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Antibioticoterapia
en infecciones
por microorganismos
multirresistentes
en el paciente crítico
Óscar Rodríguez Colomo, Mar Juan Díaz, Ainhoa Serrano Lázaro
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, la infección nosoco-
mial se ha transformado en un grave problema
sanitario, y está siendo objeto de una especial
atención a escala mundial. Ha aumentado la
incidencia de estas infecciones, con el consi-
guiente impacto sobre la morbilidad y la mor-
talidad, así como sobre la estancia hospitalaria
y el gasto sanitario. Este problema tiene una
especial importancia en el ámbito del paciente
crítico. En las UCI son múltiples los factores que
contribuyen a crear esta situación. En primer
lugar, ha mejorado la perspectiva de supervi-
vencia de pacientes con patologías graves e im-
portantes enfermedades concomitantes, por
EPIDEMIOLOGÍA
Tanto en estudios epidemiológicos españoles
(1-9) como internacionales (10, 14), la incidencia
lo que la edad media de la población subsidiaria
de recibir medidas extraordinarias de soporte
vital se ha incrementado. Por otro lado, las de-
fensas orgánicas pueden alterarse por la pro-
pia enfermedad de base y por la terapéutica
farmacológica. Asimismo, la utilización de sis-
temas invasivos para el control o el tratamiento
y la realización de técnicas traumáticas lesionan
las barreras defensivas naturales. Por último, los
distintos aparatos que se utilizan en este ám-
bito pueden actuar como reservorio de micro-
organismos, lo que posibilita la transmisión cru-
zada de agentes patógenos tanto exógenos
como los propios del ecosistema de cada UCI.
de infecciones en las UCI se mueve alrededor
del 40% de los pacientes ingresados. Esto tam-
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170 INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO
bién se ve reflejado en los índices de utiliza-
ción de antibióticos en este ámbito. Según da-
tos del ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia
de Infección Nosocomial) desarrollado por el
Grupo de Trabajo de Enfermedades Infeccio-
sas de la SEMICYUC (GTEI-SEMICYUC), y que
se utiliza mayoritariamente en España para la
vigilancia de las infecciones adquiridas en UCI,
prácticamente la mitad de los pacientes ingre-
sados reciben algún antimicrobiano, y este por-
centaje se mantiene año a año con pocas va-
riaciones (15). Estos datos son coincidentes con
resultados de estudios europeos (16). Esta pre-
sión antibiótica tiene una importante repercu-
sión no sólo en la microbiota de cada paciente,
sino sobre el ecosistema de la unidad, facili-
tando la aparición de microorganismos multi-
rresistentes (MMR). El incremento de la multi-
rresistencia se ha comprobado tanto en al ámbito
hospitalario como en infecciones comunita-
rias. Por otro lado, con estos estudios epide-
miológicos se constata la amplia variabilidad de
incidencia de algunos microorganismos según
el país de que se trate, e incluso en distintos
hospitales dentro del mismo país. Los microor-
ganismos que se consideran marcadores de mul-
tirresistencia se reflejan en la tabla 1.
TABLA 1. Patógenos multirresistentes en UCI
Microorganismos
Staphylococcus aureus
Staphylococcus epidermidis
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium
Enterobacterias productoras de BLEE:
Escherichia coli, Klebsiella neumoniae y, en
menor medida, Enterobacter spp, Proteus mi-
rabilis, Salmonella enterica
Bacilos gramnegativos no fermentadores:
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Stenotrophomonas maltophilia
Modificado de «Tratamiento de las infecciones en Unidades de Medicina Intensiva». Álvarez Lerma F, Grau Serrato S, Salvadó Costa M. Tratado
SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
La incidencia de infecciones por Staphylococcus
aureus resistente a la meticilina (SARM) en UCI
se ha incrementado paulatinamente en las últi-
mas décadas. Actualmente, y dentro de una am-
plia variabilidad entre distintos centros sanita-
rios de Europa, Canadá y Estados Unidos, el
porcentaje de resistencia a la meticilina de S.
aureus varía entre el 20 y el 60% (13). Según
datos del National Nosocomial Infection system
(NNIS) estadounidense, este porcentaje, que se
movía en cifras del 50% entre los años 1998 y
2002, se ha elevado al 59,5% en 2003. El In-
forme Evolutivo del estudio ENVIN de los años
2003-2005 (8) ofrece las tasas de marcadores
de resistencia en UCI en España. Según este es-
tudio, el porcentaje de SARM, se ha incremen-
tado paulatinamente entre los años 1994-1999,
y desde ese año se mantiene más o menos es-
table. Los porcentajes de 2003-2005 varían en-
tre el 27,7 y el 38,1, datos coincidentes con los
del Estudio VIRA (10), recogidos en febrero de
2006 de muestras hospitalarias no exclusivas
de las UCI (29,0%). Estas tasas de resistencia,
aunque estables, no carecen de importancia si
se tiene en cuenta la morbimortalidad asociada
a las infecciones causadas por este microorga-
nismo. Lo mismo sucede con el estafilococo
Resistencia
Meticilina y aminoglucócidos
Meticilina y aminoglucósidos
Aminoglucócidos y glucopéptidos
Cefalosporinas de tercera y cuarta generación
Cefalosporinas, quinolonas, ureidopenicilinas y
carbapenems
Aminoglucócidos, quinolonas, carbapenems y
ureidopenicilinas
Aminoglucócidos, quinolonas, carbapenems y
ureidopenicilinas
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ANTIBIOTICOTERAPIA EN INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES...
