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com

Anemia
en pacientes críticos:
eritropoyetina
C. A. Sánchez Pérez
Servicio de Anestesiología, Cuidados Críticos y Tratamiento del Dolor.
Hospital General de Elda. Alicante

INTRODUCCIÓN
La cada vez más compleja y costosa elabora-
ción de hemoderivados y hemocomponentes
en la medicina desarrollada y los problemas
relacionados con la transfusión sanguínea alo-
génica han provocado la búsqueda intensa
de una solución que evite la dependencia fí-
sica de la «sangre» para solventar los proble-
mas de anemia de los pacientes.
La gran potencia investigadora de la industria
farmacéutica proporciona alternativas a estos
acontecimientos, desde el nivel preventivo al
terapéutico. Dentro de la medicina de cuida-
dos intensivos, no se han hecho oídos sordos
a esta llamada, y la eritropoyetina recombi-
nante es uno de los fármacos que se han en-
sayado con este fin.

PREVALENCIA DE ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

El hallazgo de anemia entre los pacientes in-
gresados en unidades de cuidados críticos tanto
médicos como quirúrgicos es un hecho muy
frecuente. De hecho, en algunas encuestas
multicéntricas un 75 % de los pacientes se en-
cuentran con cifras de hemoglobina bajas en
algún momento de la evolución. Por otra parte,
más de una tercera parte de los pacientes in-
gresados en estas unidades reciben alguna
transfusión (fig. 1).
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132 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

250
Transfusiones

238
236
230
200

210
207
205
199
195
194
193
150

181
176
168
163
157
142
100

131
121
111
100
50
79
63
0
50

14
Hemoglobina (g/dl)

13

12

11

10

9 n
63
63
63
61
56
48
44
40
34
30
25
22
21
20
17
15
17
14
17
15

15

13
8

7
21-25

26-30

31-40
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Días

Fig. 1. Evolución de las concentraciones de hemoglobina y número acumulado de transfusiones de eritrocitos después
de la admisión de 71 pacientes en la UCI. Las concentraciones de hemoglobina se ilustran con intervalos correspon-
dientes a la mediana e intercuartil. n: número total de datos disponibles para el día/periodo correspondiente. Von Ah-
sen y cols. (1999).

ETIOLOGÍA DE LA ANEMIA DEL PACIENTE CRÍTICO

La anemia del paciente crítico presenta un • Mínima disponibilidad de hierro como
origen multimodal, aunque en primera ins- sustrato.
tancia se encuentra la patología de origen que • Escasa respuesta de producción de eri-
ha motivado su ingreso. tropoyetina endógena.
• Bloqueo periférico del efecto de la eri-
Cabe destacar los siguientes procesos: tropoyetina.
• Escasa disponibilidad de coadyuvantes:
1. Motivo de ingreso: hemorragia. vitamina B12, ácido folínico.
2. Ingreso por alteraciones hepáticas graves. • Situación energética desfavorable con dé-
3. Sangría diagnóstica. ficit de sustratos de vida media ultracorta.
4. Síndrome de respuesta inflamatoria sisté- Enzimas, proteínas de mensaje, etc.
mica (SRIS).
5. Altos niveles de citocinas. Es evidente que se espera que los pacientes
6. Fracaso renal agudo. que ingresan en las unidades de cuidados in-
7. Vida media de los hematíes acortada. tensivos (UCI) con patologías hemorrágicas,
8. Respuesta celular medular bloqueada a la fundamentalmente digestivas, o cuadros pos-
pérdida de hemoglobina o a su nivel plas- quirúrgicos, presenten al ingresar cifras bajas
mático bajo: de hemoglobina. Por otra parte, en los que
• Citocinas inflamatorias: interleucinas 1 y presentan alteraciones hepáticas graves al in-
6, factor de necrosis tumoral (TNF). greso, también se observan cifras bajas.
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ANEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 133

