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Manejo de un traumatismo
craneoencefálico
F. Ayuso Baptista, G. Jiménez Moral,
F. J. Fonseca del Pozo, E. I. García Criado

INTRODUCCIÓN
Se define el traumatismo craneoencéfálico (TCE), como todo impacto
violento en la región craneal y facial. Constituye la primera causa de mor-
talidad en la población menor de 45 años y contribuye al fallecimiento de,
al menos, el 45 % de los casos de politraumatizados. La mejor atención que
se puede prestar a un TCE grave es realizar una adecuada asistencia inicial
al traumatismo siguiendo los pasos A, B, C, D y E del American Trauma
Life Support (ATLS), ya que una situación de hipoxia o hipovolemia pue-
den conducir al paciente afecto de lesión cerebral traumática a complica-
ciones impredecibles. El médico debe reconocer si está en presencia de un
paciente con signos de hipertensión intracraneal, en cuyo caso debe actuar
con celeridad, aplicando las medidas que se presentan en este capítulo.

OBJETIVO EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

EN LA ATENCIÓN AL TCE
Las guías de práctica clínica recientemente publicadas bajo el auspicio
de la Brain Trauma Foundation recomiendan:

• Prevenir la lesión cerebral secundaria, mediante un buen soporte car-

diorrespiratorio.
• Detectar precozmente signos de hipertensión intracraneal.
• Disminuir de inmediato la presión intracraneal (PIC) con medidas
generales y fármacos.
• No pasar por alto lesiones graves asociadas, ya que del 40 al 50 % de los
TCE tienen otras lesiones traumáticas.

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Atención al accidentado: guía de urgencias 33

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TCE

TCE GRAVE
Escala de Glasgow (ESG) < 8 puntos: se incluyen lesiones como la ani-
socoria, déficit motor lateralizado, lesión abierta craneal, fractura craneal
deprimida, descenso de ESG > 2 puntos con respecto al inicial, escala
motora de ESG < 5 puntos.
Debe ser asistido y trasladado por un equipo especializado a un hospi-
tal de traumatología, donde se le realizará una tomografía computariza-
da (TC) de cráneo, además de una radiografía cervical lateral.

TCE POTENCIALMENTE GRAVE O MODERADO

Puntuación en ESG entre 9-12 puntos: se incluyen disminución del
nivel de conciencia inicial, aunque se encuentre en alerta, con amnesia,
cefalea progresiva, intoxicación (alcohol, otras), convulsión, vómitos,
traumatismo múltiple, traumatismo facial grave; si es un niño menor de
2 años, puede ser indicio de malos tratos.
Debe ser trasladado en ambulancia medicalizada a un hospital con
posibilidad de realizar una TC.

TCE LEVE
Puntuación en la ESG entre 13-15 puntos (aunque un TCE con ESG < 15
nunca es leve). Un 40 % de las TC craneales presentan anormalidades con
puntuaciones en la ESG de 13, y un 10 % llegan a someterse a cirugía. En la
tabla 1 pueden verse factores de riesgo en pacientes con TCE leve.

TABLA 1. FACTORES DE RIESGO DE TCE LEVE

• Anticoagulantes orales
• Edad > 60 años
• Edad < 2 años
• Sospecha de maltrato infantil
• Fractura de cráneo
• Alcohol o drogas
• Disminución del nivel de conciencia
en algún momento
• Cefalea progresiva
• Amnesia del episodio
• Vómitos
• Convulsión en algún momento
• Lesiones múltiples
• TCE + traumatismo facial grave
• Convulsión previa a TCE
• Neurocirugía previa

A todos ellos se les realizará una TC, aunque la ESG sea de 15 puntos.
Si el resultado de la TC es normal, se aconseja observación hospitala-
ria durante 24 horas.
Durante la exploración física, el paciente se encontrará asintomático
(tras el impacto y durante la exploración). La falta de concentración y la
presencia de vómitos pueden presentarse en el TCE leve.
Se procederá al alta domiciliaria con hoja de consejos y acompañante
responsable.