coagulasa negativo (ECN), que, con tasas de re-
sistencia a meticilina aproximadamente del 70%
en 1994, desde el año 1999 éstas se mantie-
nen entre el 80 y el 90% (VIRA: 70,6%). En
cuanto a la resistencia de S. aureus a gluco-
péptidos, en 2005 la tasa fue del 0,6% (ENVIN),
y en el estudio VIRA no se detectó resistencia,
y sí sensibilidad intermedia, frente a vancomi-
cina en el 0,3% de las cepas. Los ECN continúan
con un índice de resistencia a glucopéptidos del
0% en ambos estudios. Por último, ambos co-
cos grampositivos mantienen una sensibilidad
del 100% frente a linezolid (ENVIN). En el es-
tudio VIRA, S. aureus refleja una sensibilidad
del 99,7%, y el ECN, del 98,5% frente a este
fármaco.
Según el informe ENVIN, las tasas de cepas de
Pseudomonas aeruginosa resistentes a los anti-
bióticos llamados antipseudomonas se han incre-
mentado, desde tasas del 10-15% en 2000 a
porcentajes del 20-30 o más desde 2002, cifras
que desde entonces no han variado sustancial-
mente. Estos porcentajes coinciden con los ob-
servados en Estados Unidos según los datos del
NNIS, en el que además se recoge una tasa de
resistencia de Enterobacter spp frente a cefa-
losporinas de tercera generación del 31,1%. En
el estudio VIRA, los porcentajes de resistencia
de P. aeruginosa frente a antibióticos antipseu-
domonas, no pasan del 10 (muestras no exclu-
sivas de UCI), y frente a ceftazidima sólo son re-
sistentes el 6,6% de las cepas. Hay que destacar
que, según este estudio, las tasas de resistencia
frente a imipenem son del 9,9%, aunque frente
a meropenem se mantienen en cifras del 3,9%.
Otro ha sido el comportamiento del Acineto-
bacter baumannii con respecto al imipenem
(ENVIN). Este microorganismo, que desde el año
2000 se mantenía con unas tasas de resisten-
cia a este fármaco del 30-35%, en los años 2004
y 2005 ha incrementado estos porcentajes hasta
el 49,1 y el 58,3. Estas cifras son superponibles
a las reflejadas en los datos del estudio VIRA
(47,8%). No hay que perder de vista que, cuando
estas bacterias son resistentes al imipenem, lo
son también a la mayoría de los antibióticos,
convirtiéndose en un verdadero problema a la
hora de pautar un tratamiento.
171
Según el ENVIN, prácticamente todas las cepas
de Stenotrophomonas maltophilia que se aíslan
en muestras clínicas son multirresistentes, y el
porcentaje de aislamientos en UCI sobre el to-
tal de microorganismos aislados es bajo (alre-
dedor del 1%). Este dato coincide con los de
un estudio francés (2%) con muestras recogi-
das en 1998-2001 en una UCI quirúrgica (14).
Aunque no hay datos fehacientes de la preva-
lencia de bacterias portadoras de beta-lactama-
sas de espectro extendido (BLEE), múltiples es-
tudios destacan su importante incremento, que
en la actualidad se ha transformado en un pro-
blema mundial. En Europa las BLEE se detecta-
ron por primera vez en Alemania en el año 1983
y en 1988 se describieron por primera vez en
España. En poco tiempo se aislaron también en
Estados Unidos y en Asia. En Estados Unidos, la
prevalencia de enterobacterias productoras de
BLEE varía entre 0 y 25%, dependiendo del
centro estudiado, con un porcentaje a escala na-
cional del 3% (CDC-NNIS). En el ámbito hospi-
talario, el porcentaje de Klebsiella pneumoniae
resistente a la ceftazidima varía entre el 10 en
la UCI y el 5 en el resto del hospital. En Europa
la prevalencia varía mucho dependiendo del país
de que se trate, e incluso dentro del mismo
país, del centro sanitario estudiado. En los Paí-
ses Bajos, la prevalencia de Escherichia coli y de
K. pneumoniae portadores de BLEE es menor
del 1%, mientras, en Francia, aproximadamente
el 40% de las cepas de K. pneumoniae son
portadoras de BLEE (17). En España, el Grupo
de Estudio de Infección Hospitalaria publicó en
el año 2003 los resultados del proyecto GEIH-
BLEE 2000, en el que participaron 40 hospita-
les (18). En este estudio se identificaron micro-
organismos con BLEE en el 90% de los hospitales
participantes, aislándose cepas de de E. coli BLEE
positivo en el 82,5% y cepas de K. pneumo-
niae BLEE positivo en el 42,5% de los centros.
