neigeuse des parties
molles,
• douloureuse.
• Sur les radiographies de thorax : hyperclartés linéaires, verticales, bordant le cœur de
face et
• De profil ; la plèvre médiastinale refoulée en dehors se traduit par une opacité linéaire,
séparée
• du cœur par la bande hyperclaire.
• Il impose l’hospitalisation pour une surveillance en raison du risque de pneumothorax.
4. Pneumothorax
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6. Paralysie pseudo-myélitique
Rare, lors des crises sévères, entre J5 et J10, elle ne touche souvent qu’un membre en général.
7. Toux syncopale
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X TRAITEMENT
1. Le principe du traitement :
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2. Médicaments disponibles
2.1 Broncho-dilatateurs
2.1.1 ß2 mimétiques
Ont une double action ß1 et ß2 mais ceux utilisés pour l'asthme ont une action ß2
prépondérante.
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2.1.3 Théophylline :
A été longtemps le médicament de base. Sa place s'est modifiée dans les recommandations
actuelles, pour n'intervenir que dans les asthmes mal contrôlés par les corticoïdes inhalés.
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2.3 Antileucotriènes :
Ils ont un effet anti-inflammatoire, par blocage de l’action des leucotriènes, mais pas
d’effet
bronchodilatateur. Ils préviennent la survenue de l’asthme induit par l’exercice.
Tolérance très bonne, en dehors de quelques rares cas d’atteinte hépatique.
2.4 L’Adrénaline
Constitue le seul traitement pouvant sauver lors d’un choc anaphylactique. Dans les cas de
mort par choc, on peut toujours incriminer un retard à l’injection.
2.5.2 Antihistaminiques:
Ne sont pas actifs dans l'asthme. Intérêt dans le traitement des manifestations allergiques
fréquemment associées: rhinite et conjonctivite allergique, eczéma.
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Le vecteur est un gaz contenu dans un aérosol pressurisé. La conception permet de délivrer
une dose standardisée à chaque bouffée. Compte-tenu des difficultés techniques pour inhaler
correctement les AD, il est souvent utile voire indispensable d’utiliser une chambre
d’inhalation, qui peut être munie d’un embout buccal ou d’un masque bucco-nasal.
3.2 Aérosols de poudre sèche: le médicament est contenu sous forme de poudre micronisée.
Le vecteur est l'inspiration volontaire de l'enfant.
AGE (Ans)
SYSTEME
Nébulisations
<2 Aérosol-doseur + chambre d’inhalation avec masque facial
(Babyhaler ®, NES spacer ®, Aérochambre ® jaune)
AD
> 10 Inhalateurs de poudre sèche
4.1 Objectifs :
- Evaluer la gravité
- Traiter la crise
- Evaluer la réponse thérapeutique
Elocution Normale Peut dire des phrases Peut dire des mots Absente ou refus
alimentaire
Fréquence respiratoire
Valeurs minimales
< 2 mois < 60 / min Normal Modérément augmentée Augmentée Très augmentée
2-12 mois < 50 / min Ou surtout pauses
1-5 ans < 40 / min respiratoire
> 5 ans < 30 / min
Signes de lutte Absents Légers Intenses Thorax bloqué
Sibilants Modérés en fin Pendant toute l’expiration Aux deux temps Silence auscultatoire
d’expiration
Fréquence cardiaque
Valeurs normales
Normale Modérément augmentée Augmentée Bradycardie
2-12 mois < 160 / min Pouls paradoxal Ou collapsus
1-2 ans < 120 / min Pouls paradoxal
2-8 ans < 110 / min
9-18 ans < 100 / min
Sa O2 % sous air > 95 % 91 – 95 % < 91 % < 91 % sous O2
Indications :
- Hypercapnie ou signes d’épuisement respiratoire
- Non réponse au traitement d’attaque bien conduit
- Oxygénodépendance > 6L/min en masque haute concentration
4.3.2 Anticholinergiques :
4.3.3 Corticothérapie :
• Solumédrol® IV : dose de change de 2 mg/kg non obligatoire, tenir compte de la dose orale