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34 Atención al accidentado: guía de urgencias

Se debe recordar que la cefalea puede persistir tras el TCE, incluso des-
pués de 48 horas; si no se hace reposo puede durar hasta 8 días.
La observación domiciliaria no garantiza que tras el alta la salud del
paciente no pueda deteriorarse. La presencia de signos de intoxicación
etílica o vivir solo contraindican el alta.
La persona responsable debe preguntar al paciente periódicamente,
cada 3 horas y durante las primeras 24 horas, su nombre, el año que es y
el lugar donde se encuentra, así como comprobar si mueve correctamen-
te las cuatro extremidades y se despierta fácilmente.

El paciente deberá acudir al hospital si aparece somnolencia diurna

excesiva, confusión o desorientación, cefalea intensa, vómitos, dismi-
nución de fuerza de una extremidad, diplopía, convulsiones, líquido
por orificio nasal o auditivo

Las indicaciones de traslado a un centro neuroquirúrgico de referencia

se presentan en la tabla 2. Si el hospital de referencia no tuviera los medios
para realizar una TC, se deberá trasladar a todos los pacientes que la pre-
cisen a un centro que sí pueda efectuarla. Previamente al traslado se debe
estabilizar al paciente y se confirmará con el hospital su recepción.

TABLA 2. INDICACIONES DE TRASLADO A CENTRO NEUROQUIRÚRGICO DE REFERENCIA

• TCE grave (ESG < 8)

• TCE moderado (ESG 9-13)
• TCE leve (ESG 14-15) con:
— TC anormal
— Focalidad
— Deterioro neurológico
— Fractura de cráneo sin TC
— Signos clínicos de fractura de la base del cráneo
— Anciano y/o trastorno de coagulación o anticoagulantes orales

PERIODO PREHOSPITALARIO
El intervalo de tiempo entre el accidente y la llegada al hospital es el
período más decisivo en el futuro de un paciente con TCE grave. La cali-
dad asistencial y la rapidez en el traslado son los puntales del tratamien-
to en este periodo. El Traumatic Coma Data Bank ha evidenciado que la
hipotensión y la hipoxia son factores independientes de mal pronóstico.
Una correcta reanimación del paciente neurotraumático es esencial para
ofrecer unas expectativas de supervivencia y de calidad de vida.

Cada 5-10 minutos se debe revaluar y anotar en la historia la fre-

cuencia cardiaca, presión arterial, saturación de oxígeno y monitoriza-
ción electrocardiográfica

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Durante el traslado se debe considerar:

• Preservar al paciente del frío.

• Colocar al paciente en decúbito supino, con la cabecera elevada unos 30°
(una mayor elevación puede disminuir la presión de perfusión cerebral),
siempre que no exista shock hipovolémico.
• Si se determina hipoglucemia, se debe perfundir suero glucosado al 5 %
hasta la normalización de la glucemia.
• En el ámbito prehospitalario no se puede medir la PIC. Ante una dis-
minución en la puntuación de la ESG, se debe sospechar un aumento
de la PIC, si bien también puede indicar una disminución de la perfu-
sión cerebral por shock hipovolémico.
• Signos de alerta de un posible aumento de la PIC (forma aguda) y her-
niación:
— Disminución de dos o más puntos en la ESG.
— Pupila perezosa o arreactiva.
— Aparición de hemiplejía o hemiparesia.
— Fenómeno de Cushing (aumento de la presión arterial y bradicardia).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL AUMENTO

DE LA PIC (AGUDA/CRÓNICA)
• Cefalea generalizada que se incrementa con maniobras de Valsalva o
movimientos bruscos de la cabeza.
• Vómitos que se producen con aumento de la PIC o sin él; cuando se
deben al aumento de la PIC, no van precedidos de náuseas, «vómitos en
escopetazo».
• Edema de papila (precisa varios días para su desarrollo).
• Paresia del VI par craneal (precisa tiempo para su instauración); si apa-
rece tras el TCE, se debe a lesión directa sobre dicho par craneal.
• Disminución del estado de conciencia, que va desde la somnolencia
hasta el coma.
• Alteraciones cardiovasculares, aumento de la presión arterial media y
bradicardia
• Alteración respiratoria irregular, periódica o de Cheyne-Stokes.

