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C A P Í T U L O 1 0
MUJER DE 77 AÑOS
CON ANTICOAGULACIÓN
ORAL Y EPISODIO
DE RESANGRADO DUODENAL
TRAS ESCLEROTERAPIA
ENDOSCÓPICA INICIAL
CASO CLÍNICO
COMENTARIOS
INTRODUCCIÓN
FIG. 1. Vaso visible con sangrado activo sin lesión La incorporación de los clips al arsenal tera-
subyacente en la base de 2 divertículos en la tercera péutico endoscópico es relativamente reciente.
porción duodenal (lesión de Dieulafoy). Las primeras experiencias sobre la utilización de
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FIG. 2. Aplicación de 2 hemoclips (Resolution Clip®) sobre la lesión de Dieulafoy, consiguiendo un control hemos-
tático satisfactorio.
clips metálicos a través del canal del endoscopio de endoscopia y a través del cual se inyecta la
con el objetivo de realizar hemostasia se deben a sustancia esclerosante. Sin embargo, el
dos grupos japoneses (1975) que se basaron en empleo de este tipo de sustancias esclerosan-
la experiencia quirúrgica previa [1, 2]; más tarde, tes tiene el riesgo de lesionar el tejido sano e
estas técnicas se introdujeron en Europa. incluso producir perforaciones. Adrenalina,
En 1993, Binmoeller et al. publicaron el primer polidocanol, alcohol, suero salino o trombina
estudio prospectivo de evaluación de la técnica son las utilizadas con más frecuencia. La técni-
[3]. Inicialmente, los clips resultaron técnicamen- ca más generalizada es la inyección de adrena-
te complejos de montar, difíciles de posicionar y lina sola o asociada a polidocanol —aunque no
con unas tasas de complicaciones no desdeña- se ha podido demostrar que esta asociación
bles, pero, los avances tecnológicos y la apari- sea más eficaz [6].
ción de nuevos modelos más sofisticados han – Métodos térmicos. Se fundamentan en conse-
permitido paliar en la actualidad la mayoría de guir hemostasia mediante la aplicación de una
estas deficiencias. fuente de calor. Al igual que las de inyección,
producen lesión del tejido sobre el que se
TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS aplican. Los métodos más conocidos son la
coagulación con sonda térmica, la electrocoa-
En la terapia endoscópica de la hemorragia gulación multipolar o monopolar, el gas argón-
digestiva se emplean usualmente 3 tipos de téc- plasma o el Yag-Laser. Todos los métodos tér-
nicas hemostáticas [4, 5]: micos tienen similar eficacia.
– Técnicas mecánicas [7]. La aplicación de estas
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– Métodos de inyección. Estas técnicas se basan técnicas genera hemostasia por compresión
en la aplicación, mediante inyección directa, de mecánica sin producir daño tisular. Son técnicas
sustancias esclerosantes que generan hemos- muy seguras, aunque con un coste económico
tasia por compresión en un primer momento y, relativamente alto. Dentro de estos métodos
posteriormente, por vasoconstricción, esclero- terapéuticos se incluyen las bandas elásticas y
sis o trombosis del vaso o la base de la lesión los clips hemostáticos (denominados indistinta-
sobre la que se aplican. Son las más usadas mente hemoclips o endoclips). Las bandas elás-
por su facilidad en la aplicación, su elevada efi- ticas, habitualmente empleadas en la hemorra-
cacia y su bajo coste económico. Se precisa gia digestiva por varices, también se han
únicamente de un catéter con una aguja en la utilizado con éxito en el tratamiento endoscópi-
parte más distal que se introduce por el canal co de lesiones no varicosas, como en lesiones
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108 Mujer de 77 años con anticoagulación oral y episodio de resangrado duodenal…
diseño y en sus características técnicas (diámetro En el hombre, se han comparado las tasas de
de apertura y longitud a la que pueden aplicarse) hemostasia primaria entre los modelos Triclip y
[10]. A continuación se detallan los distintos mode- QuickClip en úlceras pépticas con sangrado acti-
los disponibles (entre paréntesis la casa comercial). vo o con vaso visible. En un estudio de Lin et al.