En los pacientes que ingresan o evolucionan Los pacientes que desarrollan un fracaso re-
en las UCI con patologías no hemorrágicas nal agudo dentro del proceso evolutivo son
en principio, y en paralelo al nivel de grave- los que tienen mayores probabilidades de pre-
dad, se observan caídas diarias de las cifras sentar anemia grave durante el periodo de
de hemoglobina pero no se detectan puntos recuperación de los demás órganos afectados.
o fuentes de pérdida.
Por otra parte, parece existir una disminución
Durante muchos años, se habló de la sangría de la vida media útil de los eritrocitos en los
diagnóstica a la que se sometía al paciente crí- sujetos que presentan procesos inflamatorios
tico, pero actualmente y debido a la mejora en agudos o situaciones graves que desvían in-
las técnicas micrométricas de los laboratorios tensamente su comportamiento fisiológico
modernos, no es creíble la afirmación de que de la normalidad. Este comportamiento como
«desangramos a nuestros pacientes» (fig. 2). fuente de anemia parece muy similar al ha-
llado en enfermedades inflamatorias de ori-
No obstante, es cierto que los sujetos que se gen crónico, como algunas enfermedades reu-
encuentran inmersos en un cuadro de res- matológicas graves en las que los patrones
puesta inflamatoria sistémica presentan gra- celulares y la respuesta de estimulación por
dos progresivos de anemia que se relacionan, eritropoyetina exógena se asemejan a la del
en general, con la intensidad del proceso o la paciente crítico.
agresión, léase sepsis, quemados, grandes trau-
matizados, etc. Se ha demostrado que estos Cada día se hacen más evidentes en los estu-
pacientes, que tienen altos niveles de citoci- dios de anemia del enfermo grave las situacio-
nas, pueden presentar pérdidas hemáticas por nes de cierto bloqueo de la hematopoyesis, en-
el tubo digestivo que son difícilmente detec- contrándose funciones medulares muy inhibidas
tables por su baja intensidad, aunque sí puede en la generación de eritrocitos y algunas otras
detectarse su continuidad a lo largo de la células sanguíneas, ante la disminución de las
evolución del paciente. cifras de hemoglobina plasmática o la pérdida
Pérdida sanguínea diagnóstica (ml/paciente)