MANEJO INICIAL DEL TCE GRAVE

Para prevenir la lesión cerebral secundaria se debe corregir o evitar la
hipoxia, hipovolemia, hipercapnia, hiperglucemia e hipoglucemia, hiper-
termia, convulsiones, agitación, y dolor, escalofríos, anemia y acidosis.
El cerebro lesionado por hipoxia o isquemia es tremendamente sensi-
ble a cualquiera de estos factores que aumentan la PIC.
Todos los factores anteriores aumentan la isquemia y el edema cerebral
contribuyendo a aumentar la lesión cerebral primaria. Tras la premisa de
actuar sobre la prevención de lesión cerebral secundaria se realizará una
valoración sistemática y ordenada del paciente.
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CONTROL DE LA VÍA AÉREA

Cualquier maniobra que se realice sobre un paciente con TCE se hará
con un riguroso control cervical bimanual. De un 2 a 10 % de los TCE
tienen lesión cervical asociada. Un paciente que tolere una cánula orofa-
ríngea suele requerir intubación orotraqueal (IOT).
La IOT se hará siempre que la puntuación en la ESG sea < 8 puntos,
aunque la saturación sea > 90 %. La lidocaína a dosis de 1 mg/kg de peso
puede disminuir la presión intracraneal durante la IOT.
Si se precisa una parálisis muscular, se iniciará perfusión con vecuronio,
relajante muscular de acción prolongada. Si hubiese que sedar podríamos
emplear midazolam, propofol o haloperidol.
La IOT se realizará sin collarín (hay autores que prefieren la IOT con el
collarín cervical) y con control cervical bimanual; si no se puede realizar
la IOT, se seguirá ventilando con cánula orofaríngea y balón autohincha-
ble con oxígeno.
Cuando aparecen signos de elevación de la PIC, se recomienda aflojar
el collarín cervical. Las indicaciones de la IOT son las siguientes:

• Puntuación en la ESG < 8 puntos.

• Arritmia respiratoria.
• Pérdida de reflejos de la vía aérea.
• Frecuencia respiratoria < 10 resp/min o > 35 resp/min.
• Agitación.
• Presión parcial de oxígeno < 60 mmHg con una fracción inspiratoria
de oxígeno (FIO2) al 50 %.
• Presión parcial de CO2 < 25 mmHg o > 45 mmHg.
• Crisis convulsivas.

VENTILACIÓN
Es importante asegurar una adecuada ventilación. Sí el paciente está
inconsciente se procederá a abrir la vía aérea con la maniobra de tracción
mandibular, seguida de aspiración, si fuera necesario, o eliminación de
cuerpos extraños. Después se coloca una cánula orofaríngea y se ventila
con mascarilla facial conectada a balón autohinchable con reservorio,
conectada a una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min. Se valorará la
IOT según la evolución ventilatoria del paciente o cuando se haya com-
probado que la puntuación en la ESG sea < 8 puntos. Se deben buscar
activamente las siguientes lesiones:

• Neumotórax a tensión.
• Herida soplante en tórax.
• Tórax inestable o volet costal.
• Hemotórax masivo.

El objetivo es que el paciente tenga una saturación de oxígeno > 90 %.

Si a pesar de la oxigenoterapia se mantiene la hipoxia, debe descartar-
se aspiración, neumotórax a tensión y taponamiento cardiaco.

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Sería aconsejable monitorizar la presión parcial de anhídrido carbónico

(PCO2) para mantener niveles de 30-35 mmHg, ya que tanto la hipocapnia
como la hipercapnia pueden agravar la lesión cerebral. Al no ser habitual
disponer de capnógrafo, se aconseja en todo TCE realizar 10 respiracio-
nes/minuto (resp/min) en adultos, 20 resp/min en niños y 25 resp/min en
lactantes. No se aconseja la hiperventilación profiláctica en los pacientes
con TCE.
Si existen signos evidentes de herniación, se debe realizar hiperventi-
lación de 20 resp/min en adultos, 30 resp/min en niños y 35 resp/min en
lactantes, suspendiéndolas cuando desaparezcan los signos de aumento
de PIC.

