© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

CAPÍTULO 14

Varón de 43 años con

diarrea sanguinolenta

CASO CLÍNICO
Varón de 43 años, ex fumador, que fue diagnosticado en el año
2001 de CU mediante endoscopia y biopsias a raíz de un primer
brote que precisó ingreso y que cursó con pioderma gangrenoso.
Desde entonces había presentado unos 2 brotes anuales, tratados
con esteroides orales, sin haber vuelto a precisar ingreso, y estaba en
tratamiento de mantenimiento con mesalazina.
En febrero de 2004 consultó por un cuadro de 1 semana de
duración de diarrea (entre 10 y 15 deposiciones pastosas diarias,
la mayoría con sangre) y dolor abdominal tipo retortijón, además de
náuseas y distermia. El paciente había comenzado a tomar por su
cuenta 36 mg diarios de metilprednisolona 5 días antes de la consulta
y no había mejorado. En la exploración el paciente estaba afebril, con
76 lpm, normotenso y sin peritonismo en la palpación abdominal. En
la analítica destacaba leucocitosis de 17.500/ul (neutrófilos 81%) y
PCR de 71 mg/l, con Hb, iones y función renal dentro de la normali-
dad. En la radiografía simple de abdomen se descartaba la presencia
de megacolon y de neumoperitoneo. El paciente tenía un brote de
intensidad moderada, según el índice de Truelove-Witts, pero, ante
la ausencia de respuesta a esteroides orales, fue ingresado con dieta
Fotocopiar sin autorización es un delito

blanda, metilprednisolona i.v. en dosis plenas (60 mg diarios) y mesa-

lazina en enemas en dosis de 1 g cada 12 horas. Al día siguiente del
C. Teruel ingreso se realizó una rectosigmoidoscopia, en la que se objetivaron
Sánchez-Vegazo lesiones mucosas compatibles con CU de actividad moderada. Du-
A. López San Román rante los primeros días, el paciente mejoró, con disminución del
A. Ledo Rodríguez número de deposiciones, de la PCR y de la cifra de leucocitos. En
X. A. García Aguilera la primera semana presentó además dolor anal secundario a hemo-
V. F. Moreira Vicente rroides trombosadas, que fueron tratadas con esteroides tópicos
(que sustituyeron a los enemas de salicilatos) y baños de asiento. El
día 8 se añadió azatioprina al tratamiento, tras comprobar que los
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
150 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta
valores de tiopurina s-metiltransferasa (TPMT)
eran normales. La mejoría inicial no progresó, y al
día 11 del ingreso aumentaron de nuevo los leu-
cocitos y el número de deposiciones, por lo que
se decidió empezar tratamiento con ciclosporina
A, 4 mg/kg, i.v. Además, el día 14 de ingreso se
añadieron suplementos de hierro al tratamiento,
puesto que el paciente se había ido anemizan-
do de forma progresiva, presumiblemente por
pérdidas digestivas. Tras la introducción de la
ciclosporina, el paciente mejoró claramente. El
día 20 se suspendió la ciclosporina y fue dado
de alta al día siguiente. Se encontraba en ese
momento en remisión: asintomático y realizando
3-4 deposiciones diarias formadas y sin sangre.
El tratamiento al alta consistió en metilpredni-
solona 60 mg/24 horas en dosis descendentes,
azatioprina 150 mg/24 horas y suplementos de
calcio, vitamina D y hierro.
Tras 5 años de seguimiento, el paciente no ha
vuelto a presentar nuevos brotes y se mantiene
en tratamiento tan sólo con 6-mercaptopurina
(la azatioprina fue suspendida al cabo de unos
meses por probable hepatotoxicidad).
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Brote moderado de colitis ulcerosa refrac-
tario a corticoides con buena respuesta a
ciclosporina.
Remisión a largo plazo mantenida con
tiopurinas.
Tabla 1. Índice de Truelove-Witts modificado
Brote leve
Número de deposiciones <4
sanguinolentas diarias
Frecuencia cardiaca < 90 lpm
Temperatura < 37,5 ºC
Hemoglobina > 11,5 g/dl
VSG < 20 mm/h
PCR Normal
VSG: velocidad de sedimentación globular. lpm: latidos por minuto. PCR: proteína C reactiva. Adaptado de Truelove y Witts
[1] y Lennard-Jones et al. [2].
COMENTARIOS
Tratamiento del brote grave
de colitis ulcerosa
Introducción
Existen varias formas de medir la gravedad
de un brote de CU. En la práctica clínica habitual
es muy útil el índice de Truelove-Witts modificado
(tabla 1) [1, 2]. Aunque no puntúa y, por tanto,
no permite el control de la evolución del brote
(por ello es poco útil para medir y comparar los
efectos del tratamiento), la Sociedad Europea de
Enfermedad Inflamatoria y el Colegio Americano
de Gastroenterología recomiendan su uso, por
ser muy fácil de aplicar (incluye parámetros clí-
nicos y analíticos fácilmente obtenibles en una
urgencia o en una consulta) y por ser capaz de
identificar con bastante sensibilidad los brotes:
será grave aquel brote que curse con 6 o más
deposiciones sanguinolentas diarias y, al menos,
1 de los demás parámetros (fiebre, taquicardia,
anemia o elevación de la PCR o de la VSG) [2-4].
Hay otros muchos índices, como el de la Clínica
Mayo, el Seo o el Simple Clinical Colitis Activity
Index, que son los utilizados habitualmente en
los ensayos clínicos, ya que puntúan el brote y
permiten así cuantificar la efectividad del trata-
miento analizado.
