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Síndrome confusional
agudo o delirium
J. López Ferré
Felanitx, C.S. Mallorca

«La totalidad está presente incluso en las piezas rotas.» Aldous Huxley

DEFINICIÓN
El síndrome confusional agudo o delirium está
clasificado en el Psychiatric nomenclature sys-
tem in the diagnostic and statistical manual
of mental disorders (DSM-IV) como un tras-
torno cognitivo. Debido a que el término «sín-
drome confusional» no tiene un significado
médico preciso, es preferible utilizar el término
diagnóstico de delirium, que está mejor defi-
nido y aceptado en la clasificación de los tras-
tornos mentales (1).
El delirium es, en general, un trastorno epi-
sódico con un inicio agudo o subagudo que
tiende a fluctuar a lo largo del día y que se
resuelve una vez corregido el factor o facto-
res precipitantes.
Es un síndrome de etiología multifactorial, ca-
racterizado por alteraciones de la consciencia,
atención, percepción, pensamiento, memoria,
conducta psicomotriz, emoción y ciclo sueño-
vigilia. Se debe a los efectos fisiológicos direc-
tos de una enfermedad médica o quirúrgica,
intoxicación o abstinencia de sustancias, con-
sumo de fármacos o exposición a tóxicos, o bien
a una combinación de estos factores (1, 2).

FISIOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista fisiopatológico y de tilcolina (alteración de la función cognitiva)
forma esquemática, el delirium se puede de- combinado con un exceso de dopamina (sín-
finir como un síndrome de deficiencia de ace- tomas psicóticos como alucinaciones e ideas
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118 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.
delirantes) (3). También parece que el aumento
de la secreción cerebral de citocinas tiene un
papel en la génesis del delirium. Estas hor-
monas polipeptídicas, relacionadas con la in-
flamación, se encuentran habitualmente en
concentraciones extracelulares bajas en el ce-
rebro. Condicionantes como la infección, el
crecimiento tumoral o los traumatismos pue-
EPIDEMIOLOGÍA
El riesgo de desarrollar delirium aumenta con
la edad, la gravedad de la enfermedad de base,
el empleo de fármacos y la presencia conco-
mitante de demencia, enfermedad de Parkin-
son, traumatismo craneoencefálico, poscirugía
cardiaca, grandes quemados y estancia pro-
longada en la UCI.
Estudios recientes demuestran que la inci-
dencia de delirium en pacientes hospitaliza-
ETIOLOGÍA
La etiología del delirium suele ser multifacto-
rial e implica la interacción de situaciones clí-
nicas específicas (tabla 1) en un paciente vul-
nerable que presenta una serie de factores
predisponentes.
En la tabla 2 se definen los factores de vulne-
rabilidad y los factores precipitantes que hay
TABLA 1. Causas precipitantes de delirium
Sistema nervioso central
— Estructural
• Demencia
• Enfermedad de Parkinson
• Enfermedad de Huntington
• Esclerosis múltiple
• Infección por VIH
• Enfermedad cerebrovascular aguda
• Atrofia cerebral
• Abscesos
ACTUALIZACIÓN 2005
den aumentar su concentración y, a través de
la interacción con los sistemas de neuro-
transmisión, desencadenar los síntomas con-
fusionales. También tendrían su papel las al-
teraciones del ácido gammaaminobutírico
(GABA) y la serotonina. Esta última estaría
implicada en el cuadro clínico, tanto en con-
centraciones aumentadas como disminuidas.
dos oscila entre el 10 y el 40 %; en pacien-
tes terminales puede llegar al 80 %; y en
pacientes sometidos a una intervención qui-
rúrgica por fractura de fémur, la incidencia
se acerca al 50 % y se asocia con mala re-
cuperación funcional. De los pacientes in-
gresados en una unidad de cuidados inten-
sivos (UCI) y sometidos a ventilación mecánica,
el 86 % cumplía criterios diagnósticos de de-
lirium (4).
que tener en cuenta (5). Los pacientes con
una vulnerabilidad basal elevada (deterioro cog-
nitivo previo y enfermedad médica grave) pue-
den desarrollar delirium sin factores precipi-
tantes. Es necesario identificar las causas del
delirium ya que muchas de ellas son fácilmente
tratables y, sin tratamiento, producen unos ín-
dices de mortalidad y morbilidad significativos.
