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Epidemiología
de la neumonía asociada
a ventilación mecánica
Bernabé Álvarez Sánchez, Manuel Solera Suárez, Miguel Ángel García Martínez

INTRODUCCIÓN
En el estudio sobre neumonía asociada a ven-
tilación mecánica (NAVM) hay trabajos que
publican resultados diferentes. Estas divergen-
cias posiblemente se deben a la ausencia de
un método de referencia de comparación a di-
ferentes aproximaciones al problema por parte
de los autores y a una falta de estandarización
de los resultados, con poca claridad en los mé-
todos empleados. Para evitar estos problemas
se debe definir con claridad la NAVM, explicar
los parámetros utilizados para los cálculos epi-
demiológicos y revisar los diversos trabajos pu-
blicados valorando su grado de evidencia para
finalmente exponer las conclusiones obtenidas.

DEFINICIONES
Neumonía
Se trata de la inflamación producida por mi-
croorganismos del parénquima pulmonar si-
tuado por detrás de la porción distal de los
bronquiolos terminales, que comprende bron-
quiolos respiratorios, conductos alveolares, sa-
cos alveolares y alvéolos. Histológicamente se
observa una reacción inflamatoria con apari-
ción de exudado intraalveolar y presencia de
leucocitos polinucleares en los bronquios y
en los alvéolos adyacentes. Este líquido, que
llena los alvéolos, muestra densidad agua en
la radiografía de tórax, signo característico de
consolidación pulmonar.
Neumonía nosocomial (NN)
Es la que aparece en el medio hospitalario.
Como norma general, se manifiesta después
de las 48 horas de su ingreso, o antes de las
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12 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

72 horas de que el paciente haya sido dado llecimientos que ocurren en una determinada
de alta. serie.

Neumonía asociada Mortalidad asociada

a ventilación mecánica
Es el número de muertes por 100 casos de los
(NAVM) enfermos que fallecen teniendo una neumonía
en el momento de la muerte. Es un factor que
Es un tipo especial de la NN. Se trata de la in-
puede confundir y es muy poco empleado.
flamación del parénquima pulmonar causada
por un microorganismo patógeno no presente
al comenzar la ventilación mecánica (VM) (1)
o que se diagnostica en las 72 horas siguien-
Mortalidad atribuible (3)
tes a la extubación y retirada de la VM. A pe-
Se trata de la mortalidad secundaria a la ex-
sar de la claridad de este concepto, durante
posición a la NAVM. Para su cálculo hay que
las tres ultimas décadas se han discutido sus
disponer siempre de un grupo de controles.
numerosas definiciones, ninguna de las cua-
les se ha aceptado de forma universal. In-
Mortalidad atribuible: mortalidad en
cluso las que se basan en hallazgos histopa-
pacientes con NAVM menos mortalidad
tológicos en la autopsia puede que no sean
en pacientes controles sin NAVM (calculadas
uniformemente aceptadas. Es difícil encon-
como número de muertes por 100 casos)
trar la presencia de neumonía en áreas foca-
les de un solo lóbulo pulmonar, los hallazgos
microbiológicos pueden ser negativos a pesar
de la presencia de inflamación en el pulmón
Riesgo relativo
y los anatomopatólogos pueden no estar de de mortalidad (3)
acuerdo en la interpretación de los hallazgos
histológicos (2). Aunque el tiempo límite de Se trata de cuántas veces es más frecuente la
aparición de la NN se ha fijado en 48 horas, mortalidad en los pacientes que padecen NAVM
la NAVM puede presentarse antes de este que en el resto de la población estudiada. Para
periodo. La ausencia de un método de refe- su cálculo debe disponerse siempre de un grupo
rencia al que referirnos con seguridad conti- de controles.
núa añadiendo leña al fuego acerca de la re-
levancia y de la importancia de muchos estudios Riesgo relativo de mortalidad: mortalidad
en este campo. Otro factor importante es la en pacientes con NAVM dividido por
división entre NAVM precoces y tardías con mortalidad en pacientes sin NAVM
microorganismos y pronósticos diferentes, que (calculadas como número de muertes
hacen que las diversas series publicadas ob- por 100 casos)
tengan resultados dispares.

Índice de intervención (3)