En la historia natural de la enfermedad, el
17,6% de los pacientes con CU presentarán un
brote grave en algún momento [5]. La mortalidad
Brote intermedio Brote grave
Fotocopiar sin autorización es un delito
> 4 si: ≥6y
≤ 90 lpm > 90 lpm o
≤ 37,8 ºC, > 37,8 ºC o
≥ 10,5 g/dl < 10,5 g/dl o
≤ 30 mm/h > 30 mm/h o
≤ 30 mg/l > 30 mg/l
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. López San Román, A. Ledo Rodríguez… 151
del brote grave antes de los esteroides, introdu-
cidos en el tratamiento de la EIl en la década de
1950, era del 33,8%. Hoy día es del 1%, y no son
aceptables cifras superiores [5, 6].
Tratamiento general
Los pacientes que presenten un brote grave
de CU habrán de ser ingresados para iniciar
un tratamiento médico intensivo consistente en
corticoides i.v. en dosis equivalentes de 1 mg/
kg de prednisona, tratamiento tópico rectal con
corticoides o salicilatos si los retiene (aunque no
hay ensayos al respecto, es práctica habitual)
y heparina de bajo peso molecular por vía s.c.
en dosis profiláctica para evitar complicaciones
tromboembólicas [4, 7]. Deberá mantenerse, ade-
más, el equilibrio hidroelectrolítico (con especial
atención a los valores de potasio y magnesio,
puesto que sus déficits pueden desencadenar un
megacolon tóxico [8]) e intentar mantener cifras
de Hb por encima de 10 g/dl [4]. En todo paciente
habrá de descartarse sistemáticamente colitis de
origen infeccioso mediante la toma de muestras
de coprocultivos y la determinación de toxina
de Clostridium difficile en heces, sopesando el
solicitar parásitos en heces si hay antecedentes
epidemiológicos que lo justifiquen. Se recomien-
da, además, realizar, en las primeras 24 horas del
ingreso, una rectosigmoidoscopia con toma de
biopsias, ya que permite confirmar la gravedad,
detectar la presencia de signos predictores de
mala respuesta al tratamiento (úlceras grandes,
denudación de la muscular) y acabar de realizar
el diagnóstico diferencial (sobreinfección por
citomegalovirus, enfermedad de Crohn, hemo-
rroides) [4]. Esta endoscopia ha de hacerse sin
preparación ni enemas, puesto que el colon infla-
mado estará en general libre de heces; sólo hay
que explorar los segmentos distales y, así, ade-
más, se evita el riesgo de perforación o de pro-
Fotocopiar sin autorización es un delito
vocar un megacolon que suponen los enemas. La
radiografía simple de abdomen es fundamental,
puesto que permite descartar megacolon tóxico,
estimar la extensión de la afectación y detectar
signos de mal pronóstico (islotes mucosos, dos
o más asas de intestino delgado dilatadas) [4].
Esta exploración tendrá que realizarse al ingre-
so y cada 2-3 días durante éste, como control
y seguimiento. Deberán evitarse los fármacos
que inhiben el peristaltismo intestinal y que, por
tanto, pueden desencadenar un megacolon tóxi-
co (AINE, opiáceos, anticolinérgicos o antidiarrei-
cos) [8].
Los pacientes con un brote grave de CU
deben ser seguidos de manera conjunta por gas-
troenterólogos y por un equipo quirúrgico, puesto
que el tratamiento definitivo es la colectomía,
que puede plantearse en cualquier momento de
la evolución.
Antibióticos
Teóricamente, los antibióticos modulan la
flora intestinal (permitiendo proliferar la beneficio-
sa en detrimento de la perjudicial), disminuyen la
invasión tisular bacteriana y podrían tener incluso
un efecto inmunomodulador. Su administración,
pues, podría ser beneficiosa en los pacientes
con brote grave de CU, aunque la etiología de
ésta no sea claramente infecciosa. Sin embargo,
una revisión sistemática publicada en el año
2006, que analizaba 4 ensayos clínicos realizados
con metronidazol, tobramicina y ciprofloxacino,
que se añadían a los corticoides, concluyó que
estos antibióticos no aumentaban el porcentaje
de respuestas frente a placebo [9]. El único anti-
biótico prometedor es la rifaximina, antibiótico
no absorbible y que, por tanto, tiene escasos
efectos adversos sistémicos, que fue puesto
a prueba en un ensayo clínico aleatorio con
28 pacientes con brote grave corticorrefractario:
el 64% de los pacientes tratados con el antibió-
tico mejoraron, frente al 41% del grupo placebo
[10]. No hay estudios posteriores a éste de 1999 y
no se recomienda su prescripción mientras no se
realicen más ensayos. Actualmente, los antibióti-
cos sólo están claramente indicados cuando se
detecta un megacolon tóxico, cuando el paciente
ha tenido un ingreso reciente antes del brote (alta
sospecha de C. difficile) o como profilaxis antes
de la cirugía si se decide llevar a cabo finalmente
[4]. Si en el futuro se confirmase la implicación de
determinadas bacterias en la patogenia de esta
enfermedad, podría replantearse esta estrategia
prescribiendo antibióticos dirigidos por el anti-
biograma.
Nutrición y probióticos
Existen 2 ensayos clínicos aleatorios que
comparan la NPT frente a la NE en pacientes
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
152 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta
(69 en total) con brotes graves de CU [11, 12].
En ellos no se detectan diferencias en las tasas
de respuesta ni de colectomía, y sí más efectos
adversos y más infecciones posquirúrgicas en los
pacientes tratados con NPT. Si tenemos en cuen-
ta además que la NPT es más cara, se entiende
que se prefiera la nutrición enteral. La NPT sólo
sería una opción si el paciente no tolerase la vía
oral ni una sonda nasogástrica y estuviese mal-
nutrido. En cuanto al tipo de NE, podría ser sufi-
ciente con una dieta oral con suplementos [11],
aunque los preparados poliméricos son también
una opción [12].
El empleo de probióticos no ha demostrado
eficacia frente al tratamiento convencional en la
CU leve o moderada. No se han ensayado en la
colitis grave [13].
