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C A P Í T U L O 6

RECTORRAGIA
EN MUJER DE 94 AÑOS

CASO CLÍNICO

Mujer de 94 años que acudió al servicio de urgencias proceden-

te de su residencia geriátrica por haber presentado un episodio de
rectorragia intensa de duración incierta (al parecer menos de 12 ho-
ras de evolución), con gran palidez, taquicardia y sudoración profu-
sa. Se desconoce si se asoció con dolor abdominal o dolor torácico
intercurrente. No presentó fiebre, sensación distérmica ni parecía
existir un síndrome constitucional asociado. La paciente había sido
diagnosticada de demencia senil, hipercolesterolemia, hiperuricemia
e insuficiencia renal crónica, en tratamiento con furosemida, calcio,
ácido acetilsalicílico, haloperidol, indometacina y alopurinol. A su lle-
gada, la paciente se encontraba normotensa, con una frecuencia
cardiaca de 110 lat/min, eupneica y afebril. En la auscultación car-
diopulmonar destacaba la existencia de un soplo sistólico polifocal y
crepitantes en ambas bases pulmonares. El abdomen era blando, no
distendido, depresible, y la paciente refería molestias a la palpación
profunda en el hipocondrio derecho sin signos de peritonismo. Se
realizó un tacto rectal en el que no se palpaba ninguna masa, y se
constató la existencia de coágulos de sangre roja. Se realizó un lava-
L. CRESPO PÉREZ
do gástrico en el que se obtuvo contenido transparente no bilioso. La
M. VÁZQUEZ ROMERO
analítica realizada durante su estancia en el servicio de urgencias
V. F. MOREIRA VICENTE
mostró los siguientes hallazgos patológicos: creatinina 3,2 mg/dl;
urea 192 mg/dl; hemoglobina 9,1 g/dl; volumen corpuscular medio
(VCM) 106 fl; plaquetas 75 ⫻ 103/µl; la hemostasia era normal, así
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70
como el resto de parámetros solicitados. No exis-
tían analíticas previas con las que poder contras-
tar estos resultados. Ante los hallazgos clinico-
analíticos (rectorragia intensa asociada a sudora-
ción profusa, taquicardia y anemia, con lavado
gástrico no concluyente), se decidió realizar en
primer lugar una panendoscopia oral, que tan
sólo mostró una pequeña hernia hiatal sin erosio-
nes intraherniarias ni restos hemáticos en ningún
lugar del trayecto explorado. A las 18 horas apro-
ximadamente de su llegada se realizó una colo-
noscopia, tras previa limpieza del colon con 4 l de
solución Bohm®. Se introdujo el endoscopio
hasta alcanzar el colon transverso, y no se pudo
progresar más por la presencia de abundante
sangre fresca y restos fecales. Se encontraron
numerosos divertículos de boca ancha a lo largo
de prácticamente todo el trayecto explorado, y en
uno de ellos, localizado en el colon descendente
se observó un gran coágulo adherido en su inte-
rior. Se decidió no realizar ningún tratamiento
endoscópico. La paciente precisó transfusión de
4 concentrados de hematíes y presentó una bue-
na evolución clínica con medidas conservadoras,
y fue dada de alta a los 12 días del ingreso con
cifras de hemoglobina en torno a los 14 g/dl. Seis
meses después nos comunicaron de la residen-
cia que la paciente no había presentado nuevos
episodios de hemorragia digestiva baja.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Hemorragia digestiva baja secundaria, muy
probablemente, a divertículos colónicos.
COMENTARIOS
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define
como todo sangrado con origen distal al ángulo
de Treitz. Su incidencia se cifra en 20-30 casos
por persona/año, lo que representa aproximada-
mente entre un tercio y un quinto de la incidencia
total de la hemorragia digestiva alta [1-6]. La
edad media de presentación de la HDB es de
Rectorragia en mujer de 94 años
65 años, pues las causas más comunes son más
frecuentes en personas de edad avanzada, y
hasta en el 70 % de los pacientes se asocia con
alguna comorbilidad [7]. Se estima que la inci-
dencia de HDB aumenta hasta 200 veces al pasar
de los 20 a los 80 años de edad [8]. Según algu-
nas series parece que la HDB es más frecuente
en varones, aunque no se han descrito diferen-
cias entre las distintas razas [4]. Según estudios
antiguos, cuando era frecuente recurrir a la ciru-
gía urgente para el tratamiento definitivo de la
HDB sin una adecuada localización prequirúrgica
de la lesión sangrante, la mortalidad alcanzaba
hasta el 50 %. Hoy en día se acepta que la HDB
tiene mayor mortalidad si se presenta durante el
ingreso que si es el motivo de ingreso hospitala-
rio de un paciente (23 frente a 2,4 %). Se consi-
deran factores independientes de predicción de
mortalidad la edad avanzada, la existencia de
alguna comorbilidad asociada y la duración pro-
longada del ingreso hospitalario [4]. De todos
modos, la mayoría de las HDB ceden de manera
espontánea, aunque entre el 10 y el 40 % recu-
rren, especialmente durante los primeros días [9].
ETIOLOGÍA DE LA HDB
Las principales etiologías de HDB pueden
agruparse en causas anatómicas, vasculares,
inflamatorias, neoplásicas y una miscelánea en la
que se incluyen fundamentalmente lesiones
secundarias a iatrogenia y causas anorrectales
[10] (tabla 1). Puede resultar muy orientador
conocer la edad del paciente con HDB, ya que en
cada grupo de edad son más frecuentes unas
determinadas etiologías (tabla 2).
Divertículos colónicos
Los divertículos colónicos se desarrollan en los
puntos donde los vasa recta penetran en la capa
muscular; por lo tanto, dichas estructuras vascula-
res quedan separadas de la luz del divertículo sólo
por la capa mucosa, lo que explica la facilidad
para el sangrado de este tipo de lesiones (fig. 1).
Los divertículos son responsables del 20-55 %
del total de HDB. En los pacientes menores de
40 años suponen menos del 5 % de las causas de
HDB, pero en los de edad avanzada esta cifra
aumenta notablemente y llega a ser la causante de
más del 65 % de las HDB en los pacientes mayo-
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L. Crespo Pérez, M. Vázquez Romero y V. F. Moreira Vicente
TABLA 1. Causas más comunes de
hemorragia digestiva baja
Anatómicas
Divertículos
Vasculares
Angiodisplasias
Telangiectasias secundarias a
radioterapia
Inflamatorias
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis infecciosas
Colitis isquémica
Colitis actínica
Neoplásicas
Pólipos y carcinomas
Miscelánea
Hemorroides
Úlcera rectal solitaria
Posbiopsia o pospolipectomía
Adaptado de Strate [10].
res de 80 años. Se estima que de todos los diver-
tículos sólo sangrarán entre el 3 y el 15 % y, aun-
que son más comunes los localizados en el colon
izquierdo, es más frecuente que sangren los situa-
dos en el colon derecho [10]. Generalmente la rec-
torragia secundaria al sangrado diverticular es de
aparición brusca e indolora, ya que es extremada-
mente raro que exista un episodio de diverticulitis
concomitante. Al ser un sangrado de origen arte-
rial, en ocasiones los pacientes presentan sínto-
mas y signos de inestabilidad hemodinámica. La
mayoría de las HDB secundarias a sangrado diver-
ticular ceden espontáneamente (70-80 %), aunque
hasta en el 25 % de los casos se requieren actua-
ciones urgentes. Durante la exploración endoscó-
pica no suelen objetivarse estigmas de sangrado
reciente, aunque si se encuentran predicen un
nuevo sangrado. Se estima que entre el 14 y el
38 % de los pacientes padecerán un primer episo-
dio de resangrado, y que hasta la mitad de éstos
sufrirán de nuevo otro sangrado [12].
Angiodisplasias
En general, para referirse a este tipo de lesio-
nes vasculares se suele emplear el término
«angiodisplasia», aunque según algunos autores
71
TABLA 2. Causas más frecuentes
de hemorragia digestiva baja según
los distintos grupos de edad
Pacientes < 30 años
Divertículo de Meckel
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis infecciosas
Pacientes 30-60 años
Diverticulosis colónica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pólipos
Neoplasias
Pacientes >60 años
Lesiones vasculares (angiodisplasias)
Diverticulosis colónica
Neoplasias
Colitis isquémica
Pólipos
Tomado de Vázquez Sequeiros y Albillos Martínez [11]
el más correcto sería el de «ectasia vascular».
Los términos angioma o malformación arteriove-
nosa se consideran inadecuados [13]. No deben
confundirse las angiodisplasias con las telangiec-
tasias hemorrágicas hereditarias (enfermedad de
Rendu-Osler-Weber), ya que las angiodisplasias
no tienen una predisposición familiar, sino que se
trata de lesiones degenerativas, descritas típica-
mente en pacientes ancianos y que no se asocian
a angiomas de la piel o de vísceras [14]. Son las
malformaciones vasculares más frecuentes en
personas de edad avanzada, generalmente en
pacientes mayores de 70 años. Constituyen una
causa muy común de hemorragia digestiva, y lle-
gan a ser la causa del 40 % de las HDB. Se esti-
ma que en torno al 1 % de los sujetos sanos tie-
nen angiodisplasias colónicas, y que entre el 3 y
el 6 % de los pacientes con hemorragia digestiva
baja tienen angiodisplasias, las cuales pueden
permanecer asintomáticas durante largos perío-
dos de tiempo o bien pueden provocar sangrado
digestivo (generalmente recurrente, indoloro y de
escasa cuantía, aunque el 15 % de los pacientes
pueden presentar hemorragia masiva [15]); son
más frecuentes en el colon derecho y en el ciego,
pero pueden aparecer en el 40 % en localizacio-
nes distales al ángulo hepático [16]. De acuerdo
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72
Vasa recta
FIG. 1. Patogenia del sangrado diverticular. Tomado
de Williams y Waye [12].
con la ley de Laplace, el ciego es el lugar del
intestino de mayor diámetro y, por tanto, el que
mayor presión soporta, lo que explicaría que las
angiodisplasias tiendan a localizarse con mayor
frecuencia en esa zona [17]. Se estima que el
90 % de los sangrados digestivos secundarios a
angiodisplasias ceden de forma espontánea [18].
De todos modos, en ocasiones no hay evidencia
macroscópica de sangrado digestivo y sólo se
dispone de una prueba de sangre oculta en
heces positivo o una anemia ferropénica; es fre-
cuente que estos pacientes tengan una larga his-
toria de sangrado digestivo debido al difícil diag-
nóstico de este tipo de lesiones. En general, las
angiodisplasias tienden a estar agrupadas en una
