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CAPÍTULO 11

Mujer de 50 años
con estreñimiento
desde la infancia

CASO CLÍNICO
Mujer de 50 años de edad con antecedentes personales de car-
diopatía isquémica crónica con IAM en 2004, 2006 y 2007, tratada
con angioplastia coronaria transluminal percutánea asociada a la
colocación de stents. Refería, además, estreñimiento desde la infan-
cia con deposición, en ocasiones, cada 10 días. Acudió por primera
vez a urgencias en febrero de 2008 por ausencia de deposición en
2 semanas, asociado a dolor abdominal hipogástrico y vómitos de
contenido bilioso en 5 ocasiones en las últimas 24 horas. Había sido
atendida por este motivo por su médico de atención primaria, pau-
tándole enemas de limpieza, que no fueron efectivos. A su llegada,
la paciente se encontraba pálida, sudorosa, con presión arterial (PA)
70/40 mmHg, FC 130 lat./min, afebril, y con saturación de O2 basal
del 90%. La exploración abdominal mostraba marcada distensión,
timpanismo, dolor moderado en todo el marco cólico a la palpación
profunda, así como ausencia de ruidos hidroaéreos. Analíticamente,
destacaba: 18.000 leucocitos/µl, acidosis metabólica con pH de 7,22,
y HCO3 de 11 mEq/l; deterioro de la función renal, con Cr 1,70 mg/dl.
Se realizó una TC de abdomen urgente que descartó patología vas-
cular y mostró la presencia de un gran fecaloma en sigma, asociado a
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importante dilatación de todo el marco cólico. Dada la situación clínica

de la enferma fue trasladada a la Unidad de Vigilancia intensiva (UVI).
Durante el ingreso, la paciente fue tratada con sueroterapia intensa,
X. A. García Aguilera fármacos vasoactivos, antibióticos intravenosos de amplio espectro,
V. Faro Leal enemas y laxantes, con evolución favorable. Tras la resolución del
C. Teruel fecaloma, en el mismo ingreso se realizó una colonoscopia izquierda
Sánchez-Vegazo que no evidenció la presencia de lesiones estenosantes, pero sí ulce-
A. Ledo Rodríguez raciones desde 10 cm del margen anal hasta la unión rectosigmoidea,
compatibles con colitis isquémica, que posteriormente se confirmó en
el estudio histológico. La paciente fue dada de alta tras 7 días de hos-
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118 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia
pitalización con los diagnósticos de impactación
fecal con colitis isquémica asociada, sepsis de
origen abdominal y estreñimiento crónico.
Dos meses después la paciente reingresó
en nuestro servicio por nuevo cuadro de estre-
ñimiento de 20 días de evolución, asociado
a importante distensión abdominal, si bien la
paciente refería conservar el ventoseo. En esta
ocasión no se apreciaron vómitos ni alteracio-
nes analíticas relevantes. No obstante, dados
los antecedentes de la paciente, se decidió su
ingreso para completar el estudio. La paciente
presentó de forma progresiva empeoramiento de
su situación clínica con mayor distensión, dolor
abdominal y vómitos de aspecto fecaloideo. Se
realizó nuevamente TC de abdomen que informó
de la presencia de importante dilatación de todo
el marco cólico, con abundante materia fecal,
y diámetro máximo en el sigma de 10 cm. No
se observó causa obstructiva (fig. 1). Se intentó
tratamiento con toda clase de laxantes por vía
oral: lactulosa, parafina líquida, polietilenglicol,
así como con enemas administrados a través de
sonda rectal y que fueron muy poco eficaces.
Dada la ausencia de respuesta a las medidas
mencionadas, se decidió realizar una colonos-
copia que mostró la presencia de un fecaloma
en la unión rectosigmoidea que no impedía el
paso del endoscopio. Se realizó la fragmenta-
ción mecánica de dicho fecaloma con asa de
Fig. 1.  TC de abdomen que muestra importante presencia de heces en recto-sigma, así como moderada dila-
tación de todo el marco cólico.
polipectomía, que permitió la evacuación parcial
del contenido colónico. Clínicamente, la pacien-
te presentó mejoría parcial, dependiendo de los
enemas para realizar deposición. Se practicó
entonces una manometría anorrectal que mostró
un reflejo rectoanal inhibitorio conservado, prue-
ba de expulsión con balón normal y esfínter anal
interno y externo hipotensos, probablemente
secundario al estreñimiento crónico. Se solicitó
además un tiempo de tránsito colónico, que
en la radiografía del día 3 mostraba presencia
de marcadores radiopacos en colon derecho y
transverso.
Dada la mala respuesta a toda clase de
tratamiento médico, la ausencia de disinergia
del suelo pélvico, la presencia de un tiempo de
tránsito lento y la seria repercusión clínica que
tuvo el estreñimiento en esta paciente, se decidió
comentar el caso con el servicio de cirugía gene-
ral y digestiva, encontrándose actualmente pen-
diente de colectomía subtotal como tratamiento
definitivo de su problema.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Estreñimiento crónico funcional tipo trán-
sito lento con mala respuesta al tratamiento
médico.
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X. García Aguilera, V. Faro Leal, C. Teruel Sánchez Vegazo y A. Ledo Rodríguez 119
COMENTARIOS
Estreñimiento crónico funcional
Consideraciones generales
El estreñimiento no es una enfermedad, sino
un síntoma basado en la percepción subjetiva
del paciente sobre su hábito defecatorio. Esta
subjetividad se pone de manifiesto ante la amplia
variedad de términos con la que los pacientes
se definen como «estreñidos», y son muchos de
éstos no cuantificables lo que hace difícil estable-
cer con claridad el concepto de estreñimiento y
realizar estudios epidemiológicos adecuados. En
un intento de aclarar las molestias que el pacien-
te refiere en la consulta, la mayoría de expertos
coinciden en preguntar directamente sobre la
frecuencia defecatoria y las características de las
heces y de la defecación [1].
El estreñimiento es un síntoma prevalente
en los países occidentales, y muy común en
la práctica clínica diaria. Habitualmente es una
molestia leve, intermitente y que el paciente
trata automedicándose en la mayoría de los
Tabla 1. Causas de estreñimiento crónico
Causas sistémicas Neurogénicas-periféricas
Neurogénicas-centrales
No neurogénicas
Estreñimiento Tránsito colónico normal
crónico funcional Tránsito colónico lento
Fotocopiar sin autorización es un delito
Defecación disinérgica
Fármacos
Síndrome de
intestino irritable
Modificado de Wald [2].
casos; sólo una pequeña proporción busca
ayuda médica. Basado en estudios epidemioló-
gicos norteamericanos e ingleses, se ha definido
el estreñimiento como un hábito de defecación
de menos de 3 veces por semana [2]. Sin
embargo, esta definición no es aplicable de
forma general. Se ha visto cómo la mayoría de
los pacientes subestiman el número de depo-
siciones a la semana, y otros se definen como
estreñidos haciendo una deposición diaria. Esto
hace que para algunos autores sea indispen-
sable, en ocasiones, que el paciente lleve un
diario del hábito de la defecación de los últimos
30 días a fin de poder establecer la presencia de
estreñimiento [3].
Etiología
Desde un punto de vista práctico, el estreñi-
miento puede ser secundario a causas estructu-
rales colorrectales, a enfermedades sistémicas,
a fármacos, a estreñimiento crónico funcional y
al síndrome de intestino irritable (SII) [1]. En la
tabla 1 se recogen las causas más frecuentes
de estreñimiento crónico, excluidas las causas
estructurales.
Diabetes mellitus, neuropatía autonómica, enfer-
medad de Hirschprung, enfermedad de Chagas,
seudoobstrucción intestinal
Esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal,
enfermedad de Parkinson
Hipotiroidismo, hipopotasemia, anorexia nerviosa,
embarazo, panhipopituitarismo, esclerosis sisté-
mica, distrofia miotónica
Analgésicos opiáceos, anticolinérgicos (antihis-
tamínicos, antiespasmódicos, antidepresivos,
antipsicóticos), suplementos de hierro, antiácidos
con aluminio, bloqueantes de los canales de
calcio, etc.
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120 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia

Tabla 2. Criterios diagnósticos de Roma III para el estreñimiento crónico funcional

– Dos o más de los siguientes criterios*:

a. Pujo durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
b. Evacuaciones duras o escíbalos (caprinas) durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
c. Sensación de evacuación incompleta durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
e. Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones
f. Menos de 3 evacuaciones por semana
– Evacuaciones sueltas muy raramente presentes sin el uso de laxantes
– Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable

* Los criterios deben estar presentes durante los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas, por lo menos, 6 meses antes
del diagnóstico. Modificado de Drossman [4].

En esta revisión se abordarán los aspectos
más relevantes sobre el estreñimiento cróni-
co funcional. Desde la publicación en abril de
2006 de la clasificación de Roma III sobre los
trastornos funcionales gastrointestinales, se han
empleado los síntomas referidos por el paciente
para clasificar el estreñimiento en 2 grandes sín-
dromes: el estreñimiento crónico funcional y el SII
con predominio de estreñimiento [4].
Roma III define el estreñimiento crónico funcio-
nal como la presencia de 2 o más de los siguien-
tes 6 síntomas: pujo, evacuaciones duras o en
escíbalos (caprinas), sensación de evacuación
incompleta, sensación de obstrucción/bloqueo
anorrectal, maniobras manuales para facilitar las
evacuaciones o menos de 3 evacuaciones por se-
mana. Aunque los pacientes pueden referir moles-
tias abdominales asociadas al estreñimiento cró-
nico funcional, éstos no cumplen los criterios
diagnósticos de SII. A diferencia de lo planteado
en los criterios de Roma II, las características de
los síntomas descritos deben estar presentes en
> 25% de las deposiciones y haber ocurrido duran-
te los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas
estudios basados en casos comunicados por el
paciente [8].
Clases de estreñimiento
crónico funcional
Desde un punto de vista fisiopatológico y
basado en los resultados del estudio del tiempo
de tránsito colónico y de la función anorrectal, el
estreñimiento crónico funcional se puede dividir
en 3 grupos: a) con tránsito colónico normal; b)
con tránsito colónico lento (inercia colónica), y
c) por alteración en el tracto de salida (anismo
o disinergia del suelo pélvico) [9]. En un estudio
con más de 1.000 pacientes, el estreñimiento
crónico con tránsito colónico normal fue la forma
más prevalente (59%), seguido de la disinergia
(25%), el tránsito lento (13%) y una combinación
de estos 2 últimos (3%) [10].
El estreñimiento crónico funcional en el adulto
es una enfermedad predominantemente de muje-
res; el dolor abdominal y el megacolon son raros.
Los pacientes suelen referir deposiciones infre-
cuentes, mucho esfuerzo al defecar o ambos.
Fotocopiar sin autorización es un delito