Se constató un porcentaje de E. coli BLEE posi-
tivo sobre el total de E. coli aislados del 0-2,4,
y el 51% de las cepas se obtuvieron de mues-
tras extrahospitalarias. En cuanto a K. pneumo-
niae BLEE positivo, el porcentaje fue del 0-16,7
(0-64,7% en UCI), aunque en este caso el 93%
de las muestras fueron hospitalarias y prove-
nían principalmente de UCI y pediatría. Aunque
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172 INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO
las enterobacterias productoras de BLEE y de
beta-lactamasas mediadas por plásmidos de tipo
AmpC (estas últimas menos frecuentes) se aís-
lan en infecciones comunitarias, los hospitales,
y en especial las UCI y las unidades pediátricas,
son los principales focos de colonización y de
brotes epidémicos. Asimismo, los pacientes tras-
plantados, quemados, con cáncer y los neona-
tos son colectivos con predisposición a adquirir
infecciones causadas por estos microorganismos
multirresistentes.
Por último, los porcentajes de Enterococcus spp
resistentes a glucopéptidos en España, y en Eu-
ropa en general, continúan siendo bajos. Sin em-
bargo, ésta no es la situación de Estados Uni-
dos, país en el que las elevadas tasas de
resistencias constituyen un verdadero problema.
En España, y según el informe ENVIN, en 2003
y 2004 el porcentaje de resistencia ha sido de
0 y en 2005 del 1. El estudio VIRA comunica
tasas de resistencia de Enterococcus faecium
frente a glucopéptidos del 2,2% entre cepas ya
resistentes a ampicilina. En el caso del linezolid,
no se han detectado resistencias. En el estudio
de Jones et al. (13) se observan tasas de resis-
tencia del 4,5% de Enterococcus faecalis frente
a vancomicina, y del 87,0 y del 76,3% de E. fae-
cium frente a teicoplanina y vancomicina en Es-
tados Unidos. En Canadá las cifras se asemejan
más a las europeas (salvo en el caso de Italia,
con unas cifras de resistencia de E. faecium frente
FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo implicados en el desa-
rrollo y la diseminación de MMR en las UCI,
se pueden abordar desde los puntos que se
citan a continuación.
Utilización frecuente
de antibióticos
de amplio espectro
La utilización de antibióticos se ha identifi-
cado como un importante factor de riesgo en
la aparición de infecciones causadas por MMR
a vancomicina del 24,2%), que se mueven en-
tre el 0,8 y el 4,8%. En Estados Unidos, en el
año 2003 y según datos del NNIS, el porcentaje
de Enterococcus spp resistentes a vancomicina
era del 28,5%. Aunque en España las tasas de
resistencia no representan por ahora un pro-
blema sanitario serio, hay que tener en cuenta
que en Estados Unidos la situación dista mucho
de ser tranquilizadora. Por otro lado, se ha cons-
tatado un porcentaje creciente de resistencias en
algunos países europeos, así como la aparición
cada vez más frecuente de resistencias en paí-
ses asiáticos como Japón, India y Corea, entre
otros. Ante esta situación, es prioritaria la vigi-
lancia microbiológica de los distintos ecosiste-
mas, para detectar precozmente cambios en
los patrones de sensibilidad de estos microor-
ganismos.
En los últimos años estamos asistiendo a un
panorama preocupante. Por un lado, el nú-
mero de especies de MMR se ha elevado sus-
tancialmente, con el agravante de la impor-
tante expansión de alguno de ellos tanto en
el ámbito hospitalario como comunitario (como
S. aureus resistente a la meticilina y las ente-
robacterias productoras de BLEE), y por otro,
se ha reducido notablemente el desarrollo y
la disponibilidad de nuevos fármacos. Baste
destacar que las oxazolidinonas son la única
familia nueva de antibióticos que ha surgido
en la farmacopea en los últimos 20 años.
en UCI. En múltiples estudios, en los que se
realizaron análisis univariantes y multivariantes,
se ha demostrado una estrecha relación entre
la administración previa de antimicrobianos y
la aparición de MMR tanto grampositivos co-
mo gramnegativos (19-22). En un trabajo de
Trouillet et al. (19) en el que se analizaron
135 neumonías relacionadas con ventilación
mecánica (NAVM), la ventilación mecánica pro-
longada (≥ 7 días) y la administración previa
de antibióticos de amplio espectro fueron los
factores de riesgo más importantes para el
desarrollo de NAVM por MMR.
