© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

C A P Í T U L O 2 0

PACIENTE DE 45 AÑOS
CON SOSPECHA
DE COLANGITIS
ESCLEROSANTE PRIMARIA
EN LAS TÉCNICAS DE IMAGEN
CASO CLÍNICO

Paciente de 45 años que acudió a la consulta de gastroenterolo-

gía por alteración de las transaminasas e ictericia. Como anteceden-
tes personales destacaban haber presentado tuberculosis pulmonar
a los 8 años, dermatitis palmoplantar y cólicos nefríticos de repeti-
ción. La exporación física era normal.
Dos meses antes de acudir a la consulta se le habían detecta-
do, en unos análisis de rutina, las siguientes alteraciones: BT, 4,5 mg/
dl; GOT, 116 U/l; GPT, 288 U/l; GGT, 600 U/l; FA, 286 U/l. Los ANOE
eran negativos, y la ferritina sérica se encontraba en valores nor-
males. Los marcadores serológicos de la hepatitis B, C y el VIH fue-
ron negativos. El hemograma era normal. El paciente negaba con-
sumo habitual de alcohol. Por estas alteraciones analíticas se
realizó una ecografía abdominal, que mostró dilataciones segmen-
tarias de la vía biliar intrahepática. Ante estos hallazgos se decidió
realizar una CPRE, en la que se observó estenosis en ambos lóbu-
los hepáticos y dilatación de la vía biliar intrahepática, y se planteó
E. MARÍN ALCOLADO el diagnóstico diferencial entre colangitis esclerosante primaria
A. ALBILLOS MARTÍNEZ (CEP) y el colangiocarcinoma. En el curso de la CPRE se realizó un
J. A. RETAMAR MANCHA* cepillado citológico cuyo resultado fue negativo para células atípi-
cas. Se efectuó entonces una biopsia hepática percutánea, con
*Radiodiagnóstico resultado inespecífico, y una colonoscopia con ileoscopia que no
demostró alteraciones. En este momento fue derivado a nuestra
consulta con el diagnóstico de presunción de CEP. La exploración
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
238 Paciente de 45 años con sospecha de colangitis esclerosante primaria…
FIG. 1. TC con contraste en fase portal precoz. Se
observa una masa hepática que afecta a los seg-
mentos I, II y IV, hipodensa, que rodea a los vasos
portales izquierdos, que son de calibre normal y
permeables.
física era completamente normal, sin que se pal-
paran adenopatías en ninguna cadena ganglio-
nar ni hepatoesplenomegalia.
La duda que suscitaba este diagnóstico de pre-
sunción motivó que se repitieran algunas explora-
ciones. Una nueva ecografía abdominal demostró
una LOE hipoecoica, hipodensa y mal delimitada de
3 cm en el LHI sugerente de linfoma, sin que se
observaran adenopatías ni esplenomegalia. En la
TC (fig. 1) se observó una masa hepática hipodensa
que afectaba a los segmentos I, II y III y rodeaba los
vasos portales izquierdos. La cavidad torácica y el
resto del abdomen no presentaban alteraciones en
la TAC. Estos hallazgos fueron confirmados en la
RM (figs. 2 a 4).
Para demostrar este diagnóstico se realizó
una laparoscopia, con el objetivo de obtener
muestras de la lesión hepática.
El estudio histológico puso de manifiesto un
parénquima hepático difusamente infiltrado por
un proceso linfoproliferativo constituido por célu-
las de pequeño y mediano tamaño, de estirpe B
(CD20+), que se disponían formando nódulos o
de forma difusa. Asimismo, se evidenciaba fi-
brosis de predominio periductal. La afectación
parenquimatosa era parcheada, y había áreas no
afectadas. Estos hallazgos orientaban al diagnós-
tico de infiltración hepática por linfoma folicular.
Se realizó un estudio inmunofenotípico de médu-
la ósea mediante aspirado, sin que se detectaran
alteraciones significativas en las poblaciones he-
matopoyéticas analizadas.
FIG. 2. RM sin contraste. Axial T2: masa hepática
ligeramente hiperintensa rodeada de vasos no afec-
tados.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Linfoma hepático primario folicular tipo B.
