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Las principales determinantes del QO2 son la frecuencia cardíaca y el esfuerzo (σ σ) realizado por la pared.
Este último depende de la precarga durante la diástole y de la postcarga durante la sístole. El σ en la sístole
depende principalmente de la presión sistólica y en menor medida del volumen sistólico, es decir del grado
de acortamiento de las fibras durante la contracción. De la ecuación σ = (∆P.r)/2 δ (ver Mecánica Cardíaca)
surge que σ varía linealmente con ∆P pero es proporcional a la raíz cúbica del volumen V ( = r3 π 4/3). El
estado contráctil (inotropismo) modifica la demanda de
oxígeno: a mayor contractilidad, mayor QO2.En condiciones
anormales es importante el espesor δ de la pared. Una pared
adelgazada (dilatación) aumenta la demanda, pues desarrolla
mayor σ para igual ∆P. Una pared engrosada (hipertrofia)
reduce proporcionalmente el aporte, pues el número de
capilares no aumenta proporcionalmente a la masa ventricular.
El acoplamiento entre la demanda de O2 y la resistencia
vascular coronaria se debe principalmente a la adenosina.
Cuando baja la presión de O2 se reduce la formación de ATPy
aumenta el ADP y AMP . El AMP es transformado por una
5’nucleotidasa del sarcolema en adenosina. Ésta difunde fuera
del cardiomiocito y produce dilatación, sobre todo de arteriolas,
por: 1) aumento de la síntesis de cAMP en el músculo liso y 2)
desinhibición de canales de K+ regulados por ATP. Además de la adenosina, la propia hipoxia, y el
aumento de presión de CO2 y de [K+] y [H+] extracelulares contribuyen a la regulación metabólica del CSC.
Regulación neurógena. Las coronarias poseen receptores de tipo α (vasoconstrictores) y β
(vasodilatadores). La descarga simpática de noradrenalina causa cambios directos e indirectos sobre el CSC.
El principal efecto directo, sobre todo en arterias grandes y medianas, es vasoconstrictor (en arteriolas de
450 µm y menores predomina el efecto β). El efecto indirecto es vasodilatador, por el incremento en
frecuencia cardíaca y volumen sistólico causado por las catecolaminas. Normalmente predomina el efecto
dilatador. El papel de la estimulación parasimpática (vagal) sobre el CSC es menos claro.
Regulación endotelial. El endotelio arterial produce continuamente óxido nítrico (NO) en respuesta a las
fuerzas de roce producidas por el flujo normal. El NO es un poderoso vasodilatador y antiagregante
plaquetario. Sustancias circulantes, como la acetilcolina, la bradikinina y la serotonina, y otras de producción
local, como el ADP, facilitan la liberación de NO. La prostaciclina producida por el endotelio también tiene
efecto dilatador y antiagregante. Un tercer factor vasodilatador es el factor hiperpolarizante derivado del
endotelio (EDHF). En menor medida, el endotelio también produce endotelina, un péptido vasoconstrictor
cuyo papel en la circulación coronaria no es claro.
Reserva coronaria e isquemia miocárdica. Se denomina reserva coronaria al aumento del CSC que
puede obtenerse por vasodilatación para una ∆P constante. Dado que la extracción de O2 es muy elevada en
reposo, un mayor QO2 debe ser satisfecho por aumento del CSC. Ocurre insuficiencia coronaria (isquemia)
cuando la demanda excede al aporte. En el corazón normal, aprox. 50 % de la resistencia al flujo coronario
está determinada por las arteriolas de 100 a 450 µm de diámetro, y la mayor parte del resto por arteriolas
menores. Por eso estos vasos son los efectores predominantes de la autorregulación. Una estenosis
localizada (p.ej. aterosclerosis) en una arteria principal (epicárdica) funciona como una resistencia agregada
en serie, de modo que parte de la ∆P total cae allí. Sin embargo, la resistencia total puede mantenerse
constante al ser compensada por vasodilatación arteriolar distal a la obstrucción. Por ello, el CSC puede
mantenerse constante con estenosis que reducen hasta 75 % la luz de la arteria. Obstrucciones mayores
(transitorias o fijas) no pueden ser totalmente compensadas y causan isquemia (angina de pecho o infarto).
La isquemia debe definirse no sólo en términos de un nivel crítico de flujo, sino también
relacionada con la demanda metabólica. Según la ley de Poiseuille, la ∆P a través de la resistencia depende
directamente del caudal Q: ∆P = Q.R. Cuando el CSC se incrementa, la importancia relativa de la
estenosis en determinar la caída de presión aumenta mucho. Por ejemplo, durante el ejercicio la demanda de
O2 crece el CSC hasta 4 a 5 veces; el CSC tiende a aumentar, y la caída de presión en una estenosis
aumenta proporcionalmente. En estas condiciones, basta una obstrucción de sólo 45 % de la luz de una
arteria para causar manifestaciones de isquemia. Este hecho explica la angina de esfuerzo (dolor isquémico
precipitado por la actividad física) y también la sensibilidad de las pruebas ergométricas para detectar
lesiones coronarias que son asintomáticas en reposo.