You are on page 1of 1

RUKUN TETANGGA …. RW. 05 KP.

BOJONG KONENG
DESA BOJONGMANGGU KECAMATAN PAMEUNGPEUK
KABUPATEN BANDUNG

SURAT KETERANGAN PINDAH


Nomor : …../ ……../ 20…..

1. Nama Lengkap : ……………………………….


2. Jenis Kelamin : ……………………………….
3. Tempat/Tgl,Lahir : ……………………………….
4. Kewarganegaraan : ……………………………….
5. Agama : ……………………………….
6. Status Perkawinan : ……………………………….
7. Pekerjaan : ……………………………….
8. Pendidikan : ……………………………….
9. Alamat Asal : Kp. Bojongkoneng RT…../RW.05 Desa Bojongmanggu
Kecamatan Pameungpeuk Kabupaten Bandung
10. Pindah Pada Tanggal : ……………………………….
11. Alas an Pindah : ……………………………….
12. Pengikut : …………… orang, yaitu

No Nama Kelamin Umur Status Pendidikan No KTP Ket


Urut L P Perkawinan

Mengetahui :
Ketua RW.05 Kp.Bojongkoneng Bojongkoneng …………….200
Ketua RT …../RW.05

SUKARNA.AGUS ODANG

You might also like