Tratamiento antes de la década
de 1990: corticoides y cirugía
Corticoides
Los corticoides han sido los fármacos que
han cambiado la historia natural de esta enfer-
medad, y siguen siendo la base del tratamiento.
Como ya se ha mencionado, antes de su intro-
ducción como fármacos de primera línea en el
tratamiento del brote grave de CU la mortalidad
era de más del 30%, mientras que ahora se no es
superior al 1% [5, 6].
La vía de administración en el brote grave es
la i.v., puesto que se cree que permite una mayor
biodisponibilidad que la v.o. en pacientes con
el colon inflamado y porque permite además un
mejor control del cumplimiento terapéutico [4, 6].
Aunque no hay ensayos que hayan comparado
directamente distintas dosificaciones entre sí, se
recomienda una dosis equivalente de 1 mg/kg de
prednisona diario, que equivale, para un paciente
de 70-80 kg, a unos 60 mg de metilprednisolona
o a 400 mg de hidrocortisona (esta última pauta
repartida en varias dosis por su menor vida media).
Dosis mayores, como se deduce de análisis siste-
máticos, no aportan mayores beneficios [4, 6]. En
cuanto a la forma de administración, un ensayo
que comparó la perfusión continua con la adminis-
tración en bolos no detectó diferencias significati-
vas entre ambas estrategias, por lo que se suele
administrar en bolos por ser más cómodo [14].
Los corticoides permiten obtener una tasa de
respuesta (mejoría o remisión completa) del 67%,
como muestra una revisión sistemática de 32 es-
tudios que incluyó a más de 1.900 pacientes
[4, 6]. La tasa de colectomías precoces (en los
primeros 30 días del ingreso) es del 29%, y, a
diferencia de la tasa de mortalidad, no ha dismi-
nuido significativamente con la introducción de
los corticoides [4, 6].
Colectomía urgente o precoz
La cirugía es el tratamiento definitivo del brote
grave de CU. Está indicada cuando se producen
complicaciones del brote: perforación, hemorra-
gia masiva, megacolon (10-16%) refractario a 24
horas de tratamiento médico y descompresión,
o fracaso del tratamiento médico intensivo [4].
La técnica se lleva a cabo en dos tiempos: en
el primero se realiza la colectomía y se deja una
ileostomía temporal, y en el segundo, cuando
el paciente tenga una mejor situación general,
se reconstruye el tránsito cerrando el estoma y
creando un reservorio ileal [4]. En centros exper-
tos, la laparoscopia es una alternativa válida que
tiene menos efectos adversos y que permite
acortar la duración de los ingresos [15].
Predecir el fracaso de los corticoides
y la necesidad de cirugía
Cuando sólo existían los corticoides, antes
de la introducción de inmunosupresores —como
la ciclosporina— o de los tratamientos biológi-
cos, preguntarse cuándo fracasarían los corti-
coides era equivalente a preguntarse cuándo
sería necesaria la cirugía. Saber responder a
esta pregunta lo antes posible era la clave del
tratamiento de estos pacientes, puesto que
evitaba demorar una cirugía necesaria, que se
haría además presumiblemente en peores con-
Fotocopiar sin autorización es un delito
diciones.
Hay múltiples estudios que intentaron respon-
der a esta cuestión buscando los mejores facto-
res predictivos, tanto clínicos (como el número de
deposiciones o la presencia de fiebre), analíticos
(como la cifra de PCR), o de imagen (como los
radiológicos, ya mencionados) o la gammagrafía
con leucocitos marcados. Los siguientes son los
más importantes [16-19]:
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. López San Román, A. Ledo Rodríguez… 153

– Presentar una temperatura superior de 38 ºC o
una VSG mayor de 75 mm al ingreso supone un
riesgo relativo de colectomía de entre 5 y 9 [16].
– Índice Oxford: tener, tras 3 días de tratamiento
médico intensivo, más de 8 deposiciones con
sangre o entre 3 y 8, pero con una PCR > 45 mg/l
supone un riesgo de colectomía del 85% [17].
En la serie de 51 brotes en 49 pacientes que
sirvió para elaborar este índice, el 15% restante
fue operado de manera diferida en los meses
siguientes al alta, lo cual refuerza aún más la
importancia de este índice.
– Índice sueco (muy parecido al anterior y ela-
borado sobre una serie de 96 pacientes): pre-
sentar, tras 3 días de tratamiento médico inten-
sivo, más de 4 deposiciones con sangre y PCR
> 25 mg/l supone un riesgo de colectomía del
75% [18].
– «Score o índice del día 3»: sumando los puntos
que se otorgan a 3 ítems (deposiciones diarias
con sangre, presencia o no de dilatación del
colon y presencia o no de hipoalbuminemia) se
obtiene una puntuación que, cuando equivale
a 4 o más, tiene una sensibilidad para predecir
colectomías del 85% [19]. Este score precisa
todavía de validación.
– Radiología simple: la presencia de islotes
mucosos significa un riesgo del 75% de colec-
tomía y la de 3 o más asas de intestino delgado
con aire (equivalente a íleo), del 50% [2, 17].
No hay consenso sobre el día en que hay que
tomar la decisión de operar o no operar o, lo que
es lo mismo, sobre el día en que hay que «tirar la
toalla» con el tratamiento corticoideo, definiendo
así la corticorrefractariedad [20]. El límite clásico
se situaba entre los 7 y los 10 días, pero quizás
sea mejor el tercer día, al disponer, como se ha
visto, de varios índices que permiten realizar un
pronóstico cuantificable. Se puede ser menos
tolerante y dar menos margen al tratamiento
médico si el paciente ya estaba en tratamiento
esteroideo oral antes de empezar con el brote
grave.