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ANTIBIOTICOTERAPIA EN INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES...
Terapéutica ineficaz
Aunque la aparición de resistencias es inevita-
ble con el uso de antibióticos, en la magnitud
y trascendencia de aquéllas intervienen otros
factores, como la adecuación de los regíme-
nes empleados, la presión antibiótica ejercida
en el tiempo, la efectividad en la erradicación
microbiana y la facilidad de algunos agentes in-
fecciosos para liberar genes implicados en la
transmisión de resistencias entre distintas ce-
pas y especies. El objetivo de la terapéutica
antimicrobiana es la rápida eliminación de los
agentes etiológicos con el mínimo de efectos
adversos, con lo que la posibilidad de desarro-
llo de resistencias disminuye. La terapia inade-
cuada permite la supervivencia de patógenos,
con el consiguiente fracaso terapéutico y la
posibilidad de desarrollo de MMR. De la misma
manera influye el contacto con antibióticos de
amplio espectro durante periodos de tiempo
prolongados. La selección natural facilita que
las bacterias resistentes se adueñen del ecosis-
tema tanto en el paciente infectado como en
el medio hospitalario mediante la transmisión
cruzada, posibilitando la aparición de endemias
y/o epidemias. De esta forma hemos introdu-
cido otro concepto fundamental en la aparición
y desarrollo de las resistencias microbiológicas:
el de tratamiento adecuado o inadecuado,
que implica mayor o menor eficacia terapéu-
tica. En general, en la literatura médica el tér-
mino tratamiento empírico inadecuado se ha
utilizado para definir los casos en que, una vez
conocida la etiología de la infección y a la vista
del antibiograma, el o los antibióticos admi-
nistrados no responden a la sensibilidad del
agente causal. Hay múltiples trabajos que de-
muestran la relación entre tratamiento anti-
biótico inadecuado y mala evolución clínica (23-
29). Por otro lado, el tratamiento inadecuado
implica un importante retraso en comenzar la
administración de la antibioterapia eficaz, lo
que también tiene un gran impacto en la evo-
lución y en la mortalidad. Se calcula que en
casos de shock séptico, por cada hora de re-
traso en la administración del tratamiento an-
tibiótico correcto desde el comienzo de la hi-
potensión, la mortalidad se incrementa en un
5-10% durante las primeras 6 horas (30).
173
Hasta aquí, contamos con dos factores funda-
mentales a la hora de definir un tratamiento
adecuado: la sensibilidad frente a los antibió-
ticos utilizados y la precocidad con que se ad-
ministran. Sin embargo, se ha demostrado que
estos dos parámetros no son suficientes para
asegurar la eficacia de un tratamiento antibió-
tico, y en la actualidad se tienen cada vez más
en cuenta la farmacocinética y la farmacodi-
námica. En este campo, hay que tener presentes
múltiples factores. En la gran mayoría de los ca-
sos las dosis recomendadas por los laborato-
rios farmacéuticos se basan en estudios en vo-
luntarios sanos o en pacientes infectados sin
respuesta inflamatoria sistémica (RIS). Cuando
hay una RIS importante, las características far-
macocinéticas pueden ser muy distintas. Los pa-
cientes críticos tienen un volumen de distribu-
ción aumentado; el volumen intravascular, la
permeabilidad vascular y la perfusión tisular
comprometidas, la composición y la distribu-
ción de las proteínas plasmáticas alteradas, así
como los canales metabólicos y de eliminación
de los fármacos. Además, están polimedicados,
con la posibilidad de padecer interacciones me-
dicamentosas. Todo esto puede producir una
alteración importante de las concentraciones
plasmáticas y tisulares de los fármacos, con el
consiguiente impacto negativo en la eficacia te-
rapéutica y en la posibilidad de producir efec-
tos adversos. En este contexto, las pautas nor-
malmente recomendadas pueden ser incorrectas.