COMENTARIOS
LINFOMA HEPÁTICO PRIMARIO
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA
El linfoma hepático primario (LHP) se define
como un infiltrado linfomatoso limitado al hígado,
sin evidencia de afectación linfática, de médula
ósea o de bazo [1]. Aunque el linfoma no Hodg-
kin (LNH) puede infiltrar el hígado en fases avan-
zadas, la afectación primaria es rara. En una bús-
queda realizada en internet del LHP desde
febrero de 1981 hasta febrero del 2003 se locali-
zó la descripción de 251 casos [2]. El LHP no
Hodgkin constituye alrededor del 0,016 % de
todos los casos de LNH y el 0,4% de los LNH
extranodales [2]. En nuestro hospital, hasta el año
2006 sólo se han diagnosticado 2 casos. Debido
a su baja frecuencia, muchos pueden pasar inad-
vertidos o se diagnostican post morten.
PATOGENIA
La etiología del LHP se desconoce, si bien se
han propuesto distintos factores etiológicos. Uno
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado, A. Albillos Martínez y J. A. Retamar Mancha
FIG. 3. RM sin contraste. Axial T1: se demuestra
lesión hipointensa.
de ellos es el virus de la hepatitis C (VHC). Varios
estudios han descrito un aumento de incidencia
del LHP en pacientes con hepatopatías por VHC
[3-8]. Algunos de los mecanismos propuestos se
basan en que el VHC es un virus linfotropo que
provoca la estimulación de las células B; también
se ha visto que induce la translocación t [14;18]
provocando una sobreexpresión del factor antia-
poptótico bcl-2.
Se han implicado en su patogenia otros
virus, como el de Epstein-Barr (VEB) y el VIH.
También se ha observado un aumento de la inci-
dencia en inmunodeprimidos, como en enfer-
mos con SIDA, en trasplantados de órgano
sólido y en pacientes con enfermedades autoin-
munes como el lupus eritematoso sistémico
(LES) [9, 10].
CLÍNICA
La edad media de presentación es de 55
años, y es más frecuente en hombres que en
mujeres, con una proporción 2,3/1 [9]. El sínto-
ma más frecuente es el dolor o las molestias
abdominales, que aparecen en el 39 al 70 % de
los pacientes [9, 10]. Otros síntomas referidos
por los pacientes son: astenia, ictericia, anore-
xia, mialgias, náuseas y vómitos. Los síntomas
B (fiebre y pérdida de peso) aparecen en un
tercio de los pacientes. La sudoración noctur-
na es menos frecuente, y se observa en apro-
ximadamente el 10 % de los casos. La presen-
tación como fallo hepático fulminante es muy
239
FIG. 4. RM con contraste en fase portal. Axial T1: se
observa una ligera hipercaptación de la masa hepá-
tica de aspecto no homogéneo y en conjunto menor
que la del parénquima hepático.
rara [11]. Un pequeño grupo de pacientes
están asintomáticos y se diagnostican acci-
dentalmente.
Los hallazgos físicos más destacados son
la hepatomegalia (50 % de los casos) y la icte-
ricia (10-20 %). Otros hallazgos incluyen esple-
nomegalia y ascitis secundarias a hipertensión
portal.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del LHP se basa en la clínica,
las alteraciones analíticas y los hallazgos en las
pruebas de imagen, que se resumen en los
siguientes criterios descritos por Lei [9]:
– Síntomas de presentación hepáticos.
– Ausencia de adenopatías palpables o evidencia
de linfadenopatías en pruebas radiológicas.
– Ausencia de reacción leucemoide en sangre
periférica.
– Criterios de exclusión: afectación del bazo o de
la médula ósea.
Hallazgos de laboratorio
Las transaminasas, la FA y la BT están alte-
radas en al menos el 70 % de los pacientes, y
reflejan colestasis o citólisis. La lactatodeshidro-
genasa (LDH) está elevada en el 30 al 80 % de
ellos [9, 10]. Los marcadores de inflamación,
como la PCR y la VSG está elevadas en el 30 %
de los pacientes. La beta-2-microglobulina,
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
240 Paciente de 45 años con sospecha de colangitis esclerosante primaria…
marcador pronóstico del linfoma, está elevada
en el 90 % [12].
Pruebas de imagen
El LHP puede presentarse en las imágenes
radiológicas como LOE, múltiples lesiones o
infiltración hepática difusa. La presentación más
común es como LOE, que aparece en aproxima-
damente del 55 al 60 % de los casos, seguida
de múltiples lesiones en el 40 % de los pacien-
tes. La aparición como infiltración difusa es la
menos frecuente y, además, la de peor pronós-
tico [13].
En la ecografía abdominal, el LHP se presen-
ta como una o varias lesiones hipoecogénicas
rodeadas de parénquima normal [14].
En la TC, el LHP aparece como lesiones hipo-
atenuantes con un área central de baja intensidad
que indicaría necrosis. Tras la administración de
contraste intravenoso, el 50 % de las lesiones no
presentan realce —a diferencia del hepatocarci-
noma—, el 33 % de ellas lo presenta parcialmen-
te, y el 16 % muestra un anillo alrededor de la
lesión.