Tratamientos médicos
del paciente corticorrefractario:
la estrategia actual
A partir de la década de 1990 aparecieron
alternativas que permitían rescatar de la cirugía a
los pacientes corticorrefractarios. Los estudios al
respecto presentaban dificultades para su inter-
pretación, puesto que no todos definían igual la
corticorrefractariedad (utilizaban, p. ej., distintas
duraciones de tratamiento o distintas dosis de
corticoides) o la gravedad del brote (distintos índi-
ces), ni todos utilizan el mismo tratamiento acom-
pañante. Aunque la mayoría entiende la mejoría
como una disminución de la puntuación del índice
de gravedad utilizado, sin llegar a la remisión, y la
remisión como menos de 3 deposiciones diarias
sin sangre en un paciente asintomático —también
hay variedad en este apartado—. La mayoría son,
por tanto, estudios heterogéneos y, así, es muy
difícil realizar un metaanálisis.

Tabla 2. Estudios que analizan la eficacia de la ciclosporina

Estudio N.º de pacientes Grupo 1 Grupo 2 Duración
Lichtiger, 1994 20 CyA 4 mg/kg Placebo 7 días
Corticorrefractarios 81% 0%
Fotocopiar sin autorización es un delito

Svanoni, 1999 30 CyA 4 mg/kg CyA + PDN ?

87% 93%
D´Haess, 2001 30 CyA 4 mg/kg MPDN 40 mg 8 días
64% 53%
Van Assche, 2003 73 CyA 4 mg/kg CyA 2 mg/kg 8 días
Con/sin esteroides 84,2% 85,7%
Para cada grupo comparativo se refleja la dosis diaria del medicamento correspondiente (administrada en forma de per-
fusión i.v.) y el porcentaje de respuesta. CyA: ciclosporina A. PDN: prednisolona. MPDN: metilprednisolona. Adaptado de
García López et al. [21].
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
154 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta
Ciclosporina A (CyA)
La ciclosporina, anticalcineurínico inhibidor
de la interleucina-2, ha demostrado su eficacia en
el tratamiento del brote grave corticorrefractario.
En la tabla 2 se resumen los 4 estudios controla-
dos que probaron su eficacia.
Como se puede observar, y corroborando lo
dicho, son pocos estudios con pocos pacientes,
y además muy heterogéneos [21]. El único estu-
dio que analiza la eficacia de la CyA en pacientes
corticorrefractarios, estrictamente hablando, es
el de Lichtiger. Además, es el único que la com-
para con placebo y, probablemente, el mejor
en cuanto a metodología. Cabe destacar de él
que, de los 9 pacientes que fueron tratados con
placebo inicialmente, 5 fueron rescatados satis-
factoriamente con CyA en una estrategia cross-
over. Por los estudios de Svanoni y D´Haess se
desprende que la CyA en monoterapia podría
ser una aternativa útil a los corticoides de inicio,
y podría plantearse su prescripción en lugar de
éstos en pacientes de riesgo para el tratamiento
esteroideo (p. ej., pacientes psicóticos, diabéti-
cos mal controlados, posmenopáusicas) o inclu-
so en pacientes que ya estaban en tratamiento
esteroideo antes del brote. En el estudio de Van
Assche se concluye que la dosis de 2 mg/kg es
igual de eficaz y preferible, puesto que comporta
menos efectos adversos. La eficacia global de la
ciclosporina para lograr una respuesta en pacien-
tes con brotes graves en estos estudios es del
84%, aproximadamente.
Existen además 18 estudios no controlados
con un total de 491 pacientes que detectan
una eficacia menor, del 71,4%, con un rango de
tiempo entre 5,8 y 16 días hasta lograr la máxima
respuesta [21].
Hay 11 estudios no controlados con 127 pa-
cientes que miden la eficacia de la ciclosporina
oral en dosis entre 2 y 10 mg/kg al día, repartidas
en 2 tomas: es del 77% tras 3-8 días [21-23].
Podría, por tanto, constituir una alternativa válida
a la perfusión de CyA clásica.
En 1999 se publicó un estudio que com-
paraba calidades de vida y que demostró que
la de los pacientes tratados con CyA con éxito
era mejor que la de los operados. Así mismo,
precisaban menos ingresos, aunque consumían
mayor cantidad de fármacos y más visitas al
especialista [24].
La ciclosporina no está exenta de efectos
adversos a corto plazo [21]. En el 29% de los
pacientes aparecen efectos secundarios menores
(hipertensión, cefalea, parestesias, etc.), que son
fáciles de controlar modulando la dosis. Los efec-
tos secundarios mayores son más infrecuentes:
neurotoxicidad y nefrotoxidad (reversibles dismi-
nuyendo la dosis), y las infecciones, que produ-
cen el 0,5% de mortalidad. Es práctica habitual
administrar siempre cotrimoxazol como profila-
xis frente a infecciones por Pneumocystis. Los
niveles de CyA se tienen que monitorizar, inde-
pendientemente de la vía de administración, y
mantener entre 100 y 200 μg/l de concentración
valle o entre 600 y 700 a las 2 horas de su admi-
nistración [22, 23].
Una preocupación extendida cuando se intro-
dujo el tratamiento con CyA fue si este fármaco,
al ser un inmunosupresor, podría aumentar las
complicaciones periquirúrgicas de los pacientes
que, a pesar de su administración, acabarían
requiriendo colectomía. En 2 series en las que
se comparaban las incidencias de dichas com-
plicaciones y la mortalidad, éstas no fueron más
frecuentes o graves en los pacientes colecto-
mizados que habían recibido previamente CyA
[25, 26].
Tacrolimus
Un ensayo aleatorio japonés publicado en
2006 comparaba, en una población de 63 pacien-
tes con brotes graves corticorrefractarios, el em-
pleo de tacrolimus, un anticalcineurínico como la
ciclosporina pero con mayor acción inmunosu-
presora, frente a placebo, y se observaron signifi-
cativamente más respuestas con el fármaco (68,4
frente a 10%) [27]. Por otro lado, varias series que
engloban a un total de 70 pacientes muestran una
tasa de respuesta del 70% [4]. Los efectos adver-
sos son similares a los de la ciclosporina [4].
