Zulkarnain, dr

Zulanda_dr@yahoo.com

Departemen Farmakologi dan Terapeutik

Fakultas Kedokteran Unsyiah
2009
ƒ Populasi usia lanjut ↑ Æ Dilema
ƒ Masalah-masalah fisik, psikoekonomi, dan sosial usia
lanjut ↑
ª Pasien geriatri adalah usia lanjut dengan :
- Beberapa penyakit
- Masalah biopsikososial
ƒ Multipatologi-Polifarmasi Æ Dosis ??
ƒ Ps Geriatri rawat inap diAus
Æok ES obat (±30%)
MENUA : PROSES
YANG DITANDAI OLEH
Kegagalan tubuh dalam mempertahankan
homeostasis (fungsi normal tubuh) walaupun
dalam keadaan stres fisiologis

Kegagalan tersebut adalah terjadinya suatu

penurunan ketahanan
k t h d meningkatnya
dan i k t
kerentanan (Brocklehurst & Allen, 1987
1987))

HUKUM 1% Æ SEBAGIAN BESAR SISTIM ORGAN MENGALAMI

KEHILANGAN ATAU PENURUNAN FUNGSI 1 % SETIAP TAHUN
DIMULAI SEJAK USIA 30 TAHUN
 KARAKTERISTIK
PASIEN GERIATRI
11. Usia > 60 tahun
2. Multipatologi
3. Tampilan klinis tidak
khas
4. Polifarmasi
5. Fungsi organ menurun
gg
6. Gangguan status
fungsional
7. Gangguan nutrisi
 perubahan
b h pada
d saluran
l cerna

penurunan massa otot

penurunan cairan tubuh

Perubahan
fisiologis peningkatan lemak tubuh

penurunan kapasitas
k it metabolisme
t b li
di hepar & aliran darah ke hepar
penurunan aliran darah ke ginjal

peningkatan sensitivitas reseptor

SSP
 FACTORS INFLUENCE IMMUNE SYSTEM

Aging
Chronic diseases
Acute disease IMMUNE
Polifarmacy
M l t iti
Malnutrition
SYSTEM ↓
Nutrient deficiency
Decrease organ function Age-Related Diseases
Hospitalize zHypertension

Decrease functional status zIschemic Heart Disease

zCHF
zPeripheral vascular disease
zCOPD
zRenal disease
zDiabetes Mellitus
zArthritis
zDementia
 Perubahan Farmakologi
• Farmakokinetik Æ ADME
• Farmakodinamik Æ interaksi O-R

Perubahan Farmakokinetik :
• Absorbsi
– GET Æ lambat pd lansia
– Kebiasaan nutrisi berubah
– Polifarmasi Æ antasida,
antasida laksantif
• Distribusi
‰ Lean body mass ↓
‰ Cairan tubuh ↓
‰ Lemak tubuh ↑
‰ Pe-↓
Pe ↓ Albumin serum (obat asam lemah)
‰ Pe- ↑ α-1 Acid Glycoprotein (obat basa)

Untuk obat yang bersifat asam „ ikatan kuat dengan protein plasma „
volume distribusi berkurang.

Untuk obat bersifat basa „ tidak bisa „ volume distribusi luas

 INTERAKSI DISTRIBUSI

VOLUME DISTRIBUSI

EFEK FARMAKOLOGI

PENINGKATAN PENINGKATAN
EFEKTIVITAS OBAT TOKSISITAS OBAT
 OBAT
†
SIRKULASI SISTEMIK
OBAT BEBAS OBAT TERIKAT
† †
EFEK FARMAKOLOGIS ALBUMIN
α-1 ACID GLYCOPROTEIN
†
EFEK BERKURANG
ATAU TIDAK ADA EFEK
 KEADAAN YANG MEMPENGARUHI IKATAN 
PROTEIN PLASMA

PENURUNAN α 1 ACID
HYPOALBUMINEMIA GLYCOPROTEIN
- Liver disease - Liver
- Penuaan PENINGKATAN α 1
ACID GLYCOPROTEIN - Kehamilan
K h il
- Luka bakar
- Gagal ginjal - Trauma
- Pembedahan
† - Gagal ginjal
EFEK SAMPING - Penuaan
OBAT MENINGKAT
ƒ Metabolisme
M t b li
à Fungsi hati Æ Aliran darah hati, bersihan hati
à Defisiensi nutrisi
D fi i i  i i