zona común pero en el 20 % de los casos existen
lesiones síncronas en otras localizaciones. Este
porcentaje podría ser incluso más elevado debi-
do a las dificultades para explorar todo el intesti-
no delgado [18]. Durante la exploración endoscó-
pica hay que ser cuidadosos para no pasar por
alto lesiones tras pliegues, angulaciones marca-
das, debajo de restos de heces o mucosidad, etc.
Es importante conocer que estas lesiones pue-
den desaparecer tras la inyección de meperidina
intravenosa o agua fría y reaparecer tras la admi-
nistración de naloxona intravenosa [19, 20]. Tam-
bién es imprescindible reponer la volemia y corre-
gir la anemia antes de realizar la exploración
endoscópica, ya que si el paciente está en esta-
do de shock hemodinámico o con una cifra de
hemoglobina muy baja pueden no visualizarse. Si
se pretende descartar la existencia de angiodis-
plasias de localización colónica es muy importan-
Rectorragia en mujer de 94 años
te alcanzar el ciego, pues ésta es su localización
más frecuente. Por otro lado, resulta fundamental
asegurar que la angiodisplasia sea la verdadera
fuente de sangrado, ya que se estima que entre
el 30 y el 40 % de los pacientes existe otra causa
potencial como origen de la hemorragia (pólipos
colónicos, cáncer colorrectal, enfermedad infla-
matoria intestinal, divertículos, tumores, úlcera
péptica, gastritis, etc.) [21]. Se ha propuesto el
empleo de técnicas angiográficas para determi-
nar la localización y la naturaleza de las lesiones
durante el sangrado activo, y en ocasiones inclu-
so pueden identificarse algunas de ellas cuando
el sangrado ya ha cesado. Si el volumen de san-
grado es mayor de 0,5 ml/min puede identificar-
se el punto sangrante por extravasación del con-
traste. La principal ventaja de la angiografía es
que puede hacerse en el momento del sangrado
agudo, cuando la colonoscopia puede no resultar
útil. Se estima que la angiografía puede diagnos-
ticar el 50 % de las angiodisplasias no visualiza-
das en la colonoscopia [22]. Recientemente se ha
propuesto el empleo de la tomografía computari-
zada (TC) helicoidal para su diagnóstico [23].
Colitis isquémica
Entre el 1 y el 19 % del total de las HDB se
deben a colitis isquémica. El colon es un órgano
notablemente predispuesto a isquemia por el
bajo flujo sanguíneo que posee, la escasez de
colaterales y su alto contenido en bacterias. Las
zonas más frecuentemente afectadas son el
ángulo rectosigmoideo, el ángulo esplénico y el
colon derecho [10]. El cuadro clínico típico con-
siste en dolor abdominal, especialmente hipo-
gástrico y en fosa ilíaca izquierda, y diarrea san-
guinolenta o rectorragia. Los pacientes más
frecuentemente afectados por esta patología
tienen antecedentes de cardiopatía o de cirugía
aórtica, padecen vasculitis o tienen estados de
hipercoagulabilidad asociados (embarazo o toma
de anticonceptivos orales). Hay que pensar en el
consumo de cocaína ante un caso de colitis
isquémica en un paciente joven. Algunos fárma-
cos que disminuyen la motilidad colónica, como
el alosetrón, pueden causar también colitis
isquémica. La mayoría mejoran con tratamiento
conservador, aunque del 15 al 20 % desarrollan
gangrena del colon y precisan de cirugía urgente
[10].
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L. Crespo Pérez, M. Vázquez Romero y V. F. Moreira Vicente
HDB pospolipectomía
Entre 1 y el 6 % de los pacientes tienen san-
grado clínicamente relevante tras una polipec-
tomía, ya sea sangrado inmediato o sangrado
tardío (hasta 1-3 semanas después de la poli-
pectomía, especialmente si toman anticoagulan-
tes). Existe mayor riesgo de sangrado en los póli-
pos grandes, en los sésiles o en los localizados
en el colon derecho. El riesgo de sangrado pos-
polipectomía no está aumentado en los pacientes
que toman antiagregantes [24, 25].
Colitis actínica
Las lesiones típicas de la colitis actínica son
las telangiectasias que aparecen generalmente
en el recto tras el empleo de radioterapia para el
tratamiento de neoplasias ginecológicas o uro-
lógicas. Estas lesiones pueden aparecer hasta
4 años después del empleo de la radioterapia, y
aunque las biopsias no son diagnósticas, son de
gran ayuda para diferenciar estas lesiones de
otras patologías, especialmente de la enferme-
dad inflamatoria intestinal. La clínica más típica
de la colitis posradioterapia es el dolor y el tenes-
mo rectal, asociado a un sangrado digestivo bajo
crónico generalmente de escasa cuantía. Para su
tratamiento se han utilizado distintos preparados
hormonales, 5-ASA, sucralfato, formaldehído
tópico, cámara hiperbárica, etc., aunque cada día
adquieren más importancia los tratamientos
endoscópicos mediante argón [10].
Causas anorrectales
Las hemorroides son la causa anorrectal más
frecuente de HDB. Aunque el sangrado hemorroi-
dal es generalmente de escasa cuantía e indolo-
ro, en forma de sangre roja al limpiarse y no mez-
clada con la deposición, en ocasiones pueden
provocar HDB masiva. Otras causas anorrectales
de HDB son las fisuras y las úlceras [10, 15].
Otras causas de HDB
Los pólipos y las neoplasias son una causa
frecuente de sangrado digestivo oculto, aunque
en ocasiones pueden aparecer como HDB masi-
va. La enfermedad inflamatoria raramente produ-
ce sangrado masivo, aunque si esto ocurre es
73
más frecuente que se trate de un caso de enfer-
medad de Crohn que afecte el colon derecho, ya
que las ulceraciones son más profundas y la infla-
mación es transmural. Las distintas causas de
diarrea infecciosa (Escherichia coli 0157 H7, Sal-
monella, Clostridium, Campylobacter, Yersinia,
citomegalovirus, etc.) también pueden producir
HDB, generalmente en forma de diarrea sangui-
nolenta. La enfermedad de Dieulafoy no es una
causa exclusiva de hemorragia digestiva alta
(HDA), ya que en ocasiones pueden existir estas
lesiones en el colon o en el recto. Otras causas
de HDB son el divertículo de Meckel, las varices
colorrectales o la enteropatía secundaria a hiper-
tensión portal (HTP), las biopsias de próstata o la
endometriosis [10, 15].
DIAGNÓSTICO
Generalidades
El paciente que acude a un servicio de urgen-
cias con sospecha de sangrado digestivo bajo
puede referir expulsión de sangre roja fresca por
el ano, deposiciones oscuras con coágulos o,
menos frecuentemente, deposiciones negras. Se
debe valorar el estado hemodinámico del pacien-
te con sospecha de HDB inmediatamente des-
pués de ser admitido. La presencia de palidez,
disnea, dolor torácico o palpitaciones, taquicar-
dia y/o taquipnea sugieren compromiso hemodi-
námico. Si el paciente precisa medidas de resu-
citación, éstas deben comenzar a la par que se
realiza la evaluación inicial del paciente [26]. Aun-
que el sangrado digestivo bajo es usualmente
indoloro, una historia de dolor abdominal, pérdi-
da de peso, fiebre, diarrea, vómitos o evidencia
de obstrucción de intestino delgado o de colon
son hallazgos importantes para realizar el diag-
nóstico diferencial entre procesos inflamato-
rios, infecciosos o tumorales. De manera similar,
conocer el grupo de edad a la que pertenece el
paciente, sus antecedentes medicoquirúrgicos y
la medicación que ha tomado recientemente es
también de gran ayuda para establecer la causa
del sangrado. Por ejemplo, el sangrado diverticu-
lar y las angiodisplasias son más comunes en
pacientes de más de 65 años. Asimismo, un
antecedente de empleo de radiación para trata-
miento de procesos neoplásicos ginecológicos o
urológicos puede orientar hacia el diagnóstico de
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74
una colitis actínica [26]. La realización de un tacto
rectal no sólo es útil para confirmar la descrip-
ción de las deposiciones que refería el paciente,
sino que resulta fundamental para descartar
patología anorrectal. No hay que olvidar que el
40 % de los carcinomas de recto pueden palpar-
se al realizar un tacto rectal [26, 27]. En general,
la presencia de melenas debería orientar hacia un
origen alto del sangrado digestivo, mientras que
la rectorragia indicaría que el punto de sangrado
es distal (ano, recto o colon descendente), y la
hematoquecia debería sugerir un origen en el
colon derecho, aunque en los pacientes con HDA
grave puede objetivarse hematoquecia o recto-
rragia franca. La presencia de alteraciones en la
hemostasia (cociente internacional normalizado
[INR] > 1,5 y plaquetas < 50.000/µl) requiere con
frecuencia la transfusión de plasma fresco con-
gelado o plaquetas, respectivamente. La necesi-
dad de transfusión de concentrados de hematíes
dependerá de la magnitud del sangrado, de la
edad del paciente y de sus comorbilidades aso-
ciadas (enfermedad coronaria o vasculopatía
periférica, cirrosis, patología pulmonar, etc.). La
presencia de hipotensión ortostática, el descen-
so del hematócrito en más de 6 %, la necesidad
de transfusión de más de 2 concentrados de
hematíes o la persistencia del sangrado de forma
activa son factores que sugieren que el paciente
necesita ingresar en la unidad de cuidados inten-
sivos para su observación cercana [26]. A pesar
del empleo de las distintas técnicas diagnósti-
cas, en el 25 % de los casos de HDB no se
alcanza un diagnóstico definitivo. Hay multitud
de factores que dificultan las exploraciones, y
entre ellos destacan la gran longitud de intestino
delgado y de colon para explorar, la necesidad
de preparación del colon y el carácter intermiten-
te del sangrado. Además, en el 40 % de los
casos se identifican varias fuentes potenciales
de sangrado y con frecuencia sin estigmas de
sangrado reciente, lo que hace difícil dilucidar
cuál de estas lesiones fue la responsable del san-
grado digestivo [28].
Endoscopia
La endoscopia digestiva alta, la enteroscopia
y la colonoscopia son técnicas consideradas
seguras, incluso en pacientes de edad avanzada.
Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de
Rectorragia en mujer de 94 años
padecer complicaciones durante o después del
proceso endoscópico (0,24-4,9 %) que los
pacientes jóvenes (0,03-0,13 %) [29]. Las princi-
pales complicaciones que pueden ocurrir, funda-
mentalmente si se realiza alguna técnica con
fines terapéuticos, son el desarrollo de hemorra-
gia, neumonía aspirativa, infarto de miocardio o
perforación. Los procedimientos terapéuticos,