Fotocopiar sin autorización es un delito
Infliximab (IFX)
Hay que destacar en esta situación, al hablar
de este fármaco, que las conclusiones obtenidas
de los estudios sobre la utilización del IFX en la
CU en general (los estudios ACT-I y II) no son
válidas para el brote grave, porque en estos estu-
dios los pacientes incluidos tenían brotes leves o
moderados [4].
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. López San Román, A. Ledo Rodríguez… 155
El primer ensayo que midió la eficacia del IFX
en estos pacientes fue el publicado en 2005 por
un equipo sueco-danés, en el que 45 pacientes
corticorrefractarios fueron distribuidos de modo
aleatorio a recibir una perfusión única de IFX o de
placebo [28]. La tasa de colectomía y de falta de
remisión completa a los 3 meses era significati-
vamente mayor en el grupo placebo (67 y 90,5%
frente a 29 y 75%, respectivamente). En las se-
ries no controladas publicadas, las cifras son
similares a las de la ciclosporina, con una tasa de
respuesta inicial del 50-88% [29, 30].
El riesgo más importante que conlleva este
fármaco es el de las infecciones oportunistas, que
pueden llegar a ser graves e incluso producir la
muerte del paciente [30]. Aunque de los estudios
sobre el empleo del IFX en la enfermedad de
Crohn se desprende que no parece aumentar las
complicaciones periquirúrgicas, no se ha estu-
diado de manera específica en la colectomía en
pacientes con brotes graves de CU [31].
Hay varios ensayos clínicos en marcha que
comparan directamente el IFX con la ciclosporina
en pacientes corticorrefractarios con brotes gra-
ves. En los datos preliminares presentados por el
grupo de Bossa et al. [32], cuando llevan inclui-
dos a 21 pacientes, se observan porcentajes de
remisión al cabo de 1 mes del 43% con CyA fren-
te a 57% con IFX, y un porcentaje de colectomías
a los 3 meses igual en ambos grupos (43%), cifra
que es llamativamente mayor que la de estudios
previos. Los efectos secundarios aparentan ser
más graves en el grupo IFX, al haber registrado
dos infecciones oportunistas con una muerte.
Además, el coste del tratamiento con IFX en este
estudio es 4 veces mayor que el de la CyA.
Una nueva estrategia que se ha planteado es
la del tratamiento secuencial, introduciendo otro
rescate más con tratamiento médico antes de la
cirugía: o bien utilizar IFX para los pacientes corti-
correfractarios sin respuesta a CyA o utilizar ésta
Fotocopiar sin autorización es un delito
como rescate de IFX. Existen 2 estudios publica-
dos analizando esta estrategia. En el de Maser
et al. [33] se analizaba la respuesta en 19 pa-
cientes, 9 de los cuales eran rescatados con CyA
tras fracaso de IFX, mientras que 10 lo eran al
revés. En este estudio se registraron un tercio
de remisiones en los pacientes rescatados con
ambas estrategias, pero a costa de un 16% de
efectos adversos (incluyendo una muerte por
sepsis). En otro estudio español publicado en
forma de póster se administró IFX a 13 pacientes
que no habían respondido a CyA y se observaron
mejores resultados: una respuesta del 62% y una
buena tolerancia [34]. Como se ve, hay pocos
datos y son contradictorios al respecto, además
no queda claro que los beneficios superen a los
riesgos, por lo que, por el momento, sólo sería
recomendable intentar un único «rescate tera-
péutico» en los pacientes corticorrefractarios.
Granulocitoaféresis (véase capítulo 4)
Los primeros datos publicados sobre el
empleo de la aféresis en pacientes con brotes
graves invitaban al optimismo. Dos ensayos japo-
neses, que incluían a 146 pacientes con brotes
graves, fueron distribuidos de manera aleatoria
a recibir aféresis o esteroides a dosis plenas;
observaron que la eficacia era similar, aunque la
respuesta plena se conseguía más tarde con la
aféresis, y los efectos adversos eran escasos [35,
36]. Sin embargo, un gran ensayo americano que
incluía a 215 pacientes con brotes moderados-
severos que, atribuidos de modo aleatorio a reci-
bir aféresis real o aféresis «placebo» utilizando una
columna falsa, determinaba que la eficacia de
la columna real no era mayor que la de la falsa,
quedando en entredicho la eficacia de este trata-
miento en estos pacientes [37].
Resultados a largo plazo
tras obtención de remisión
con tratamiento médico
Una vez conseguida la remisión o una res-
puesta parcial con corticoides, el paciente será
dado de alta con una pauta descendente de
corticoides orales. Se recomienda, asimismo,
asociar una tiopurina como tratamiento de man-
tenimiento, introduciéndola al tratamiento tan
pronto como sea posible e independientemente
de si el paciente cumplía criterios de corticode-
pendencia antes del brote o no los cumplía. Hay
varios estudios realizados en la India y una revi-
sión Cochrane que avalan esta recomendación:
la adición de azatioprina o de 6-mercaptopurina
al tratamiento al alta disminuía significativamente
las recidivas en el primer año [38-41].
En la serie publicada con un seguimiento
mayor, 32 pacientes supervivientes a un brote
grave con tratamiento médico únicamernte fue-
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
156 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta
ron seguidos durante 12 años, y se vio que el
50% acabó siendo operado [42]. Si se compa-
raban los que alcanzaron la remisión completa
precozmente (al día 7, sólo con corticoides) con
los que únicamente presentaban respuesta par-
cial sin llegar a remisión completa (de los cuales
algunos recibieron ciclosporina) se observaba
que las colectomías eran mucho más frecuentes
en los «lentos respondedores»: 77 frente a 32%.