déjà donnée puis 0.5 mg /kg/ 6 heures en IV lente, dose maximale 60-80 mg/j
OU, si Sa O2 ≥ 95 %
• Bronchodilatateurs spray
Ou poudre inhalée
- 2 bf x 4/j pdt 4 jours
Puis Réponse clinique insuffisante ou
- 2 bf x 3/j pdt 4 jours
Sa O2 < 95 % ou DEP < 75 %
• Corticothérapie Orale 3 à 5 jours si plus
d’une nébulisation nécessaire
• 3 nébulisations de ß2
- 2 mg/kg/j de Solupred® +/- Atrovent® (1/2)
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Rapport de Stage de Pédiatrie Thème : Asthme de l’enfant et du nourrisson
• Refaire 3 nébulisations à 20
Surveillance 2 heures min d’intervalle de ß2
• + Atrovent® 1 fois sur 2
Retour Domicile si âge › 2 ans
Traitement de consolidation
• Bronchodilatateurs spray
Ou poudre inhalée
- 2 bouffées x 4/j pdt 4 jours Réponse clinique insuffisante ou
Puis Sa O2 < 95 % ou DEP < 75 %
- 2 bouffées x 3/j pdt 4 jours
• Corticothérapie Orale 5
- 2 mg/kg/j de Solupred®
Hospitalisation
Réexpliquer les techniques d’inhalation
• 3 Nébulisations de ß2
+ Ecole de l’asthme Zéphyr pour les plus
de 3 ans • + Atrovent® ½ si âge › 2 ans
• nébulisation toutes les 3 à 4 h
Réévaluer la prise en charge • Corticothérapie Orale ou IV
• Mesures adjuvantes
• Si absence d’amélioration
Salbutamol IV ??
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5. SURVEILLANCE :
- Scope avec Sa O2, FR et FC en continu
- Débit d’oxygène, étanchéité du système
- Nébulisation en position assise
- Coloration, sueurs, angoisse, TA
- Signes de lutte et amplitude thoracique
En fonction de la gravité initiale, mettre des limites au-delà desquelles le médecin doit être
prévenu.
- DEP > 60 %
- Sa O2 > 94 %
- Fréquence respiratoire normale
- Absence de signes de lutte
- Pour les enfants en âge de parler : pas de sensation de dyspnée
- Bonne compréhension des parents des signes de gravité et du traitement
- Disponibilité des médicaments
- Possibilité de retour rapide à l’hôpital si besoin
- Stable une heure après la dernière nébulisation
6. Traitement de fond
6.1 Buts
6.2 Principes
– Mauvaise observance
– Mauvaise technique d’inhalation
– Tabagisme
– RGO
– Conditions sociales précaires
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La corticothérapie inhalée :
C’est le traitement de première intention. Il semble que leur introduction précoce dès le
début de l’asthme améliore le pronostic notamment fonctionnel respiratoire à moyen terme. La
posologie initiale est de 200 à 500 µg par jour d’équivalent béclométasone. Les effets
secondaires locaux potentiels (raucité de la voix, candidoses) justifient un rinçage
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Si l’asthme n’est pas bien contrôlé avec de faibles doses de corticoïdes inhalés, on rajoute
en deuxième intention soit des béta2 mimétiques de LA soit des antileucotriènes. Le choix
dépend du type (à l’exercice ou repos) et de l’intensité des manifestations persistantes.
L'immunothérapie spécifique :
Il s'agit d’induire une tolérance par injection ou par voie sublinguale d'allergènes à doses
croissantes. Elle a fait la preuve de son efficacité, surtout chez l'enfant jeune. Son indication
principale est l'asthme bénin ou modéré, stabilisé par le contrôle de l'environnement et le
traitement de fond. Le traitement n'est pas débuté avant l'age de 5 ans. L'efficacité ne peut être
jugée avant 1 an de traitement. Elle s'adresse essentiellement aux allergies aux pollens et aux
acariens.
Dans tous les cas, quand un bon contrôle de l’asthme est obtenu, il faut s’efforcer de diminuer
le traitement progressivement pour trouver le traitement minimal efficace.
XI PREVENTION
Différentes études ont tenté de montrer, chez les nourrissons à risque, quels modes de
prévention étaient souhaitables.