Peny.CHF
P CHF dapat menurunkan curah jantung sehingga 
d t  k   h j t   hi  
aliran darah menurun, bersihan hati ↓ Æ Toksisitas ↑
 Efek usia thd bersihan dari bbrp obat :

ƒ Penurunan bermakna Æ
P  b k  Æ Rx.fase I (
R f  I (hepatic mixed function oxidase)
Alprazolam, Barbiturat, Diazepam, Flurazepam, Kuinin, Meperidin, 
F ilb t
Fenilbutazon, Propanolol, Teofilin dll
 P l l  T fili  dll

ƒ Tidak ada perbedaan usia Æ
Tid k  d   b d   i  Æ Rx.fase II (
R f  II (non microsomal)
Isoniazid, Lidokain, Prazosin, Salisilat, Warfarin, 
Lorazepam
ƒ Eliminasi 
Eli i i 
à Fungsi ginjal  (Laju Filtrasi Glo)Æ kreatinin serum 
(rumus Cockroft)
Penurunan filtrasi ± 30% (65 tahun)
à Perpanjangan Half life
p j g f f
à Fungsi paru Æ kapasitas paru ↓
j gp
(Pd lansia jarang pake anestesi inhalasi) 
 The Cockcroft – Gault formula use the serum 
cretinine  concentration to calculate creatinine 
clearence (Clcreat)

(140 – age [yr] (body wt [kg]

Clcreat (mL/min) =
(72) (serum creatinine [mg/dL]

For women, the calculated values are multiplied by 0.85.

 Beberapa perubahan pada proses penuaan
yang mempengaruhi farmakokinetik obat

Variable Young Adults (20 – 30 Geriatric Adults (60 – 80

years)) years))
Body water 61 53
(% of body water)
Lean body
L b d mass 19 12
(% of body weight)

Body fat 26 – 33 (woman) 38 – 45 (woman)

( off body
(% b d weight)
i h) 18 – 20 (man)
( ) 36 – 38 (man)
( )

Serum albumin 4,7 3,8

(g/dl)
Kidney weight 100 80
(% of young adult)

Hepatitic blood 100 55 - 60

flow
(% of young adult)
 Perubahan Farmakodinamik
z Pe- ↑ sensitivitas reseptor (tu: otak Æ
Pe
obat SSP)
z Pe-
P ↓ mekanisme
k i h
hemostatik
t tik ((mis.CV)
i CV)
z Polifarmasi Æ interaksi O-R ↑
z Multipatologi
 Prinsip Pengobatan pada Geriatri

• Indikasi spesifik dan rasional Æ anamnesa RPO

• Start low and go slow.
• Obat
Ob yang kkerjanya
j short
h actingi Æ hindari
hi d i
terjadinya efek residu di siang hari mis.sedatif
• Interaksi obat dan efek samping
• Minimalkan polifarmasi
p
• Compliance Ære-infeksi, dosis inadekuat,
perlu PMO,
PMO BSO (syrup)
 Dimana obatku
Ini dia,tapi aku lupa ?
bagaimana cara
menggunakannya

Sudah diminum
atau belum?

3x1≠1x3
Efek terapeutik ≠ Efek samping obat
Hindari p pemakaian obat yang y g berbahaya
y .. 1
. . . . . . . . . . . . . . pilihlah obat yang aman
. . dengan regimen obat yang sederhana
 PARKINSON
z Penyakit degeneratif progresif
z Onset :
• >50 TAHUN
• PUNCAK 70 an TAHUN
z Etiologi : Idiopatik
z Faktor resiko ??Æ trauma, tumor, infx, toksin (Cu, Mn,
Mg, etanol, sianida), obat (neuroleptik / antipsikotik,
antiemetik reserpin)
antiemetik,
z 5% familial
z Gejala
j utama : T.R.A.P
PATOFISIOLOGI

“Ketidak seimbangan saraf dopaminergik

dan kolinergik
kolinergik”

DA AK AK = ASETIL KOLIN
DA = DOPAMIN
NORMAL (AK=DA)