especialmente si se realizan de forma urgente,
tienen mayor tasa de complicaciones que los
procedimientos únicamente con fines diagnósti-
cos. Para minimizar estas complicaciones son
fundamentales las medidas de resucitación con
el fin de estabilizar al paciente y realizar el proce-
dimiento endoscópico en las mejores condicio-
nes posibles, incluso bajo monitorización y seda-
ción anestésica si fuera preciso [1]. El control
habitual en pacientes sedados a los que se vaya
a realizar una endoscopia debe incluir siempre un
registro de la presión arterial, de la frecuencia
cardiaca, de la frecuencia respiratoria y de la
saturación de oxígeno. La monitorización del
registro electrocardiográfico en pacientes de ries-
go coronario no ha demostrado resultados bene-
ficiosos [29]. La administración de oxígeno re-
duce de manera significativa la tasa de desa-
turación durante la endoscopia realizada bajo
sedación y debe considerarse de uso obligado,
especialmente en pacientes con mala función
respiratoria, en pacientes con deficientes valores
de oxígeno en sangre antes del procedimiento y
en los sujetos en los que se prevea que la endos-
copia será larga o difícil.
No hay que olvidar que el 15 % de los pacien-
tes con hematoquecia o rectorragia intensa e
inestabilidad hemodinámica tienen una causa
alta como origen del sangrado digestivo [1, 26].
Se debe colocar una sonda nasogástrica y reali-
zar un lavado gástrico a todo paciente con sos-
pecha de hemorragia digestiva alta; la presencia
de material claro no excluye un sangrado digesti-
vo alto y sólo sería tranquilizador, pero posible-
mente no al 100 %, encontrar material bilioso en
el aspirado. Si al realizar el lavado se observa
material hemático, coágulos de sangre roja o
posos de café, debería realizarse en primer lugar
una endoscopia oral para descartar fuentes de
sangrado digestivo alto como causa de la hema-
toquecia; en caso de duda diagnóstica, también
se debería iniciar el estudio con una endoscopia
oral.
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L. Crespo Pérez, M. Vázquez Romero y V. F. Moreira Vicente
Según algunos autores, la anoscopia debería
formar parte de la exploración física inicial de ruti-
na en el enfermo con sospecha de HDB, ya que
se trata del mejor método diagnóstico para
detectar anomalías anorrectales como hemorroi-
des internas, fisuras, ulceraciones o erosiones,
además de ser un método sencillo y económico
[30]. El papel de la rectosigmoidoscopia es cada
vez más reducido y la mayoría de los autores pre-
fieren la realización de una colonoscopia comple-
ta. De todos modos, los hallazgos obtenidos en la
anoscopia o en la rectosigmoidoscopia deben
interpretarse en el contexto general del enfermo y
no deberían excluir en ningún caso la existencia
de otras potenciales fuentes de sangrado locali-
zadas más próximamente. Además, no hay que
olvidar que sólo se puede afirmar que una deter-
minada lesión anorrectal ha sido el origen de una
HDB si se visualiza sangrando activamente
durante la exploración o se encuentran estig-
mas que sugieran un sangrado reciente (tabla 3)
[30, 31].
Hoy en día se considera que la colonoscopia
precoz es la técnica de elección para el diag-
nóstico de la hemorragia digestiva baja aguda;
se estima que su rendimiento diagnóstico oscila
entre el 72 y el 86 % [1, 30-32] (tabla 3). Se ha
demostrado que una colonoscopia precoz redu-
ce la estancia hospitalaria y los costes, inde-
pendientemente de la gravedad del sangrado y
de la presencia de alguna comorbilidad asocia-
Tabla 3. Criterios colonoscópicos para
el diagnóstico de la hemorragia digestiva
baja
Presencia de un punto con sangrado activo
Presencia de un coágulo adherido
Presencia de un vaso visible, aunque no esté
sangrando activamente
Presencia de sangre roja localizada en un
segmento colónico
Presencia de una ulceración en un divertículo
con sangre roja fresca en el área cercana
Ausencia de sangre roja en íleon con sangre
roja fresca en colon
Tomado de Zuckerman y Prakash [31].
75
da [28, 33]. Recientemente se ha publicado un
estudio aleatorizado y prospectivo con 50 pa-
cientes en el que se compara la realización de
una colonoscopia urgente con la de una gam-
magrafía con TC y/o una angiografía y posterior-
mente una colonoscopia programada. En el
grupo de pacientes a los que se realizó la colo-
noscopia urgente se diagnosticaron más lesio-
nes sangrantes (13 HDB secundarias a divertí-
culos, 4 a angiodisplasias y 4 a colitis, frente a
8 divertículos y 3 colitis, respectivamente), pero
no se objetivaron diferencias en cuanto a las
tasas de un nuevo sangrado precoz o tardío (22
frente a 30 % y 16 frente a 14 %, respectiva-
mente), la necesidad de trasfusiones de hemo-
derivados (4,2 frente a 5 unidades), la estancia
hospitalaria (5,8 frente a 6,6 días), o la necesi-
dad de UCI (1,8 frente a 2,4 días) o de cirugía (14
frente a 12 %) [1].
No existe consenso en cuanto a si los pacien-
tes con sangrado digestivo bajo deben recibir
soluciones evacuantes antes de la realización de
una colonoscopia urgente, así como tampoco
existe una definición precisa del término «colo-
noscopia urgente». El momento de realizar la
exploración endoscópica, así como la prepara-
ción que se va a utilizar, dependerán del endos-
copista y del centro de trabajo, aunque en gene-
ral se asume que en pacientes que han recibido
soluciones evacuantes el riesgo de perforación
es menor y el rendimiento diagnóstico de la prue-
ba es mayor.
Radiología simple, enema opaco
y TC helicoidal
El papel de la radiología simple de abdomen
en el diagnóstico de la HDB es muy escaso,
aunque se recomienda su realización antes de la
colonoscopia en los pacientes en que se sospe-
che una perforación o una obstrucción intesti-
nal. En la actualidad, el enema opaco de doble
contraste apenas se utiliza para el diagnóstico
de la HDB, ya que no es capaz de detectar lesio-
nes mucosas superficiales ni de confirmar la
existencia de lesiones con sangrado activo. Un
estudio de 1978 demostró que el 46 % de los
casos (79 de 173 pacientes) a los que se realizó
un enema opaco por HDB tenían lesiones
potencialmente sangrantes que se diagnostica-
ron después en la colonoscopia, 20 de las cua-
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76
les eran neoplasias [34]. Además, no hay que
olvidar que el contraste empleado para la reali-
zación de un enema opaco puede retrasar la
realización de una colonoscopia o una angiogra-
fía. Recientemente se ha propuesto el empleo
de la TC helicoidal para el diagnóstico de las
angiodisplasias [22] y se estima que se consigue
en el 90 % de las lesiones ya diagnosticadas
con la angiografía, por lo que se ha propuesto
como alternativa a esta técnica agresiva (se
evita así el fracaso renal y los problemas locales
secundarios, como disección arterial o hemato-
mas). La TC helicoidal es una técnica segura,
con una relativamente buena disponibilidad en
los distintos centros hospitalarios, de bajo coste
y bien tolerada por el paciente. Otra ventaja
añadida es que, además, puede diagnosticar
posibles casos concomitantes de colitis o neo-
plasias. Por otro lado, se puede detectar la exis-
tencia de angiodisplasia como hallazgo inciden-
tal en una exploración solicitada por otro
motivo, sin necesidad de que el paciente esté
sangrando activamente en el momento de la
exploración. El inconveniente de esta técnica es
que no diferencia las lesiones sangrantes de las
no sangrantes (a no ser que se introduzca con-
traste directamente en la arteria mesentérica) y
no es útil para realizar intervenciones terapéuti-
cas. De todos modos, no existen otros estudios
que confirmen estos hallazgos. Recientemente
se ha publicado un estudio prospectivo que
evalúa el papel de la TC multicorte en fase arte-
rial para el diagnóstico y la localización de la
HDB masiva en 27 pacientes, comparando los
resultados obtenidos con los datos angiográfi-
cos (considerados como el estándar de oro). La
localización de la lesión sangrante mediante TC
multicorte se comparó con la obtenida median-
te angiografía, y se constató correlación en el
100 % de los pacientes estudiados. La sensibi-
lidad de la TC multicorte se estimó en el 90 %,
y su especificidad, en el 99 %, por lo que se
concluye que la TC multicorte en fase arterial es
una técnica útil para el diagnóstico y la localiza-
ción de la HDB grave [35].
Medicina nuclear
Las técnicas de medicina nuclear y la angio-
grafía (véase más adelante) son especialmente
útiles en los casos de sangrado digestivo masivo
Rectorragia en mujer de 94 años
que impiden la realización de una colonoscopia
de manera urgente o en los que la colonoscopia
no haya sido diagnostica. Las distintas técnicas
de medicina nuclear (sulfuro coloidal de tecnecio
o hematíes marcados con tecnecio 99) detectan
tasas de sangrado muy bajo, entre 0,1 y 0,5 ml/
min. Son métodos diagnósticos más sensibles
que la angiografía pero menos específicos que la
endoscopia o la angiografía [36]. Se trata de
pruebas no agresivas, que no requieren prepara-
ción del colon y que sirven para detectar sangra-
dos tanto de origen arterial como venoso; si el
resultado es negativo, se descarta un sangrado
digestivo activo y, por lo tanto, se podría esperar
para solicitar métodos diagnósticos más agresi-
vos. De todos modos presentan algunos incon-
venientes importantes, como el retraso que su
realización puede suponer para el uso de otras
pruebas diagnósticas, la ausencia de capacidad
terapéutica y el hecho de que en muchos casos
no son capaces de confirmar la localización
exacta de la fuente de sangrado digestivo [26]. La
solución de sulfuro coloidal de tecnecio tiene
como principal ventaja que es muy fácil de pre-
parar y que aclara totalmente de la sangre perifé-
rica en 10-15 minutos, con lo que no existe acti-
vidad residual, y puede detectar tasas de
sangrado tan bajas como 0,1 ml/min. Precisa-
mente debido a su corta vida media requiere san-
grado activo mientras la solución esté en el espa-
cio intravascular, ya que de otro modo no será
capaz de detectar el sangrado. También presenta
como inconveniente que en ocasiones el hígado,
el bazo y la médula ósea captan este preparado,
lo que dificulta notablemente la localización del