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• Prévention durant la grossesse : Certaines études ont montré des résultats positifs
chez les animaux mais aucun résultat significatif n’a pu être démontré chez l’homme
(huile de poisson [omega 3], probiotiques, éviction d’allergènes). Il ne faut pas
préconiser de régime d’éviction durant la grossesse. En effet, cela pourrait se révéler
non seulement contraignant mais aussi néfaste au niveau nutritionnel.
• Encouragement de l’allaitement maternel : La France est en Europe un pays en
retard dans le domaine de l’allaitement maternel :
%age d’allaitement
Après 4 mois 5%
Une grande étude complète de cohorte BAMSE a été entreprise et les résultats permettront
probablement de confirmer les bénéfices de l’allaitement maternel prolongé, à savoir :
Outre son impact positif sur l’allergie, l’allaitement maternel prolongé présente de
nombreux autres avantages parmi lesquels nous pouvons citer qu’il :
Il faut quand même noter que le lait maternel contient des éléments protecteurs mais aussi
d’autres sensibilisants. En cas de sensibilisation avérée, il est possible de proposer à la mère de
suivre, pendant la période d’allaitement, un régime d’éviction de l’allergène incriminé.
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• La vaccination : Une protection a pu être montrée pour une majorité de vaccin. Cette
protection contre l’allergie augmente avec des doses cumulées. Elle est un peu moindre
pour le BCG et le vaccin contre l’hépatite B. (étude à paraître EPAAC Study Group).
Il faut néanmoins mentionner l’étude sur la population Steinert qui montre une moindre
prévalence de l’allergie mais un taux beaucoup plus élevé de maladies (ce qui est logique
puisqu’ils refusent les vaccinations).
Les réactions allergiques aux vaccins sont excessivement rares. Il peut rarement y avoir
allergie à certains composants des vaccins comme la gélatine par exemple.
Il est important de noter que depuis le 23 octobre 2006, tous les asthmatiques bénéficient
de la gratuité du vaccin contre la grippe.
En ce qui concerne le « lait » de soja, il n’est pas adapté avant l’âge de 6 mois. Il n’aurait
néanmoins pas de lien entre l’allergie au soja et à l’arachide.
XII CONCLUSION
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Une meilleure adhésion thérapeutique sera obtenue si le patient est secondé par des
structures telles les écoles de l’asthme et les conseillers médicaux en environnement intérieur.
Patiente A.Enola, née le 22/09/1998 en France (08 ans et 08 mois), asthmatique connue, hospitalisée
pour crise d’asthme sévère.
1. Antécédents :
1.1 Personnels :
Pathologies cliniques :
Traitement de fond :
Hospitalisations antérieures :
- 29/ 11/ 2000 : hospitalisée pour crise d’asthme + Foyer au lobe moyen droit
Transférée à l’hôpital Jean Verdier le 30/11/2000
Sortie le 03/12/2000
1.2 Familiaux :
2. Mode de vie :
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- Scolarité CE2
- Enfant gardé par la nourrice en l’absence de sa mère
- Habitant au 02èm étage d’un émeuble (carrelage, parquet, rideaux, tapis et peluches)
- Pas de tabac à la maison
3. Vaccinations :
Pentacoq
Infanrix
BCG :
Contrôles tuberculiniques :
4. Histoire de la maladie :
Motif pour lequel elle consulte aux urgences de l’hôpital de Beaujon le 12/05/2007
- SaO2 = 70 % sous AA
- FC : 130 B/min
- T° : 37 °c (Apyrétique)
- Glasgow : 15
- Pas de sueurs
A défaut de Places dans le service de Pédiatrie de l’hôpital Beaujon la petite Enola fût
transférée à l’hôpital Robert Debré le jour même.