[13], el QuickClip demostró ser superior (mayor
– Endoclip (Olympus, EE.UU.). Se comercializan tasa de hemostasia primaria) a Triclip, principal-
con 2 diámetros de apertura: 8 mm (QuickClip2) mente por las dificultades de este último para
y 12 mm (QuickClip2Long). Está disponible para conseguir un correcto posicionamiento en deter-
trabajar en longitudes entre 165 y 230 cm, res- minadas localizaciones de difícil acceso endos-
pectivamente. Tienen la particularidad de ser cópico, como el antro, la cara posterior duodenal
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o las anastomosis gastroyeyunales. En otro estu- Uno de los puntos fundamentales de la técni-
dio recientemente publicado por Chun et al., en el ca de aplicación de estos dispositivos se basa en
que se evaluó el modelo Triclip en 27 pacientes, el principio quirúrgico de aproximar correctamen-
se obtuvieron unas cifras de hemostasia primaria te los bordes de tejido sano de la lesión (úlceras,
del 81,5%, con una duración media del procedi- perforaciones, erosiones) para asegurar una ade-
miento de 10 minutos y una tasa de recurrencia cuada reparación tisular y posterior cicatrización.
endoscópica del 14,8%; sin embargo, en 11 de Si se consigue actuar según este principio, los
los 27 pacientes, el Triclip se mantuvo menos de clips parecen presentar una curación y cicatriza-
24 horas en su lugar (tasa de retención), por lo ción de las úlceras más rápida respecto a los
que los autores concluyen que este modelo no métodos de termocoagulación [12].
aporta ninguna ventaja adicional [14].
Indicaciones terapéuticas
Técnica de colocación
A pesar de que los clips fueron diseñados ini-
La técnica de colocación varía según el cialmente como mecanismo hemostático y han
modelo de clip utilizado, lo que exige que, ade- sido utilizados generalmente en hemorragias
más del endoscopista, el personal auxiliar esté digestivas con sangrado activo [15], cada vez son
familiarizado con los diferentes modelos y entre- más numerosas sus aplicaciones terapéuticas.
nado en su uso. En las tablas 1 a 4, adaptadas de Cho et al.
La efectividad de la técnica de aplicación de [9], se exponen las principales aplicaciones
los clips requiere de una adecuada visualización endoscópicas de los clips [9, 16].
de la lesión. Una vez identificada correctamente
la lesión, hay que asegurarse de mantenerla en el Aplicaciones de los clips como técnica
campo endoscópico para, posteriormente, intro- hemostática en la endoscopia digestiva alta
ducir el clip por el canal de trabajo del endosco-
pio. Al aparecer el clip en el campo de visión, LESIÓN DE MALLORY-WEISS CON SANGRADO ACTIVO
debe rotarse para evitar que se posicione tangen-
cialmente y hay que aproximarse perpendicular- La lesión de Mallory-Weiss implica un desga-
mente a la lesión sin comprimirla al soltar el clip. rro de la mucosa esofagogástrica, localizado fre-
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cuentemente en el cardias. La técnica de coloca- número de clips, el cierre prematuro de los clips
ción de los clips en las lesiones de Mallory-Weiss o el desplazamiento de los clips previamente
con sangrado activo es similar a las úlceras, posi- colocados.
cionando el clip perpendicularmente al eje longi- El uso de clips en las úlceras pépticas con
tudinal para aproximar los bordes sanos. Pueden sangrado activo es especialmente interesante en
ser necesarios múltiples clips para el control de la pacientes en tratamiento con anticoagulantes o
hemorragia. que van a requerir anticoagulación, ya que la apli-
Los clips tienen la ventaja, respecto a otros cación de técnicas de inyección o térmicas
métodos hemostáticos, de producir menor daño puede aumentar el tamaño y profundidad de la
tisular, por lo que teóricamente el riesgo de per- lesión, además de retrasar el tiempo de cicatriza-
foración es menor. Pueden ser especialmente úti- ción. Asimismo, los clips tienen la particularidad
les en pacientes tratados con anticoagulantes. de poder ser utilizados para el control del resan-
Únicamente 2 estudios han comparado la grado tras el fallo de la hemostasia primaria con
experiencia con clips en este tipo de lesiones res- otras técnicas [9]. Estudios realizados en mode-
pecto a los métodos de inyección (esclerosis los animales sugieren que el daño tisular, tras
endoscópica con adrenalina), sin demostrar dife- conseguir hemostasia con clips, es menor res-
rencias significativas en las tasas de resangrado pecto al resto de técnicas endoscópicas [23].
[17, 18]. Sin embargo, no existen estudios que Normalmente se precisa la aplicación de
comparen los clips con las técnicas de coagula- varios clips (más de 2) para lograr un adecuado
ción ni con terapias combinadas. control hemostático.