6 meses antes del diagnóstico [4-6]. En la tabla 2
se recogen de manera resumida los criterios de
Roma III para el estreñimiento crónico funcional.
En Estados Unidos, se estima que el estreñi-
miento crónico tiene una prevalencia del 2 al 27%
de la población, dependiendo de los criterios uti-
lizados para definirlo. En la mayoría de estudios
realizados, la prevalencia se encuentra entre el
12-19% [7, 8]. Estas tasas han sido más bajas
en estudios en los que se utilizaron los criterios
de Roma II para el diagnóstico, comparados con
Muchas veces estos síntomas no responden al
tratamiento con fibra o con laxantes suaves. La
mayoría de estos pacientes tienen un tránsito
colónico normal y, con cierta frecuencia, pueden
tener una mala percepción de su frecuencia
deposicional y mostrar importante estrés psi-
cosocial. En este grupo de pacientes se debe
reconsiderar el diagnóstico de SII con predominio
de estreñimiento [2, 9].
La inercia del colon se define por la presen-
cia de un tiempo de tránsito colónico enlenteci-
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X. García Aguilera, V. Faro Leal, C. Teruel Sánchez Vegazo y A. Ledo Rodríguez 121
do. Estos pacientes tienen una actividad motora
colónica en reposo dentro de la normalidad. Sin
embargo, presentan un escaso o nulo aumento
en la actividad motora en el colon tras la ingesta
o tras la administración de bisacodilo; tampoco
muestran respuesta a los agentes colinérgicos,
todo lo cual sugiere disfunción en el plexo nervio-
so entérico [9]. Se ha demostrado una disminución
en el volumen de las células intersticiales de Cajal
en el plexo mientérico de piezas de colon reseca-
das de este grupo de pacientes. Se cree que estas
células tienen un papel fundamental en la regula-
ción de la actividad motora del colon [11].
El estreñimiento por obstrucción funcional
motora del tracto de salida (anismo o disinergia
del suelo pélvico) es una forma clínica que se
caracteriza por la ausencia de relajación o incluso
contracción paradójica del músculo puborrectal
y/o esfínter anal externo durante la maniobra
de la defecación. Clínicamente se asocia con
síntomas de dificultad defecatoria, sensación de
evacuación incompleta y facilitación digital de
la evacuación [1]. La patogenia de la disinergia
pélvica está pobremente comprendida. Se consi-
dera una disfunción adquirida o aprendida, más
que una alteración orgánica o neurogénica [2].
Enfoque diagnóstico
El estreñimiento crónico es una situación
clínica muy prevalente entre la población gene-
ral. Como factores de riesgo se citan el género
femenino, la etnia no caucasiana, las edades
extremas de la vida, la inactividad física, la dieta
hipocalórica y el bajo nivel socioeconómico. Hay
que destacar una vez más que prácticamente
sólo las mujeres sufren las formas más graves de
estreñimiento funcional, con 1-2 deposiciones al
mes. La elevada prevalencia, así como las posibi-
lidades etiológicas, hacen prever que en la mayo-
ría de los casos no existirá una enfermedad grave
Fotocopiar sin autorización es un delito
subyacente. Desde el punto de vista clínico, el
correcto diagnóstico del tipo de estreñimiento
es el primer paso para un adecuado tratamiento,
pero no es recomendable realizar toda la batería
de herramientas diagnósticas de entrada, más
aún en personas jóvenes. La frecuencia depo-
sicional referida por el paciente se correlaciona
pobremente con el tiempo de tránsito colónico.
No obstante, el registro diario del número y
características de las deposiciones sí es una
herramienta útil para una primera aproximación
diagnóstica. Las exploraciones complementarias
sólo están justificadas con 2 objetivos: a) excluir
un proceso orgánico como causa del estreñi-
miento, y b) en la evaluación fisiológica de las
formas más graves y refractarias al tratamiento
médico habitual [1, 5, 12].
Rao et al. [13] demostraron, en una revisión
sistemática, que no existen evidencias suficien-
tes para realizar un estudio de rutina (estudio
sanguíneo con Ca, TSH, radiología, endoscopia,
etc.) en pacientes con estreñimiento, en ausencia
de signos o síntomas de alarma —hematoquecia,
pérdida de peso, anemia, clínica aguda en ancia-
nos, antecedentes de enfermedad inflamatoria y
cáncer de colon, test de sangre oculta en heces
positivo o edad mayor de 50 años en ausencia
de estudio previo de exploración de cáncer de
colon.
Como en la gran mayoría de enfermedades,
una minuciosa historia clínica y una adecuada
exploración física darán una buena orientación
sobre el tipo de estreñimiento crónico funcional
al que nos enfrentamos, así como acerca de las
pruebas complementarias que, basadas en una
sospecha clínica concreta, sí estarían indicadas
en un primer escalón. Debemos tratar de enfocar
la anamnesis para intuir qué es lo que más le
molesta al paciente: ¿la frecuencia de las depo-
siciones en sí?, ¿las características de las de-
posiciones?, ¿los síntomas, como dolor abdo-
minal, distensión, meteorismo entre las deposi-
ciones? En este caso, deberemos plantearnos
la posibilidad de un SII subyacente. La disfun-
ción del suelo pélvico deberá sospecharse ante
pacientes que refieran importante esfuerzo en
el momento de la deposición y sensación de
evacuación incompleta o facilitación digital de
la defecación. Para identificar el tránsito lento,
deberemos preguntar sobre la frecuencia de
las deposiciones y de la aparición de deseos
de defecar y, sobre todo, con qué frecuencia el
paciente responde a esos deseos. Son importan-
tes además las preguntas relacionadas con los
antecedentes personales, familiares, la toma de
medicamentos que pudieran condicionar estre-
ñimiento, la presencia de síntomas constitucio-
nales, etc. La exploración física deberá estar en-
caminada a identificar masas abdominales, peria-
nales, la integridad del esfínter anal interno y
externo, así como su tono, la presencia de hemo-