- SaO2 92% en AA
97% sous O2 5l/min
- FC : 132
- FR : 26 cyc/min
- T° : 36°7C
- TA : 100/61
- POID : 26Kg
- Dyspnée à la parole
- Tirage intercostal, sus sternal, sus claviculaire
- Balancement thoraco-abdominal
A l’auscultation :
- Sibilants bilatéraux
- MV assourdis des deux cotés
Examen cardio-vasculaire
Examens Complémentaires :
Résultats :
EN RESUME :
5- Evolution :
14/05/2007
15/05/2007
Du 16/05/2007 au 21/05/2007
7- Traitement de sortie :
3/ Solupred CP :
20 mg le 23 et le 24 mai
10 mg le 25, 26 et 27 mai
Puis arrêt
4/ Clamoxyl 500 mg :
3x / jour jusqu’au 23 mai
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10 à 20 min
Amélioration immédiate Pas d’amélioration
10 bouffées
1 2
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Rapport de Stage de Pédiatrie Thème : Asthme de l’enfant et du nourrisson
Patient M.B Victorien, né le 08/10/2006 (7mois et ½), hospitalisé dans le service de pédiatrie de
Robert Debré pour crise d’asthme sévère.
1. Antécédents :
1.1 Personnels :
Pathologies cliniques :
Hospitalisations antérieures :
- Du 30/11/2006 au 05/12/2006 pour bronchiolite aiguë (1er épisode) Hôpital Robert Debré
- Avril 2007 pour bronchiolite (2ème épisode) à VRS+
1.2 Familiaux :
2. Mode de vie
3. Vaccinations :
- vaccination néonatale contre l’hépatite B en raison d’une antigènémie HBS positive chez la
maman.
4. Histoire de la maladie :
Apparition d’une gêne respiratoire dans la nuit du 14 au 15 mai, la maman amène alors
Victorien aux Urgence pédiatrique de Robert Debré le 15 mai matin.
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Rapport de Stage de Pédiatrie Thème : Asthme de l’enfant et du nourrisson
- 3 aérosols de VENTOLINE
- Une séance de kinésithérapie respiratoire
Malgré ce traitement, l’état respiratoire de victorien ne s’est pas amélioré, l’enfant est alors
ramené aux urgence le 15 mai au soir.
A l’arrivée on a noté une saturation entre 78 et 80 % en air ambiant qui remonte a 98 % sous 02
litre d’oxygène.
Gaz du sang :
- P CO2 : 81 mm/Hg
- P O2 : 57 mm/Hg
- PH : 7.12
- Sa O2 : 82 %
- Bicarbonates : 25.6 mmol/l
Devant cette crise d’asthme sévère, il a été décidé de transférer le petit Victorien en
Réanimation pour surveillance et suite de prise en charge
Un traitement par sulfate de magnésium (40mg/kg) était mis en route pendant le transfert.
A l’admission en réanimation :
Examen clinique :
Appareil circulatoire :
Appareil respiratoire :
Auscultation :
Appareil digestif :
Uro-génitale
- RAS
Appareil neurologique
- Glasgow : 10 à l’arrivée
- Pas de signes de localisation
- Pupille intermédiaire avec réflexes photomoteurs présents et symétriques
Examens complémentaires :
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Rapport de Stage de Pédiatrie Thème : Asthme de l’enfant et du nourrisson
Conclusion :
Crise d’asthme sévère chez un nourrisson de 7 mois avec deux bronchiolites dans ses antécédents.
Corticoïdes IV, bêta 2 mimétique et sulfate de magnésium.
Evolution favorable
- Tension un peu élevée qui se normalise progressivement 108/56 moy 71 le 16 mai à 07h du
matin
- On note un pic fébrile isolé à 38.7 °C sans signes de sypsis, sans foyer à l’auscultation, ni à la
radiographie (CRP inf 10) pas d’ATB
Points à surveiller :
- Evolution respiratoire
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Rapport de Stage de Pédiatrie Thème : Asthme de l’enfant et du nourrisson
- Reprise de l’alimentation
- Discussion d’un traitement de fond
17/05/2007 Entrée
18/05/2007
19/05/2007
20/05/2007
- Bonne Sa sous AA
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Rapport de Stage de Pédiatrie Thème : Asthme de l’enfant et du nourrisson
21/05/2007
- Bonne Sa sur AA
- Pas de signes de lutte
- Constantes stables
- Eupnéique
- Apyrétique
- Babyhaler fait par le père
22/05/2007
- Bonne saturation
- Paramètres vitaux stables
- Apyrétique
- BBH fait par sa maman
Traitement de sortie :
Réalisé par : Tarik DERGUINI (Etudiant 7ème année) - Faculté de Médecine de Tizi Ouzou - Algérie. Période : du 15 Mars 2007 au 15 Juin 2007
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