sangrado [10]. Los hematíes marcados con tec-
necio 99 aclaran a las 24 horas, por lo que con
una sola inyección puede repetirse la prueba tan-
tas veces como sea necesario dentro de ese
periodo de tiempo, lo que resulta de especial uti-
lidad en los sangrados digestivos de tipo intermi-
tente [34]. A pesar de las diferencias entre ambos
métodos, una comparación entre las dos técni-
cas no ha encontrado diferencias en la tasa de
detección de sangrado [37].
Por tanto, en la actualidad estas técnicas se
emplean fundamentalmente como guía para la
localización y la posterior resección quirúrgica de
lesiones sangrantes y como método de cribado
antes de realizar una angiografía. No obstante,
estas dos indicaciones están cuestionadas hoy
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L. Crespo Pérez, M. Vázquez Romero y V. F. Moreira Vicente
día, ya que en algunas series las técnicas de
medicina nuclear conseguían localizar el punto
de sangrado antes de la cirugía en el 90 % de los
pacientes, mientras que en otras el 42 % de los
pacientes tenían una localización incorrecta [10].
Además, en algunas series el rendimiento diag-
nóstico de las técnicas angiográficas mejoraba
del 22 al 53 % si previamente se realizaba un
estudio de medicina nuclear, mientras que en
otras no se demostró ningún beneficio y sólo
retrasaban la realización de otras actuaciones
terapéuticas [10].
Angiografía
La angiografía sólo será positiva (extravasa-
ción del contraste) si la tasa de sangrado oscila
entre 0,5 y 1 ml/min. El rendimiento diagnóstico de
la angiografía oscila entre el 40 y el 78 % [26], con
una especificidad del 100 % y una sensibilidad del
30 al 47 %. Las principales ventajas de esta técni-
ca son la capacidad de actuación terapéutica
(embolización supraselectiva o perfusión de vaso-
presina) y el hecho de que no precisan la previa
limpieza del colon. Los divertículos y las angiodis-
plasias son los hallazgos más frecuentes. La per-
fusión intraarterial de vasopresina consigue el
control del sangrado en el 91 % de los casos
secundarios a divertículos o angiodisplasias, aun-
que desafortunadamente hasta el 50 % de los
casos recurren al cesar la perfusión [26]. La admi-
nistración de vasopresina debería hacerse en una
UCI, ya que produce efectos secundarios impor-
tantes en el 10-20 % de los casos (entre ellos,
dolor abdominal, deterioro de la función renal,
infarto agudo de miocardio, arritmias e isquemia
mesentérica), por lo que está contraindicado en
pacientes con enfermedad arterial coronaria o
vasculopatía periférica [10]. Recientemente se ha
sugerido el empleo de la terlipresina, análogo sin-
tético de la vasopresina pero con mayor vida
media, que aplicada como bolo único podría ser
útil para el control del sangrado digestivo [38]. De
todos modos, hoy se prefiere recurrir a la emboli-
zación supraselectiva con microcoils o partículas
de polivinilo. La naturaleza del sangrado y su loca-
lización tienen importantes implicaciones terapéu-
ticas para la angiografía; así, las lesiones del colon
derecho y del ciego son menos asequibles que las
del colon izquierdo, por lo que las angiodisplasias
siempre resultan más difíciles de tratar que los
77
divertículos, y además tienen una mayor tenden-
cia a un nuevo sangrado. Entre el 7 y el 40 % de
los pacientes con angiodisplasias colónicas y san-
grado tratado mediante embolización supraselec-
tiva requieren cirugía de urgencia, ya sea por fallo
en el control del primer episodio de hemorragia o
por otro sangrado. Algunos autores proponen la
perfusión previa a la angiografía de sustancias
vasodilatadoras, anticoagulantes o trombolíticas
para provocar el sangrado en los pacientes con
sangrado intratable de origen desconocido. Los
datos acerca de estas técnicas son muy reduci-
dos, pero se han descrito complicaciones serias
como casos de hemorragia intracraneal, por lo
que se necesitan más estudios para conocer el
tipo y la dosis de estos «agentes provocadores»
[39]. En resumen, actualmente las dos principales
situaciones en que la angiografía es de utilidad en
la HDB son los sangrados masivos que imposi-
bilitan la realización de una colonoscopia y las
hemorragias persistentes o recurrentes con una
colonoscopia previa no diagnóstica o dudosa [26].
Cirugía
La mayoría de los pacientes con hemorragia
digestiva baja intensa e incluso aquéllos con san-
grado prolongado no requerirán cirugía. La cirugía
sólo está indicada cuando, a pesar de la aplica-
ción de medidas de resucitación agresivas, per-
siste la inestabilidad hemodinámica, si se preci-
san más de 6 concentrados de hematíes en
24 horas, si no hay diagnóstico a pesar de la rea-
lización de colonoscopia, técnicas de medicina
nuclear, angiografia y/o enteroscopia, y en los
casos de HDB recurrente grave [26]. La mortali-
dad de la cirugía ronda el 10 %, a pesar de la
mejora en las técnicas quirúrgicas y la realización
de resecciones segmentarias. La edad y, proba-
blemente, las comorbilidades asociadas son
importantes factores de riesgo que aumentan la
mortalidad posoperatoria [40]. Es fundamental
localizar adecuadamente el punto sangrante
antes del acto quirúrgico, porque, si se efectúa
una colectomía subtotal sin conocer el punto san-
grante, la mortalidad asciende al 30-57 % [41, 42].
HDB que se origina en el intestino delgado
El intestino delgado debe estudiarse en los
pacientes con HDB en los que la endoscopia oral y
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78
la colonoscopia hayan sido negativas. Las lesiones
más frecuentemente encontradas son angiodispla-
sias, úlceras, aftas, lesiones compatibles con enfer-
medad de Crohn o linfoma. Se estima que las lesio-
nes del intestino delgado son responsables del 2 al
15 % del total de las HDB [26]. La enteroscopia de
doble balón es útil para poder identificar las lesio-
nes que se localizan en el intestino delgado [43,
44]. Se estima que el intestino delgado humano
mide una media de 575 cm, con lo es necesario
abordarlo por vía oral y por vía anal para poder con-
firmar que no quede ningún tramo del intestino del-
gado sin examinar [45, 46]. El desarrollo de la cáp-
sula endoscópica permite explorar todo el intestino
delgado de una manera indolora para el paciente, y
su indicación más frecuente es el estudio de la
hemorragia digestiva de origen oscuro. Un estudio
reciente en el que se pretendía comparar la ente-
roscopia de pulsión y la cápsula endoscópica
seleccionó a 52 pacientes con hemorragia digesti-
va de origen oscuro y concluyó que la cápsula
detectaba con mayor frecuencia lesiones poten-
cialmente sangrantes localizadas en el intestino
delgado que la enteroscopia (68 frente a 32 %) [47].
Según la mayoría de las series, el rendimiento diag-
nóstico de la cápsula endoscópica oscila entre el
55 y el 70 %, y el de la enteroscopia entre el 25 y el
30 %. La enteroscopia con doble balón tiene una
importante ventaja sobre la cáspsula endoscópica,
ya que permite realizar toma de biopsias y trata-
mientos endoscópicos (dilataciones, empleo de
argón o extracción de cuerpos extraños) [43-45].
Recientemente, la American Society of Gastroin-
testinal Endoscopy (ASGE) ha publicado una guía
práctica sobre las indicaciones actuales de la cáp-
sula endoscópica en las que, obviamente, se inclu-
ye la hemorragia de origen oscuro [45]. Actualmen-
te la cápsula y la enteroscopia de doble balón con
sus posibilidades terapéuticas se pueden conside-
rar técnicas complementarias en el estudio de la
patología del intestino delgado [48]. En la tabla 4 se
resumen los principales procedimientos diagnósti-
cos utilizados en la HDB
FACTORES DE PREDICCIÓN
DE RECURRENCIA EN LA HDB
La mortalidad de la HDB oscila entre el 3,6 y
el 5 % en los enfermos que acuden al hospital y
es del 23 % en los pacientes que desarrollan
HDB después de un ingreso hospitalario [4]. Si el
Rectorragia en mujer de 94 años
sangrado digestivo bajo de origen diverticular se
trata de forma conservadora, se estima que el
75 % de los casos se resuelven de manera espon-
tánea [10, 12, 50]. La mayoría de los pacientes
precisará menos de 4 concentrados de hematíes.
Como se dijo anteriormente, el sangrado recurre
en el 14 al 38 % de los casos tras un primer epi-
sodio, y en el 50 % tras el segundo episodio de
sangrado [49, 50]. Se han propuesto criterios pro-
nósticos basados en variables clínicas para inten-
tar diferenciar a los pacientes con alto y bajo
riesgo de recurrencia de sangrado [51]. La clasifi-
cación BLEED (ongoing Bleeding, Low systolic
blood pressure, Elevated prothombin time, Erratic
mental status, unstable comorbid Disease) fue
propuesta como un método para clasificar a los
pacientes con HDB en alto o bajo riesgo de des-
arrollar durante el ingreso hospitalario una recu-
rrencia del sangrado, necesidad de intervención
quirúrgica o fallecimiento [52]. Un estudio reciente
ha definido la HDB grave como aquella en la que
la pérdida de sangre rectal se acompaña de pre-
sión arterial sistólica < 100 mmHg o frecuencia
cardiaca > 100 lat/min o de necesidad de trans-
fusión de más de 2 concentrados de hematíes.
Los factores de riesgo independientes capaces de
predecir una HDB grave son un hematócrito inicial
< 35 %, la presencia de presión arterial sistólica
< 100 mmHg o frecuencia cardiaca > 100 lat/min
1 hora después de la evaluación médica y la pre-
sencia de sangre roja fresca en el tacto rectal ini-
cial [6].
Se han propuesto otros modelos (artificial
neural network [AAN] y multiple logistic regres-
sion [MLR]), que inicialmente parecen mejores
que la clasificación BLEED para predecir la recu-
rrencia del sangrado, la necesidad de cirugía y la
mortalidad [53].
TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
Generalidades
Como se ha comentado anteriormente, ante
un paciente con rectorragia o hematoquecia e
inestabilidad hemodinámica, siempre hay que
descartar que tenga un sangrado digestivo de ori-
gen alto, lo que ocurre en el 10-15 % de los casos
[26]. Estos pacientes precisan siempre una sonda
nasogástrica; si el material obtenido es bilioso, es
poco probable que la hemorragia digestiva sea
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TABLA 4. Ventajas e inconvenientes de los distintos procedimientos diagnósticos