CIRCULACIÓN
• Asegurar una adecuada perfusión de órganos vitales.
• Buscar activamente la presencia de shock.
• Realizar compresión si hay hemorragia externa activa.
• Efectuar laparotomía urgente si hay hemoperitoneo y ecografía abdo-
minal prioritaria a TC craneal.
• Abordar dos vías venosas periféricas de grueso calibre.
• No ser agresivos con la fluidoterapia, a menos que sea estrictamente
necesario.
• Mantener la presión arterial sistólica (PAS) entre 90 y 100 mmHg o la
presión arterial media (PAM) > 50 mmHg.
• Si hay hipertensión arterial (HTA), descartar que sea consecuencia de
un aumento de la PIC. Si existe shock, no se manifiesta HTA asociada
a hipertensión intracraneal (HIC), pero sí bradicardia.
• Ante un TCE con constantes vitales normales y sin sospecha de otras
lesiones, se deberán administrar líquidos a una velocidad no superior a
25 ml/h, velocidad que se ajustará si se presentan signos de shock

La solución de cloruro sódico (NaCl) al 0,9 % es el cristaloide de elección.

No se aconseja la administración de soluciones glucosadas, salvo que exista
riesgo de hipoglucemia, ya que la hiperglucemia puede agravar las lesiones
isquémicas; la glucosa provoca el arrastre osmótico de agua en su transpor-
te, por lo que puede contribuir a la formación de edema cerebral.

NEUROLÓGICO
Para evaluar la gravedad del TCE hay que fijarse en el tamaño pupilar; en
el 95 % de los TCE, las anomalías pupilares serán homolaterales a la lesión.
Nunca se debe iniciar diagnóstico ni tratamiento de la lesión neurológica
en un TCE hasta descartar y estabilizar lesiones torácicas y abdominales.
Si aparece disminución del nivel de consciencia en el TCE descartar
previamente:

• Hipoxia.
• Hipovolemia.
• Tóxicos.

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38 Atención al accidentado: guía de urgencias

La escala de coma de Glasgow disminuye la posibilidad de interpretación

subjetiva de lo observado, por lo que se deberá explorar la mejor respuesta
motora. La disminución de la escala motora (la más objetiva y de mayor valor
pronóstico) es el signo neurológico aislado más importante Si el paciente pre-
senta hemiplejía, se valorará el lado sano. Evaluar la tendencia de la escala:

• Si ESG = 15: especificar escala motora, verbal y ocular. Esta escala sólo
tiene valor pronóstico en el TCE.
• Si la ESG < 14: se realizará una TC.
Valorar la presencia de focalidad neurológica
La descorticación (estímulos dolorosos que provocan flexión de codos
y muñecas) traduce una lesión supradiencefálica.
La descerebración traduce una lesión del tronco encefálico (estímulos
dolorosos que provocan extensión de manos y pies (figs. 1 y 2).
Si un paciente presenta estado de coma (no responde a estímulos), sin
focalidad, indica que sufre una afectación difusa cerebral.

Figura 1 Figura 2

El tratamiento que conviene seguir es el siguiente:

• Se deberán prevenir lesiones cerebrales secundarias (prevenir hipoxia

e hipotensión).
• Ventilaciones: realizar 10 resp/min en adultos, 20 resp/min en niños y
25 resp/min en lactantes. No se aconseja la hiperventilación profilácti-
ca en los pacientes con TCE. Si existen signos evidentes de herniación
realizar hiperventilación: 20 resp/min en adultos, 30 resp/min en niños
y 35 resp/min en lactantes, suspendiéndolas cuando desaparezcan los
signos de aumento de PIC
• Fármacos: el manitol ejerce una rápida acción sobre la PIC, no atravie-
sa la barrera hematoencefálica normal y permanece en el lecho vascu-
lar cerebral. Se produce un «arrastre» de agua desde el compartimien-
to intersticial del encéfalo al compartimiento intravascular.
A mayor velocidad de perfusión, la disminución de la PIC es más
importante, aunque la duración de su efecto es también menor. En

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situaciones urgentes es conveniente administrar una dosis de 1-2 g/kg

de la presentación al 20 %, de 175-300 ml en 20 minutos.
Si la PIC se eleva y no responde de forma adecuada al manitol, se puede aso-
ciar furosemida (diurético de asa), indicada en lesiones hemorrágicas cere-
brales, a dosis de 40-80 mg i.v. diluidos en 100 ml de suero fisiológico, a
pasar en 30 minutos. Utilizada conjuntamente con manitol aumenta la efi-
cacia de éste, disminuyendo el edema cerebral y la PIC en menos tiempo.