El tiempo mediano hasta la colectomía era, ade-
más, mayor en los que respondían precozmente:
27,5 meses frente a 7,5 meses. Este estudio y
otros con seguimientos más cortos pero con más
pacientes [43] permiten deducir que, aunque se
salve el colon en el momento agudo, muchos de
los pacientes acabarán teniendo que ser opera-
dos. Sin embargo, serán cirugías en su mayoría
electivas, o bien por incapacidad de lograr un
estado clínico de remisión o bien por displasia,
lo cual es claramente preferible a colectomías
urgentes que conllevan más morbimortalidad por
el estado del paciente y porque se realizan en dos
tiempos (véase anteriormente).
Cuando la remisión se ha conseguido con
CyA, el tratamiento al alta es similar. En algunos
centros se asocia además CyA oral de manteni-
miento durante unos meses, pero es una práctica
no recomendada por otros muchos especialistas.
En primer lugar, supone una triple inmunosupre-
sión para el paciente durante unos meses (cor-
ticoides hasta suspenderlos, CyA unos meses
y tiopurina de manera indefinida) y se ha des-
crito un aumento de los efectos adversos, con
una mortalidad por infecciones oportunistas que
puede superar el 1% [44]. Por otro lado, su efi-
cacia es dudosa, y varios estudios han mostrado
que lo que marca realmente la diferencia del
tratamiento al alta es la tiopurina, no la CyA. Tres
series españolas que incluían a un total de 46 pa-
cientes detectaron que las tasas de colectomía
y las recidivas a largo plazo fueron similares
con tiopurina sola y con tiopurina y CyA a largo
plazo, además de que los efectos adversos que
obligaron a la retirada de la tiopurina fueron esca-
sos [45-47]. En otro estudio estadounidense se
siguió a 43 pacientes a largo plazo (23 meses de
media) y se hizo una extrapolación a 5 años [48].
En esa extrapolación se estimó que el número
de pacientes que conservaba el colon a largo
plazo era significativamente mayor cuando el
tratamiento al alta era con azatioprina asociada
a CyA que cuando el tratamiento al alta consistía
sólo en CyA (66 frente a 40%).
Al analizar el pronóstico a largo plazo de los
pacientes que respondieron con CyA, se observa
que muchos de ellos son operados en un plazo
medio después del alta. En el ensayo de Lichtiger
et al. [49], 20 pacientes con brote grave cortico-
rrefractario recibieron de modo aleatorio placebo
o CyA (tabla 2). De los 11 que recibieron CyA,
9 respondieron, frente a ninguno de los que reci-
bieron placebo. Sin embargo, tras un seguimiento
de 6 meses, 4 de los que respondieron inicialmen-
te acabaron siendo operados. Si sumamos los
2 que no respondieron en un primer momento,
se obtiene una tasa de colectomía a los 6 meses
del 55% en el grupo tratado con CyA. En otras
2 series (con un total de 218 pacientes), las colec-
tomías a los 7 años del brote grave fueron del
58-88%, con un 90% de incidencia de nuevos
brotes en el primer año [50, 51]. En la serie inglesa
de Bolic et al. [42], de los 32 pacientes seguidos,
7 habían respondido con CyA. De ellos, el 85%
había sido sometido a una colectomía en el perio-
do de seguimiento (sólo 1 conservaba el colon).
De todo esto se deduce que la ciclosporina es
útil a corto plazo, pero no parece que cambie la
frecuencia de colectomías a largo plazo (tras un
brote grave, más de la mitad de los pacientes
acabarán perdiendo el colon tarde o temprano).
Respecto al seguimiento al alta de los pacien-
tes que respondieron a IFX, los datos son muy
escasos, y no está claro que haya que mantener
el tratamiento ni por cuánto tiempo tras la obten-
ción de respuesta. En el ensayo de Jarneröt et al.
[28] previamente referido, con un seguimiento de
3 meses, los pacientes sólo recibieron una dosis
de IFX, y el tratamiento al alta fue con corticoides
en dosis descendente, salicilatos y/o azatioprina.
Si se consideran todos los resultados con-
juntamente se deduce que más de la mitad de
los pacientes que muestran un brote grave aca-
Fotocopiar sin autorización es un delito
barán siendo operados, o bien en el momento
agudo porque fracase el tratamiento médico
o presenten una complicación grave, o bien al
cabo de unos meses o unos pocos años tras
una respuesta inicial al tratamiento médico. El
tratamiento médico, ya sea sólo con corticoides
o con CyA o IFX, sólo parece retrasar lo inevitable
en muchos pacientes. Sin embargo, como ya se
apuntó anteriomente, siempre es preferible una
colectomía electiva a una urgente.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
C. Teruel Sánchez-Vegazo, A. López San Román, A. Ledo Rodríguez… 157
BIBLIOGRAFÍA
1. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis;
preliminary report on a therapeutic trial. B Med J. 1954;
2:375-8.
2. Lennard-Jones JE, Ritchie JK, Hilder W, Spicer CC.
Assessment of severity in colitis: a preliminary study. Gut.
1975;16:579-84.
3. Stange E, Travis SP, Vermeire S, Reinisch W, Geboes
K, Barakauskiene A, et al. European evidence-based
Consensus on the diagnosis and management of ulce-
rative colitis: definition and diagnosis. J Crohn Colitis.
2008;2:1-23.
4. Travis SP, Stange E, Lemann M, Oresland T, Bemelman
W, Chowers Y, et al. European evidence-based Con-
sensus on the management of ulcerative colitis: current
management. J Crohn Colitis. 2008;2:24-62.
5. Edwards FC, Truelove SC. The course and prognosis of
ulcerative colitis. Gut. 1963;4:299-315.