Mortalidad bruta o total
Es el número de muertes por 100 casos de
los enfermos que han presentado NAVM a lo
largo de su evolución, independientemente de
la causa del fallecimiento. Es una medida muy
fácil, pues solamente hay que contar los fa-
Número de enfermos en los que hay que im-
pedir la NAVM para evitar una muerte.
Índice de intervención: 100 dividido por la
mortalidad atribuible, expresada como
número de muertes por 100 casos
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EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
NIVELES DE EVIDENCIA CIENTÍFICA
En noviembre de 1992, el Evidence-Based Me-
dicine Working Group (EBMWG) publicó las ba-
ses de un nuevo enfoque para la práctica de
la medicina (4). Este trabajo proponía un cam-
bio en el modelo del aprendizaje y la práctica
de la medicina, y formulaba el ideario de la
llamada medicina basada en la evidencia (MBE,
(evidence based medicine, EBM). Su objetivo
primordial es lograr que la actividad médica se
asiente sobre bases científicas contrastadas con
estudios de la mejor calidad posible, en los
que se refleje de forma fidedigna el estado
actual de los conocimientos. La principal he-
rramienta sobre la que se asienta esta meto-
dología la constituye la revisión sistemática de
los estudios de investigación publicados en re-
vistas médicas con la asignación de un nivel o
INCIDENCIA DE LA NAVM
En 1992 se realiza el estudio EPIC, un corte
transversal sobre la presencia de infecciones
en un total de 1.417 unidades de medicina
intensiva (UMI) con 10.038 pacientes evalua-
dos (7). En este estudio se encuentra una pre-
valencia del 9,6 % de NN adquiridas en UMI,
y el análisis de regresión logística de sus ca-
sos pone de manifiesto que la VM aumenta
3 veces la posibilidad de presentar neumonía.
Otros estudios ponen de manifiesto frecuen-
cias aún superiores (8-10). La constatación de
estos datos induce a crear una nueva entidad
dentro de la NN, que se denomina neumonía
asociada a ventilación mecánica o NAVM.
Si se agrupan los datos de diversas series
publicadas (tabla 1), que miden la frecuencia
de aparición de NAVM (10-12), se observan
1.189 casos en un total de 6.572 pacientes
tratados con VM, que equivale a una fre-
cuencia de 18,1 por cada 100 pacientes ven-
tilados; pero la frecuencia de aparición de
NAVM en las diversas series oscila entre el 5
y 67 %. Para explicar esta diferencia debe
pensarse que existen factores que hacen di-
13
grado de evidencia, que ayuda a valorar la
fortaleza o solidez de los resultados obtenidos
a partir de una estrategia (5, 6). Las recomen-
daciones que se hacen a lo largo del presente
documento se han graduado en tres niveles
de evidencia, de acuerdo con lo publicado en
las guías de la American Thoracic Society (6):
— Nivel I. Trabajos prospectivos controlados,
aleatorizados, bien diseñados y con meto-
dología correcta.
— Nivel II. Trabajos prospectivos, controlados,
bien diseñados, pero sin aleatorizar, que in-
cluyen cohortes de pacientes, estudios caso-
control y series de pacientes.
— Nivel III. Casos retrospectivos y opinión de
expertos.
ferentes las series. Así, en un estudio pros-
pectivo realizado en 23 UMI italianas, con 724
pacientes que recibieron VM durante más de
24 horas, se encuentra una frecuencia media
del 23 %, con cifras del 5 % en las primeras
48 horas de VM, que se eleva hasta el 69 %
en los que recibieron VM durante más de 30
días (9). Prod'hom (13) observa que el 45 %
del total de NAVM aparecen en los primeros
4 días. Cook (14), en una serie de 1.014 pa-
cientes con NAVM encuentra que, aunque la
posibilidad de desarrollar NAVM aumenta con
el tiempo, el riesgo diario crece hasta el quinto
día y disminuye posteriormente. En su serie
calcula que la posibilidad de desarrollar NAVM
es del 3 % en los 5 primeros días, del 2 %
del día 6 al 10 y del 1 % a partir del día 15;
por tanto, una diferencia en el número de días
que los pacientes estén sometidos a la VM
puede hacer variar la frecuencia de neumo-
nías en las distintas series.
Los valores predictivos de NAVM en la serie
de Cook (14) eran: presencia de quemadu-
ras, enfermedades neurológica, respiratorias
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14 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

TABLA 1. Incidencia de NAVM de Chastre

Autor Diagnóstico Año N.º de pacientes Incidencia (%) Total

Salata Clínica, autopsia 1987 51 41 21

Craven Clínica 1986 233 21 49
Langer Clínica 1989 724 23 167
Fagon PSB 1989 567 9 51
Kerver Clínica 1987 39 67 26
Driks Clínica 1987 130 18 24
Torres Clínica, PSB 1990 322 24 77
Baker PSB/LBA 1996 514 5 14
Kollef Clínica 1993 277 16 72
Fagon PSB/LBA 1996 1.118 28 313
Timsit PSB/LBA 1996 387 15 58
Cook Clínica, PSB/BAL 1998 1.014 18 183
Tejada Artigas PSB 2001 103 22 23
Ibrahim Clínico 2001 880 15 132
Rosenthal Clínica 2003 213 15 32
Suma de series 6.572 18,1 1.189

Modificada de referencias 10-12.

y cardiacas, posible aspiración y uso de blo- que la diferencia de aparición de NAVM varía
queantes neuromusculares, con índices de según la gravedad del paciente medida con
riesgo decreciente. Álvarez Lerma (15) encontró APACHE II (fig. 1).

20

15
Puntuación APACHE II

10

0
0-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 > 30
Incidencias

1998 1999 2000 2001 2002 Tasa media

Fig. 1. Tasas de NAVM según el nivel de APACHE II. ENVIN 1998-2002 (1.000 días de estancia).
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EPIDEMIOLOGIA
20
18
16,61
15,61
16
15,25
14
12
Neumonías
10
0
1998 1999 2000
Fig. 2. Neumonías por 100 enfermos ventilados. ENVIN NAVM 1998-2005.
Por tanto, el riesgo de presentar NAVM de-
pende del día de ventilación,
1998 de la enferme-
1999 2000
dad que motiva el ingreso en la UMI, de la
gravedad del paciente y de la medicación em-
pleada. Estas circunstancias pueden explicar
las diferencias encontradas en las diversas se-
ries estudiadas.
Ya que la aparición de NAVM se relaciona
con el número de días que el paciente está
en riesgo, la mejor forma de comparar la fre-
cuencia de las diversas series es por número
de NAVM por 1.000 días de ventilación me-
cánica. De acuerdo con los datos publicados
por el National Nosocomial Infections Survei-
llance (NNIS), que basa el diagnóstico de neu-
monía en criterios clínicos, las tasas de NAVM
correspondientes al periodo 1992-2000 va-
riaron, según las características de la pobla-
ción analizada, de 5,2 casos por 1.000 días
de VM en pacientes pediátricos a 15,9 casos
MORBILIDAD
Es prácticamente imposible precisar la morbi-
lidad de la NAVM. Sólo existen estudios indi-
DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 15
16,69
16,01
14,97 15,48
14,13
2001 2002 2003 2004 2005
Años
por 1.000 días de VM en los que su ingreso
en la UMI2002
2001 fue secundario
Tasa media a traumatismo (16).
En España, los datos epidemiológicos que se
aproximan con mayor rigurosidad a la realidad
se han obtenido con el programa ENVIN (15).
Para el diagnóstico de NAVM en la serie de
pacientes estudiados, se han empleado los cri-
terios de Garner (17), que son predominan-
temente clínicos y radiológicos. La tasa media
de NAVM fluctúa entre 14,13 y 16,69 neu-
monías por cada 100 pacientes ventilados
(fig. 2). Si se expresan los datos como neu-
monías por 1.000 días de VM, la frecuencia
oscila entre 16,1 y 18,4 (fig. 3). Estas tasas
varían, cuando se estratifica al paciente en fun-
ción de la patología de base, según sea se-
cundaria a enfermedad coronaria, pacientes
posquirúrgicos, patología médica o lesiones
postraumáticas (fig. 4) y de la gravedad esti-
mada por grados de APACHE II (fig. 1).
rectos, que, a partir de la prolongación de es-
tancia de la NAVM, permiten hacernos una
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16 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

