‫سبب اإلستشارة‬

‫من فضلک‪ ،‬أجب على األسئلة و أﺷر إلى األعراض التي تصف بدقة مﺷکلتک الحالية مع وضع‬
‫العالمة في الﺩائرة المناﺳبة‬
‫‪ -1‬منذ ﻭ أنت مر يض ؟‬
‫‪ ........‬ساعاﺕ‪ ........‬أيام‪ ........‬أسابيع‪ ........‬أﺷھر‪ ........‬سنوات‬
‫أذﮐرالسبب الﺫي قﺩمت من أجله اآلن آلستشارة الطبيب ) يمکنک أن تﺷير إلى أكثر من سبب واحﺩ(‬
‫‪ Ο -2‬مصاب بالحمى‪ ............................................‬ﮐم؟‪)..................‬بالدرجات(‬
‫منذ )التاريخ(‪......................‬‬
‫‪ Ο -3‬أﺷکو من ﺻﺩاع بالرأس‪.................................‬منذ )التاريخ(‪....................................................‬‬
‫‪ Ο -4‬ﮐامل الجسم يؤلمني‪......................................‬منذ )التاريخ(‪....................................................‬‬
‫‪ Ο -5‬أﺷعر بالتعب‪...............................................‬منذ )التاريخ(‪..................................................‬‬
‫‪ Ο -6‬فقدان الﺷاھية‪.............................................‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο -7‬فقدان الﻭزن‪..................‬منذ )التاريخ(‪....................‬ﮐم؟‪)......................................‬بالکيلوغراماﺕ(‬
‫‪ Ο -8‬إر تفاعالﻭزن‪.................‬منذ )التاريخ(‪....................‬ﮐم؟‪)......................................‬بالکيلوغراماﺕ(‬
‫‪ Ο -9‬التعر ق المفر ﻁ‪...........................................‬منذ )التاريخ(‪..................................................‬‬
‫‪ Ο-10‬أشعر بالﺩﻭار‪..............................................‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο-11‬أشعر بالنعاس‪.............................................‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο-12‬الأناﻡ جيﺩا‪..................................................‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο-13‬فقدان الوعي‪...............................‬منذ‪..................‬المدة‪...........................................................‬‬
‫‪ Ο-14‬اإلرتعاش‪................................................ ..‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο-15‬مﺻاب بزﮐام‪...............................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-16‬ﺣلقي يؤلمني‪...............................................‬منذ )التاريخ(‪.....................................................‬‬
‫‪ Ο-17‬نزيﻑ باألنﻑ‪...............................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-18‬سمعي يؤلمني‪.............................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-19‬ال أسمع جيﺩا‪...............................................‬منذ )التاريخ(‪.....................................................‬‬
‫‪ Ο-20‬أﺿراسي تؤلمني‪..........................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-21‬أشکﻭ من الﺳعال‪..........................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-22‬أشکﻭ من ﺿجيج عند التنفس‪..........................‬منذ )التاريخ(‪....................................................‬‬
‫‪ Ο-23‬أشکﻭ من صعﻭبة فيالتنفس‪............................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-24‬أشکﻭ من التنخع‪......................................................................................‬بالدم ‪ ،Ο‬بدون دم ‪.Ο‬‬
‫منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-25‬أشکﻭ منآالم بالﺻﺩر‪.....................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-26‬قلبي ينبﺽ‪........................................‬بسرعة گبيرة جﺩا ‪ ،Ο‬بصفة بطيئة جﺩا‪ ،Ο‬بصفة غير عادية ‪Ο‬‬