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122 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia
rroides, fisuras, prolapsos, etc. Una vez realizada
esta anamnesis y el examen físico, y solicitadas
solamente las pruebas indicadas en función de la
presencia de factores de riesgo de organicidad o
de una sospecha clínica en particular, estaremos
en capacidad de clasificar el estreñimiento del
paciente en SII, tránsito lento, disinergia pélvi-
ca, combinación de los 2 últimos, estreñimien-
to orgánico o medicamentoso, o secundario a
enfermedad sistémica [1, 5, 9, 12].
Llegados a este punto, tanto la American
Gastroenterological Association [12] como la
Asociación Española de Gastroenterología [1],
ante la sospecha de un estreñimiento crónico
funcional, proponen un intento terapéutico con
fibra durante 4-6 semanas, sin ser necesarios
más estudios si la respuesta al tratamiento es
positiva. Podría añadirse al tratamiento con fibra
un laxante suave tipo lactulosa, previo a la rea-
lización de exploraciones complementarias. Si
no responde al tratamiento empírico, la primera
exploración complementaria que se deberá rea-
lizar dependerá de la sospecha clínica inicial:
manometría anorrectal y test de expulsión si se
sospecha disinergia pélvica, y estudio del tiempo
de tránsito colónico si se piensa en un tránsito
lento como causa del estreñimiento [14].
Exploraciones complementarias
Estudio del tránsito colónico
Marcadores radiopacos
El tiempo que le toma a las heces recorrer todo
el colon es determinante para su consistencia en
el momento de la defecación. El estudio de este
tiempo de tránsito con marcadores radiopacos
es un método barato, reproducible y que ofrece
mucha información a la hora de categorizar un
tipo de estreñimiento. El paciente ingiere una
dieta rica en fibras (20-30 g por día), evitando el
uso de laxantes, enemas y cualquier medicación
que pueda afectar al tránsito intestinal. El día 1,
el paciente ingiere 20 marcadores radiopacos,
y se toman radiografías simples de abdomen en
los días 3 y 5. La presencia de > 8 marcadores
el día 3 y > 5 el día 5 se considera anormal. Otro
método alternativo es la toma de una radiografía
abdominal diaria durante 6 días, en los que el
paciente se toma 100 marcadores radiopacos
cada día. Esta técnica ofrece una medida de todo
el tránsito del colon, así como medidas regiona-
les. En función del patrón de movimiento de los
marcadores a lo largo del colon se puede definir
un tipo de estreñimiento u otro: el tránsito en el
colon derecho está retrasado en los pacientes con
inercia colónica, y los marcadores progresan ade-
cuadamente a lo largo del colon, pero se estancan
en el recto, en la disinergia pélvica [2, 9, 15, 16].
Técnicas de gammagrafía
La finalidad de las técnicas de gammagrafía
son las mismas que con los marcadores radiopa-
cos: el estudio del tránsito colónico. Se utilizan
cápsulas de carbón activado marcadas con
radioisótopos de liberación tardía. Estas cápsulas
se disuelven con el pH alcalino en el íleon distal,
liberando el radioisótopo en el colon ascendente.
La distribución de este isótopo a lo largo del
colon, en imágenes tomadas por gammagrafía a
las 24 y 48 horas, es altamente sensible y espe-
cífica para identificar un tránsito colónico lento.
Los resultados de esta técnica se correlacionan
bien con los de los marcadores radiopacos e
implican una cantidad de radiación similar para
el paciente, con la ventaja de que la gammagrafía
ofrece resultados en 48 horas y los marcadores
radiopacos en 5 días [17, 18].
Estudio de la función anorrectal
Manometría anorrectal
Permite medir la presión de reposo y de
contracción del canal anal. La presión de repo-
so representa la actividad tónica de cierre y se
debe básicamente al esfínter anal interno (EAI),
mientras que la de contracción voluntaria se
debe a la acción del esfínter anal externo (EAE).
También permite simular maniobras que reprodu-
Fotocopiar sin autorización es un delito
cen la fisiología de la deposición, explorando la
presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI)
y la sensibilidad rectal. El RRAI consiste en la
relajación del EAI ante un aumento de volumen
rectal, que posteriormente alcanza los valores
de presión previos con un volumen mayor. Su
ausencia sugiere enfermedad de Hirschsprung.
La hiposensibilidad rectal es un hallazgo frecuen-
te en estreñimientos. Mediante una sonda con
balón y con varios canales de presión situados
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X. García Aguilera, V. Faro Leal, C. Teruel Sánchez Vegazo y A. Ledo Rodríguez 123
en el canal anal se puede explorar la continencia
de urgencia, en la que un aumento brusco de
la presión abdominal (p. ej., tos) se acompaña
de un aumento mayor en la presión del canal
anal que en el canal abdominal, demostrando la
integridad de la inervación extrínseca. Mediante
el mismo método, la maniobra defecatoria debe
reflejar un aumento de la presión abdominal, con
relajación simultánea de la presión del canal anal.
Este mecanismo está alterado en los pacientes
con defecación disinérgica. Muchos de ellos
presentan además una presión anal de reposo
alta, definida habitualmente como una presión
> 90 mmHg y/o un gradiente de presión rectoanal
reducido durante la defecación simulada [2, 9].
Test de expulsión
Esta técnica, descrita por Preston y Lennard-
Jones [19], cuantifica la capacidad del paciente
para expulsar del recto un balón lleno con 50 ml
de agua. Puede ser realizada fácilmente junto con
la manometría anorrectal, y pone en evidencia la
cantidad de fuerza pasiva adicional que el pacien-
te precisa para expulsar el balón si no es capaz de
hacerlo por sí solo. Aunque es una técnica que no
ha sido evaluada sistemáticamente, es una prueba
de detección selectiva útil para las disfunciones
del suelo pélvico y puede, además, servir como
un marcador funcional para los programas de