20
18,4
17,9 17,5 17,2
18 17,1

16
16,8 16,1
15,5
14

12
Neumonías

10

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años

Fig. 3. Neumonías1998
por 1.000 días1999
de ventilación2000
mecánica.ENVIN NAVM 1998-2005.
2001 2002 Tasa media

idea. Sin embargo, son trabajos heterogéneos:
unos miden la duración de la VM, mientras
que otros informan únicamente del aumento
de días de estancia en el hospital o en la
UMI. Si se analiza el aumento de días de VM
en los pacientes con NAVM (18-20), puede
encontrarse una prolongación media de VM
de 6,5 días (tabla 2). Las frecuencias oscilan
entre 4,3 en el trabajo de Heyland (19) a 17,8
en el de Cunnion (20).

20

15
Neumonías

10

0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Años
Coronario Médico Quirúrgico Trauma

Fig. 4. Tasas de NAVM por patologías (1998-2005) (1.000 días de estancia en la UMI).
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EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 17

TABLA 2. Prolongación de estancia por NAVM de Safdar

Autor Año N.º de NAVM Prolongación de estancia N.º total de días

Craig 1984 43 7,7 331,1

Kapstein 1992 34 10,1 343.4
Fagon 1993 48 13 624
Baker 1996 29 5,5 159,5
Cunnion (PM) 1996 20 7,7 154
Cunnion (PQ) 1996 20 17,8 356
Papazian 1996 85 8,4 714
Heyland 1999 164 4,3 705,2
Bercault 2001 135 5 675
Rello 2002 816 6,1 4.977,6
Suma de series 1.394 6,5 9.038

PM: enfermos con patología médica. PQ: pacientes con patología quirúrgica. Modificada de Safdar (18).