‫منذ )التاريخ(‪...................................................‬‬
‫‪ Ο-27‬أشکﻭ من ﺣموضة بالمعدة‪..............................‬منذ )التاريخ(‪...................................................‬‬
‫‪ Ο-28‬أشکﻭ منآالم بالمعدة‪.....................................‬منذ )التاريخ(‪...................................................‬‬
‫‪ Ο-29‬أشکﻭ منآالم بالبﻁن‪.....................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-30‬أشکﻭ من اإلمساک‪.......................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-31‬أشکﻭ من اإلسھال‪........................................‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο-32‬أشکﻭ من وجود دم بالمبرزات‪.........................‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο-33‬أشکﻭ من الغثيان‪/‬التقيﺅ‪.............................................................................‬بالدم ‪ ،Ο‬بدون دم ‪.Ο‬‬
‫‪ Ο-34‬أشکﻭ من الحکة بالجسم‪.................................‬منذ )التاريخ(‪.....................................................‬‬
‫‪ Ο-35‬أشکﻭ من مﺷاﮐل على مستﻭى الجلﺩ‪..................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-36‬أشکﻭ من اﺿﻁراباﺕ على مستﻭى الجھازالتناسلي‪.....‬منذ )التاريخ(‪.................................................‬‬
‫‪ Ο-37‬أشکﻭ من مﺷاﮐل جنسية‪................................‬منذ )التاريخ(‪.......................................................‬‬
‫‪ Ο-38‬أشکﻭ منالعجز‪............................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-39‬أشکﻭ منآالم على مستﻭى ﮐيس الصفن‪.............‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-40‬أشکﻭ من الﺣر ﻕ عند التبوﻝ‪...........................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-41‬الﺣظت وجود دم في البول‪..............................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-42‬فقﺩان القﺩرة على التبوﻝ‪................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-43‬أشکﻭ من صعﻭبة في التبوﻝ‪............................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫‪ Ο-44‬تأخرالعاﺩةالشھر ية‪......................................‬تاريخ آخر عاﺩة الشھر ية‪.......................................‬‬
‫‪ Ο-45‬إني ﺣامل‪..................................................‬تاريخ آخر عاﺩة الشھر ية‪........................................‬‬
‫‪ Ο-46‬أشکﻭ من نزيﻑ على مستﻭىالمھبل‪................‬تاريخ آخر عاﺩة الشھر ية‪.........................................‬‬
‫‪ Ο-47‬أشکﻭ من آالم الﺣيض‪..................................‬منذ )التاريخ(‪........................................................‬‬
‫‪ Ο-48‬أشکﻭ من كثرةالسيالنالمھبلي‪.......................‬منذ )التاريخ(‪.‬‬
‫‪ Ο-49‬أﺷعر بأني ﺣزين‪/‬ة جﺩا‪.................................‬منذ )التاريخ(‪........................................................‬‬
‫‪ Ο-50‬أﺷعر بأني عصبي‪/‬ة جﺩا‪................................‬منذ )التاريخ(‪......................................................‬‬
‫المخدراﺕ ‪ ،Ο‬الکحوﻝ ‪Ο‬‬ ‫‪ Ο-51‬تناولﺕ‪:‬‬
‫‪ Ο-52‬تعر ضﺕ إلى‪ :‬سقوط ‪ ،Ο‬آعتداﺀ ‪ ،Ο‬ﺣادث مر ﻭر ‪ ،Ο‬عمليةآغتﺻاب ‪Ο‬‬
‫‪ Ο-53‬ال أر ى جيﺩا‪..............................................‬منذ )التاريخ(‪........................................................‬‬
‫من القريب ‪ ،Ο‬من البعيﺩ ‪Ο‬‬
‫رﺅية غير واﺿﺣة ‪ ،Ο‬رﺅية مﺿاعفة ‪ ،Ο‬ال أراه تماما ‪Ο‬‬
‫‪ Ο-54‬أشکﻭ من أوجاع )إستعمل الﺻورة لإلﺷارة في أي جزﺀ( منذ )التاريخ(‪.................................‬‬

‫إﺫا ﮐانت ھاته األعراض المﺫﮐورة في السابﻕ ال تصف مﺷکلتک‪ ،‬حﺩﺩ على الﺻورة في أي جزﺀ من الجسم‬
‫تشکﻭ من القلق‬