ANALGESIA Y SEDACIÓN
Es fundamental administrar una correcta analgesia y sedación al
paciente de forma combinada, para potenciar los efectos y reducir las
dosis individuales.
Se considera que el sedante de elección es el midazolam 0,1 mg/kg, de
acción corta.
El cloruro mórfico y el fentanilo serían los analgésicos más adecuados,
pues en dosis convencionales no aumentan el flujo sanguíneo cerebral ni
la PIC. Para las dosis, véase el tema de sedación y analgesia.

TRAUMATISMO FACIAL
En el traumatismo facial se deben tener en cuenta dos prioridades fun-
damentales: el sangrado activo que puede ocasionarse en la vía aérea y el
TCE al que suele asociarse. El resto de problemas pueden tratarse de
forma diferida una vez se hayan solventado las situaciones de compromi-
so vital ocasionadas por otras lesiones.
En primer lugar, tras el adecuado control de la columna cervical, se
realizará un control de la vía aérea; se valorará si existe sangrado que la
comprometa y se realizarán aspiraciones breves y efectivas, aislándola
cuanto antes mediante intubación orotraqueal. La intubación nasotra-
queal y el sondaje nasogástrico están contraindicados.
Se continuará con la evaluación primaria y, una vez finalizada, se vuel-
ven a comprobar las medidas efectuadas durante ésta, pasando a la evalua-
ción secundaria mientras llega un equipo más cualificado o se traslada al
paciente al hospital, con inspección y palpación de la cabeza y área facial.
En esta evaluación se palparán los rebordes orbitarios, el puente nasal, los
arcos cigomáticos y las dos ramas mandibulares; se observarán además posi-
bles laceraciones o equimosis, así como deformidades, enoftalmos/exoftal-
mos y falta de conjunción de ambas mandíbulas al cerrar la boca.
Se deben valorar todos los orificios: la cavidad bucal (piezas dentarias,
equimosis en paladar), orificios nasales (rinorrea, epistaxis), el conducto
auditivo externo (otorrea/otorragia), así como posibles hematomas en el
mastoides (signo de Battle) y orbitario (ojos de mapache), que hacen sos-
pechar una fractura de la base del cráneo (v. figuras en el capítulo
«Atención inicial ante un paciente accidentado»).
Las lesiones óseas faciales se clasifican en tres grados, denominados
Lefort. Para cotejarlo, en la exploración clínica deben sujetarse los incisi-
vos y el maxilar superior tratando de comprobar si existe movilidad.
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40 Atención al accidentado: guía de urgencias

• En el grado Lefort I, también

denominado fractura horizon-
tal, el maxilar se separa del
resto de macizo facial, pasando
la línea de fractura caudalmen-
te al orificio nasal y dando
lugar a un maxilar flotante. No
suele provocar hemorragia ni
complicaciones. Signo de la Figura 3. Signo de la pinza. De
pinza (fig. 3) con movilización http://www.secpre.org/documentos
de maxilar sin incluir la pirámi-
de nasal. Pueden apreciarse segmentos móviles de piezas dentarias que
indican fracturas alveolares. Debe buscarse el orificio del conducto de
Stenon en el segundo premolar y el primer molar, y comprobar indem-
nidad del trayecto. No hay Lefort sin signo de pinza positivo.
• Lefort II: se conoce como la fractura piramidal y llega a interesar al
etmoides y huesos propios. Se acompaña de inyección conjuntival y
tiene un gran componente inflamatorio en todo el tercio medio del
macizo facial. Puede haber rinorrea (atención a la existencia de una
posible fístula con líquido cefalorraquídeo) y se contraindica el tapona-
miento nasal.
• El Lefort III consiste en una completa disyunción craneofacial; la línea
de la fractura pasa por ambas órbitas, con disyunción de la sutura cigo-
maticofrontal. Suele verse afectado el globo ocular y existir otorragia.

Una vez en urgencias hospitalarias, se deberá realizar una radiografía

específica para este tipo de lesiones, como es la proyección de Water
(nasomentoplaca), además de una TC craneofacial.
En el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones debe intervenir
tanto el cirujano plástico como el maxilofacial, otorrinolaringólogo,
oftalmólogo y, a veces, el neurocirujano.

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