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Datos Personales
Nombre y apellidos_______________________________________________________
Profesión___________________________________Fecha de nacimiento___________
Domicilio______________________________________________________________
Distrito postal__________Localidad____________________Provincia_____________
Teléfono______________Correo electrónico__________________________________
Datos Profesionales
Institución/Entidad_______________________________________________________
Servicio/Departamento____________________________________________________
Cargo/puesto____________________________________________________________
Dirección______________________________________________________________
Distrito postal___________Localidad____________________Provincia____________
Teléfono_____________________________Fax_______________________________
Correo electrónico_______________________________________________________
En___________________a_______de____________de_________________
FIRMA
INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA
COLABORACIÓN CON LA ASOCIACIÓN
Señala, por favor, qué día/s de la semana y hora te viene/n mejor para próximas
reuniones de la Asociación:
Ø Día/s:________________________________________________________
Ø Hora:________________________________________________________
Enumera, por favor, tus áreas de experiencia profesional en las que crees que estás
capacitado/a para colaborar como consultor/a.
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________
Comentarios o sugerencias
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
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