reentrenamiento del suelo pélvico (biofeedback).
Si el balón es expulsado en menos de 1 minuto,
es poco probable que exista disfunción pélvica, si
bien la sensibilidad del test es del 90% [15, 20].
Defecografía
En la mayoría de los pacientes, la manometría
anorrectal y el test de expulsión son suficientes
para confirmar o excluir un trastorno en la función
defecatoria. Sin embargo, cuando estas pruebas
Fotocopiar sin autorización es un delito
no son concluyentes o son inconsistentes con la
sospecha clínica inicial, es necesaria la realiza-
ción de una defecografía. Es importante recordar
que hasta un 20% de personas asintomáticas
pueden mostrar un patrón manométrico anorrec-
tal anormal, lo cual hace de suma importancia
el integrar los resultados de las pruebas con las
características clínicas del paciente [9].
La función de la defecación puede estudiarse
por varias técnicas radiológicas. Una opción es el
empleo de una mezcla de bario con consistencia
similar a las heces, que se introduce por vía rec-
tal. La eliminación de dicho bario se monitoriza
por fluoroscopia, con el paciente sentado en una
estructura especialmente diseñada que simula un
aseo y en una situación de intimidad, para conse-
guir el mayor confort para el paciente. Mediante
esta técnica se consigue el estudio de las estruc-
turas anorrectales, incluido el ángulo anorrectal,
tanto en reposo como durante la expulsión: en los
pacientes con defecación disinérgica, el ángulo no
se amplía o incluso se estrecha durante los inten-
tos de expulsar el bario. También se puede obser-
var el grado de descenso del suelo pélvico durante
la maniobra de defecación. Sin embargo, existe
una gran variabilidad entre radiólogos respecto a la
realización e interpretación de estos estudios [2].
Este mismo estudio se puede realizar por gam-
magrafía. Las ventajas que aporta esta técnica son
su simplicidad y la mínima exposición a radiación,
comparada con el estudio con bario. La desven-
taja es que los defectos anatómicos pueden no
verse con igual claridad que con el bario [15].
En algunos casos puede ser necesario no
solamente un estudio funcional sino también
estructural del suelo pélvico. En este sentido,
la ultrasonografía endoscópica endoanal y la
RM pélvica ofrecen mucha información adicio-
nal. Ambas técnicas son capaces de identificar
defectos intrínsecos del esfínter anal. Aunque
la defecografía tradicional aporta una valiosa
información morfológica y funcional en pacientes
estreñidos, la defecografía por RM (fig. 2) permite
un enfoque dinámico y global para el estudio de
la estructura y la función del suelo pélvico. La
ausencia de radiación es una ventaja indudable.
Más aun, los músculos del suelo pélvico y del
compartimento urogenital pueden ser estudiados
en un único procedimiento. En la actualidad, se
reconoce que los problemas del suelo pélvico no
suelen presentarse de forma aislada, por lo que
es deseable tener una información global sobre la
estructura y función de la pelvis [21].
Revisadas todas las herramientas diagnósti-
cas disponibles para el estudio de los pacientes
con estreñimiento crónico funcional, cabe plan-
tearse qué pruebas y en qué momento realizarlas.
En la figura 3 se propone un algoritmo diagnósti-
co en el que se plantean las pruebas funcionales
una vez que ha fracasado un primer intento tera-
péutico con fibra (como se dijo previamente).
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124 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia
Tratamiento del estreñimiento
crónico funcional
Medidas higiénico-dietéticas
En el cuidado inicial del paciente con estre-
ñimiento es fundamental la educación sanitaria.
El enfermo debe ser instruido sobre un hábito
deposicional normal, comprendiendo que un
ritmo diario no es imprescindible para una buena
salud y que incluso un ritmo de deposiciones
cada 2-3 días puede ser adecuado en muchas
personas asintomáticas. Algunos factores, como
viajes, cambios dietéticos, embarazo, fármacos,
inmovilidad, pueden condicionar estreñimiento
de forma transitoria, y esto no debe ser motivo de
preocupación en los pacientes. Se debe intentar
retirar toda medicación que pueda contribuir al
estreñimiento, así como esforzarse para redu-
cir el uso excesivo de laxantes. Es importante
establecer pautas de conducta desde la infancia
para que no se inhiba de forma prolongada el
deseo de defecar, así como tratar de mantener
un horario defecatorio sin prisas, en el que se
Fig. 2. Defecografía diná-
mica por RM. 1: pujo. 2:
apertura del esfínter anal.
3 y 4: vaciamiento rectal.
Modificado de Savoye-
Collet et al. [21].
aprovechen los momentos en los que el colon
tiene mayor capacidad propulsiva (después de
las comidas y al levantarse) [1, 9, 22].
Una de las primeras medidas que se reco-
mienda es el aumento del consumo diario de fibra
dietética (20-35 g/día) en forma de verduras, fruta,
pan integral y salvado de trigo, acompañado de
abundantes líquidos (1,5-2 l/día). Sin embargo,
pocos estudios han evaluado la relación entre la
ingesta de fibra dietética y el estreñimiento cró-
nico, así como entre éste y la ingesta hídrica, de
tal manera que los datos disponibles no permiten
establecer diferencias significativas sobre estos
aspectos entre controles y pacientes con estreñi-
Fotocopiar sin autorización es un delito
miento crónico funcional [23]. No obstante, dado
lo barato, inocuo y fácil de cumplimentar que son
estas medidas, que además forman parte de un
régimen de vida saludable, siguen siendo la pri-
mera medida en pacientes con estreñimiento leve
moderado [1, 12].
De manera similar a lo que sucede con la
fibra dietética y la ingesta de agua, tradicio-
nalmente se ha recomendado el ejercicio físico
como una medida para el tratamiento inicial del
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Historia clínica y examen físico minucioso