utilizados en la evaluación del sangrado digestivo bajo

Procedimiento Ventajas Inconvenientes

Colonoscopia - Tiene posibilidades - Precisa preparación del colon

terapéuticas
- Diagnostica todas las causas
de sangrado de origen coló-
nico
- Es coste-efectiva
- Es eficiente
Angiografía - No necesita preparación
- Tiene posibilidades
terapéuticas
- Es superior en pacientes con
sangrado digestivo masivo
Medicina - No es agresiva
nuclear - Es útil en el sangrado leve
- No necesita preparación
- Se puede repetir si el
sangrado recurre
Rectosigmoidoscopia - Es diagnóstica y terapéutica
- Requiere mínima preparación
del colon y es fácil de realizar
Adaptado de Strate [10].
- Es agresiva
- Es difícil de «orquestar» para
su realización urgente
- Requiere sangrado activo en el
momento de su realización
(> 0,5-1 ml/min)
- El diagnóstico debe ser
confirmado por colonoscopia
o cirugía
- Existen posibles
complicaciones
- Da falsos positivos
- No ofrece posibilidades
terapéuticas
- Puede retrasar otros
tratamientos
- El diagnóstico debe ser
confirmado mediante
colonoscopia o cirugía
- Sólo visualiza el colon
izquierdo
- Es necesaria una colonoscopia
completa para descartar
lesiones localizadas en el
colon derecho

alta; si el aspirado no es diagnóstico (lavado claro,
sin bilis ni restos hemáticos) o si hay una alta sos-
pecha de origen alto (enfermedad ulcerosa previa
o consumo de antiinflamatorios no esteroideos
[AINE]), debería realizarse una gastroscopia antes
de examinar el colon. Si en la colonoscopia no se
ha encontrado la fuente potencial del sangrado,
también estaría indicada una gastroscopia [54].
Una vez el paciente ha sido estabilizado, se ha
evaluado la gravedad del sangrado digestivo y se
ha descartado un origen alto de éste, el trata-
miento de la HDB debería centrarse en conocer
su localización y en tratar las lesiones encontra-
das. Numerosos estudios han demostrado que la
colonoscopia urgente es una técnica segura y con
alto rendimiento para el diagnóstico de la HDB. El
concepto de «colonoscopia urgente» varía mucho
según los estudios revisados entre las 8 y las
24 horas desde el momento inicial de presenta-
ción de la hemorragia [55-59]. En general se reco-
mienda la limpieza del colon antes de la colonos-
copia urgente, ya que la tasa de complicaciones,
especialmente la perforación colónica, son mucho
mayores en exploraciones sin preparación previa
por la menor visibilidad. La preparación más
comúnmente empleada es el polietilenglicol, por
boca o por sonda nasogástrica. Del total de
exploraciones realizadas, sólo son terapéuticas
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80 Rectorragia en mujer de 94 años

del 10 al 15 % de los casos, aunque, al contrario
de lo que ocurre en la HDA, no existen estudios
comparativos entre las diferentes técnicas tera-
péuticas [56].
Divertículos
El tipo de HDB más estudiado es la diverticu-
lar. Si los divertículos sangran activamente se
suelen tratar con adrenalina (1 ml en dilución al
1:20.000 o 1:10.000, inyectada en los 3-4 cua-
drantes de la boca del divertículo) y posterior-
mente electrocoagulación. El tratamiento de los
divertículos con coágulo adherido es más contro-
vertido, y algunos autores prefieren inyectar pri-
mero adrenalina en los 4 cuadrantes del coágulo
y desprenderlo; posteriormente la lesión subya-
cente (generalmente un vaso visible no sangran-
te) se trata con electrocoagulación; otros prefie-
ren no manipular el coágulo y sólo inyectan
adrenalina en los 4 cuadrantes y posteriormente
aplican electrocoagulación en la base del coágu-
lo, sin desprenderlo [54, 60]. Aunque la eficacia
de la adrenalina y la electrocoagulación en el tra-
tamiento de la HDB por divertículos es variable,
parece que es una técnica segura. La tabla 5
recoge los principales estudios que han evaluado
los distintos métodos endoscópicos para el trata-
miento de la HDB por divertículos [61, 68]. Hoka-
ma et al. [69] describieron 3 pacientes que fueron
tratados con hemoclips, y Farell et al. [70]
4 pacientes en los que se utilizó ligadura con
bandas, aunque ambas técnicas se consideran
todavía experimentales.
Angiodisplasias
No hay estudios que comparen de manera
directa los distintos tratamientos endoscópicos
existente, y la elección de uno u otro dependerá
de la localización de las lesiones, de la habilidad
del endoscopista y de los medios disponibles en
cada centro hospitalario. Siempre hay que evitar
distender demasiado el colon durante la explo-
ración endoscópica, pues la tasa de perforacio-
nes en el colon derecho, donde más frecuente-
mente se localizan las angiodisplasias, puede
alcanzar el 4 %, ya que en esta zona la pared
colónica es muy fina [71]. Se ha propuesto el
empleo de la electrocoagulación bipolar, que
tiene menos riesgo que su variante monopolar
[72], la obliteración de estas lesiones mediante

TABLA 5. Tratamiento endoscópico de la hemorragia diverticular

Estudio Tipo N Resangrado Tratamiento
Green et al., 2005 Prospectivo 17 4 Adrenalina +
[61] coagulación
Jensen et al., Prospectivo 10 0 Adrenalina +
2000 [62] coagulación
Bloomfeld et al., Retrospectivo 13 5 Adrenalina +
2000 [63] coagulación
Prakash et al., Serie de casos 3 0 Coagulación
1999 [64]
Ramirez et al., Serie de casos 4 0 Adrenalina
1996 [65]
Savides y Jensen, Serie de casos 3 0 Coagulación
1994 [66]
Foutch y Serie de casos 4 1 Coagulación
Zimmerman, 1996
[67]
Johnston y Serie de casos 4 0 Coagulación
Stones, 1986 [68]

Tomado de Green y Rockey [54].