COSTE
Es, así mismo, muy difícil de precisar. Si nos
fijamos únicamente en el aumento de días de
hospitalización, el gasto puede ser infravalo-
rado. Al coste diario de la estancia en UMI hay
que añadir los estudios hematológicos, bio-
químicos, microbiológicos y radiológicos, los
antibióticos utilizados, así como el resto de
medicación empleada, el material fungible, los
catéteres venosos y las sondas que hay que
emplear, los productos de nutrición enteral y
parenteral, las horas de trabajo de médicos,
enfermeras y técnicos sanitarios, la amortiza-
ción de los aparatos y de los respiradores. Los
estudios de CDC (Centres for Disease Con-
trol) (21) estiman que un episodio de NAVM
añade 5.683 dólares en recursos empleados.
Jarvis (22) estima un coste de 4.947 dólares.
Boyce (23), en una serie de 33 pacientes con
seguro Medicare que desarrollan NAVM, con-
cluye que los gastos del hospital exceden a los
reembolsos, con una pérdida neta de 5.800 dó-
lares por caso. Dietrich (24) publica un aumento
del costo de 14.600 dólares y Warren (25) de
11.867 dólares. Las cifras más bajas las des-
cribe Erbay (26) en Turquía, con 1.964 dólares
y las más elevadas corresponden a Baker (27)
con 44.000 dólares en una serie de pacien-
tes con patología postraumática. De todas for-
mas, en el trabajo de Erbay el coste de un
paciente con NAVM era 5 veces superior a
los pacientes en los que no se desarrollaba.
Asimismo, por la fecha de publicación de es-
tos trabajos, puede verse que los gastos po-
siblemente estén infravalorados en el mo-
mento actual.
Mortalidad
La influencia de la NAVM sobre la mortalidad
de los pacientes ingresados en medicina in-
tensiva es un problema todavía no resuelto.
Han corrido ríos de tinta, con comunicación
de diferentes resultados, y su estudio se ha ca-
lificado recientemente como «una historia in-
terminable» (28); su contribución a la morta-
lidad sigue siendo controvertida (29-31). El
principal problema es la duda sobre la causa
de la muerte. Cuando el paciente crítico evo-
luciona desfavorablemente y presenta un cua-
dro clínico sugestivo de NAVM, la duda es si
ha fallecido de neumonía o con neumonía,
ya que los enfermos presentan niveles de gra-
vedad elevada, edad avanzada o comorbili-
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18 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
dades que motivaron su ingreso en la UMI.
En estos casos, la mala evolución y el posible
desenlace fatal eran previsibles, aunque no hu-
biera desarrollado neumonía. Esta duda puede
que no se resuelva nunca en un enfermo ais-
lado, pero para el estudio del problema que
nos plantea deben emplearse las herramien-
tas que proporciona la MBE. Es obvio que no
puede realizarse un ensayo aleatorizado en el
que se haga enfermar de neumonía a un grupo
de pacientes y a otros no (con el mismo mi-
croorganismo y empleando el mismo tipo de
antibiótico, ya que los microorganismos cau-
santes de la enfermedad y los antibióticos em-
pleados pueden modificar la mortalidad de los
pacientes con NAVM). Por tanto, se han de
utilizar diversos métodos para inferir la in-
fluencia de la mortalidad de NAVM en los
enfermos. Una línea de evidencia son los aná-
lisis de regresión múltiple en estudios de co-
hortes con un número elevado de casos. En
una serie de casi 2.000 pacientes, Fagon (32)
identificaba NAVN como riesgo independiente
para la mortalidad. Estos hallazgos fueron con-
firmados por otros investigadores (33, 34),
quienes demostraron que la NAVM tardía in-
crementa el riesgo de mortalidad, aunque
otros autores no han encontrado resultados
similares.
Otra forma de evaluar si la NAVM aumenta el
riesgo de mortalidad es mediante estudios alea-
torizados de prevención, en los cuales una
determinada estrategia se emplea para pre-
venir la aparición de NAVM y se controlan el
resto de los factores. Si se observa una dis-
minución de la frecuencia de NAVM y de la
mortalidad del grupo en el que se ha em-
pleado la prevención, puede inferirse que la
NAVM contribuye en el riego de muerte del
grupo total. Para realizar esta aproximación
es necesario llevar a cabo trabajos aleatoriza-
dos con un alto número de pacientes, que
generen fuerza suficiente para demostrar la
influencia de esta estrategia. Estas circuns-
tancias se cumplen en el metaanálisis sobre
la influencia de descontaminación intestinal
selectiva, realizado por el SDD Trialists Colla-
borative Group (35) en 1998, en el que se re-
ducen el riesgo de neumonía (cociente de pro-
babilidad [CP] 0,35; intervalo de confianza [IC];
0,29 a 0,41) y el de mortalidad (CP 0,80; IC
0,69 a 0,93). Nathans (36), en 1999, docu-
menta asimismo este fenómeno estudiando
trabajos realizados en pacientes quirúrgicos in-
gresados en la UMI.
Los estudios realizados sobre la influencia de
un tratamiento antibiótico adecuado en la evo-
lución de los pacientes son otra fuente para
estudiar la mortalidad asociada a la NAVM.
Puesto que los casos se incluyen en la misma
serie y se tratan de forma similar, con excep-
ción de los antibióticos empleados, la morta-
lidad —si existiera— se debería únicamente
al microorganismo causante de la neumonía.
Esta diferencia fue publicada por primera vez
por Álvarez Lerma (37) en 1996 y posterior-
mente confirmada en diversas series (38- 42).
La mortalidad atribuible a un tratamiento an-
tibiótico erróneo ha oscilado entre el 9 %
(tabla 3) en el primer trabajo de Álvarez Lerma
(37) al 53 % en el de Luna (38).
Finalmente, puede valorarse la diferencia de
mortalidad en pacientes con y sin NAVM en
los diferentes estudios publicados. En la lite-
ratura médica existen múltiples series sobre
NN, pero los que estudian de forma exclusiva
la NAVM son más raros. En una revisión so-
bre trabajos incluidos en Pub-Med publicados
desde 1991 hasta la actualidad hemos en-
contrado un total de 14 estudios referidos
exclusivamente a NAVM con nivel de eviden-
cia II y III con un diseño metodológico ade-
cuado realizados en UMI polivalentes (tabla 4).
Si se suman los pacientes incluidos en estas
series (11, 19, 43-52) se obtienen un total de
7.778 casos, número suficiente para poder sa-
car conclusiones.
La mortalidad bruta de las series oscila entre
el 71,4 % de Roshenthal (11) y el 23,7 % de
Heyland (19). La mortalidad relacionada os-
cila entre el 0,1 % en el trabajo de Rello en
2002 (46) hasta el 35,3 % en el de Erbay
(26) (tabla 4). Esta diferencia de mortalidad
se debe a los diferentes pacientes incluidos
en las diversas series, a los métodos diagnós-
ticos y a las distintas estrategias empleadas
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EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA 19

TABLA 3. Mortalidad según tratamiento empírico de la NAVM (37-42)

TEI TEA Mortalidad

Autor Año
Mortalidad bruta (%) Mortalidad bruta (%) relacionada (%)

Álvarez Lerma (37) 1996 25 16 9

Rello (38) 1997 37 16 21
Luna (39) 1997 91 38 53
Kollef (40) 1998 24 8 16
Kollef (41) 1999 42 18 24
Álvarez Lerma (42) 2006 33,3 18,5 14,8

TEI: tratamiento empírico inadecuado. TEA: tratamiento empírico adecuado.

TABLA 4 Mortalidad de la NAVM de las diversas series (11, 12, 26, 43-52)

Mortalidad Mortalidad Mortalidad

Autor Año
con NAVM (%) sin NAVM (%) relacionada (%)

Tejerina (43) 2006 38,1 37,9 0,2

Hugonnet (44) 2004 32 24,7 7,3
Rosenthal (11) 2004 71,4 37,2 34,2
Erbay (26) 2004 70,3 35 35,3
Shukla (45) 2003 50 34 16
Rello (46) 2002 30,5 30,4 0,2
Ibrahim (12) 2001 45,5 32,2 13,3
Bercault (47) 2001 40,7 14,1 26,6
Heyland (19) 1999 23,7 17,9 5,8
Solé Violán (48) 1998 34 17 17
Papazian (49) 1996 40 38,8 1,2
Kollef (50) 1995 39,1 37,4 1,7
Fagon (51) 1993 54,2 27,1 27,1
Rello (52) 1991 42 38 2
Suma de series 2007 36,6 31,2 5,4

para estudiar los casos de NAVM. Si se estu-
dian las diversas series (fig. 5), se encuentra
que los riesgos relativos (RR) oscilan entre 1,01
en el trabajo de Rello de 2002 (46) y el 2,89
en el estudio de Bercault (47), pero sin que
en ningún caso sean inferiores o iguales a 1,
lo que habla de la homogeneidad de las se-
ries y de la influencia negativa de la NAVM
en la mortalidad de los enfermos. En el estu-
dio conjunto de las diversas series, con un to-
tal de 7.778 pacientes, se puede calcular un
RR de 1,16 con IC del 95 % entre 1,08 y
1,24 con χ2 de 17,74 y p < 0,0001. Por tanto,
se puede inferir con seguridad el efecto ne-
gativo de la NAVM en la supervivencia de los
pacientes con un aumento de mortalidad y
grado de evidencia I. La mortalidad atribuible
a NAVM sería la frecuencia de la mortalidad
en el conjunto de los pacientes con neumo-
nía (36,6 %) menos la mortalidad en los pa-
cientes sin neumonía (31,2 %), lo que equi-
valdría a una mortalidad atribuible del 5,4 %
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20 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS

Tejerina 2006 RR 1,01 1,85-1,19

Erbay 2004 RR 2,01 1,34-3,01

Hugonet 2004 RR 1,29 0,82-2,03

Rosenthal 2003 RR 1,92 1,15-3,2

Shukla 2003 RR 1,47 1,2-1,8

Rello 2002 RR 1,01 0,89-1,13

Ibrahim 2001 RR 1,41 1,21-1,75

Bercault 2001 RR 2,9 1,8-4,6

Heyland 1999 RR 1,32 0,87-2,01

Solé Violán 1998 RR 1,6 1,1-2,3

Papazian 1996 RR 1,15 0,85-1,6

Kollef 1995 RR 1,04 0,8-1,4

Fagon 1993 RR 2 1,6-2,5

Rello 1991 RR 1,10 0,75-1,60

TOTAL RR 1,16 1,08-1,24

RR 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5

Fig. 5 Mortalidad de NAVM. Riesgo relativo (RR) e intervalo de confianza (IC) del 95 %.

(tabla 4) y un índice de intervención de 1 di-
vidido entre 0,054, que nos llevaría a la posi-
bilidad de salvar una vida por cada 18,5 neu-
monías evitadas con grado de evidencia entre
I y II.
Con respecto a las series focalizadas en pa-
cientes con la misma patología de ingreso en
la unidad (tabla 5), se observa que la NAVM
aumenta la mortalidad en pacientes con trau-
matismo craneoencefálico (53), broncopatía

TABLA 5. Mortalidad relacionada con la NAVM según la patología de base (53-57)

Mortalidad
Con NAVM Sin NAVM
Patología Autor Año relacionada
(%) (%)
(%)
Traumatismo craneal Kallel (53) 2005 29,8 12,3 17,5
EPOC Nseir (54) 2005 64 28 36
Cirugía cardiaca Kollef (55) 1997 23,7 3,2 20,5
SDRA Markowick (56) 2000 57 59 2
Politraumatismo Cavalcanti (57) 2006 23 23 0