Exclusión de causas metabólicas, secundarias y estructurales
mediante pruebas orientadas en la historia clínica

Estreñimiento crónico funcional

Suplemento con fibra, 4-6 semanas

Sin respuesta

Estudio funcional: tiempo de tránsito

colónico, manometría anorrectal,
test de expulsión

Transito colónico Normal Normal Anormal Anormal

Manometría anorrectal/ Normal Anormal Anormal Normal
test de expulsión
Diagnóstico Estreñimiento funcional con Disfunción Disfunción del Tránsito
tránsito normal/síndrome del suelo suelo pélvico lento
de intestino irritable pélvico + tránsito lento

Si hay discordancia entre manometría anorrectal

Disfunción defecatoria
Excluye disfunción defecatoria
y test de expulsión, o duda diagnóstica en la
disfunción del suelo pélvico
Anormal
Defecografía: radiología, gammagrafía o RM
Nomal

Fig. 3. Algoritmo diagnóstico del estreñimiento crónico funcional. Modificado de Bharucha [9].

estreñimiento. Sin embargo, no existe evidencia serod mostraban evidencia médica de su eficacia
médica que respalde esta actitud en el trata- y, por ende, un grado de recomendación A. Por
miento del estreñimiento crónico, sino que está otra parte, la lactulosa y el Psylium alcanzaron
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sustentada en la experiencia clínica de muchos una evidencia moderada y un grado de recomen-