La mayoría de los estudios han utilizado como
ÚLCERA PÉPTICA CON SANGRADO ACTIVO modelo de referencia el clip Olympus de
8 mm (QuickClip2). Numerosos estudios compa-
La terapia con clips es una de las técnicas ran los clips con el resto de técnicas endoscópi-
hemostáticas actualmente disponibles para el cas, algunos de ellos con resultados contradicto-
tratamiento de las lesiones ulcerosas, fundamen- rios. Sin embargo, en un metaanálisis publicado
talmente en las que presentan sangrado activo recientemente por Sung et al. [24] en el que se
(Forrest > IIC), donde se han descrito unas tasas recogieron 1.156 pacientes (en 15 estudios selec-
de hemostasia inicial entre el 85 y el 95% [19]. cionados) con HDA secundaria a úlceras Forrest
Ninguna técnica puede considerarse de elección IA, IB, IIA, IIB y lesiones de Dieulafoy con sangra-
en el tratamiento endoscópico de la hemorragia do activo (excluyéndose HDA secundaria a
digestiva alta (HDA) [20] y el rol de los clips está Mallory-Weiss, lesiones vasculares y erosiones
aún por definir, aunque se han mostrado particu- esofágicas), se comparó la eficacia de los clips en
larmente útiles en lesiones con sangrado activo relación con la esclerosis (8 estudios), la terapia
de alto riesgo [21]. combinada de clips asociada a esclerosis (7 estu-
La técnica de colocación implica, en primer dios) y los métodos térmicos (4 estudios). Los
lugar, una correcta visualización de la lesión san- resultados de este metaanálisis indicaron que, a
grante, lo cual puede resultar especialmente pesar de no demostrarse diferencias estadística-
complejo en determinadas localizaciones (curva- mente significativas en la mortalidad global entre
tura menor, cara posterior duodenal o cardias). los grupos comparados, los clips (como método
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puede ser interesante en esta indicación por múl- dispositivo terapéutico para tratar las perforacio-
tiples razones: ausencia de daño tisular, similar nes gastrointestinales. El primer estudio recogido
eficacia respecto a otras técnicas pero con en la literatura médica sobre la utilización de clips
menores tasas de perforación y, además, la posi- como tratamiento de una perforación (perfora-
bilidad de actuar como marcador para localizar el ción gástrica) es de 1993 [49]. Posteriormente,
divertículo en caso de resangrado (si se precisa hay numerosos casos clínicos aislados publica-
una nueva exploración endoscópica, cirugía o dos acerca de la utilidad de los clips en distintos
arteriografía). Teniendo en cuenta que la pared de tipos de perforaciones: iatrogénicas tras explora-
la base de los divertículos es muy fina, es parti- ciones diagnósticas [50-52], pospolipectomía
cularmente útil disponer de una herramienta que [53], posesfinterotomía [54], tras extracción de
consiga un control hemostático, pero con menor cuerpos extraños [55], etc.
riesgo de perforación [44]; además, en caso de Las ventajas de los clips en el tratamiento de
que ésta se produzca, los clips pueden facilitar el las perforaciones serían evitar la teórica cirugía
cierre del defecto evitando la necesidad de ciru- posterior y, fundamentalmente, resolver en el
gía. mismo acto endoscópico una posible iatrogenia.
La técnica de colocación de los clips en La técnica de colocación implica generalmente
hemorragias diverticulares precisa de la aplica- aplicar gran número de clips (más de 5) que
ción de múltiples clips, que pueden posicionarse deben ubicarse perpendicularmente a la perfora-
directamente sobre el vaso sangrante o sobre la ción, tratando de aproximar los bordes. Esta indi-
base del divertículo, «sellando» la boca de éstos. cación debe restringirse a endoscopistas aveza-
dos y con gran experiencia en la utilización de
OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA clips.
Kaneko et al. sugirieron los «requisitos» que
La colonoscopia urgente representa actual-
debería cumplir el tratamiento no quirúrgico/
mente el primer escalón diagnóstico y la principal
endoscópico utilizando clips de una perforación
herramienta terapéutica en la hemorragia digesti-
iatrógena: diámetro de perforación inferior al diá-
va baja (HDB) [45]. La terapia endoscópica puede
metro del clip, posibilidad técnica de aproximar
resolver la mayoría de estas situaciones, entre las
los bordes sanos, gozar de un excelente campo
que se incluyen fundamentalmente los divertícu-
visual y disponer de suficiente número de clips
los de colon (17-40%), las angiodisplasias [46]
[56]. El tratamiento endoscópico de perforacio-
y otras lesiones vasculares (6-30%), las colitis
nes situadas en el tracto gastrointestinal inferior
(incluyendo la isquémica y la inflamatoria, entre
resulta más problemático por la facilidad de con-
otras) (9-21%), los pólipos (y pospolipectomía) y
taminación peritoneal.
los tumores (7-33%) [47].
Los clips se han utilizado con éxito, además,
En pacientes hospitalizados, generalmente
para el cierre de fístulas y defectos posoperato-
con comorbilidad asociada y en ocasiones en tra-
rios [57].
tamiento con anticoagulantes, la HDB puede al-
canzar cifras de mortalidad cercanas al 30% [48]. MUCOSECTOMÍA Y CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
Los clips pueden resultar una herramienta A TRAVÉS DE ORIFICIOS NATURALES (NOTES)
endoscópica muy útil en la HDB debido a sus
múltiples aplicaciones. El gran impulso que han experimentado
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lesiones con gran cantidad de tejido fibrótico. testinal bleeding. Curr Treat Options Gastroenterol. 2005;8:
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