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.
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EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
crónica obstructiva (54) y en el posoperato-
rio de cirugía cardiovascular (55), mientras
que no tiene efecto en las series con el sín-
drome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
(56) o en el estudio de Cavalcanti (57) so-
BROTES EPIDÉMICOS
Se habla de epidemia cuando existen más ca-
sos de una infección determinada de los que
se habían previsto con los datos anteriores, para
el mismo lugar y población. Pero para poder
definir el aumento de casos como secundario
a un brote epidémico es necesario haber defi-
nido la frecuencia de aparición previa, por lo
que una vigilancia continua y constante de la
infección es esencial para valorar la presencia
de dicho brote. De ahí la necesidad de estu-
diar siempre nuestras tasas de infecciones y la
importancia en nuestro medio del estudio EN-
VIN (15). Los brotes epidémicos pueden pre-
sentarse por una frecuencia inesperadamente
elevada de neumonías o por la presencia de
un mismo microorganismo en ellas, aunque la
INVESTIGACIÓN DE UN BROTE EPIDÉMICO
La base de la investigación es la comparación
de las características de la población afectada
(casos) con un grupo similar de población no
afectada (controles). Del estudio de los facto-
res que diferencian estas dos poblaciones, y
mediante una búsqueda casi detectivesca,
puede determinarse el origen del brote. Pero
este estudio debe realizarse de una forma sis-
temática, siguiendo con orden una serie de-
terminada de pasos:
1. Identificación de los casos. Hay que realizar
una lista de los casos observados. Se debe
revisar un número suficiente de historias para
conocer las características clinico-epidemio-
lógicas y formular una definición de caso
típico. Posteriormente hay que estudiar un
número similar de casos no infectados, para
poderlos comparar con los anteriores. Los
21
bre pacientes politraumatizados, aunque en
este último se señala como factor de riesgo
la falta de respuesta al tratamiento antibió-
tico que se emplea para el tratamiento de
la NAVM.
frecuencia siga estacionaria. El hallazgo de un
agente patógeno que no se encontraba pre-
viamente en la UMI, como Staphylococcus au-
reus resistente a la meticilina, Pseudomonas ae-
ruginosa o Acinetobacter multirresistente, puede
ser considerado como un tipo especial de brote
epidémico. La mayoría de las infecciones no-
socomiales son endémicas, y sólo se atribuyen
a un origen epidémico en el 3,7 % de todos
los pacientes que desarrollan infecciones no-
socomiales (58). Aunque este número es pe-
queño, la importancia de los brotes epidémi-
cos es enorme, ya que suponen casos que
podrían haberse evitado que retrasan la recu-
peración de los enfermos y aumentan la mor-
talidad y los costes hospitalarios.
datos extraídos deben incluir características
de los enfermos, de la medicación y de los
procedimientos que se realizaron, las per-
sonas con las que tuvieron contacto, el lu-
gar donde estuvieron ingresados, los posi-
bles traslados dentro del hospital y el tiempo
de la infección, que permitirá la realización
de una curva epidemiológica.
2. Construcción de una hipótesis de trabajo
sobre el origen de la infección. Se basa en
la comparación de las características co-
munes y diferenciales de estos dos grupos
de población. Los aspectos diferenciales de-
ben llevar a la formulación de una teoría
sobre el origen de la epidemia, que se debe
fundamentar en la mayor frecuencia de
neumonía en los pacientes que han sido
expuestos al factor causante que entre la
población no expuesta.
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22 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
3. Verificación de la hipótesis. Se fundamenta
en la toma de muestras. Debe realizarse
siempre después del estudio de los casos
y de la formulación de la teoría. Dada la
ausencia de esterilidad en el ambiente de
la UMI, la interpretación de los resultados
es muy difícil. Se tienen que estudiar los
posibles reservorios y los elementos de la
cadena de transmisión, incluyendo a los
trabajadores sanitarios que puedan actuar
como portadores. Una vez que se ha iden-
tificado un determinado microorganismo,
debe investigarse si se trata de una misma
cepa o existen varias implicadas en la in-
fección. Los métodos tradicionales se ba-
san en la caracterización por propiedades
bioquímicas o antibiograma, pero en la
actualidad se deben emplear técnicas de
proteína C reactiva (PCR) para saber si se
trata de la misma cepa. Una vez tomadas
las muestras, y sin esperar la confirmación
de la hipótesis, hay que revisar cuidadosa-
mente los procedimientos de limpieza y es-
terilización de la unidad.
4. Medidas de control. Deben basarse en el
origen y la gravedad de la infección, así
como en la experiencia previa de anterio-
res brotes epidémicos. Las más eficaces son:
la rigurosa revisión de las medidas de es-
terilización, la cuidadosa vigilancia del per-
sonal sanitario para el aislamiento de po-
CONCLUSIONES
1. La incidencia de NAVM se sitúa en alrede-
dor de 18 casos por 100 pacientes venti-
lados (nivel de evidencia I-II).
2. Esta frecuencia se ve influida por la pato-
logía del paciente (médica, quirúrgica, co-
ronaria, postraumática o gran quemado),
por la gravedad inicial del paciente me-
dida con APACHE II y por la administra-
ción de bloqueantes musculares (nivel de
evidencia II).
3. La mejor forma de medir la incidencia es
considerar el número de casos por 1.000
días de ventilación mecánica (nivel de evi-
dencia III).
sibles portadores y, mediante una adecuada
educación sanitaria, lograr un cuidadoso
lavado de manos y la utilización de me-
dios de barrera, evitando siempre la reuti-
lización de material desechable.
5. Verificación de la interrupción del brote.
La ausencia de nuevos casos una vez apli-
cadas las medidas de control confirma la
hipótesis del origen del brote. Si a pesar
de las medidas de control, continuaran apa-
reciendo nuevos casos, sería necesario re-
correr de nuevo los pasos anteriores, en
busca de circunstancias y factores que po-
drían haber escapado al primer análisis. So-
lamente la ausencia de nuevos casos per-
mite que se pueda suspender el control
epidemiológico y dar por cerrado el brote.
En la UMI, los orígenes más frecuentes del
brote son:
— Presencia de portadores.
— Material de respiradores contaminado (hu-
midificadores, filtros de los respiradores).
— Otros instrumentos habituales (broncosco-
pios, fonendoscopios, electrocardiógrafos
y aparatos portátiles de radiología).
— Es raro el origen del foco infeccioso en el
agua (Legionella pneumoniae) o transmi-
tido por el aire acondicionado (Aspergillus
sp).