60

40

20

n
63
63
63
62
56
49
46
41
39
36
32
29
26
23
21
19
19

18
18
18

79
65
58
15

0
21-25
26-30
31-40
41-45
10
11
12
13
14
15
16
17

18
19
20
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Días

Fig. 2. Evolución de la pérdida sanguínea diagnóstica en los pacientes ingresados en una UCI (intervalos de mediana e
intercuartil). n: número total de datos disponibles para el día/periodo correspondiente. Von Ahsen y cols. (1999).
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134 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
de éstas debida a procesos hemorrágicos. Po-
dríamos decir que el organismo no detecta el
déficit de oxígeno que le crea la situación de
anemia, o sus estímulos no reciben la respuesta
adecuada en una médula no acondicionada para
manejar los sustratos.
En estas circunstancias, de nuevo se detectan
citocinas de respuesta inflamatoria en la pro-
ducción de un bloqueo funcional de la médula
ósea, y hay tanto niveles altos de TNF como de
interleucinas 1 y 6.
La disponibilidad de hierro en el paciente crí-
tico se encuentra muy disminuida debido, bá-
sicamente, al gran secuestro de hierro plas-
mático que se produce en el sistema
reticuloendotelial, con lo que es habitual en-
contrar a pacientes con cifras de hierro plas-
mático que disminuyen vertiginosamente desde
el ingreso. Y dado que no existe hierro fun-
cional, es necesario aportarlo de forma exó-
gena, habitualmente por vía parenteral. Tam-
bién existe la posibilidad de que algún reactante
de fase aguda inhiba la funcionalidad del hie-
rro celular. Este reactante, denominado hep-
cidina, inhibe la transferencia del hierro desde
el tubo digestivo hasta la médula ósea. El
músculo, el sistema reticuloendotelial y el pro-
veniente de la destrucción diaria de hematíes
también pueden estar bloqueados, por lo que
puede darse la circunstancia de que exista
hierro suficiente en depósitos para generar sín-
tesis de hematíes nuevos, pero que no puede
emplearse debido al bloqueo bioquímico.
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
Es difícil establecer el nivel diagnóstico de ane-
mia en pacientes graves. En general, se reco-
mienda no valorar aisladamente las cifras de
hemoglobina, sino incluirlas en el contexto ge-
neral del paciente para mejorar la apreciación
de los problemas, ajustar el diagnóstico y em-
plear los recursos terapéuticos que actualmente
no se basan sólo en la transfusión sanguínea.
En un ensayo clínico dirigido por Hébert PC,
realizado con pacientes críticos a los que se
Asimismo, existen algunas evidencias de cierto
bloqueo de las acciones periféricas de esti-
mulación de origen inmunológico causadas
por la eritropoyetina, siendo necesarios nive-
les plasmáticos mucho mayores para que esta
función pueda seguir desarrollándose sin pro-
blemas.
Por otra parte, son evidentes los déficits de co-
adyuvantes garantes del ciclo hematopoyético,
como la vitamina B12 y el ácido folínico, que
hay que administrar como sustrato diario a
dichos pacientes para completar los recursos
de producción medular.
No es necesario recordar que el cuerpo hu-
mano es un organismo vivo que precisa con-
sumir energía para reparar todas las estruc-
turas y los enlaces bioquímicos. Es importante
conocer el alto consumo energético de un
paciente grave, y su demanda metabólica,
para mantener las funciones enzimáticas, de
transporte y de mensajería estratégicas para
la vida celular. Debido a que estas proteínas
de vida ultracorta (fast turnover) son las pri-
meras que pueden degradarse en las situa-
ciones de baja energía, debemos considerar
la importancia de un buen aporte energé-
tico en estas condiciones mediante de nutri-
ción artificial (enteral o parenteral) si quere-
mos mejorar la funcionalidad de los sistemas
corporales de los pacientes y ayudarles a su-
perar el fracaso multiorgánico y, en este caso,
devolver a la médula ósea su función sinté-
tica.
les transfundió con dos sistemas, uno permi-
sivo (cifras de hemoglobina entre 10 y 12 g/
100 ml) y otro restrictivo (cifras entre 7 y 9 g/
100 ml), no se encontraron diferencias signi-
ficativas en la mortalidad entre los días 30 y
120 (fig. 3).
Otro metaanálisis realizado para optimizar el
aporte de oxígeno en los pacientes críticos,
proporcionando oxígeno a valores superiores
a los normales, no consiguió mejorar la mor-
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ANEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 135

120 Estrategia permisiva

100

80
Hemoglobina (g/l)

Estrategia restrictiva
60

40

20

0
1 5 10 15 20 25 30
Periodo (días)

Fig. 3. Concentración media diaria de hemoglobina en los grupos permisivo y restrictivo de transfusión con eritrocitos.
La concentración de hemoglobina (g/l) se verificó al menos 1 vez al día. Las barras de error representan la desviación
estándar. La media de hemoglobina diaria fue significativamente mayor en el grupo permisivo que en el restrictivo du-
rante el periodo de 30 días (p < 0,0001 utilizando el análisis de variancia). Hébert y cols. (2001).

talidad, aunque este hecho es ampliamente

discutido. No se debe transfundir de forma
100 Permisivo Restrictivo
profiláctica, sino bajo la observación de sín-
Supervivencia (%)

90
tomas o patologías añadidas como nivel de
80
transfusión (fig. 4).
70
p= 0,95
Desafortunadamente, no existe un indicador 60

fiable de la situación del oxígeno en el cuerpo 50

0 5 10 15 20 25 30
y, aunque hay muchos indicadores margina- Periodo (días)
les o que marcan tendencias (saturación ve-
nosa de O2 en sangre mezclada, índices de lac- Fig. 4. Supervivencia superior a 30 días en todos los pa-
cientes cardiópatas en los grupos permisivo y restrictivo
tato/piruvato, resonancia magnética celular,
de transfusión con eritrocitos. La gráfica ilustra las curvas
tonometría digestiva, etc.), no es posible afir- de supervivencia de Kaplan-Meier. No hubo diferencias sig-
mar fehacientemente que un sujeto consume nificativas entre ambos grupos (p = 0,95). Modificado de
el oxígeno que le corresponde. Hébert y cols. (2001).

