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Siendo las ........Hrs. del día..........del mes....... del año......., en el domicilio ........................ de las
instalaciones de la empresa................................................................. y estando presentes los
Srs.......................................................... en su carácter de ............................ el (la) Sr.
(a) ................................................................. en su carácter de .......................... estamos reunidos
para llevar a cabo el levantamiento de la presente acta administrativa por los hechos
ocurridos el día...... a las ...... Hrs. En las instalaciones................................... en el
departamento .................................. hechos consistentes en..............................(resumen).
En el uso de la voz declara el trabajador.................................................. lo siguiente: ----
................................................................................................................................................................
...............(La declaración debe ser en primera persona y con las palabras tal como las diga el
trabajador, tal es el caso de las ......perdón.........mentadas de mamá, no deberá escribirse que
dijo “ malas palabras” ya que no sabemos cuales son las malas palabras.) Una vez terminada
la descripción de los hechos después del punto no deberá dejarse espacio vacío, por lo tanto
hay que “testar” o sea poner rayitas, ejemplo.-----------------------
En el uso de la voz declara el Sr................................................. lo siguiente: ---------------
...................................................................................................................................................
Después de leída la presente firman al calce de conformidad los que en ella intervinieron: