SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN COMO SOCIO/A EN LA

_________________________________________________________

Datos Personales
Nombre y apellidos_______________________________________________________
Profesión___________________________________Fecha de nacimiento___________
Domicilio______________________________________________________________
Distrito postal__________Localidad____________________Provincia_____________
Teléfono______________Correo electrónico__________________________________

Datos Profesionales
Institución/Entidad_______________________________________________________
Servicio/Departamento____________________________________________________
Cargo/puesto____________________________________________________________
Dirección______________________________________________________________
Distrito postal___________Localidad____________________Provincia____________
Teléfono_____________________________Fax_______________________________
Correo electrónico_______________________________________________________

Deseo que me envíen la correspondencia a:

□ Domicilio particular □ Domicilio de trabajo

Solicita ser admitido como socio/a de pleno derecho de la________________________

______________________________________________________________________

En___________________a_______de____________de_________________

FIRMA
 INFORMACIÓN DE INTERÉS PARA
COLABORACIÓN CON LA ASOCIACIÓN

Disponibilidad para colaborar en las tareas propias de la Asociación

Señala, por favor, qué nivel de disponibilidad tienes actualmente.

□ Participación estable por tiempo definido en grupos de trabajo.

□ Participación a demanda en tareas concretas, por tiempo definido.

□ Sin disponibilidad en la actualidad.

Señala, por favor, qué día/s de la semana y hora te viene/n mejor para próximas
reuniones de la Asociación:

 Día/s:________________________________________________________
 Hora:________________________________________________________

Formación y experiencia profesional

Titulación/es académica/s__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

Enumera, por favor, tus áreas de experiencia profesional en las que crees que estás
capacitado/a para colaborar como consultor/a.
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________

Comentarios o sugerencias
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________