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técnicas de escleroterapia con sustancias como
la etanolamina [73] o el empleo de técnicas de
ligadura con bandas elásticas, especialmente
para las angiodisplasias de localización gástrica
[74, 75]. Antiguamente se empleó el láser Nd
Yag, pero su uso no se ha extendido por la ele-
vada tasa de perforaciones en colon derecho,
que llegaba hasta el 15 % [76], y se prefiere el
empleo del argón APC (argon plasma coagula-
tion). Esta técnica endoscópica no es realmente
un láser, sino una corriente de alta frecuencia
que llega al tejido a través de un gas ionizado
que transmite calor a la mucosa cercana y pene-
trando 2-3 mm en ella. Es útil en las lesiones
vasculares que no se pueden enfrentar directa-
mente y sirve para tratar muchas lesiones en
una misma sesión. Se calcula que se consigue
hemostasia entre el 85 y el 100 % [77]. Durante
la realización de esta técnica endoscópica es
muy importante aspirar de cuando en cuando
para así evitar la hiperinsuflación y el contacto
directo con la mucosa. El argón genera menos
humo que el láser Nd YAG, pero no funciona
bien si la lesión que va a tratarse está húmeda o
sumergida en líquido. En ocasiones es conve-
niente inyectar suero salino en la submucosa, ya
que así se consigue una menor tasa de compli-
caciones [78, 79]. Hoy se considera que es un
método útil y seguro para el tratamiento de
angiodisplasias sangrantes y también para pre-
venir los episodios recurrentes de sangrado [80].
En conclusión, el argón ofrece ventajas signifi-
cativas en el tratamiento endoscópico de las
angiodisplasias, y actualmente se considera el
tratamiento de elección [81].
Tumores
Generalmente los tumores de colon no se
presentan como HDB masiva, sino como anemia
ferropénica o sangrado oculto.
El mejor tratamiento endoscópico en tumo-
res de colon sangrantes es el argón, aunque se
ha empleado la inyección de etanol intratumoral
[60].
Colitis actínica
Tras la radioterapia se originan múltiples
telangiectasias, especialmente en el colon distal
y el recto, que se forman como resultado de una
81
endarteritis obliterativa. Se han probado distintos
tratamientos médicos a base de esteroides, ami-
nosalicilatos, sucralfato o formaldehído tópico,
así como el empleo de la cámara hiperbárica,
aunque pocos datos sustentan su eficacia [82-
84]. Hoy se acepta que el mejor tratamiento para
la colitis actínica es el tratamiento endoscópico
con argón [54]. Se necesita una media de dos
sesiones, tras las cuales se consigue un aumen-
to en el hematócrito y una disminución en la fre-
cuencia de sangrado [85]. Si las lesiones se loca-
lizan cerca del canal anal, la técnica puede
resultar muy dolorosa y debe realizarse con cui-
dado para no provocar una ulceración circunfe-
rencial que condicione una estenosis del canal
anal [60]. Se han descrito complicaciones graves
(hemorragia profusa, perforación o necrosis
extensa de la mucosa rectal), y para evitarlas lo
mejor es emplear menos de 45 Watios y tratar
individualmente cada telangiectasia, mejor que
«pintar» la mucosa de manera difusa [54].
Pospolipectomía
El sangrado pospolipectomía puede ser
agudo (inmediatamente después de la resección
del pólipo) o tardío, por el desprendimiento de la
escara entre 1-3 semanas después de la polipec-
tomía. El sangrado agudo suele ser arterial y
suele precisar tratamiento endoscópico, mientras
que el sangrado tardío por desprendimiento de la
escara suele ser autolimitado y de escasa cuan-
tía. Para el tratamiento endoscópico de estas
situaciones se han propuesto varias técnicas,
como la inyección de adrenalina, la electrocoagu-
lación, el empleo de argón o la colocación de
hemoclips. Todas estas técnicas se consideran
seguras y eficaces, aunque no hay estudios com-
parativos [86-94].
Varices colónicas
Las varices colónicas se desarrollan en enfer-
mos con hipertensión portal, especialmente en el
colon distal y el recto. Aunque su sangrado es
poco frecuente (incidencia entre el 1 y el 8 %),
éste puede ser masivo y puede provocar incluso
la muerte del paciente. Aunque el tratamiento
habitual suele ser el de la HTP (derivación porto-
sistémica percutánea intrahepática [DPPI], deriva-
ciones quirúrgicas, trasplante hepático), los nue-
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82 Rectorragia en mujer de 94 años

Paciente con hematoquecia o

rectorragia grave aguda

Evaluación inicial
y estabilización

Colocación de sonda
nasogástrica

Aspirado bilioso
Otros (posos, hemático)
no hemático

Colonoscopia Negativa Gastroscopia

Diagnóstico

Diagnóstico No diagnóstico Sangrado Tratamiento

masivo no específico
diagnóstico

Tratamiento ¿Ha cesado la

específico hemorragia?
Arteriografía
(¿nuclear antes?)

Si No

Estudiar el intestino delgado

FIG. 2. Algoritmo para el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia digestiva baja. Tomado de Zucaro [102].

vos tratamientos endoscópicos son una muy
buena opción para los pacientes que no son sub-
sidiarios de una terapia agresiva. Se ha propues-
to el empleo del cianocrilato, la escleroterapia o
el uso de bandas elásticas. De todos modos, los
estudios son escasos y prácticamente se consi-
deran técnicas experimentales [95-98].
hemorroides ha sido generalmente quirúrgico, se
ha propuesto el empleo de algunas técnicas
endoscópicas —como la ligadura o la electroco-
agulación —para el tratamiento de las hemorroi-
des internas [99, 100].
TRATAMIENTO ANGIOGRÁFICO