PENYAKIT PARKINSON
(AK>DA)
 TERAPI SIMTOMATIK

Meningkatkan Dopaminergik
• L-dopa + Dopa dekarboksilase Inhibitor, Slow released L-dopa

• ↑ Pelepasan Dopamin endogen (Amantadin, amfetamin, Nikotin)

• ↓ Degradasi Dopamin (COMT-I : Entacapone, MAOB-i : Selegilin)

• Merangsang reseptor Dopamin (agonis dopamin): Bromokriptin,

pramipexole, pergolid, lergotril, dan apomorfin

Menurunkan kolinergik
• Trihexyphenidyl, Sulfas Atropin

Neuroproteksi Æ menghambat progresifitas penyakit : Antioksidan (α-tokoferol)

 BRAIN
Ganglia basalis
Dopamin Acetylcholin Normal
MAO MAO I ( selegiline )
Anticholinergic
Perokside Radical H (Trihexylphenidyl)
Dopamin Tissue
Receptor D2 damage
Decarboxylase
Levodopa A
Acetylcholin
l h li PD
BLOOD BRAIN BARIER
Levodopa 3 OMD
COMT Inhibitor
COMT
Dopamin Agonist (entacapone)
Decarboxylase

Decarboxylase Inhibitor
Ergot Non Ergot
Dopamin
(Benzeraside)
(bromocryptin) (pramipexole)
PHERIFER (carbidopa)
 ALGORITMA
PENATALAKSANAAN
PENYAKIT PARKINSON
Konsensus POKDI Gangguan
Gerak PERDOSSI 2003
 Levodopa
• Farmakokinetik

9 Dapat menembus BBB

9 Kadar puncak 1-2 jam post oral

9 Waktu paruh 1-3 jam

• Kombinasi dg penghambat dopa dekarboksilase perifer

(karbidopa) Æ kadar dlm plasma mjd lbh tinggi

• Efek samping : Diskinesia, depresi, anoreksia, nausea, muntah,

takikardi,, hipotensi,
p , midriasis
• Drug holiday (3-21 hari) Æ mengurangi ES neurologik & perilaku
• Dosis : diawali dg dosis kecil sinemet 25/100 3x1 Æditingkatkan
perlahan
 Pedoman Dosis L-
L-dopa pasien rawat jalan
Masa Pengobatan Dosis Frekuensi
Minggu I 125 mg 2x1
Minggu II 125 mg 4x1
Minggu III 250 mg 4x1
Minggu IV 500 mg 3x1
Minggu V 500 mg 4x1
Minggu VI 500 mg 5x1
Mi
Minggu VII 1 gr 3x1
Minggu VIII 1 gr 3 x 1 + 500 mg mlm hari

• Interaksi Obat :
9 Piridoksin meningkatkan dekarboksilase levodopa diperifer shg di otak
kurang
9 MAO I Æ krisis hipertensi
• Kontraindikasi
9 Gang.psikotik Æ memacu mental disorder
9 Glaukoma sudut sempit
Efek penggunaan jangka lama (1
(1-5
5 th) :
– Wearing-off : timbul gejala PD sblm
pasien
pas e menelan
e ela dosis
dos s berikutnya
be ut ya Æ cega
cegah
dg dosis yg sama dari 3x1 mjd 5x1
– On-off : fluktuasi efek obat dlm wkt
singkat
– Freezing : pasien sdg berjalan mendadak
tdk bs bergerak.
 BROMOKRIPTIN
• Sbg agonis parsial dopamin turunan ergot
• Indikasi :
9 Parkinson
9 hiperprolaktinemia
• Farmakokinetik
9 Kadar puncak plasma : 1-2 jam post oral
• Kombinasi dg levodopa Æ diskinesia ↓ ↓
• Berikatan dengan albumin
alb min plasma sekitar 90%-96%
90% 96%
• Kombinasi : dosis Levodopa dikurangi 125-250 mg untuk setiap penambahan 2,5 mg
Bromocriptine
• Dosis : 7,5-30
7 5 30 mg Æ diawali 2x1,25
2x1 25 mg slama 2-3
2 3 bulan
• Kontraindikasi :
√ Ibu hamil & menyusui √ Miokard infark
√ Gang.psikotik √ Penyakit vaskular perifer