6. Turner D, Walsh CM, Steinhart AH, Griffiths AM. Res-
ponse to corticosteroids in severe ulcerative colitis: a
systematic review of the literature and a meta-regres-
sion. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:103-10.
7. Irving PM, Pasi KJ, Rampton DS. Thrombosis and infla-
mmatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol.
2005;3:617-28.
8. Teruel C, Ledo A, García Aguilera X, López-San
Román A, Moreira V. Varón de 57 años hospitalizado
con diarrea sanguinolenta y distensión abdominal. En:
Moreira V, editor. Sesiones clínicas de gastroenterolo-
gía. Barcelona: EdikaMed; 2008. p. 43-50.
9. Perencevich M, Burakoff R. Use of antibiotics in the
treatment of inflammatory bowel disease. Inflamm
Bowel Dis. 2006;12:651-64.
10. Gionchetti P, Rizzello F, Ferrieri A, Venturi A, Brignola
C, Ferretti M, et al. Rifaximin in patients with mode-
rate or severe ulcerative colitis refractory to steroid-
treatment: a double-blind, placebo-controlled trial. Dig
Dis Sci. 1999;44:1220-1.
11. McIntyre PB, Powell-Tuck J, Wood SR, Lennard-Jones
JE, Lerebours E, Hecketsweiler P, et al. Controlled trial of
bowel rest in the treatment of severe acute colitis. Gut.
1986;27:481-5.
Fotocopiar sin autorización es un delito
12. González Huix F, Fernández Bañares F, Esteve Comas
M, Abad Lacruz A, Cabré E, Acero D, et al. Enteral
versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1993;88:227-32.
13. Mallon P, McKay D, Kirk S, Gardiner K. Probiotics for
induction of remission in ulcerative colitis. Cochrane
Database Syst Rev. 2007;(4):CD005573.
14. Bossa F, Fiorella S, Caruso N, Accadia L, Napolitano
G, Valvano MR, Andriulli A, et al. Continuous infusion
versus bolus administration of steroids in severe attacks
of ulcerative colitis: a randomized, double-blind trial.
Am J Gastroenterol. 2007;102:601-8.
15. Ouaïssi M, Lefevre JH, Bretagnol F, Alves A, Valleur
P, Panis Y. Laparoscopic 3-step restorative proctoco-
lectomy: comparative study with open approach in
45 patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.
2008;18:357-62.
16. Benazzato L, D’Incà R, Grigoletto F, Perissinotto
E, Medici V, Angriman I, et al. Prognosis of severe
attacks in ulcerative colitis: effect of intensive medical
treatment. Dig Liver Dis. 2004;36:461-6.
17. Travis SP, Farrant JM, Ricketts C, Nolan DJ, Mortensen
NM, Kettlewell MG, et al. Predicting outcome in severe
ulcerative colitis. Gut. 1996;38:905-10.
18. Lindgren SC, Flood LM, Kilander AF, Löfberg R, Pers-
son TB, Sjödahl RI. Early predictors of glucocorticoste-
roid treatment failure in severe and moderately severe
attacks of ulcerative colitis. Eur J Gastroenterol Hepatol.
1998;10:831-5.
19. Ho GT, Mowat C, Goddard CJ, Fennell JM, Shah
NB, Prescott RJ, et al. Predicting the outcome of
severe ulcerative colitis: development of a novel risk
score to aid early selection of patients for second-line
medical therapy or surgery. Aliment Pharmacol Ther.
2004;19:1079-87.
20. Esteve M, Gisbert JP. Severe ulcerative colitis: at
what point should we define resistance to steroids?
World J Gastroenterol. 2008;14:5504-7.
21. García López S, Gomollón García F, Pérez Gisbert
J. Cyclosporine in the treatment of severe attack of
ulcerative colitis: a systematic review. Gastroenterol
Hepatol. 2005;28:607-14.
22. De Saussure P, Soravia C, Morel P, Hadengue A.
Low-dose oral microemulsion ciclosporin for severe,
refractory ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther.
2005;22:203-8.
23. Weber A, Fein F, Koch S, Dupont-Gossart AC,
Mantion G, Heyd B, et al. Treatment of ulcerative
colitis refractory to steroid therapy by oral microemul-
sion cyclosporine (Neoral). Inflamm Bowel Dis. 2006;12:
1131-5.
24. Cohen RD, Brodsky AL, Hanauer SB. A comparison
of the quality of life in patients with severe ulcerative
colitis after total colectomy versus medical treatment
with intravenous cyclosporin. Inflamm Bowel Dis. 1999;5:
1-10.
25. Fleshner PR, Michelassi F, Rubin M, Hanauer SB,
Plevy SE, Targan SR. Morbidity of subtotal colectomy in
patients with severe ulcerative colitis unresponsive to
cyclosporin. Dis Colon Rectum. 1995;38:1241-5.
26. Hyde GM, Jewell DP, Kettlewell MG, Mortensen NJ.
Cyclosporin for severe ulcerative colitis does not increa-
se the rate of perioperative complications. Dis Colon
Rectum. 2001;44:1436-40.
27. Ogata H, Matsui T, Nakamura M, Iida M, Takazoe
M, Suzuki Y, et al. A randomised dose finding study of
oral tacrolimus (FK506) therapy in refractory ulcerative
colitis. Gut. 2006;55:1255-62.
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
158 Varón de 43 años con diarrea sanguinolenta
28. Järnerot G, Hertervig E, Friis-Liby I, Blomquist L, Kar-
lén P, Grännö C, et al. Infliximab as rescue therapy in
severe to moderately severe ulcerative colitis: a ran-
domized, placebo-controlled study. Gastroenterology.
2005;128:1805-11.
29. Gornet JM, Couve S, Hassani Z, Delchier JC, Marteau
P, Cosnes J, et al. Infliximab for refractory ulcerative coli-
tis or indeterminate colitis: an open-label multicentre
study. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(2):175-81.