Para adentrarnos en el terreno de la farma-
codinámica, debe conocerse la concentración
mínima inhibitoria (CMI) de los antibióticos
frente al microorganismo implicado. Sin olvi-
dar que los datos del antibiograma resultan
de un análisis in vitro, y que la respuesta in
vivo puede ser distinta, en algunas infeccio-
nes graves es conveniente no sólo saber si un
agente infeccioso en sensible o no in vitro a
un determinado antibiótico, sino contar con
los datos de las CMI. Un ejemplo frecuente
en la práctica médica diaria es la importancia
de conocer la CMI de distintos antibióticos
frente a P. aeruginosa en infecciones graves
como la NAVM. Esta bacteria se considera sen-
sible frente a piperacilina/tazobactam (P/T), an-
tibiótico que estaría indicado en este caso,
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174 INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO
cuando las CMI del compuesto frente a este
microorganismo están dentro de un rango de
hasta 64/4 µg/ml. La P/T, como todos los beta-
lactámicos y los glucopéptidos, es un antibió-
tico dependiente del tiempo. En estos fárma-
cos la eficacia terapéutica está relacionada con
el tiempo en el que sus concentraciones plas-
máticas se mantienen por encima de la CMI
frente al microorganismo implicado. En el ejem-
plo que nos ocupa, no es lo mismo una cepa
de P. aeruginosa con CMI de 1/4 µg/ml frente
a P/T, que otra con CMI de 64/4 µg/ml, am-
bas consideradas sensibles. En el primer caso,
y administrando las dosis cada 6 horas, po-
demos estar seguros que prácticamente du-
rante todo el tiempo las concentraciones plas-
máticas estarán por encima de las CMI. En el
segundo caso, puede haber un porcentaje ma-
yor del 50% del periodo entre dos dosis en
el que las concentraciones plasmáticas caigan
por debajo de la CMI, situación que se rela-
ciona con fracasos terapéuticos. La vancomi-
cina es otro caso en el que es prioritario tener
en cuenta la farmacocinética-farmacodinámica.
Para asegurar un buen nivel de eficacia en la
mayoría de las infecciones graves con este fár-
maco, se deben lograr valores plasmáticos de
15-20 µg/ml. Se ha demostrado que con las
dosis habituales de 1 g/12 horas, para pa-
cientes de 70 kg y con función renal normal,
no se logran estas concentraciones en la ma-
yoría de los casos. Esto es más evidente en el
tratamiento de las meningitis. La escasa ca-
pacidad de este antimicrobiano para atrave-
sar la barrera hematoencefálica obliga a plan-
tearse niveles plasmáticos de 25-30 µg/ml para
alcanzar concentraciones en líquido cefalo-
rraquídeo (LCR) de 6-19 µg/ml. En estos casos,
actualmente se plantea administrar 50-60 mg/
kg/día, previa administración de una dosis de
carga de 15 mg/kg. Estas dosis estrechan el
margen terapéutico y aumentan el riesgo de
producir efectos adversos, por lo que es prio-
ritario controlar los valores plasmáticos. De
todo esto se puede concluir que, para opti-
mizar la antibioterapia en casos graves, no sólo
es importante conocer las CMI de los distin-
tos antibióticos frente a los patógenos impli-
cados, sino también controlar las concentra-
ciones plasmáticas de los fármacos utilizados.
Población creciente de
pacientes inmunodeficientes
y con ingresos hospitalarios
frecuentes y/o prolongados
Ya hemos señalado los múltiples factores que
contribuyen a crear esta situación. Ha mejorado
la perspectiva de supervivencia de pacientes con
enfermedades graves e importantes enferme-
dades concomitantes, sobre una población cada
vez más envejecida, por lo que son propensos
a padecer infecciones comunitarias graves. Asi-
mismo, estos pacientes frecuentemente tienen
antecedentes de múltiples ingresos hospitala-
rios, incluyendo ingresos en UCI, necesitan hos-
pitalizaciones prolongadas, y deben enfrentarse
a sistemas de control y terapéuticos agresivos,
tanto farmacológicos como intervencionistas,
sobre distintos grados de inmunodeficiencia
de base. En este contexto, los tratamientos
antibióticos prolongados no son infrecuentes
y las posibilidades de adquirir una infección
por MMR son elevadas.
Falta de medidas de
higiene, control y vigilancia
de la infección nosocomial,
con protocolos consensuados
Está ampliamente demostrado que el simple
lavado de manos reduce de manera sustan-
cial la incidencia de infección hospitalaria, y
por lo tanto la posibilidad de transmisión cru-
zada de MMR. Toda la infraestructura sanita-
ria, incluidos los propios aparatos que se uti-
lizan para intentar devolver la salud, puede
actuar como reservorio de microorganismos y
ser un eslabón más de esta cadena de trans-
misión. De este modo, en la actualidad hay
consenso en que todos los hospitales deben
contar con protocolos de control y vigilancia
de la infección nosocomial. En el ámbito del
paciente crítico, además de las medidas de
asepsia y antisepsia, las medidas de barrera y
el aislamiento de contacto de portadores de
MMR han demostrado su efectividad en el con-
trol de situaciones endémicas, y sobre todo
para evitar o controlar epidemias (31).
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ANTIBIOTICOTERAPIA EN INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES...
Por otro lado, en vista de la situación epi-
demiológica antes expuesta, hay que desta-
car la necesidad de conocer los microor-
ganismos patógenos habituales de cada eco-
sistema hospitalario. Esto es especialmente
importante en servicios con elevada incidencia
de infecciones, como áreas de críticos, ser-
vicios de enfermedades infecciosas y de on-
cohematología. Para completar el mapa epi-
demiológico, también es necesario conocer
los patógenos más habituales en infeccio-
nes comunitarias, y sobre todo en infeccio-
nes en pacientes con residencia habitual en
centros geriátricos.