Causas anorrectales El tratamiento angiográfico mediante la perfu-

sión intraarterial de vasopresina (0,2 U/min inicial-
Suponen del 5 al 10 % del total de las HDB, y mente; si persiste el sangrado se pasa a 0,4 U/min
las causas más frecuentes son las fisuras anales y se repite el angiograma a los 30 minutos; si la
y las hemorroides. Aunque el tratamiento de las hemorragia ha cedido se continúa la perfusión al
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mismo ritmo durante 6-12 horas y a las 12 horas
se reduce la dosis al 50 %) consigue el control de
la hemorragia hasta en el 91 % de los casos. Este
tratamiento tiene una alta tasa de complicaciones
(10-20 %), y las más graves son las arritmias, el
infarto de miocadio, el edema agudo de pulmón, la
isquemia periférica y la hipertensión arterial. Tras el
cese de la perfusión de vasopresina sangran de
nuevo el 50 % de los pacientes. Las técnicas
recientes se basan en la embolización supraselec-
tiva mediante microcatéteres, empleando partícu-
las de polivinilo, gelatinas o microcoils. Con esta
técnica los resultados son algo más favorables, ya
que el control de la hemorragia se consigue en
cerca del 100 % de los casos, sólo entre el 1 y el
9 % desarrollarán complicaciones, y la tasa de
nuevo sangrado es algo menor, entre el 15 y el
40 % según las distintas series [15, 30, 54].
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Como ya se ha dicho, la cirugía está indicada
en la HDB masiva cuando, a pesar de medidas de
resucitación agresivas, persiste la inestabilidad
hemodinámica; en las HDB que precisen más de
6 concentrados de hematíes en 24 horas; en las
HDB en las que existe una falta de diagnóstico a
pesar de todas las pruebas realizadas (colonos-
copia, gastroscopia si procede, pruebas de medi-
cina nuclear, angiografía y enteroscopia), y en la
HDB recurrente grave. Una localización prequi-
rúrgica exacta es fundamental para reducir la
mortalidad de la técnica, y siempre es preferible
una cirugía programada a una cirugía urgente
[101]. Si no se realiza una localización prequirúr-
gica adecuada, la mortalidad de una colectomía
a ciegas puede llegar al 57 % [15, 54].
ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO
La figura 2 presenta un algoritmo muy utiliza-
do para el diagnóstico y tratamiento de la HDB.
BIBLIOGRAFÍA
1. Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guarisco
S, Branch M, et al. Urgent colonoscopy for evaluation and
management of acute lower gastrointestinal haemorrhage:
A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol. 2005;100:
2395-2402.
83
2. ASGE Guideline: the role of endoscopy in the patient with
lower-GI bleeding. Gastrointest Endosc. 2005;62:656-60.
3. Guía de práctica clínica. Manejo del paciente con rec-
torragia. Asociación Española de Gastroenterología, 2002.
p. 1-71.
4. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hos-
pitalized with acute lower gastrointestinal haemorrhage: a
population-based study. Am J Gastroenterol. 1997;92:419-24.
5. Lonsgstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute
upper gastrointestinal haemorrhage: a population-based
study. Am J Gastroenterol. 1995;90:206-10.
6. Velayos FS, Williamson A, Sousa KH. Early predictors of
severe lower gastrointestinal bleeding and adverse outco-
mes: a prospective study. Clin Gastroenterol Hepatol.
2004;2:485-90.
7. Farrell JJ, Friedman LS. Gastrointestinal bleeding in the
elderly. Gastroenterol Clin North Am. 2001;30:377-407.
8. Bramley PN, Masson JW, McKnight G, Herd K, Fraser A, Park
K, et al. The role of an open-access bleeding unit in the
management of colonic haemorrhage. A 2-year prospecti-
ve study. Scand J Gastroenterol. 1996;31:764-9.
9. Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Early colonoscopy
for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a
retrospective study of experience in a single center. Gas-
trointest Endosc. 2003;58:841-6.
10. Strate LL. Lower gastrointestinal bleeding. Epidemiology
and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34:643-64.
11. Vázquez Sequeiros E, Albillos Martínez A. Protocolo diag-
nóstico-terapéutico de hemorragia digestiva baja. Medici-
ne. 2004;9:369-72.
12. Williams CB, Waye JD. Yamada textbook of gastroen-
terology. En: Yamada T, Alpers DH, Owyang C, Powell DW,
Silverstein FE, editores. Colonoscopy and flexible sigm-
oidoscopy. 2.ª ed. Philadelphia: Lippincot; 1995. p. 2572-
87.
13. Greenwald DA, Brandt LJ. Sleisenger and Frodtran's gas-
trointestinal and liver disease. En: Feldman M, Friedman LS,
Sleinsenger MH, editores. Vascular lesions of the gastrointesti-
nal tract. 7.ª ed. Philadelphia: WB Saunders; 2002. p. 2341-51.
14. Foug PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am
J Gastroenterol. 1993;88:807-11.
15. Hoedema RE, Luchtefeld MA. The management of lower
gastrointestinal haemorrhage. Dis Colon Rectum. 2005;
48:2010-24.
16. Gupta N, Longo WE, Vernava AM. Angiodysplasia of the
lower gastrointestinal tract: An entity readily diagnosed by
colonoscopy and primarily managed nonoperatively. Dis
Col Rectum. 1995;38:979-83.
17. Renius RF, Brandt LJ. Vascular ectasias and diverticulosis:
common causes of lower gastrointestinal bleeding. Gas-
trointest Clin North Am. 1994;23:1-20.
18. Brandt LJ, Spinnel MK. Ability of naloxone to enhance the
colonoscopic appearance of normal colon vasculature
and colon vascular ectasias. Gastrointest Endosc. 1999;49:
79-83.
19. Brandt LJ, Mukhopadhyay D. Masking of colon vascular
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
84
ectasias by cold water lavage. Gastrointest Endosc. 1999;
49:141-2.
20. Ritcher JM, Christensen MR, Colditz GA, Nishioka NS.
Angiodysplasia: natural history and efficacy of therapeutic
interventions. Dig Dis Sci. 1989;34:1542-6.
21. Richardson JD, Max MH, Flint LM Jr, Schweisinger W,
Howard M, Aust JB. Bleeding vascular malformations of the
intestine. Surgery. 1978;84:430-6.
22. Boley SJ, Samartano R, Adams R. On the nature and etio-
logy of vascular ectasias of colon. Degenerative lesion and
aging. Gastroenterology. 1977;72:650-60.
23. Junquera F, Quiroga S, Saperas E, Pérez Lafuente M,
Videla S, Alvárez Castells A, et al. Accuracy of helical com-
puted tomographic angiography for the diagnosis of colo-
nic angiodysplasia. Gastroenterology. 2000;119:293-9.
24. Hui AJ, Wong RM, Ching JY, Hung LC, Chung SC, Sung JJ.
Risk of colonoscopic polypectomy bleeding with anticoa-
gulants and antiplatelet agents: analysis of 1.657 cases. Gas-
trointest Endosc. 2004;59:44-8.
25. Yousfi M, Gostout CJ, Baron TH, Hernández JL, Keate R,
Fleischer DE, Sorbi D. Postpolypectomy lower gastrointestinal
bleeding: potential role of aspirin. Am J Gastroenterol. 2004;
99:1785-9.
26. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management
of liver gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther.
2005;21:1281-98.
27. Steer ML, Silen W. Diagnostic procedures in gastrointesti-
nal haemorrhage. N Engl J Med. 1983;309:646-50.
28. Schmulewitz N, Fisher DA, Rockey DC. Early colonoscopy
for acute lower GI bleeding predicts shorter hospital stay: a
retrospective study of experience in a single center. Gas-
trointest Endosc. 2003;58:841-6.
29. Arrowsmith JB, Gerstman BB, Fleischer DE, Benjamin SB.
Results from the American Society for Gastrointestinal Endos-
copy/US Food and Drug Administration collaborative study
on complication rates and drug use during gastrointestinal
endoscopy. Gastrointest Endosc. 1991;37:421-7.
30. Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroente-
rology. 2006;130:165-71.
31. Zuckerman GR, Prakash C. Acute lower intestinal blee-
ding: clinical presentation and diagnosis. Gastrointest
Endosc. 1998;48:606-17.
32. Gostout CJ. The role of endoscopy in management
lower gastrointestinal bleeding. NEJM. 2000;342:125-7.
33. Strate LL, Syngal S. Timing of colonoscopy: impact on
length of hospital stay in patients with acute lower intestinal
bleeding. Am J Gastroenterol. 2003;98:317-22.
34. Tedesco FJ, Waye JD, Raskin JB. Colonoscopic evalua-
tion of rectal bleeding: a study of 304 patients. Ann Intern
Med. 1978;89:907-9.
35. Yoon W, Jeong YY, Shin SS, Lim HS, Song SG, Yang NG, et
al. Acute massive gastrointestinal bleeding: detection and
localization with arterial phase multi-detector row helical CT.
Radiology. 2006;239:160-7.
36. Dusold R, Buerke K, Carpentier W, Dyck WP. The accuracy
of technetium-99m-labeled red cell scintigraphy in localizing
Rectorragia en mujer de 94 años
gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol. 1994;89:345-
58.
37. Ponzo J, Zhuang H, Liu FM. Tc 99 sulfur colloid and Tc-99m
tagged red blood cell methods are comparable for detec-
ting lower gastrointestinal bleeding in clinical practice. Clin
Nucl Med. 2002;27:405-9.
38. Favalli NM, De Franceschu L, Basetto AM, Bambara KM,
Mansueto G, Corrocher R. Selective intra-arterial terlipressin
infusion stops acute lower gastrointestinal bleeding: a case
report and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepa-
tol. 2004;16:1059-61.
39. Bloomfeld RS, Smith TP, Schneider AM. Provocative angio-
graphy in patients with gastrointestinal haemorrhage of obs-
cure origin. Am J Gastroenterol. 2000;95:2807-12.
40. Damhuis RA, Wereldsma JC, Wiggers T. The influence of
age on resection rates and postoperative mortality in 6457
patients with colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 1996;11:
45-8.
41. Zuckerman GR, Pradash C. Acute lower intestinal blee-
ding. Etiology, therapy and outcomes. Gastrointest Endosc.
1999;49:228-38.
42. Farner R, Lichliter W, Kuhn J, Fisher T. Total colectomy ver-
sus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal
bleeding. Am J Surg. 1999;178:587-91.
43. May A, Nachbar L, Eii C. Double balloon enteroscopy of