FISIOPATOLOGÍA DE LA ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO

Los acontecimientos descritos con anteriori-
dad no pueden solucionarse fácilmente con
la transfusión sanguínea, debido a que el pro-
pio hecho de realizarla supone un problema
importante en el paciente grave por la difi-
cultad de perfundir en áreas críticas.
La sangre vieja (de más de 15 días de extrac-
ción) presenta unos niveles bajos de 2,3 di-
fosfoglicerato, con lo que una vez perfundida
no se hace funcional inmediatamente, sino
que, según varios estudios, pueden requerir
mucho tiempo hasta que es capaz de ejercer
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136 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
TABLA 1. Anemia y transfusión sanguínea
en pacientes con traumatismos ingresados
en una UCI
N.º total de pacientes: 4.892
Pacientes traumatológicos: 576
Pacientes ingresados en UCI: 111
Índice APACHE: 16,9 ± 8,2
Hemoglobina media: 11,1 ± 2,4 g/dl
Pacientes transfundidos: 55,4 % (1.858 unidades
eritrocitos, 4,6 ± 4,9 unidades/paciente)
Estancia > 7 días: 43,8 %
Hemoglobina pretransfusional media: 8,9 ± 1,8 g/dl
Edad media de las unidades de concentrado de
hematíes: 20,1 ± 11,4 días
Tomado de Shapiro y cols. (2003).
un efecto coloidal en los vasos con escasa fun-
cionalidad química de transporte de oxígeno.
Problemas de la transfusión sanguínea en pa-
cientes críticos debidos a la propia sangre:
— Más de 15 días: aporte de alta cantidad de
material proinflamatorio.
— En 6 semanas podrían ser fagocitados.
— La sangre de reciente extracción incrementa
el consumo de oxígeno.
Por otra parte, puede causar efectos deletéreos
en la microcirculación debido a que puede pro-
ducir altos niveles de vasoconstricción, funda-
mentalmente del área esplácnica. Estos efectos
se sospecharon cuando se estaban desarrollando
las nuevas soluciones de hemoglobina como al-
ternativa a la transfusión de sangre completa
para evitar los problemas de transmisión de en-
fermedades, mejorar el transporte al escenario
de accidentes, etc. Es posible que al transfundir
sangre vieja se inicie un proceso de histolisis de
hematíes que genere mayores niveles plasmáti-
cos de hemoglobina libre, con el consiguiente
efecto deletéreo, y que podrían estar relaciona-
DIAGNÓSTICO DE ANEMIA EN EL PACIENTE
Los criterios y los parámetros biológicos de diag-
nóstico se tratan ampliamente en otros capí-
tulos, por lo que aquí se indican los que a nues-
tro criterio se utilizan habitualmente: tasa y
TABLA 2. Consecuencias de la transfusión
de sangre almacenada
— Disminución de niveles de 2,3 difosfoglicerato
— Incapacidad para descargar oxígeno a los te-
jidos
— Incapacidad para tener deformabilidad
— Aumento importante de fragilidad mecánica
— Evidencia de isquemia esplácnica
— Incapacidad para aumentar el consumo de
oxígeno
— Factor independiente de riesgo de fracaso mul-
tiorgánico (edad + número de concentrados)
— Mediadores inflamatorios
— TRALI: transfussion related acute lung injury
dos con el secuestro de óxido nítrico de la cir-
culación esplácnica, con la consiguiente vaso-
constricción y generación de áreas isquémicas
que desencadenan o mantienen una propensión
al fallo orgánico.
En el estudio de Shapiro y cols. (tabla 1), el
hecho de que el fallo multiorgánico dependa,
en gran parte, de los graves trastornos de la
perfusión del tubo digestivo con aumento de
la permeabilidad y fenómenos de transloca-
ción bacteriana (bowel engine, motor intesti-
nal) fue el causante del aumento de la mor-
talidad. Por este motivo no se debe transfundir
al paciente crítico si no es estrictamente ne-
cesario, debiéndose aprovechar otras alterna-
tivas para mantener unas cifras adecuadas de
hemoglobina durante el proceso.
Por otra parte, es conveniente citar las alte-
raciones inmunológicas que conlleva la trans-
fusión sanguínea alogénica que pudieran en-
sombrecer el pronóstico del paciente crítico,
tal como se observa en el paciente con cán-
cer sometido a intervención quirúrgica y trans-
fusión alogénica (tabla 2).
concentraciones celulares de hemoglobina, pa-
rámetros del metabolismo del hierro y tasa de
reticulocitos (con su contenido de ácido ribo-
nucleico [ARN] como grado de madurez).
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ANEMIA EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 137