ENFOQUE PREVENTIVO DE LAS INFECCIONES POR MMR
EN LA UCI
Una vez establecido el perfil de los pacientes
con elevada probabilidad de estar infectados
por MMR, podemos abordar las estrategias de
prevención de estas infecciones.
El enfoque preventivo de este grave problema
sanitario debe hacerse desde una política de
antibióticos hospitalaria que contemple espe-
cialmente la problemática particular de las áreas
en las que se trata a pacientes infecciosos y
críticos. Kollef y Fraser (32), en una revisión bi-
bliográfica publicada en 2001, desglosan una
serie de medidas tácticas para mejorar el em-
pleo de antibióticos y controlar la aparición
de MMR en las UCI, basadas en la revisión de
múltiples trabajos que han dividido en tres
categorías, según el nivel de evidencia:
— Nivel I (N I): estudios aleatorios y contro-
lados.
— Nivel II (N II): estudios de cohortes.
— Nivel III (N III): estudios de series de casos.
Las recomendaciones se resumen en dos apar-
tados fundamentales: limitar la utilización in-
necesaria de antibióticos y optimizar la efec-
tividad de la antibioterapia.
Para limitar la utilización innecesaria de anti-
bióticos es importante:
175
Por último, es muy ventajoso que todas las me-
didas de higiene, de control y de vigilancia de
estas infecciones estén consensuadas en pro-
tocolos escritos, que se divulguen ampliamente
por los distintos estamentos hospitalarios y que
se realicen auditorías periódicas o cuando se
detecten desviaciones significativas en el eco-
sistema o en los patrones de resistencia mi-
crobiana. Estos protocolos también deben con-
templar las medidas que deben tomarse en
caso de situaciones de endemia o epidemia,
para atajar el peligro de transmisión cruzada
de agentes patógenos tanto exógenos como
los propios del ecosistema intrahospitalario.
— Desarrollar protocolos de guías terapéuti-
cas hospitalarias para el uso de antibióti-
cos, y equipos multidisciplinarios de trabajo
para su constante actualización y realización
de auditorías (N II).
— Crear fórmulas para restringir el uso de de-
terminados antibióticos con impacto sobre
el ecosistema hospitalario y sobre los cos-
tes sanitarios (N II).
— Promover la utilización de antibióticos de es-
pectro reducido para el tratamiento de in-
fecciones comunitarias, especialmente las
que no comporten una amenaza para la vida
del paciente (N I y II).
— Valorar cuantitativamente el riesgo de su-
frir una neumonía nosocomial y utilizar cul-
tivos cuantitativos para el diagnóstico (N I
y II).
— Establecer programas de formación conti-
nuada en los que se aborde en profundidad
el tema de la terapia antimicrobiana (N II).
Para optimizar la efectividad de la antibiote-
rapia hay que:
— Evitar los tratamientos inadecuados ocasio-
nados por el uso automático de las guías
de tratamiento (N II).
— Utilizar antibioterapia combinada sólo en ca-
sos necesarios y con controles microbioló-
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176 INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO
gicos adecuados de la flora emergente mul-
tirresistente (N I y II).
— Consultar con especialistas en enfermeda-
des infecciosas, dentro de cada equipo y con
una visión de trabajo multidisciplinaria (N II).
ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LAS INFECCIONES POR MMR
Las infecciones por MMR implican una elevada
morbilidad y mortalidad, y a pie de cama mu-
chas veces suponen un difícil reto para los fa-
cultativos que atienden este tipo de enferme-
dades. Dado que los MMR no sólo se aíslan en
el medio hospitalario, sino también en la co-
munidad y en infecciones adquiridas en insti-
tuciones geriátricas, es un tipo de patógenos
con el que podemos encontrar en pacientes que
acuden al servicio de urgencias. De esta forma,
estos servicios pueden tener un destacado pa-
pel para lograr una terapéutica eficaz desde el
inicio. Es necesario tener una visión de trabajo
multidisciplinar, y en caso de infecciones gra-
ves con importante RIS (sepsis grave o shock
séptico), no hay que dudar en solicitar la asis-
tencia de distintos especialistas. En este sentido,
el médico especialista en cuidados intensivos
puede desempeñar un rol fundamental.
En las infecciones graves por MMR los fracasos
terapéuticos no son infrecuentes. Álvarez Lerma
y el Grupo de Estudios de Neumonías Adquiri-
das en la UCI publicaron un trabajo (23) en el
que se analizaban los cambios en el tratamiento
empírico inicial en neumonías adquiridas en las
UCI, que ofrece una idea de la magnitud del
problema con que nos enfrentamos. En este
estudio, analizaron 490 tratamientos empíricos
en 565 episodios de NAVM, en los que en 214
casos (43,7%) se modificó el tratamiento inicial.