En la RM, las lesiones del LHP se describen
como hipointensas o isointensas en T1 e hiperin-
tensas en T2 [15]. En la tomografía con emisión
de positrones (PET), las lesiones hepáticas se
presentan como zonas de hipercaptación, y es
útil para el seguimiento del LHP durante el trata-
miento.
Histología
Aunque la clínica, los datos de laboratorio y
las pruebas de imagen pueden orientarnos hacia
el diagnóstico del LHP, al ser inespecíficas se
requiere la confirmación histológica.
Microscópicamente, las células tumorales
pueden tener un crecimiento nodular o infiltrativo.
En el patrón nodular los espacios porta están
conservados, mientras que en el segundo patrón
infiltran los espacios porta e incluso se extienden
a los sinusoides [13, 17].
La mayoría de los casos de LHP son de
células grandes B [9, 12]. Se ha descrito un tipo
especial de LHP MALT de células B de bajo
grado [16]. El LHP de células T es menos fre-
cuente. Los subtipos que se han descrito inclu-
yen el linfoma T periférico, el linfoma anaplásico
y el linfoma hepatoesplénico. Los pacientes VIH
positivos tienen más posibilidades de desarro-
llar linfomas tipo Burkitt y el linfoma anaplásico
de células T [9].
El estudio histológico debe complementarse
con la citometría de flujo y el estudio citogenéti-
co para especificar más el diagnóstico del linfo-
ma [17].
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial del LHP se ha de
establecer con las hepatitis, el hepatocarcinoma
y las metástasis hepáticas.
Las pruebas de imagen ayudan a diferenciar
entre estas entidades. Los hepatocarcinomas
generalmente se presentan en la ecografía
como lesiones hiperecogénicas, si bien pueden
ser iso o hipoecogénicas, y en la TC presentar el
realce arterial característico tras la administra-
ción de contraste intravenoso y su lavado en la
fase portal. Sin embargo, el LHP es en la mayo-
ría de los casos hipoecogénico en la ecografía,
y en la TC no presenta realce arterial.
Histológicamente, el diagnóstico diferencial
se realizaría entre los carcinomas poco diferen-
ciados, el sarcoma embrionario, la colangitis
granulomatosa y la hepatitis granulomatosa [1].
TRATAMIENTO
Las opciones de tratamiento incluyen la ciru-
gía, la quimioterapia, la radioterapia o la combi-
naciones de éstas [17]. En pacientes con una
lesión menor de 3 cm, el tratamiento de elección
es la cirugía.
Debido a la baja frecuencia del LHP, los estu-
dios publicados son de poco valor, debido al
escaso número de pacientes incluidos en ellos.
En un estudio realizado por Lei [9], que incluía a
10 pacientes tratados sólo con cirugía, la media
de supervivencia fue de 22 meses. Dos de estos
pacientes desarrollaron recurrencia de la enferme-
dad a los 2 y a los 8 meses de la cirugía, por lo
que fueron tratados con quimioterapia y se obtu-
vo una buena respuesta. Los pacientes seleccio-
nados para la resección quirúrgica debían presen-
tar una buena función hepática, una lesión
hepática de pequeño tamaño (menor de 3 cm) y
una comorbilidad que no comprometiera signifi-
cativamente el estado general del paciente.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
E. Marín Alcolado, A. Albillos Martínez y J. A. Retamar Mancha
En el tratamiento del LHP también se ha uti-
lizado la triple terapia, que combina la cirugía
como tratamiento inicial y después la radiotera-
pia y la quimioterapia, con una supervivencia
media de 5 años tras el diagnóstico inicial [10].
Debido a que el LHP es quimiosensible, se
ha utilizado la quimioterapia como tratamiento
único. Entre las combinaciones quimioterápicas
más utilizadas destacan la CHOP (ciclofosfami-
da, doxorubicina, vincristina, y prednisona). En
un estudio realizado en el Anderson Hospital,
entre 1974 y 1995 [12], que incluía a 24 pacien-
tes con LHP, 13 recibieron tratamiento con
CHOP y los otros 9 con nuevas terapias (2 aban-
donaron el estudio), dependiendo del riesgo de
recidiva de la enfermedad, basándose en los
siguientes parámetros pretratamiento: a) lactato
deshidrogenasa sérica > 10 % del valor normal;
b) beta-2-microglobulina sérica > 3mg/l; c) ta-
maño tumoral > 7 cm, y d) síndrome constitu-
cional. Los pacientes que no presentaban nin-
gún factor de riesgo de recidiva tumoral fueron
tratados con CHOP, y los que presentaban al
menos uno de éstos se trataron con quimiotera-
pias alternativas. En el total de los pacientes, se
observó una remisión completa del 83,3 %. De
los 13 pacientes tratados con CHOP, 9 presen-
taron 1 remisión completa, 1 remisión parcial, y
3 fueron refractarios al tratamiento. De los
9 tratados con terapias alternativas, los resulta-
dos fueron de remisión completa en todos los
pacientes.