PREDICCIONES DE TRANSFUSIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO

Es difícil acercarse a la predicción de las ne-
cesidades de transfusión que requerirá un pa-
ciente grave durante su estancia en el área
de críticos del hospital, ya que los procesos
suelen ser de elevada complejidad y difícil-
mente mesurables en conjunto.
En el estudio de Von Ahsen (tabla 3), se iden-
tifica la variable fracaso renal agudo conco-
mitante, que requiere hemodiálisis o hemo-
diafiltración como generadora de 5,8 veces
más necesidades de transfusión. El índice de
gravedad SAPS-II (Simplified Acute Physiology
Score) superior a 38 cursó con 2,8 veces más
necesidades, siendo los desenlaces fatales los
que requirieron mayores necesidades de trans-
fusión (7 veces más que los pacientes que so-
brevivieron).

TABLA 3. Pérdidas de sangre total estimada y de sangre total diagnóstica

en distintos subgrupos de pacientes
Pérdida de sangre Pérdida de sangre
%
total estimada (ml) total diagnóstica (ml)

Intervalo Intervalo Intervalo

Media Media Media
intercuartil intercuartil intercuartil

FRA

Sin (n = 70) 549 249-1.396 155 112-348 20 0-36

Con (n = 26) 3.128 807-4.795 361 195-787 17 10-25

p < 0,001 p = 0,001

Superivencia

Sin (n = 79) 549 291-1.441 164 111-345 21 10-34

Con (n = 17) 4.314 1.302-7.863 509 224-855 12 0-21

p < 0,001 p < 0,01

SAPS-II
< 38 (n = 46) 505 284-895 123 103-177 20 0-29
> 38 (n = 45) 1.393 521-4.485 360 195-710 20 10-36

p = 0,001 p < 0,001

FRA: fallo renal agudo. SAPS-II: índice de gravedad. p: valores comparativos con los subgrupos complementarios. Von
Ahsen y cols. (1999).