• Neoplasias
• Encefalitis
• Meningitis
• TCE
• Epilepsia
— Funcional
• Privación del sueño
• Privación sensorial
• Déficit auditivos o visuales
• Cambio brusco del ambiente físico
• Aislamiento social
(Continúa)
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SÍNDROME
(Continuación)
Factores locales
— Cardíacos: ICC, valvulopatías, arritmias
— Respiratorios: EPOC, TEP, neumonía, hipoxemia,
hipercapnia, síndrome de apnea del sueño
— Vasculares: hipertensión maligna, enfermedad vas-
cular periférica, vertebrobasilar y carotídea, migraña
— Hepáticos: hepatitis, fallo hepático, cirrosis, hi-
poalbuminemia.
— Renal: insuficiencia renal, hiponatremia, hiper-
natremia, diabetes insípida, SSIADH
Factores sistémicos
— Volemia: hemorragia, shock
— Infección: infección local grave, sepsis
— Hematológicos: anemia, intoxicación por mo-
nóxido de carbono
TABLA 2. Factores de vulnerabilidad y precipitantes del delirium
Factores de vulnerabilidad
Problemas visuales (< 20/70)
Enfermedad grave en el momento del ingreso
(APACHE II > 16)
Deterioro cognitivo (MMSE < 22)
Alteración de la función renal
(creatinina > 1,8 mg/100 ml)
Estancia prolongada en UCI
CLÍNICA
Los signos y síntomas clínicos requeridos para
el diagnóstico de delirium se describen en la ta-
bla 3 de acuerdo con el DSM-IV.
Se han descrito varios subtipos específicos de
delirium, como:
TABLA 3. Criterios del DSM-IV del delirium
1. Alteración de la consciencia con disminución
de la capacidad para centrar, dirigir o mante-
ner la atención
2. Cambio en las funciones cognitivas (déficit de
memoria, desorientación, alteración del len-
guaje) o presencia de una alteración percep-
tiva que no se explica por la existencia de una
demencia previa
CONFUSIONAL AGUDO O DELIRIUM 119
— Metabólicos: hiperglucemia, hipoglucemia, hi-
perparatiroidismo, hiperadrenocorticismo, hi-
poadrenocorticismo, hipotiroidismo, deficiencias
en tiamina, B12, folato y niacina.
— Tóxicos: metales pesados, organofosforados,
agentes químicos
— Fármacos: anticolinérgicos, antihistamínicos,
benzodiazepinas, sedantes, hipnóticos, opioá-
ceos, betabloqueantes, antagonistas del cal-
cio, hipotensores, agonistas dopaminérgicos,
diuréticos, digoxina, lidocaína, isosorbida, teo-
filina, antiepilépticos, psicotrópicos, inmuno-
supresores
— Drogas de abuso (intoxicación o abstinencia):
alcohol, cocaína, anfetaminas, cannabis, alu-
cinógenos, barbitúricos, ketamina, opioides
Factores precipitantes del delirium
Uso de restricciones físicas
Desnutrición, deshidratación
Insuficiencia respiratoria
Adición de más de tres medicamentos
Cualquier acontecimiento iatrogénico (infección
nosocomial)
— El causado por intoxicación de alguna sus-
tancia.
— El que resulta de la privación o abstinen-
cia.
— El causado por múltiples etiologías.
— El no especificado.
3. La alteración se presenta en un corto período
(habitualmente en horas o días) y tiende a fluc-
tuar a lo largo del día
4. Demostración, a través de la historia, la explora-
ción física y las pruebas de laboratorio, que la al-
teración es un efecto fisiológico directo de una en-
fermedad médica, por intoxicación o abstinencia
de sustancias o debida a múltiples etiologías
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120 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.
