DIRECCIÓN GENERAL DE

RELACIONES CON LA
MINISTERIO SOLICITUD DE PERMISOS POR CAUSA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA
DE JUSTICIA JUSTIFICADA GERENCIA TERRITORIAL
DE CASTILLA-LA MANCHA

Apellidos y nombre: D.N.I.:

Centro de trabajo y localidad:

Funcionario titular Cuerpo Personal laboral

Funcionario interino Gestión Tramitación Auxilio Méd. Forense Categoría profesional:

Fechas de inicio y fin del permiso:

Motivo del permiso

Paternidad Fecha nacimiento o adopción hijo: ____________

Enfermedad grave de familiar (especificar parentesco): __________________ en la misma localidad en distinta localidad

Fallecimiento de familiar (especificar parentesco): __________________ en la misma localidad en distinta localidad

Exámenes finales Centro oficial: ________________________________ Hora inicio examen: ____________

Lactancia de un hijo menor de doce meses (acumulado) Fecha fin permiso maternidad: ____________

Deber inexcusable consistente en:

Maternidad Fecha nacimiento o adopción hijo: ____________

Matrimonio Fecha matrimonio: ____________

Por otra causa justificada, consistente en:

Documentación justificativa que se aporta:

Observaciones:

Fecha: ____________
Enterado, el responsable funcional*
Firma del interesado

Fdo.: _______________________________________
* Secretario Judicial, Fiscal-Jefe, Director IML, GPA-Secretario Juzg. Paz

SR. GERENTE TERRITORIAL – GERENCIA TERRITORIAL DE JUSTICIA DE CASTILLA-LA MANCHA

C/ Dionisio Guardiola, 44 – 02071 ALBACETE