the small bowell; feasibility and diagnostic and therapeutic
yield in patients with suspected small bowel disease. Gas-
trointest Endosc. 2005;61:62-70.
44. Di Caro S, May A, Heine D, Fini L, Landi B, Petruzziello L, et
al. The European experience with double-ballon enteros-
copy: indications, methodology, safety and clinical impact.
Gastrointest Endosc. 2005;62:545-50.
45. Mishkin DS, Chuttani R, Croffie J, DiSario J, Liu J, Shah R, et
al. ASGE technology status evaluation report: wireless cap-
sule endoscopy. Gastrointest Endosc. 2006;63:539-45.
46. Weaver LT, Austin S, Cale TJ. Small intestine length: a fac-
tor essential for gut adaptation. Gut. 1991;32:1321-3.
47. Mylonaki M, Fritscher-Ravens A, Swain P. Wireless capsule
endoscopy: a comparison with push enteroscopy in patients
with gastroscopy and colonoscopy negative gastrointestinal
bleeding. Gut. 2003;52:1122-6.
48. Gerson LB. Double-balloon enteroscopy: the new gold
standard for small bowel imaging? Gastrointest Endosc.
2005;62:71-5.
49. McGuire HH Jr. Bleeding colonic diverticula. A reapprai-
sal of natural history and management. Ann Surg. 1994;220:
653-6.
50. Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA. Acute gastrointestinal
bleeding. Experience of a specialized management team.
J Clin Gastroenterol. 1992;14:260-7.
51. Ritcher JM, Christensen MR, Kaplan LM, Nishioka NS.
Effectiveness of current technology in the diagnosis and
management of lower gastrointestinal haemorrhage. Gas-
trointest Endosc. 1995;41:93-8.
52. Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR. Triage conside-
rations for patients with acute gastrointestinal haemorrhage
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
L. Crespo Pérez, M. Vázquez Romero y V. F. Moreira Vicente
admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med.
1995;23:1048-54.
53. Das A, Ben-Menachem T, Cooper GS. Prediction of out-
come in acute lower gastrointestinal haemorrhage based
on an artificial neural network: internal and external valida-
tion of a predictive model. Lancet. 2003;362:1261-6.
54. Green BT, Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding:
management. Gastroenterol Clin N Am. 2005;34:665-78.
55. Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management
of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther.
2005;21:1281-98.
56. Chaudhry V, Hyser MJ, Gracias VH. Colonoscopy: the
initial test for acute lower gastrointestinal bleeding. Am Surg.
1998;64:723-8.
57. Kok KY, Kum CK, Goh PM. Colonoscopic evaluation of
severe hematochezia in an Oriental population. Endoscopy.
1998;30:675-80.
58. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R. Urgent colonos-
copy for the diagnosis and treatment of severe diverticular
haemorrhage. N Engl J Med. 2000;342:78-82.
59. Angtuaco TL, Reddy SK, Drapkin S. The utility of urgent
colonoscopy in the evaluation of acute lower gastrointesti-
nal tract bleeding: a 2-year experience from a single center.
Am J Gastroenterol. 2001;96:1782-5.
60. Beejay U, Marcon N. Endoscopic treatment of lower
gastrointestinal bleeding. Curr Opin Gastroenterol. 2002;18:
87-93.
61. Green BT, Rockey DC, Portwood G, Tarnasky PR, Guaris-
co S, Branch MS, et al. Urgent colonoscopy for evaluation
and management of acute lower gastrointestinal haemor-
rhage: a randomized controlled trial. Am J Gastroenterol.
2005;100: 2395-402.
62. Jensen DM, Kovacs TOG, Jutaba R. A safe and effective
technique for endoscopic removal of adherent clots form GI
lesions: cold guillotining after epinephrine injection. Gas-
trointest Endosc. 1996;43:297.
63. Bloomfeld RS, Shetzline M, Rockey D. Urgent colonos-
copy for the diagnosis and treatment of severe diverticular
haemorrhage. N Engl J Med. 2000;342:1608-11.
64. Prakash C, Chokshi H, Walden DT. Endoscopic haemosta-
sis in acute diverticular bleeding. Endoscopy. 1999;31:460-3.
65. Ramírez FC, Johnson DA, Zierer AT. Successful endoscopic
haemostasis of bleeding colonic diverticula with epinephri-
ne injection. Gastrointest Endosc. 1996;43:167-70.
66. Savides TJ, Jensen DM. Colonoscopic haemostasis for
recurrent diverticular haemorrhage associated with a visible
vessel: a report of three cases. Gastrointest Endosc. 1994;40:
70-3.
67. Foutch PG, Zimmerman K. Diverticular bleeding and the
pigmented protuberance (centinel clot): clinical implica-
tions, histopathological correlation, and results of endosco-
pic intervention. Am J Gastroenterol. 1996;91:2589-93.
68. Johnston JJ, Stones J. Endoscopic heater probe coagu-
lation of the bleeding colonic diverticulum. Gastrointest
Endosc. 1986;84:168-9.
69. Hokama A, Uehara T, Nakayoshi T. Utility of endoscopic
85
hemoclipping for colonic diverticular bleeding. Gastrointest
Endosc. 1997;92:543-6.
70. Farrell JJ, Graeme-Cook F, Kelsey PB. Treatment of blee-
ding colonic diverticular by endoscopic band ligation: an in-
vivo and ex-vivo pilot study. Endoscopy. 2003;35:823-9.
71. Gostout CJ, Bowyer BA, Ahlquist DA, Viggiano TR, Balm
RK. Mucosal vascular malformations of the gastrointestinal
tract: clinical observations and results of endoscopic neody-
mium, yttrium-aluminium-garnet laser therapy. Mayo Clin
Proc. 1988;63:993-1003.
73. Benvenuti GA, Julich MM. Ethanolamine injection for
sclerotherapy of angiodysplasia of the colon. Endoscopy.
1998;30:564-9.
74. Weilert F, Smith AC. Endoscopic band ligation of gastric
angiodysplasia. N Z Med J. 1998;111:320-1.
75. Jo Y, Matsumoto T, Aoyagi K, Yano Y, Kawasaki A, Fujishi-
ma M. Endoscopic band ligation device for bleeding gastric
angiodysplasia. Gastrointest Endosc. 1999;50:599-600.
76. Rutgeerts P, Van Gompel F, Geboes K. Long term results
of treatment of vascular malformations of the gastrointesti-
nal tract by neodymium YAG laser photocoagulation. Gut.
1985; 26:586-93.
77. Cohen J, Abedi M, Haber G. Argon plasma coagulation:
A new effective technique of non-contact thermal coagu-
lation. Experience in 44 cases of GI angiomata. Gastrointest
Endosc. 1996;43:293-7.
78. Norton ID, Wang L, Levine SA, Burgat LJ, Hofmeister FK,
Rumalla A, et al. Efficacy of submucosal saline injection for
the reduction of iatrogenic thermal injury. Gastrointest
Endosc. 2002;56:95-9.
79. Prost B, Poncet G, Scoazec JY, Saurin JC. Unusual com-
plications of argon plasma coagulation. Gastrointest
Endosc. 2004;59:929-31.
80. Atilio Olmos J, Marcolongo M, Pogorelsky V, Varela E,
Dávalos JR. Argon plasma coagulation for prevention of recu-
rrent bleeding angiodysplasias. Gastrointest Endosc.
2004;60:881-6.
81. Darren A, Craig PI. Endoscopic therapy for upper-GI vas-
cular ectasias. Gastrointest Endosc. 2004;59:233-8.
82. Kochhar R, Sharma SC, Gupta BB. Rectal sucralfate in
radiation proctitis. Lancet. 1988;2:400-1.
83. Sasai T, Hiraishi H, Suzuki Y. Treatment of chronic post-
radiation proctitis with oral administration of sucralfate. Am J
Gastroenterol. 1998;93:1593-5.
84. Stockdale AD, Biswas A. Long term control of radiation
proctitis following treatment with sucralfate enemas. Br J
Surg. 1997;87:379-80.
85. Taylor JG, Disario JA, Bjorkman DJ. APC laser therapy for
bleeding from chronic radiation proctopathy. Gastrointest
Endosc. 2000;52:353-7.
86. Wayne JD, Kahn O, Aerbach ME. Complications of colo-
noscopy and flexible sigmoidoscopy. Gastrointest Endosc
Clin N Am. 1996;6:343-77.
87. Rex DK, Lewis BS, Wayne JD. Colonoscopy and endosco-
pic therapy for delayed postpolectomy haemorrhage. Gas-
trointest Endosc. 1992;38:127-9.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
86
88. Sobrino Faya M, Martínez S, Gómez Balado M. Clips for
the prevention and treatment of postpolypectomy blee-
ding. Rev Esp Enferm Dig. 2002;94:457-62.
89. Brooker JC, Saunders BP, Shah SG. Treatment with
argon plasma coagulation reduces recurrence after pie-
cemeal resection of large sessile colonic polyps: a rando-
mized trial and recommendations. Gastrointest Endosc.
2 0 0 2 ; 5 5 :
371-5.
90. Parra Blanco A, Kaminaga N, Kojima T. Hem clipping for
postpolypectomy and postbiopsy colonic bleeding. Gas-
trointest Endosc. 2000;51:37-41.
91. Ardengh JC, Ferrari AP, Ganc AJ. Endoscopic banding
ligation and postpolipectomy bleeding. Endoscopy. 1999;
31:S61.
92. Dumonceau JM, Deviere J. Early rebleeding after suc-
cessful hemoclipping of a postpolypectomy rectal ulcer.
Endoscopy. 1999;31:S54-5.
93. Uno Y, Satoh K, Tui K, Wada T. Endoscopic ligation
by means of clip and detachable snare for management
of colonic postpolypectomy haemorrhage. Gastrointest.
Endosc. 1999;49:113-5.
94. Wayne JD. Management of complications of colonos-
Rectorragia en mujer de 94 años
copic polypectomy. Gastroenterologist. 1993;1:153-64.
95. Goenka MK, Kochhar R, Nagi B. Rectosigmoid varices
and other mucosal changes in patients with portal hyper-
tension. Am J Gastroenterol. 1991;86:1185-9.
96. Levine J, Tahiri A, Banerjee B. Endoscopic ligation of ble-
eding rectal varices. Gastrointest Endosc. 1993;39:188-90.
97. Weiserbs DB, Zfass AM, Messner J. Control of massive hae-
morrhage from rectal varices with sclerotherapy. Gastroin-
test Endosc. 1986;32:419-21.
98. Chen WC, Hou MC, Lin HC. An endoscopic injection with
N-butyl-2-cyanocrylate used for colonic variceal bleeding: a
case report and review of the literature. Am J Gastroenterol.
2000;95:540-2.
99. Towers EA, Ganga U, Rizk R. Endoscopic haemorrhoidal
ligation: preliminary clinical experiencia. Gastrointest
Endosc. 1998;48:49-52.
100. Jensen DM, Jutabha R, Machicado GA. Prospective
randomized comparative study of bipolar electrocoagula-
tion versus heater probe for treatment of chronically internal
haemorrhoids. Gastrointest Endosc. 1997;46:435-43.
101. Balén EM, Herrera J, Ariceta J, Montón S, Abascal L,
Calvo A, et al. Eficacia de un protocolo de manejo de la
hemorragia digestiva baja grave. Cir Esp. 2003;73:95-103.