PENDAHULUAN

Penurunan kadar oksigen dalam darah disebut hipoksia. Gawat janin selama
persalinan menunjukkan hipoksia (kurang oksigen) pada janin. Tanpa oksigen
yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan
menunjukkan deselerasi (perlambatan) lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia
menetap, glikolisis (pemecahan glukosa) anaerob menghasilkan asam laktat
dengan pH janin yang menurun. Hipoksia yang disertai dengan asidosi metabolic
disebut asfiksia.(1,2)

ETIOLOGI
Hipoksia janin yang menyebabkan asfiksia neonatorum terjadi karena gangguan
pertukaran gas serta transpor O2 dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan
dalam persediaan O2 dan dalam menghilangkan CO2. Gangguan ini dapat
berlangsung secara menahun akibat kondisi atau kelainan ibu selama kehamilan,
atau secara mendadak karena hal-hal yang diderita ibu dalam persalinan.(3)
Gangguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gizi ibu yang buruk, penyakit
menahun seperti anemia, hipertensi, penyakit jantung, dan lain-lain. Pada keadaan
terakhir ini pengaruh terhadap janin disebabkan oleh gangguan oksigenasi serta
kekurangan pemberian zat-zat makanan berhubungan dengan gangguan fungsi
plasenta. Hal ini dapat dicegah atau dikurangi dengan melakukan pemeriksaan
antenatal yang sempurna, sehingga perbaikan sedini-dininya dapat diusahakan.(3)
Terdapat beberapa faktor yang dapat menimbulkan gawat janin (asfiksia)(2,3,4)
1. Gangguan sirkulasi menuju janin.
a. Gangguan aliran pada tali pusat.
- Lilitan tali pusat
- Simpul tali pusat
- Tekanan pada tali pusat
- Ketuban telah pecah
- Kehamilan lewat waktu
b. Pengaruh obat
- Karena narkosa saat persalinan
2. Faktor ibu
- Gangguan his: tetania uteri-hipertoni
- Turunnya tekanan darah dapat mendadak: perdarahan pada plasenta previa dan
solusio plasenta
- Vaso kontriksi arterial: hipertensi pada hamildan gestosis pre-eklampsia-
eklampsia
- Gangguan pertukaran nutrisi/O2: solusio plasenta
- Diabetes Melitus
Beberapa penyakit sistemik yang mempersulit kehamilan:(5)
Gagal Jantung
Gagal Jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa sejumlah darah
guna mencukupi kebutuhan tubuh. Sejalan dengan bertambahnya usia kehamilan,
seorang wanita penderita gagal jantung akan semakin merasa cepat lelah meskipun
dia cukup istirahat, menghindari stres, mengkonsumsi makanan yang bergizi,
mengkonsumsi zat besi untuk mencegah anemia dan membatasi kenaikan berat
badannya.
Saat-saat yang memerlukan perhatian khusus dimana tuntutan terhadap jantung
sangat besar adalah pada kehamilan 28-34 minggu, selama persalinan dan segera
setelah persalinan. Penyakit jantung yang diderita ibu bisa mempengaruhi janin.
Janin bisa meninggal ketika ibu mengalami serangan gagal jantung atau lahir
prematur.
Persalinan dan bertambahnya jumlah darah dari rahim yang kembali ke jantung
menyebabkan meningkatnya kerja jantung. Pada setiap kontraksi rahim, jantung
memompa darah 20% lebih banyak.
Pada penderita gagal jantung yang berat, bisa diberikan obat bius epidural untuk
mematikan rasa pada korda spinalis bagian bawah dan agar penderita tidak perlu
mengedan selama proses persalinan berlangsung. Mengedan menyebabkan
terganggunya penyerapan oksigen melalui paru-paru ibu sehingga jumlah oksigen
yang sampai ke janin berkurang. Bayi dilahirkan dengan bantuan forseps atau
melalui operasi sesar.
Tekanan darah tinggi
Jika seorang wanita yang memiliki tekanan darah agak tinggi (140/90 - 150/100
mm Hg) hamil, biasanya dokter menghentikan pemakaian obat-obatan untuk
menurunkan tekanan darahnya. Kerugian yang ditimbulkan oleh obat terhadap
janin lebih tinggi dibandingkan keuntungan yang diperoleh ibu.
Untuk membantu mengontrol tekanan darahnya, penderita dianjurkan untuk
membatasi asupan garam dan mengurangi aktivitas fisik. Wanita hamil yang
menderita hipertensi sedang (tekanan darah tinggi sedang, yaitu 150/90 - 180/110
mm Hg), seringkali harus terus mengkonsumsi obat anti-hipertensi.
Obat anti-hipertensi yang biasanya diberikan kepada wanita hamil adalah
metildopa dan hidralazin. Diuretik (obat yang bisa membuang kelebihan cairan
dalam tubuh) tidak digunakan karena bisa menghambat pertumbuhan janin.
Setiap bulan dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan pemantauan pertumbuhan
janin dengan USG. Persalinan biasanya dimulai (diinduksi) pada kehamilan 38
minggu.
Wanita hamil yang menderita hipertensi berat (diatas 180/110 mm Hg)
memerlukan perawatan khusus. Kehamilan bisa semakin memperburuk hipertensi
dan mungkin akan menyebabkan pembengkakan otak (stroke).
Pada wanita penderita hipertensi berat lebih sering terjadi abrupsio plasenta
(pelepasan plasenta sebelum waktunya), yang menyebabkan terputusnya pasokan
oksigen dan zat gizi ke janin sehingga janin bisa meninggal. Bahkan meskipun
tidak terjadi abrupsio plasenta, hipertensi bisa menyebabkan berkurangnya pasokan
darah ke janin sehingga pertumbuhan janin menjadi lambat.
Jika kehamilan ingin dilanjutkan, biasanya harus diberikan obat anti-hipertensi
yang lebih kuat. Untuk melindungi janin dan ibu, biasanya penderita harus dirawat
di rumah sakit. Jika kondisinya semakin memburuk, disarankan untuk mengakhiri
kehamilan guna menyelamatkan ibu.