4. En España, la incidencia de NAVM oscila
entre 14,1 y 16,7 por 100 pacientes intu-
bados (nivel de evidencia I). Si las NAVM
se asocian a los días de VM, la tasa oscila
entre 15,5 y 18,4 casos (nivel de eviden-
cia I).
5. Su contribución al aumento de estancia
de los enfermos está fuera de duda (nivel
de evidencia I).
6. La prolongación de la VM debida a la apa-
rición de neumonía es al menos de 6 días
(nivel de evidencia II).
7. Al prolongar la VM aumenta asimismo el
coste sanitario (nivel de evidencia I).
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EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
8. La NAVM es una enfermedad que aumenta
la mortalidad de los pacientes ingresados
en las UMI (nivel de evidencia I).
9. La mortalidad atribuible a la NAVM varía
según la patología de base y puede osci-
lar entre el 36 % en la EPOC hasta ser
nula en el SDRA (nivel de evidencia II).
10. Puede pensarse que la mortalidad de la
NAVM es de cerca del 5 % (nivel de evi-
Bibliografía
1. Straushbaugh L. Nosocomial respiratory infections.
En: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, editores. Principles and
practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Li-
vingstone; 2000. p. 3020-7.
2. Corley DE, Kirtland SH, Winterbauer RH, Hammar
SP, Dail DH, Bauermeiste DE, Bolen JW. Reproducibi-
lity of the histological diagnosis of pneumonia among a
panel of four pathologists: analysis of a gold standard.
Chest. 1997;112:458-65.
3. Rodríguez Artalejo P, Abecia Inchaurregui LC, La-
fuente Urdingion P, Del Rey Calero J. Estudios de co-
hortes. En: Piédrola Gil. Medicina preventiva y salud pu-
blica. 10.ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 101-12.
4. Evidence-Based Medicine Working Group (EBMWG).
Evidence-based medicine. A new approach to teaching the
practice of medicine. JAMA. 1992;268(17):2420-5.
5. Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. Users' guides to
the medical literature II. How to use an article about the-
rapy or prevention. Are the results of the study valid? Evi-
dence-Based Medicine Working Group. JAMA. 1993; 270
(21):2598-601.
6. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB,
Broughton WA, Campbell GD, et al. Guidelines for the
management of adults with community-acquired pneu-
monia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial the-
rapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:
1730-54.
7. Vicent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White
J, Nicolas-Chanoin MH, et al. The prevalence of noso-
comial infection in intensive care units in Europe. Results
of the European Prevalence of Infections in Intensive Care
(EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee. JAMA.
1995;274:639-44.
8. Horan TC, Culver DH, Gaynes RP, Jarvis WR, Ed-
wards JR, Reid CR. Nosocomial infections in surgical pa-
tients in the United States, January 1986- June 1992. Na-
tional Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System.
Infect Control Hosp Epidemiol. 1993;14:73-80.
9. Langer M, Cigada M, Mandelli M, Mosconi P, Tog-
noni G. Early onset pneumonia: a multicenter study in in-
tensive care units. Intens Care Med. 1987;13:342-6.
23
dencia I-II). Hay que esforzarse en prevenir
esta enfermedad, y el índice de interven-
ción se sitúa en una vida salvada por cada
18,5 NAVM evitadas.
11. La mortalidad ocurre de forma preferente
en las NAVM en que se emplea un trata-
miento empírico inadecuado (nivel de evi-
dencia I).
10. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumo-
nia. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:867-903.
11. Rosenthal D, Guzmán S, Orellano PW. Nosoco-
mial infections in medical-surgical intensive care units in
Argentina: atributable mortality and length of stay. Am J
Infect Control. 2003;31:291-305.
12. Ibrahim EH, Tracy L, Hill C, Fraser VJ, Kollef MH.
The occurrence of ventilator-associated pneumonia in a
community hospital: risk factors and clinical outcomes
Chest. 2001;120(2):555-61.
13. Prod'hom G, Leuenberger P, Koerfer J, Blum A,
Chiolero R, Schaller MD, et al. Nosocomial pneumonia in
mechanically ventilated patients receiving antiacid, ranitidine,
or sucralfate as prophylaxis for stress ulcer. A randomised
controlled trial. Ann Intern Med. 1994;120:653-62.
14. Cook DJ, Walter SD, Cook RJ, Griffit LE, Guyat
GH, Leasa D, et al. Incidence and risk factors for venti-
lator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann
Intern Med. 1988;129:433-40.
15. Álvarez Lerma F. Neumonía relacionada con la ven-
tilación mecánica. En: Álvarez Lerma F, editor. Estudio
nacional de vigilancia de infección nosocomial en UCI
(ENVIN UCI). Madrid: Jarpyo; 2002. p. 53-72.
16. Center for Infectious Diseases. National Nosoco-
mial Infections Surveillance (NNIS) System Report, data
summary from January 1992-April 2000, issue June 2000.
Am J Infect Control. 2000;28:429-48.
17. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hug-
hes JM. CDC definitions for nosocomial infections. Am J
Infect Control. 1988;16:128-1.
18. Safdar N, Dezfullian C, Collard HR, Saint S. Clini-
cal and economic consequences of ventilator-associated
pneumonia: a systematic review. Critical Care Med. 2005;33:
2184-93.
19. Heyland DK, Cook DJ, Griffith L, Keenan SP, Brun-
Bruison C; the Canadian Critical Care Trials Group. The
attributable morbidity and mortality of ventilator associa-
ted pneumonia in critically ill patients. Am J Respir Crit
Care Med. 1999;159:1249-56.
20. Cunnion KM, Weber DJ, Broadhead WE, et al.
Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
24 NEUMONÍA NOSOCOMIAL EN PACIENTES CRÍTICOS
critical care populations. Am J Respir Crit Care Med. 1996;
153:158-62.
21. Public health focus: surveillance, prevention and
control of nosocomial infections. MMWR Morb Mortalit
Wkly Rep. 1992;41:783-7.
22. Jarvis WR. Selected aspect of socioeconomic impact
of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost and pre-
vention. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:552-7.
23. Boyce JM, Potter Bynoe G, Dziobek L, Solomon
SL. Nosocomial pneumonia in medicare patients. Hospi-
tal cost and reimbursement patterns under the prospec-
tive payment system. Arch Intern Med. 1991;151:1109-
14.
24. Dietrich ES, Demmler M, Schulgen G, Fekec K,
Mast O, Pelz K, Daschner FD. Nosocomial pneumonia:
a cost-of-illness analysis. Infection. 2002;30:61-7.
25. Warren DK, Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH,
Hollenbeak CS, Cox MJ, et al. Outcome and attributa-
ble cost of ventilator-associated pneumonia among in-
tensive care unit patients in a suburban medical centre.
Crit Care Med. 2003;31:1312-7.
26. Erbay RH, Yalcin AN, Zencir M, Serin S, Atalay
H. Cost and risk factors for ventilator-associated pneu-