El 62,1% de los cambios terapéuticos se hicie-
ron porque el microorganismo aislado no es-
taba cubierto por el o los antibióticos prescri-
tos. Estos casos, que son los que hemos definido
anteriormente como tratamiento inadecuado,
tuvieron una mortalidad más elevada que los
que recibieron un tratamiento apropiado desde
el inicio (24,7 frente a 16,2%; p = 0,34). Por
otro lado, llama la atención que el 36% de los
cambios en la antibioterapia se hicieron por
fracaso terapéutico en tratamientos empíricos
— Establecer pautas programadas de cambios
cíclicos de antibióticos o de grupos de an-
tibióticos (N II).
— Limitar la profilaxis antibiótica a las indica-
ciones clínicamente validadas (N I y II).
adecuados desde el punto de vista del antibio-
grama. Si pensamos estos resultados en clave
de infecciones por MMR, resulta evidente la
necesidad de contar con métodos diagnósticos
rápidos y seguros para asegurar un tratamiento
adecuado desde el inicio. Por otro lado, aun-
que el tratamiento sea correcto desde el punto
de vista de la sensibilidad frente a los antibió-
ticos pautados, el porcentaje de fracasos tera-
péuticos es preocupante. De esta manera, el en-
foque terapéutico de las infecciones por MMR
debe hacerse teniendo en cuenta todos los pa-
rámetros que influyen en la efectividad tera-
péutica antes descritos. Dicho esto, en la prác-
tica los puntos fundamentales que deben tenerse
en cuenta para pautar un tratamiento antibió-
tico en este contexto no son muy diferentes de
los que deberíamos atender ante cualquier in-
fección grave en UCI.
— En primer lugar, la elección de los antibió-
ticos debe plantearse teniendo en cuenta
qué microorganismos tienen más probabi-
lidad de estar implicados. Para esto hay
que contar con:
• Datos epidemiológicos con patrones de
resistencia antibiótica dependiendo del
lugar de origen de la infección: comu-
nitaria, hospitalaria extra-UCI o intra-UCI.
De esto se deduce la necesidad de que
cada hospital cuente con programas de
control epidemiológico, especialmente
en áreas de pacientes críticos e infec-
ciosos. Por otro lado, hay que tener en
cuenta la localización de la infección, las
características generales del paciente y
sus comorbilidades, el lugar habitual de
residencia, así como los tratamientos an-
tibióticos y los ingresos hospitalarios pre-
vios. La tinción de Gram y/o la detección
de antígenos en orina pueden ser ex-
traordinariamente útiles como guías para
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ANTIBIOTICOTERAPIA EN INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES...
establecer una terapéutica antimicro-
biana dirigida empiricamente.
— Dada la importancia de la precocidad con
que debemos comenzar la antibioterapia, y
que ésta debería ser adecuada desde el ini-
cio, ante una infección grave hay que in-
tentar establecer una pauta antibiótica óp-
tima de acuerdo con el siguiente esquema:
• Hay que identificar lo antes posible si
nos encontramos ante una RIS, consta-
tar si ésta se debe a una infección, y
hacer una aproximación diagnóstica del
foco infeccioso responsable.
• Es absolutamente necesario obtener mues-
tras para tinción, antigenuria y cultivos,
antes de comenzar el tratamiento anti-
biótico. Hay que intentar obtener mues-
tras de seguridad con mayor sensibilidad
y especificidad diagnóstica. Entre ellas
hay que destacar la utilidad de los hemo-
cultivos y, en general de los cultivos de lí-
quidos estériles como el pleural y el cefa-
lorraquídeo. Los cultivos de orina deberían
ser de rutina y, en el caso de infecciones
respiratorias, las muestras más rentables
son las de secreciones respiratorias bajas,
efectuando cultivos cuantitativos.
• En la mayoría de los casos en principio
no se conoce el agente etiológico, por
lo que el tratamiento debe ser empí-
rico, de amplio espectro y administrado
por vía intravenosa para asegurar la bio-
disponibilidad. Teniendo en cuenta la far-
macocinética, en los casos necesarios hay
que controlar las concentraciones plas-
máticas para asegurar concentraciones
eficaces. Por lo general, para el trata-
miento de infecciones por MMR es re-
comendable administrar combinaciones
de antibióticos, pues ello permite am-
pliar el espectro y mejorar la eficacia
por el efecto sinérgico que tienen algu-
nas asociaciones.
— Otros factores importantes para tener en
cuenta en el tratamiento de las infecciones
por MMR, y en general en todas las infec-
ciones graves, tienen que ver con el control
del foco séptico, con los resultados micro-
biológicos, con el control de la eficacia tera-
péutica, con los efectos adversos y con la li-
mitación de la duración de los tratamientos:
177
• Es prioritario controlar el foco séptico en
todos los casos en que sea necesario y
posible. Para esto debe trabajarse en equipo
con cirujanos, con radiólogos interven-
cionistas y con cualquier especialista im-
plicado en la patología de que se trate.