De acuerdo con los síntomas manifestados, los
pacientes pueden presentar un estado hipe-
ractivo o hipoactivo (3). El delirium hiperactivo
se caracteriza por agitación psicomotora, in-
quietud, insomnio, alucinaciones y conducta
delirante. El delirium hipoactivo se caracteriza
por disminución de la actividad psicomotora,
somnolencia y trastorno cognitivo relativa-
mente mayor. Así como el delirium hiperac-
tivo requiere la pronta atención médica por
ser más aparatoso, el delirium hipoactivo pre-
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico
(1, 2). Las principales características son: ini-
cio agudo, curso fluctuante, dificultad para
mantener la atención, pensamiento desor-
ganizado y alteración del nivel de conscien-
cia. El diagnóstico diferencial prioritario debe
hacerse con la demencia. Mientras que el
estado mental en la demencia no cambia brus-
camente, el delirium, por definición, repre-
senta un cambio agudo de la función cogni-
tiva. La demencia suele iniciarse de forma
insidiosa, tener un curso progresivo, y el ni-
vel de consciencia acostumbra a estar con-
servado. Hay que tener presente que el de-
lirium puede producirse en el curso de una
demencia, cuyo diagnóstico no excluye, pues,
la posibilidad de que exista un síndrome con-
fusional agudo.
En el paciente afectado de delirium habrá que
insistir en los antecedentes de consumo de
alcohol o de sustancias que puedan relacio-
narse cronológicamente con los trastornos
conductuales. Será necesario recoger infor-
mación sobre el estado cognitivo basal y el
grado de independencia previo para las ac-
tividades básicas e instrumentales de la vida
diaria.
La exploración física y neurológica será cui-
dadosa y completa. A todos los pacientes
con delirium debería realizárseles una bate-
ría básica de pruebas complementarias que
incluyera radiografía de tórax, electrocar-
ACTUALIZACIÓN 2005
cisa incorporar tests cognitivos como el CAM
(Confusion Assessment Method) y el CAM-ICU
repetidos sistemáticamente para que no pase
inadvertido (6).
El curso clínico de un paciente con delirium
es muy variable. Puede haber una recupera-
ción completa, evolución a estupor, coma y
muerte, deterioro cognitivo crónico y enfer-
medades asociadas, como fracturas o hema-
toma subdural por caídas.
diograma, hemograma, bioquímica general,
análisis de orina y gasometría arterial o de-
terminación de la saturación de oxígeno.
Otras exploraciones como el estudio del lí-
quido cefalorraquídeo, la tomografía com-
putarizada cerebral o el electroencefalograma
deberán reservarse en función de la sospe-
cha clínica. Ante la sospecha de intoxica-
ción por sustancias o reacción adversa me-
dicamentosa, será necesaria su identificación
en orina o la determinación de concentra-
ciones séricas.
Así pues, la evaluación clínica del delirium será
completa y estará íntimamente ligada a la
enfermedad de base, como se detalla en la
tabla 4.
TABLA 4. Evaluación del delirium
Antecedentes de enfermedades concomitantes
Antecedentes de exposición a fármacos o dro-
gas
Sintomatología psiquiátrica
Examen del estado mental
Análisis completo, de sangre y orina, incluyendo
niveles de fármacos
Gasometría, pulsioximetría
Estudio del LCR y cultivo en casos indicados
Radiología: placa de tórax, ECG
TC cerebral, RM cerebral
EEG en casos indicados
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SÍNDROME
TRATAMIENTO
En el abordaje terapéutico del delirium se in-
cluyen intervenciones conductales y psicofar-
macológicas (tabla 5).
En un paciente con delirium, se debe tener
en cuenta tanto el tratamiento de la causa
o factores precipitantes y de los síntomas psi-
quiátricos asociados como el tratamiento ge-
neral del enfermo. Son fundamentales las
medidas preventivas como: identificación y
tratamiento de problemas médicos subya-
centes; evitar fármacos que pueden precipi-
tar un delirium (anticolinérgicos e hipnóti-
cos); mantener un buen estado de hidratación;
tratar el dolor; favorecer la deambulación
temprana y, por último, asegurar un entorno
tranquilo y familiar. Además del tratamiento
sintomático (tratamiento de las infecciones,
evitar la deshidratación y la desnutrición), es
conveniente evitar el exceso de estimulación
sensorial, estimular la actividad cognitiva y
aportar ayudas para mejorar la capacidad
TABLA 5. Tratamiento del delirium
Conductal
Observación constante, medidas de contención sólo
cuando sean necesarias
Evualuación periódica del estado mental y de la
conducta
Preservar ciclo sueño-vigilia
Régimen de visitas adecuado y procurar un am-
biente familiar
Farmacológico
Se recomiendan dosis bajas para los ancianos, pa-
cientes con enfermedades neurológicas y todos
aquellos que sufran un delirium hipoactivo
Benzodiazepinas para la privación de sedantes,
hipnóticos, alcohol y benzodiazepinas
— Lorazepam 1-4 mg oral/i.m/i.v. cada 6 horas,
adecuando la dosis según respuesta
No se dispone del fármaco por vía parenteral
en España
— Diazepam, de vida media más larga que lora-
cepam, dosis equilaventes (1 mg de loracepam
equivale a 5 mg de diacepam)
CONFUSIONAL AGUDO O DELIRIUM 121
de orientación del paciente. El régimen de vi-
sitas debe ser adecuado y procurar que el pa-
ciente duerma correctamente por la noche,
objetivo a veces difícil de cumplir en una
sala de urgencias o en una UCI (5).