monia in a Turkish University Hospital's Intensive Care Unit.
A case control study. BMC Pulmonary Medicine. 2004;4:3.
27. Baker AM, Meredith JW, Haponik EF. Pneumonia
in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes.
Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:343-9.
28. Insausti Ordeñana J, Bermejo Fraile B, Olaechea
Astigarraga P. Influencia de la neumonía asociada a
ventilación mecánica sobre la mortalidad de los pacientes
críticos. ¿Una historia interminable? Med Intensiva. 2003;
27(6):406-9.
29. Cook D. Ventilator associated pneumonia. Perspec-
tives in the burden of illness. Intensive Care Med.
2000;26:S31-7.
30. Rello J, Paiva JA, Baraibar J, Barcenilla F, Bodi M,
Castander D, et al. International Conference for the De-
velopment of Consensus on the Diagnosis and Treatment
of Ventilator-Associated Pneumonia. Chest. 2001;120:955-
70.
31. Torres A, Carlet J. Ventilator associated pneumo-
nia. European Task Force on ventilator associated pneu-
monia. Eur Respir J. 2001;17:1034-45.
32. Fagon JY, Chastre J, Vuagnat A, Trouillet JL, No-
vara A, Gilbert C. Nosocomial pneumonia and mortality
among patients in intensive care units. JAMA. 1999;275:
866-69.
33. Kollef MH, Silver P, Murphy DM, Trovillion E.
The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia
in determining patients mortality. Chest. 1995;108:1655-
62.
34. Bregeon F, Papazian L, Visconti A, Gregoire R,
Thirion X, Gouin F. Relationship of microbiologic diag-
nostic criteria to morbility and mortality in patients with
ventilator associated pneumonia: comparing adult critical
care populations. JAMA. 1997;277:655-62.
35. D’Amico R, Pifferi S, Leonetti C, Torri V, Tinazzi
A, Liberati A. Effectiveness of antibiotic prophylaxis in cri-
tically ill adults patients: systematic review of randomized
controlled trials. BMJ. 1998;316:1275-85.
36. Nathans AB, Marshall JC. Selective decontamina-
tion of the digestive tract in surgical patients. Arch Surg.
1999;134:170-6.
37. Álvarez Lerma F. Modification of empiric antibiotic
treatment in patients with pneumonia acquired in the in-
tensive care unit. ICU-Acquired Pneumonia Study Group
Intensive Care Med. 1996;22:387-94.
38. Rello J, Gallego M, Mariscal D, Sonora R, Vallés
J. The value of routine microbial investigation in ventila-
tor-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med.
1997;156:196-200.
39. Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Ghe-
rardi C, Matera J, Jolly EC. Impact of BAL data on the
therapy and outcome of ventilator-associated pneumo-
nia. Chest. 1997;111:676-85.
40. Kollef MH. Antimicrobial therapy of ventilator-asso-
ciated pneumonia: how to select an appropriate drug re-
gimen. Chest. 1999;115(1):8-11.
41. Kollef MH.The influence of mini-BAL cultures on
patient outcomes: implications for the antibiotic mana-
gement of ventilator-associated pneumonia. Chest. 1998;
113(2):412-20.
42. Álvarez Lerma F, Álvarez B, Luque P, Ruiz F, Do-
mínguez Roldán JM, Quintana E, Sáez Rodríguez C;
the ADANN Study Group. Empiric broad-spectrum an-
tibiotic therapy of nosocomial pneumonia in the intensive
care unit: a prospective observational study. Crit Care.
2006;10(3):R78.
43. Tejerina E, Frutos Vivar F, Restrepo MI, Anzueto
A, Abrouq F, Palizas F, et al.; Internacional Mechani-
cal Ventilation Study Group. Incidence, risk factors,
and outcome of ventilator-associated pneumonia. J Crit
Care. 2006;21(1):56-65.
44. Hugonnet S, Eggimann P, Borst F, Marcot P, Chev-
rolet JC, Pittet D. Impact of ventilator-associated pneu-
monia on resource utilization and patient outcome. Infect
Control Hospital Epidemiol. 2004;25:1090-6.
45. Shukla SJ, Olsen MA, Kollef MH, Hollenbeak CS,
Cox MJ, Cohen MM, Fraser VJ. Outcome and attribu-
table cost of ventilator-associated pneumonia among in-
tensive care unit patients in a suburban medical center.
Critical Care Med. 2003;31:1582-3.
46. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Vera Llonch M,
Bellm L, Redman R, Kollef MH; VAP Outcomes Scien-
tific Advisory Group. Epidemiology and outcomes of ven-
tilator-associated pneumonia in a large US database. Chest.
2002;122(6):2115-21.
47. Bercault N, Boulain T. Mortality rate attributable to
ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult
intensive care unit: a prospective case-control study. Crit
Care Med. 2001;29(12):2303-9.
48. Solé Violán J, Sánchez Ramírez C, Padrón Mújica
A, Cardeñosa JA, Arroyo Fer0nández J, Rodríguez
 © EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
EPIDEMIOLOGIA DE LA NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
de Castro F. Impact of nosocomial pneumonia on the out-
come of ventilate patients. Crit Care. 1998;2(1):19-23.
49. Papazian L, Bregeon F, Thirion X, Gregoire R, Saux
P, Denis JP, et al. Effect of ventilator-associated pneu-
monia on mortality and morbidity. Am J Respir Crit Care
Med. 1996;154(1):91-7.
50. Kollef MH, Silver P, Murphy DM, Trovillon E. The
effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in de-
termining patient mortality. Chest. 1995;108(6):1655-
62.
51. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, No-
vara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated
patients: a cohort study evaluating attributable mortality
and hospital stay. Am J Med. 1993;94(3):281-8.
52. Rello J, Quintana E, Ausina V, Castella J, Luquin
M, Net A, Prats G. Incidence, etiology, and outcome of
nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.
Chest. 1991;100(2):439-44.
53. Kallei H, Chelly H, Bahloul M, Ksibi H, Dammak
H, Chaari A, et al. The effect of ventilator-associated pneu-
monia on the prognosis of head trauma patients. J Trauma.
2005;59:705-10.
25
54. Nseir S, Di Pompeo CD, Soubrier S, Cavestri B,
Jozefowicz E, Saudnier F, Durocher A. Impact of ven-
tilator-associated pneumonia on outcome in patients with
COPD. Chest. 2005;128;1650-56.
55. Kollef MH, Sharpless L, Vlasnik J, Pasque C,
Murphy D, Fraser VJ. The impact of nosocomial infec-
tions on patient outcomes following cardiac surgery. Chest.
1997;112:666-75.
56. Markowicz P, Wolff M, Djedaïni K, Cohen Y, Chas-
tre J, Delclaux C, et al.; the ARDS Study Group. Am
J Respir Crit Care Med. 2000;161:1942-48.
57. Cavalcanti M, Ferrer M, Ferrer R, Monforte R, Gar-
nacho A, Torres A. Risk and prognostic factors of venti-
lator-associated pneumonia in trauma patients. Critical
Care Med. 2006;34:1067-72.
58. Maloney SA, Jarvis WR. Epidemic nosocomial pneu-
monia in the intensive unit. Clin Chest Med. 1995;16(1):209-
23.
59. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis
of ventilator-associated pneumonia: its relevance to de-
veloping effective strategies for prevention. Respir Care.
2005;50:725-39.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com