años [5].
Tratamiento médico
Ramkumar y Rao [24] realizaron una revisión
sistemática de los ensayos clínicos publicados
entre 1966 y 2003 acerca de la eficacia del trata-
miento médico en el estreñimiento crónico. Obser-
varon que solamente el polietilenglicol y el tega-
dación B. Llama la atención la falta de datos sufi-
cientes para juzgar la eficacia de otros laxantes
ampliamente utilizados, como el sen, el hidróxido
de magnesio o el bisacodilo. La utilización de
todos los demás laxantes se basa en estudios
no controlados o en la experiencia clínica. A
continuación se revisarán brevemente las gene-
ralidades de cada uno de los grupos de laxantes
de uso habitual.
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126 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia
Laxantes incrementadores del volumen fecal
Son una forma concentrada de polisacáridos
difícilmente absorbibles, de origen natural o sin-
tético, que actúan absorbiendo agua e incremen-
tando el volumen de la materia fecal en el colon.
Ejemplos de este grupo son el Plantago ovata, el
Psylium y la metilcelulosa. Su efecto terapéutico
puede demorar entre 72 horas y 3 semanas, con
lo cual no están indicados para el alivio rápido del
estreñimiento transitorio. Es importante notar que
en pacientes con estreñimiento crónico funcional
con tránsito colónico lento estos laxantes suelen
agravar los síntomas de distensión y no mejoran
el tiempo de tránsito [1, 22, 24].
A este respecto, Voderholzer WA et al. [25]
observaron que la administración de Plantago
durante 6 semanas mejoraba los síntomas en el
85% de los pacientes con tránsito normal, pero
sólo en el 15% de los pacientes con tránsito
lento.
Pueden disminuir la absorción de digitálicos,
nitrofurantoína, salicilatos, tetraciclinas, diuréti-
cos y dicumarínicos. Están contraindicados en
pacientes con antecedentes de obstrucción intes-
tinal, impactación fecal, inercia colónica y dolor
abdominal no filiado. Recordemos que en este
grupo solamente el Psylium tiene grado de reco-
mendación B [1, 22, 24].
Laxantes osmóticos
Son fármacos con reducida absorción intes-
tinal, lo cual ocasiona un aumento de la presión
osmótica a esta área, arrastrando agua, disminu-
yendo la consistencia de las heces, incrementan-
do el volumen fecal y, por tanto, estimulando la
motilidad colónica. Dentro de este grupo deben
citarse: a) los laxantes derivados de azúcares,
como la lactulosa y el lactitol, y b) los laxantes
salinos, como los diversos compuestos de mag-
nesio (citrato, sulfato e hidróxido) y sodio (fosfato
y bifosfato). El efecto de la lactulosa aparece a
los 2-3 días de tratamiento; su principal efecto
secundario es la flatulencia, que en general des-
aparece tras 2-3 días de tratamiento. Es relativa-
mente más cara que los laxantes incrementado-
tes del volumen fecal. Sin embargo, el lactitol se
ha mostrado igual de efectivo que la lactulosa, a
un coste más bajo y sin modificar la glucemia de
los pacientes diabéticos [7, 22].
La forma más utilizada de laxante salino es
el hidróxido de magnesio, que, si bien es uno
de los más antiguos, no tiene evidencia médica
que demuestre su eficacia y, por tanto, su grado
de recomendación es C. Está contraindicado
en pacientes con colostomía, ileostomía e insu-
ficiencia renal, y en este último grupo puede
producir hipermagnesemia sintomática, coma y
muerte [7, 22, 24].
Dentro del grupo de laxantes osmóticos se
encuentra también el polietilenglicol, con grado
de recomendación A por su eficacia en el tra-
tamiento del estreñimiento. Es una solución
electrolítica que ha sido utilizada para episodios
ocasionales de estreñimiento, así como para la
preparación del colon previamente a una colo-
noscopia o cirugía. El polietilenglicol está con-
traindicado en caso de colitis, íleo, megacolon y
obstrucción gastrointestinal [1, 7, 24].
Recientemente, Dipalma et al. [26], en un
ensayo multicéntrico, aleatorio, doble ciego y
controlado con placebo, observaron que el polie-
tilenglicol era significativamente más eficaz que
el placebo para el tratamiento del estreñimiento
crónico en 304 pacientes, durante un periodo de
6 meses, con una dosis única diaria de 17 g.
Laxantes estimulantes
Son de 3 grupos: a) los derivados antraqui-
nónicos; b) los polifenólicos, y c) el aceite de
ricino. Todos ellos actúan predominantemente
estimulando la motilidad intestinal y favorecien-
do, además, la secreción de agua y electrolitos
en el intestino. Ejemplos de antraquinónicos son
sen, cáscara sagrada, áloe, frángula y ruibarbo.
El efecto de estos medicamentos suele comenzar
a las 6-8 horas de su administración, por lo que
se recomienda tomarlos al acostarse. Son espe-
cialmente útiles en el estreñimiento transitorio.
Aunque no se recomienda su utilización de forma
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crónica, existen pautas de tomas 2-3 veces a la
semana —en caso de estreñimiento grave que no
responde a otras medicaciones—. El exceso de
estos fármacos se asocia con dolor abdominal,
hipopotasemia, enteropatía pierde-proteínas y
sobrecarga salina. No existe evidencia de que
la utilización de estos fármacos se asocie con
alteraciones estructurales o cáncer de colon. Los
laxantes estimulantes polifenólicos son el bisaco-
dilo y el picosulfato sódico, y las consideraciones
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X. García Aguilera, V. Faro Leal, C. Teruel Sánchez Vegazo y A. Ledo Rodríguez 127
son las mismas que para los antraquinónicos.
No hay evidencia médica sobre su eficacia en el
tratamiento del estreñimiento crónico. Su grado
de recomendación es C [1, 7, 22, 24].
Laxantes surfactantes o emolientes
El laxante representante de este grupo es el
docusato sódico, que actúa principalmente como
detergente, favoreciendo la mezcla de los com-
ponentes grasos y los hidrofílicos de las heces,
produciendo su reblandecimiento. Además esti-
mulan la secreción de agua y electrolitos en el
intestino delgado y colon. Se recomienda su uso
sólo a intervalos cortos. Los fármacos de este
grupo tienen pocos efectos secundarios, pero
son menos efectivos que otros laxantes. Existe
poca evidencia sobre su empleo en el tratamiento
del estreñimiento crónico [7, 22].
Laxantes lubrificantes
El prototipo de este grupo es el aceite mine-
ral. El aceite de parafina y la glicerina son aceites
minerales de muy difícil absorción, que revisten
la masa fecal y favorecen su tránsito intestinal.
Tampoco existe evidencia sobre su eficacia y,
en general, se recomienda su uso en periodos
cortos [1, 22, 24].
Otros fármacos
Los resultados de la administración de fár-
macos que promueven el tránsito del colon,
incrementando su actividad motora, han sido
generalmente decepcionantes. Ésa es la situa-
ción de la metoclopramida y de la cisaprida, que
no han demostrado eficacia en el tratamiento de
los pacientes estreñidos. Este último fármaco ha
sido retirado del mercado en muchos países por
sus efectos secundarios en el corazón [22].
Fotocopiar sin autorización es un delito
El misoprostol es una prostaglandina sintética
que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de
pacientes con estreñimiento grave; sin embargo,
sus efectos secundarios (posibilidad de aborto) lo
hacen desaconsejable para esta indicación [27].
Otros medicamentos, como la colchicina, un
fármaco utilizado en el tratamiento de las crisis
de gota, ha demostrado ser eficaz en el trata-
miento del estreñimiento crónico, en un ensayo
clínico, doble ciego, controlado con placebo,
en el que se administraron 0,6 mg de colchicina
3 veces al día durante 4 semanas. Se observó
un aumento significativo del número de depo-
siciones, así como una aceleración del tiempo
de tránsito colónico. No obstante se apreciaron
más episodios de dolor abdominal en el grupo
tratado con colchicina que en el control, siendo