• Conocer rápidamente los resultados mi-
crobiológicos. Por esto, es necesario tra-
bajar en estrecha colaboración con el ser-
vicio de microbiología y contar con un
sistema de red informática para tener
acceso a los resultados analíticos y de cul-
tivos en cuanto éstos se produzcan.
• Pautar un tratamiento dirigido lo antes
posible. Esto es necesario para corregir
la antibioterapia, si los fármacos pauta-
dos no son los adecuados de acuerdo
al antibiograma. En el caso contrario,
hay que contemplar la posibilidad de
adaptar la indicación a antibióticos con
un espectro de actividad más selectivo
y seguro frente a los microorganismos
con los que nos enfrentamos. No hay
que olvidar el gran impacto que tienen
los tratamientos de amplio espectro so-
bre las resistencias bacterianas.
• Valorar le eficacia del tratamiento anti-
biótico cuando la antibioterapia se haya
administrado por lo menos durante 3 días.
La valoración debe ser clínica, y es con-
veniente efectuar un control microbioló-
gico extrayendo nuevas muestras para cul-
tivo. Posteriormente se debe hacer una
valoración al final del tratamiento y a los
7-10 días, para detectar posibles recaídas.
• Controlar los efectos adversos, sobre
todo en los tratamientos antibióticos con
probada toxicidad. En necesario un con-
trol hematológico, así como de la fun-
ción hepática y renal. Tratándose de in-
fecciones graves y en las que están
implicados MMR, el ajuste de dosis óp-
timas eficaces muchas veces obliga a tra-
tar con márgenes terapéuticos estrechos,
como es el caso de los aminoglucósi-
dos y de los glucopéptidos. En estos
casos, el seguimiento de los valores plas-
máticos tiene una doble función: con-
trol de eficacia y de efectos adversos.
• Por último, es importante limitar la du-
ración del tratamiento antibiótico, para
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178 INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO
evitar tratamientos excesivos que no sólo
repercuten en las resistencias bacteria-
nas y en los efectos adversos, sino que
aumentan significativamente el gasto sa-
nitario. En el caso de infecciones graves
por MMR, no hay evidencias claras que
RESUMEN
En el ámbito del paciente crítico las infeccio-
nes por MMR ocupan un papel relevante por
su frecuencia y por el impacto sobre la mor-
bilidad y la mortalidad. Los aislamientos de
MMR están aumentando tanto en al ámbito
hospitalario como en infecciones comunita-
rias. Los microorganismos marcadores de mul-
tirresistencia se reflejan en la tabla 1. Los fac-
tores de riesgo de desarrollo y diseminación
de MMR incluyen: utilización frecuente de
antibióticos de amplio espectro, terapéutica
ineficaz, inmunodepresión e ingresos hospi-
talarios frecuentes y/o prolongados, así como
falta de medidas de higiene, de control y de
vigilancia de la infección nosocomial, con pro-
tocolos consensuados.
Para la prevención de las infecciones por MMR,
hay dos puntos fundamentales que deben te-
nerse en cuenta: limitar la utilización innece-
saria de antibióticos y optimizar la efectividad
de la antibioterapia.
En cuanto al enfoque terapéutico, hay que ha-
cer hincapié en los siguientes puntos:
— La pauta antibiótica debe hacerse conside-
rando los microorganismos que tienen más
probabilidad de estar implicados. Para esto,
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neral se acepta que se debe tratar hasta
que el paciente esté por lo menos
3 días libre de los síntomas y de los sig-
nos de infección, y se haya constatado
la erradicación microbiológica.
hay que contar con datos epidemiológicos
que incluyan patrones de resistencia, consi-
derar las características generales de los
pacientes afectados y solicitar la tinción de
Gram y/o la detección de antígenos en orina,
para establecer una terapéutica antimicro-
biana dirigida empíricamente.
— El tratamiento debe ser precoz y adecuado,
por lo que hay que identificar la infección lo
antes posible y hacer una aproximación diag-
nóstica del foco infeccioso, obteniendo mues-
tras para tinción, antigenuria y cultivos, an-
tes de comenzar el tratamiento antibiótico.
El tratamiento debe ser empírico, de amplio
espectro y administrado por vía intravenosa,
atendiendo a la farmacocinética de los fár-
macos que se van a utilizar y a su capacidad
de penetración tisular. Hay que controlar el
foco séptico recurriendo, entre otros, al tra-
bajo en equipo con cirujanos y radiólogos in-
tervencionistas. Una vez conocidos los re-
sultados microbiológicos, hay que pautar lo
antes posible un tratamiento dirigido. Por
último, la valoración de la eficacia terapéu-
tica, el control de los efectos adversos y la
limitación del tratamiento antibiótico son
aspectos esenciales para optimizar la tera-
péutica antimicrobiana, cuestión fundamen-
tal sobre todo en las infecciones por MMR.
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