Consejo Nacional de Cinematografía

FICHA Nº ________

CONACINE

DECLARACIÓN JURADA
FICHA DE INSCRIPCIÓN
(Debe ser llenada obligatoriamente por computadora)

CONCURSO EXTRAORDINARIO DE OBRAS CINEMATOGRAFICAS

PERUANAS DE CORTOMETRAJE DEL CONSEJO NACIONAL DE
CINEMATOGRAFÍA DEL PERÚ – CONACINE 2010

EMPRESA POSTULANTE

1) DATOS GENERALES

Razón Social de la empresa o institución (adjuntar fotocopia de ficha

registral actualizada, mínimo con fecha de julio 2010)

......................................................................................................................
..............

Domicilio legal de la empresa o institución

Dirección.......................................................................................................
..............

Teléfonos.......................................................................................................
..............

Fax................................................................................................................
..............

Correo
electrónico.......................................................................................................

Página
Web.................................................................................................................
 Número de
R.U.C....................................................................................................

Apellidos, Nombres y cargo del Representante Legal:

………………………………….

......................................................................................................................
..............

Domicilio Legal del Representante

Dirección.......................................................................................................
..............

Teléfonos.......................................................................................................
..............

Fax................................................................................................................
..............

Correo
electrónico.......................................................................................................

Página
Web................................................................................................................

Número de
D.N.I.........................................................................................................

Número de
R.U.C........................................................................................................

Apellidos y Nombres de los socios, con D.N.I y R.U.C.

1)...................................................................................................................
..............
 2)...................................................................................................................
.............

3) ……………………………………………………………………………………………….

2) INFORMACIÓN SOBRE EL CORTOMETRAJE

- TÍTULO:
…………………………………………………………………………………….

- Director:
……………………………………………………………………………………

- Ópera Prima: Sí ( ) No ( )

- Categoría en la que concursa:

Ficción ( )

Documental ( )

Animación ( )

Registro en celuloide : 35 mm. ( ) 16 mm. ( ) Otros (

)

Formato digital : MiniDV ( ) DV ( ) DVCam (

)

Betacam ( ) DVD ( ) Otros

……

- EMPRESA
PRODUCTORA : ..................................................................................

- Empresas coproductoras y nacionalidad:

.................................................................................................................
..............
 ………………………………………………………………………………………………

- Año de
producción.................................................................................................

Duración ......................................................................................................
.........

- Guionista
(s) ..........................................................................................................

- Músico
(s) .............................................................................................................

.................................................................................................................
..............

- Presentado a CONACINE Sí ( ) Año: ………….

No ( )

Consejo Nacional de Cinematografía

CONACINE

Este documento tiene carácter de Declaración Jurada.

DECLARACIÓN DE ACEPTACIÓN

El Representante Legal de la empresa o entidad concursante suscribe el

presente documento en señal de que acepta la legitimidad de la

Convocatoria y Bases y Ficha de Concurso al que postula y respetando los

resultados del Jurado. Asimismo, declara fehaciente que la información

contenida en la presente fecha y documentación presentada al concurso, son

veraces.

Lima, _______ de ______________________ del _________

______________________________________
Representante Legal
DNI Nº

Huella digital