esta diferencia estadísticamente significativa. Si
bien parece ser un fármaco eficaz, sus efectos
indeseables impiden su empleo de forma conti-
nuada [28].
Tegaserod es un agonista parcial de los
receptores de serotonina tipo 4, y fue aprobado
para el tratamiento del SII, con predominio de es-
treñimiento en mujeres < 55 años, y para el estreñi-
miento crónico idiopático. La evidencia médica
que sustentaba esta indicación era de buena
calidad y el grado de recomendación era A [24].
Sin embargo, en marzo de 2007 fue retirado del
mercado por efectos adversos cardiovasculares
[29].
La lubiprostona pertenece a una nueva clase
de ácidos grasos bicíclicos llamados «pros-
tonas», que son derivados de una metabolito
de la prostaglandina E1. La lubiprostona es un
activador local de los canales de cloro tipo 2,
los cuales incrementan la secreción intestinal
y, de esta manera, estimulan la motilidad [9].
Johanson et al. [30], en un estudio multicéntrico,
aleatorio, doble ciego, controlado con placebo,
de 4 semanas de duración, en 242 pacientes con
estreñimiento, observaron que el grupo tratado
presentaba un mayor número de deposiciones
espontáneas, menor esfuerzo al defecar, mejor
consistencia de las deposiciones y menos sín-
tomas asociados con el estreñimiento, con el
efecto iniciado a las 24-48 horas de ingerir el
fármaco. A día de hoy, sin embargo, su papel en
el tratamiento del estreñimiento crónico funcional
está por determinar. No se han realizado estudios
controlados con otros fármacos y su seguridad a
largo plazo no se conoce [22].
Prucaloprida es un agonista selectivo de alta
afinidad de los receptores de serotonina tipo 4,
los cuales son responsables de sus propiedades
procinéticas. A diferencia de otros fármacos de la
misma familia (cisaprida, tegaserod, mosaprida y
renzaprida), no actúa sobre otros receptores de
serotonina que podrían ser los responsables de
los efectos adversos cardiovasculares. La pruca-
loprida ha demostrado incrementar la motilidad
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128 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia
colónica, la frecuencia de deposiciones y mejorar
la satisfacción con el ritmo deposicional en ensa-
yos controlados fase 2 [31].
Recientemente, Camilleri et al. [32] realizaron
un ensayo clínico de fase 3, multicéntrico, aleato-
rio, controlado con placebo, en un total de 620 pa-
cientes, en el que se demostró que la prucalopri-
da era eficaz para el tratamiento del estreñimiento
crónico en dosis de 2-4 mg cada 12 horas. Los
efectos adversos más frecuentes fueron cefalea y
dolor abdominal. No se observaron efectos secun-
darios cardiovasculares. Son necesarios más
estudios para esclarecer el papel que tendrá este
fármaco en el tratamiento a largo plazo de los
pacientes con estreñimiento crónico.
Tack et al. [33], en otro estudio con igual diseño,
con 713 pacientes, encontraron resultados simi-
lares. Además se observó una mejora en la cali-
dad de vida de los pacientes tratados, eviden-
ciada mediante la utilización de un cuestionario
validado para este objetivo.
Otros tratamientos
Biofeedback
Los pacientes con disinergia del suelo pél-
vico precisan medidas terapéuticas específicas,
mediante ejercicios controlados que tienen como
objetivo enseñar a relajar la musculatura estriada
del canal anal mientras incrementan la presión
abdominal durante una maniobra de defecación.
En eso consiste el biofeedback. Estos ejercicios
suponen el seguimiento visual y/o auditivo de las
presiones del canal anal o de la actividad eléctri-
ca de los músculos estriados del ano, con el fin
de que aprendan a relajar los músculos del suelo
pélvico. En pacientes con disinergia defecatoria
puede alcanzar una eficacia entre el 60 y el 80%
[34].
Toxina botulínica
Maria et al. [35] realizaron un estudio en 24 pa-
cientes consecutivos con estreñimiento crónico
secundario a disinergia pélvica, a los que les
inyectaron 60 U de toxina botulínica tipo A, a
ambos lados en los músculos puborrectales,
guiados por ecografía, para observar si existía
mejoría en el vaciamiento rectal. A los 2 meses,
existía alivio sintomático en 19 pacientes, la
manometría anorrectal mostró disminución de la
presión de reposo y durante el esfuerzo defecato-
rio, y la defecografía evidenció mejora del ángulo
anorrectal durante la defecación. Los autores
concluyen que éste podría ser un método de tra-
tamiento eficaz para este grupo de pacientes, si
bien pueden ser necesarias varias sesiones para
mantener el beneficio.
Cirugía
La colectomía subtotal con anastomosis
ileorrectal puede mejorar de forma importante
el estreñimiento en pacientes cuidadosamente
seleccionados. Está indicada en pacientes con
estreñimiento crónico funcional grave, con trán-
sito lento (inercia colónica), con síntomas incapa-
citantes y que no han respondido al tratamiento
médico habitual. Los pacientes propuestos para
esta clase de tratamiento deben cumplir los si.
guientes criterios: a) demostración objetiva de un
tránsito colónico lento (marcadores radiopacos,
gammagrafía); b) valoración psiquiátrica que des-
carte cualquier clase de alteración psíquica; c)
valoración de la función defecatoria descartando
la existencia de anismo, y d) descartar que se trate
de una alteración difusa de la motilidad digesti-
va (seudoobstrucción crónica intestinal) confir-
mando que el tiempo de tránsito en intestino
delgado y el vaciamiento gástrico sean normales
[1, 22, 36].
Recomendaciones finales
Como se ha visto, el estreñimiento es un sín-
toma común en las consultas de gastroenterolo-
gía y existen muchísimas formas de tratamiento,
la gran mayoría de ellas sin evidencia médica de
buena calidad que avale su eficacia en el trata-
miento de esta patología, salvo los previamente
mencionados: polietilenglicol, tegaserod (retirado
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del mercado), lactulosa, Psylium y, más reciente-
mente, lubiprostona y prucaloprida. Se han reali-
zado múltiples estudios que han evaluado trata-
mientos específicos en el estreñimiento crónico,
pero no está claramente establecida la secuencia
óptima en la que deben implementarse los trata-
mientos. Basadas en la evidencia, la experiencia,
la eficacia, la seguridad y la respuesta clínica de
los pacientes, se pueden hacer recomendaciones
generales sobre el tratamiento a elegir, pero que
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no pretenden, ni mucho menos, ser una guía rígi-
da para el cuidado de estos pacientes [22].
– Existe evidencia de calidad moderada de que
la fibra y los laxantes que incrementan el volu-
men fecal pueden mejorar el estreñimiento en
pacientes con tránsito colónico normal. La
fibra, sin embargo, puede empeorar los sínto-
mas de los pacientes con tránsito lento, por lo
que no se considera como de primera elección
en esta situación.
– El cuidado terapéutico de los pacientes con
tránsito colónico normal o lento incluye medi-
das higiénico-dietéticas y el tratamiento farma-
cológico. En las formas graves e intratables,
deberá considerarse con mucha precaución la
cirugía.
– El tratamiento de la disinergia del suelo pélvico
incluye el biofeedback, la toxina botulínica y
los laxantes en supositorios. El biofeedback es
beneficioso para los pacientes con disfunción
del suelo pélvico, pero no para los pacientes
con tránsito colónico normal o lento.
– Los pacientes con disinergia defecatoria y
tránsito lento deben ser revaluados tras haber
sido tratados de forma prioritaria del primer
problema.
– Lubiprostona y prucaloprida son fármacos
eficaces en el tratamiento de los pacientes
con estreñimiento crónico funcional, pero de
los que se precisa aún más información para
saber el papel que desempeñan en el esquema
general de tratamiento.
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