PRONÓSTICO
La media de supervivencia en los pacientes
con LHP es de 15,3 meses, con un intervalo de
3 a 123,6 meses [10]. Los pacientes con peor
pronóstico son de edad avanzada, presentan
síndrome constitucional, subtipos histológicos
desfavorables, elevación de la LDH y comorbili-
dad (cirrosis, hepatitis crónica activa, VIH e in-
munosupresión) [17].
Emile et al. (13), en un estudio realizado para
determinar el pronóstico del LHP, dividieron a
los pacientes según el patrón de afectación
(nodular o difuso) y observaron que los que pre-
sentaban un patrón difuso hepático tenían peor
pronóstico.
241
BIBLIOGRAFÍA
1. Noronha V, Shafi NQ, Obando JA, Kummar S. Primary non-
Hodgkin's lymphoma of the liver. Crit Rev Oncol Hematol.
2005; 53:199-207.
2. Freeman C, Berg JW, Culter SJ. Occurrence and prognosis
of extranodal lymphoma. Cancer. 1972;29:252-60.
3. Bronowicki JP, Bineau C, Feugier P, et al. Primary lymphoma
of the liver: clinical-pathological features and relationship with
VHC infection in French patients. Hepatology. 2003;37:781-7.
4. Chowla A, Malhi-Chowla N, Chidambaram A, Surick B.
Primary hepatic lymphoma in hepatitis C: case report and
review of the literature. Am Surg. 1999;65:881-3.
5. Kurdoa J, Omoto A, Fujiki H, et al. Primary hepatic Burkitt's
lymphoma with chronic hepatitis C. Acta Haematol. 2001;105:
237-40.
6. Kim JH, Kim HY, Kang I, et al. A case of primary hepatic
lymphoma with hepatitis C liver cirrhosis. Am J Gastroenterol.
2000;95:2377-80.
7. Ohsawa M, Tomita Y, Hashimoto M, Kanno H, et al. Hepati-
tis C viral genome in a subset of primary hepatic lymphomas.
Mod Pathol. 1998;11:471-8.
8. Yago K, Shimada H, Itoh M, et al. Primary low-grade B-cell
lymphoma of mucosa- associated lymphoid tissue (MALT)-
type of the liver in patient with hepatitis C virus infection. Leuk
Lymphoma. 2002;43:1497-500.
9. Lei KI. Primary non-Hodgkin lymphoma of the liver. Leuk
Lymphoma. 1998;29:293-9.
10. Avlonitis VS, Linos D. Primary hepatic lymphoma: a review.
Eur J Surg. 1999;165:725-9.
11. Cameron A, Truty J, Truell J, et al. Fulminant hepatic failure
from primary hepatic lymphoma: successful treatment with
orthotopic liver transplantation and chemotherapy. Trans-
plantation. 2005;80:993-6.
12. Page RD, Romaguera JE, Osborne B, et al. Primary hepa-
tic lymphoma: favorable outcome after combination che-
motherapy. Cancer. 2001;92:2023-9.
13. Emile JF, Azoulay D, Gornet M, et al. Primary non-Hodg-
kins lymphomas of the liver with nodular and diffuse infiltra-
tion patters have different prognoses. Ann Oncol.
2001;12:1005-10.
14. Maher MM, McDermont SR, Felnon HM, et al. Imaging of
primary non-Hodgkins lymphoma of the liver. Clin Radiol.
2001;56: 295-301.
15. Rizzi EB, Schinina V, Cristofano M, David V, et al. Non-Hodg-
kin lymphoma of the liver in patients with AIDS: sonographics,
CT, and MRI findings. J Clin Ultrasound. 2001;29:125-9.
16. Maes M, Depardieu C, Dargent JL, et al. Primary low-
grade B-cell lymphoma of MALT-type occurring in the liver: a
study of two cases. J Hepatol. 1997;27:922-7.
17. Santos E, Raez L, Salvatierra J, et al. Primary hepatic non-
Hodgkin's lymphomas: case report and review of the literatu-
re. Am J Gastroenterol. 2003;98:2789-93.