El tratamiento farmacológico puede ser es-
pecífico, según los síntomas (como los an-
tipsicóticos para síntomas psicóticos) o ines-
pecífico, como la combinación de fármacos
antipsicóticos y benzodiazepinas para la ma-
yor parte de los casos de delirium. Las dosis
de fármacos seguirán la pauta establecida,
pero se adecuarán en función de la respuesta
clínica. En general, se recomienda iniciar el
tratamiento de forma agresiva para alcan-
zar, lo más pronto posible, las dosis mínimas
efectivas. Una vez resuelto el episodio de
delirium, se debe mantener la medicación va-
rios días, luego suspender el tratamiento y
continuar con un período de observación sin
medicación.
Antipsicóticos
— Haloperidol, 5 mg i.v./i.m./oral/4-6 h (iniciar
1 mg/12 h en ancianos o pacientes con demencia
previa)
Antipsicóticos + benzodiazepinas
— Haloperidol 5 mg + lorazepam 1 mg
oral/i.m/i.v./4-6 h
Antipsicóticos atípicos
— Risperidona 2 mg
— Olanzapina 5 mg
— Quetiapina 25 mg
A las dosis citadas, las tres tienen una potencia equi-
valente a 5 mg de haloperidol, y menor riesgo de
efectos secundarios extrapiramidales, pero no se
dispone de presentación para vía parenteral
— Ziprasidona 10 mg/6 h oral o i.m.
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122 MISCELÁNEA DE SITUACIONES DE EMERGENCIA.
En el delirium causado por privación de alcohol
(7), hipnóticos sedantes y benzodiazepinas, la
monoterapia con estas últimas a dosis adecua-
das para tratar el estado de rebote adrenérgico
será suficiente. Si aparecen síntomas psicóticos
deberán emplearse fármacos antipsicóticos.
En pacientes con delirium causado por etio-
logías diferentes o múltiples estará indicado
el uso de un antipsicótico (8-10) junto con una
benzodiazepina. La asociación de fármacos
tiene un efecto sinérgico y permitirá dismi-
nuir la dosis de cada uno de ellos. En algunos
PRONÓSTICO
El delirium tiene mal pronóstico (11, 12). El
período pos-delirium es crítico. Los pacien-
tes que han sufrido delirium deben ser se-
guidos, con exámenes cognitivos repetidos a
medio plazo para descartar frecuentes cro-
nificaciones y persistencia del deterioro cog-
nitivo. Aunque la creencia general es que la
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ICU). Crit Care Med 2001; 29: 1370-1379.
ACTUALIZACIÓN 2005
pacientes se corre el riesgo de prolongar el
intervalo QTc con el uso de antipsicóticos, de
modo que es precisa la monitorización elec-
trocardiográfica.
Algunos pacientes, a causa de la persistencia
de la enfermedad sistémica de base, cáncer
metastásico, insuficiencia hepática crónica, etc.,
pueden sufrir delirium crónico y deberán se-
guir tratamiento farmacológico de forma con-
tinuada. En estos casos se deben suspender
las benzodiazepinas y seguir con el tratamiento
antipsicótico.
mayoría de los pacientes que presentan un
síndrome confusional agudo se recuperan
por completo, no todos los estudios lo con-
firman. Alguno de estos estudios muestra
que la mortalidad en los pacientes que lo
presentan es el doble que la de los pacien-
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