ADMINISTRACIÓN DE ERITROPOYETINA, HIERRO Y VITAMINAS

Los problemas que fueron apareciendo con
la transfusión de sangre alogénica motiva-
ron la búsqueda de alternativas a la trans-
fusión sanguínea convencional. Los resulta-
dos prometedores de la eritropoyetina
recombinante que se han ido observando en
la medicina de cuidados intensivos han he-
cho de éste un fármaco de elección en el
tratamiento de la anemia en los pacientes
críticos.
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138 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Es necesario destacar que los niveles de evi-
dencia observados en el paciente crítico dis-
tan mucho de ser los deseables, aunque en
algunas series se ha logrado una disminución
de las transfusiones. Se está estudiando la re-
lación coste efectividad de la eritropoyetina,
aunque en la anemia detectada en los pro-
blemas de sepsis grave su empleo es contro-
vertido, cuando no formalmente contraindi-
cado, debido a índices de eficacia inferiores a
los de otros cuadros clínicos.
Es imperativo continuar desarrollando estudios
con series bien estructuradas estadísticamente
que puedan proporcionar los niveles de evi-
dencia que requiere el empleo de un fármaco
como éste en medicina crítica (tabla 4).
La administración de eritropoyetina exógena en
el paciente crítico es una práctica habitual en
muchos países, sobre todo en Estados Unidos,
donde se suministran dosis preventivas sema-
nales para disminuir la incidencia de anemia y
las necesidades de transfusión de dichos pa-
cientes. En el fallo multiorgánico, la adminis-
tración es mucho más intensa, tanto en dosi-
ficaciones como en frecuencia de administración.
TABLA 4. Resultados de la EPO
300 UI/kg/día frente a placebo en pacientes
en estado crítico
EPO Placebo
Total unidades transfundidas 166 305
Transfundidos o fallecidos (%)
(días 8-42) 45 55
Cambio de hematocrito
Desde el inicio hasta el final 4,8 1,4
Hematocrito final 35,1 31,6
Reticulocitos (% de cambio)
Desde el inicio hasta el final 2,5 0,8
EPO: eritropoyetina. Adaptado de Corwin y cols. (2001).
ERITROPOYETINA: INDICACIONES
Entre las indicaciones de la ficha técnica de la
eritropoyetina no se especifica su aporte en el
En España, el empleo de eritropoyetina en
pacientes críticos no está descrito en la ac-
tualidad en la ficha técnica del producto, por
lo que es necesario solicitar a la administra-
ción sanitaria el «uso compasivo» del producto,
que suele ser autorizado de inmediato dada
la gravedad de los pacientes y las innumera-
bles fuentes científicas internacionales que
acreditan la bondad del tratamiento.
En el ámbito de la medicina crítica, los pa-
cientes susceptibles de tratamiento serían in-
cluidos en programas de estimulación tras la
valoración de los niveles de hierro y vitami-
nas, con carga previa de depósitos de estos
elementos por vía parenteral.
En el estudio de Corwin (tabla 5), se adminis-
traron 40.000 UI semanales de eritropoyetina y
se observó una disminución del 19 % en el ín-
dice de transfusiones, pero no una mejora sig-
nificativa en la supervivencia de los pacientes
no transfundidos. A nuestro parecer, se han in-
cluido todo tipo de pacientes de todos los índi-
ces de gravedad y las dosis de estimulación con
eritropoyetina son, quizá, bajas en los pacientes
más graves para evitar la transfusión alogénica.
TABLA 5. Eficacia de la EPO
40.000 UI semanales en pacientes
en estado crítico
— Disminución del número de transfusiones de
60 a 50 %; * p < 0,001
— Disminución del 19 % de unidades de CH
en el grupo EPO: 1.590/1.963
— Incremento de hemoglobina superior en el
grupo EPO; * p < 0,001
— No se observa mejora en la supervivencia
(14 % EPO/15 % placebo)
— No se observan efectos adversos en el grupo
EPO
EPO: eritropoyetina. CH: concentrado de hematíes. Adap-
tado de Corwin y cols. (2002)
fallo multiorgánico del paciente crítico, por lo
que debe ser utilizada para «uso compasivo».
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ANEMIA
El paciente debe estar ingresado en una uni-
dad de cuidados críticos y presentar un fallo
multiorgánico con apoyo multisistémico y los
siguientes parámetros hematológicos:
1. Necesidades transfusionales incrementadas
por caídas de cifras de hemoglobina, sin
signos de sangrado evidentes ni exangui-
nación diagnóstica.
2. Tasa de reticulocitos inferior a 100.000/mm3.
3. Proporción de reticulocitos inferior al 2 %
de los eritrocitos.
4. Corrección del déficit funcional de hierro.
5. Corrección del déficit funcional de vitaminas,
sobre todo ácido folínico y vitamina B12.
6. Sin indicación de transfusión sanguínea in-
mediata.
La administración de eritropoyetina se realiza ha-
bitualmente tanto por vía subcutánea como in-
travenosa, ya que en estos pacientes no existe
riesgo de generación de anemia pura de eritro-