30. Lees CW, Heys D, Ho GT, Noble CL, Shand AG,
Mowat C, et al.; Scottish Society of Gastroenterolo-
gy Infliximab Group. A retrospective analysis of the
efficacy and safety of infliximab as rescue therapy in
acute severe ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther.
2007;26:411-9.
31. Colombel JF, Loftus EV Jr, Tremaine WJ, Pemberton
JH, Wolff BG, Young-Fadok T, et al. Early postoperati-
ve complications are not increased in patients with
Crohn’s disease treated perioperatively with infliximab
or immunosuppressive therapy. Am J Gastroenterol.
2004;99:878-83.
32. Bossa F, Caruso N, Accadia L, Merla A, Ippolito AM,
Niro GA , et al. Oral cyclosporin vs infliximab in patients
with severe ulcerative colitis refractory to iv steroids.
Preliminary data of a controlled, randomised study.
J Crohn Colitis. 2009;3:S61.
33. Maser EA, Deconda D, Lichtiger S, Ullman T, Pre-
sent DH, Kornbluth A. Cyclosporine and infliximab as
rescue therapy for each other in patients with steroid-
refractory ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol.
2008;6:1112-6.
34. Mañosa M, Domènech E, López San Román A,
García Planella E, Bastida G, Hinojosa J, Gassull MA.
Infliximab rescue therapy in acute, steroid and cyclos-
porin refractory ulcerative colitis. Third Congress of
ECCO - Inflammatory Bowel Diseases, Lyon, February
28-March 1, 2008.
35. Sawada K, Muto T, Shimoyama T, Satomi M, Sawada
T, Nagawa H, et al. Multicenter randomized controlled
trial for the treatment of ulcerative colitis with a leuko-
cytapheresis column. Curr Pharm Des. 2003;9:307-21.
36. Hanai H, Lida T, Takeuchi K, Watanabe F, Maruya-
ma Y, Kageoka M, et al. Intensive granulocyte and
monocyte adsorption versus intravenous prednisolone
in patients with severe ulcerative colitis: an unblinded
randomised multi-centre controlled study. Dig Liver Dis.
2008;40:433-40.
37. Sands BE, Sandborn WJ, Feagan B, Löfberg R, Hibi T,
Wang T, et al.; Adacolumn Study Group. A randomized,
double-blind, sham-controlled study of granulocyte/
monocyte apheresis for active ulcerative colitis. Gas-
troenterology. 2008;135:400-9.
38. Sood A, Midha V, Sood N, Kaushal V. Role of aza-
thioprine in severe ulcerative colitis: one-year, placebo-
controlled, randomized trial. Indian J Gastroenterol.
2000;19:14-6.
39. Sood A, Kaushal V, Midha V, Bhatia KL, Sood N,
Malhotra V. The beneficial effect of azathioprine on
maintenance of remission in severe ulcerative colitis. J
Gastroenterol. 2002;37:270-4.
40. Sood A, Midha V, Sood N, Avasthi G. Azathiopri-
ne versus sulfasalazine in maintenance of remission
in severe ulcerative colitis. Indian J Gastroenterol.
2003;22:79-81.
41. Timmer A, McDonald JW, y Macdonald JK. Aza-
thioprine and 6-mercaptopurine for maintenance of
remission in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst
Rev 2007;(1):CD000478.
42. Bojic D, Radojicic Z, Nedeljkovic-Protic M, Al-Ali M,
Jewell DP, Travis SP. Long-term outcome after admission
for acute severe ulcerative colitis in Oxford: the 1992-
1993 cohort. Inflamm Bowel Dis. 2009;15:823-8.
43. Allison J, Herrinton LJ, Liu L, Yu J, Lowder J. Natu-
ral history of severe ulcerative colitis in a community-
based health plan. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6:
999-1003.
44. Arts J, D’Haens G, Zeegers M, Van Assche G, Hiele
M, D’Hoore A, et al. Long-term outcome of treatment
with intravenous cyclosporin in patients with severe
ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis. 2004;10:73-8.
45. Fernández Bañares F, Bertrán X, Esteve Comas M,
Cabré E, Menacho M, Humbert P, et al. Azathioprine
is useful in maintaining long-term remission induced by
intravenous cyclosporine in steroid-refractory severe
ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 1996;91:2498-9.
46. Domènech E, García Planella E, Bernal I, Rosinach
M, Cabré E, Fluvià L, et al. Azathioprine without oral
ciclosporin in the long-term maintenance of remis-
sion induced by intravenous ciclosporin in severe,
steroid-refractory ulcerative colitis. Al Pharmacol Ther.
2002;16:2061-5.
47. Huguet Malavés JM, Ruiz Sánchez L, Durá Ayet AB,
Rodríguez García I, Latorre Sánchez M, Ferrer Arranz
L, et al. Effectiveness of maintenance azathioprine
therapy without oral cyclosporine after severe attacks
of ulcerative colitis refractory to endovenous steroids.
Gastroenterol Hepatol. 2008;31:280-4.
48. Cohen RD, Stein R, Hanauer SB. Intravenous cyclos-
porin in ulcerative colitis: a five-year experience. Am J
Gastroenterol. 1999;94:1587-92.
49. Lichtiger S, Present DH, Kornbluth A, Gelernt I,
Fotocopiar sin autorización es un delito
Bauer J, Galler G, et al. Cyclosporine in severe ulcera-
tive colitis refractory to steroid therapy. N Engl J Med.
1994;330:1841-5.
50. Campbell S, Travis S, Jewell D. Ciclosporin use in
acute ulcerative colitis: a long-term experience. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 2005;17:79-84.
51. Moskovitz DN, Van Assche G, Maenhout B, Arts J,
Ferrante M, Vermeire S, et al. Incidence of colectomy
during long-term follow-up after cyclosporine-induced
remission of severe ulcerative colitis. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2006;4:760-5.