citos debido al escaso tiempo de exposición.
Se administran dosis de 600 UI/kg, cada 48 a
72 horas (5 dosis), aunque también existen pro-
tocolos de administración de 300 UI/kg cada
24 horas.
La evaluación de la respuesta clínica se sigue rea-
lizando con el análisis de perfiles hematológi-
cos, químicos y clínicos, como son la respuesta
de reticulocitos, el aumento de hierro funcio-
nal, las cifras de ferritina, tasas de transferrina y
saturación de ésta como indicador importante
del estado férrico. Por otra parte, en clínica se
suele observar una progresiva disminución de las
necesidades transfusionales, ya que el descenso
de las cifras de hemoglobina comienza a no ser
tan importante a partir del sexto o séptimo día.
Es conveniente hacer hincapié en que en al-
gunos pacientes (sobre todo los muy graves
en los índices fisiológicos) se observan poten-
tes respuestas en la generación de reticuloci-
tos, que en algún caso han llegado hasta el
CONCLUSIONES
Es necesario valorar con la suficiente madu-
rez la alta prevalencia de anemia en los pa-
EN PACIENTES CRÍTICOS: ERITROPOYETINA 139
16 % en las muestras de sangre periférica.
No se han observado efectos secundarios deri-
vados de la administración de eritropoyetina, pe-
ro sí se ha evidenciado variabilidad en la respues-
ta, básicamente de la médula ósea, relacionada
con la variabilidad de los factores de sustratos,
tanto de hierro y vitaminas como respecto de la
situación nutricional, e incluso en el grado de
afectación bioquímica de los distintos órganos.
El hierro se administra por vía intravenosa, aun-
que en etapas anteriores se había utilizado la
vía intramuscular, hoy día totalmente en de-
suso. Uno de los posibles problemas de la ad-
ministración de hierro por vía intravenosa es
la aparición de reacción anafiláctica, que po-
dría ser ocasionalmente grave, por lo que siem-
pre que se inicia el tratamiento con hierro se
aplica una pequeña carga intravenosa de 10-
15 mg en 30 minutos, observando la respuesta
del paciente, y el resto de la dosis (hasta
100 mg) se administra en otros 60 minutos.
Habitualmente se emplea una carga de hie-
rro de 100 mg diarios hasta que se observa
corrección en los depósitos funcionales de hie-
rro. Posteriormente, entre 25 y 50 mg/día para
mantener una transferrina cargada que aporte
el hierro inmediatamente a la médula ósea y
así comenzar la síntesis de hematíes. En otro
capítulo, se hace un estudio detallado de la
problemática del hierro en pacientes críticos,
sobre todo respecto a las precauciones que
deben tomarse para la administración en el
paciente séptico, aunque existen pocos datos
que contraindiquen su utilización en ferrope-
nias en este tipo de pacientes.
El ácido folínico se administra en dosis de
4 mg día por vía parenteral, y la vitamina B12,
que tiene una vida media mucho más larga,
en dosis inicial de 1.000 µg, con repetición
semanal y aportando las dosis diarias reco-
mendadas mediante de la nutrición artificial,
tanto enteral como parenteral.
cientes críticos que presentan fallo sistémico
de varios órganos. En ellos, las necesidades
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140 SANGRADO, TRANSFUSIÓN Y ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
transfusionales están extraordinariamente au-
mentadas, y transfundir sangre almacenada
no resulta precisamente inocuo: podemos au-
mentar la disponibilidad de oxígeno sin in-
crementar su consumo, lo que indicaría la falta
de funcionalidad de dicha sangre.
Los estudios de Van Iperen y cols. objetivan
una respuesta anormalmente baja de eritro-
poyetina endógena, con niveles plasmáticos
inferiores a los previstos para equivalentes gra-
dos de anemia, aunque la variabilidad en el
paciente crítico es importante.
Está suficientemente demostrado que la es-
timulación con eritropoyetina exógena en
altas dosis proporciona una respuesta mayor
en el paciente crítico que la simple reposición
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con hierro y folatos; aunque es cierto que son
necesarios estudios más amplios, con mayo-
res índices de gravedad en los pacientes y el
empleo de dosis más altas de eritropoyetina
en pacientes con fallo multiorgánico para
valorar la incidencia de este fármaco en la su-
pervivencia. Por otra parte, en el fallo mul-
tiorgánico derivado de la sepsis, no existen
estudios que indiquen el beneficio claro del
uso de eritropoyetina, y por lo tanto, son
necesarias series más amplias y estudios que
muestren claramente el horizonte de la fi-
siopatología de la anemia del paciente gra-
vemente enfermo. Se propugna, pues, el em-
pleo de este fármaco en el tratamiento de los
procesos que cursan con disfunción orgá-
nica para un mejor tratamiento fisiológico
de nuestros pacientes.
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