Diabetes Mellitus
Diabetes adalah suatu penyakit dimana kadar gula darah (glukosa) sangat tinggi.
Berbagai perubahan yang terjadi selama kehamilan menyebabkan semakin sulit
untuk mengendalikan gula darah pada wanita penderita diabetes. Perubahan kadar
dan jenis hormon yang dihasilkan selama kehamilan bisa menyebabkan resistensi
terhadap insulin sehingga kebutuhan tubuh akan insulin meningkat.
Diabetes yang bermula atau pertama kali muncul selama kehamilan (diabetes
gestasional) terjadi pada 1-3% kehamilan. Wanita hamil secara rutin menjalani
penyaringan untuk diabetes gestasional. Setelah persalinan biasanya diabetes ini
akan menghilang.
Diabetes yang tidak terkontrol bisa membahayakan janin dan ibunya.
Selama hamil, diberikan suntikan insulin karena obat anti-diabetes yang diminum
bisa membahayakan janin.
Diabetes menyebabkan meningkatnya resiko infeksi, persalinan dini dan tekanan
darah tinggi akibat kehamilan. Jika hipertensi terkendali, maka kehamilan tidak
akan memperburuk penyakit ginjal akibat diabetes dan jarang terjadi komplikasi
ginjal.
Bayi yang dilahirkan oleh penderita diabetes biasanya sangat besar meskipun
selama hamil kadar gula darah ibunya normal atau mendekati normal.
Kelainan bawaan kemungkinan besar terjadi jika diabetes selama kehamilan 6-7
minggu tidak terkontrol dengan baik.
Pada kehamilan 16-18 minggu dilakukan pengukuran kadar alfa fetoprotein
(protein yang dihasilkan oleh janin) dalam contoh darah ibu.
Kadar alfa fetoprotein yang tinggi menunjukkan adanya spina bifida
(perkembangan tulang belakang dan korda spinalis yang tidak sempurna),
sedangkan kadar yang rendah menunjukkan sindroma Down.
Untuk mengetahui cacat bawaan lainnya, dilakukan pemeriksaan USG pada
kehamilan 20-22 minggu.
Sebagian besar penderita diabetes bisa melahirkan bayinya secara normal.
Tetapi jika keadaan kesehatannya tidak memungkinkan atau diabetesnya selama
hamil tidak terkontrol, tidak disarankan untuk melahirkan secara normal. Pada
kasus seperti ini dilakukan amniosentesis untuk menilai kematangan paru-paru
janin, sehingga bayi bisa dilahirkan secara dini melalui operasi sesar. Operasi sesar
juga dilakukan jika bayinya terlalu besar sehingga tidak dapat melewati jalan lahir
atau mempersulit persalinan.
Kehamilan yang terlalu lama bisa membahayakan janin dari penderita diabetes.
Biasanya persalinan terjadi pada atau sebelum 40 minggu. Jika sampai 40 minggu
belum juga lahir, dilakukan induksi dengan cara memecahkan ketuban dan
memberikan oksitosin intravena atau dilakukan operasi sesar. Jika kehamilan terus
dibiarkan sampai lebih dari 42 minggu, bayi bisa meninggal dalam kandungan.
Segera setelah persalinan, banyak penderita yang tidak memerlukan insulin.
Wanita yang sebelum hamil menderita diabetes, setelah persalinan kebutuhannya
akan insulin menurun drastis, lalu secara bertahap meningkat lagi setelah sekitar 72
jam.
Bayi yang lahir dari penderita diabetes memiliki resiko menderita gangguan
pernafasan, kadar gula darah dan kalsium yang rendah, sakit kuning dan jumlah sel
darah merah yang meningkat. Kelainan ini bersifat sementara dan bisa diobati.
Lupus Eritomatesus Sistemik
Lupus adalah suatu penyakit autoimun yang bisa muncul pertama kali pada saat
hamil, atau semakin memburuk pada saat hamil atau semakin membaik pada saat
hamil.
Pengaruh kehamilan terhadap lupus tidak dapat diramalkan, tetapi kekambuhan
paling mungkin terjadi segera setelah persalinan.
Penderita lupus seringkali memiliki riwayat keguguran berulang, kematian lahir
pada pertengahan kehamilan, pertumbuhan janin yang terhambat (IUGR,
intrauterine growth retardation) dan persalinan prematur.
Antibodi yang menyebabkan terjadinya lupus bisa melewati plasenta dan
menyebabkan denyut jantung yang sangat lambat, anemia, penurunan jumlah
trombosit atau sel darah merah pada janin. Antibodi ini secara perlahan akan
menghilang dalam beberapa minggu setelah bayi lahir.
FISIOLOGI PERNAPASAN JANIN
Barcroft mempelajari pusat pernapasan janin. Janin dalam kandungan telah
mengadakan gerakan-gerakan pernapasan, yang dapat dipantau dengan
ultrasonografi, akan tetapi likuor amnii tidak sampai masuk ke dalam alveoli paru-
paru. Pusat pernapasan ini dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen dan
karbondioksida di dalam tubuh janin itu. Apabila saturitas oksigen meningkat
hingga melebihi 50% maka terjadi apnoe, tidak tergantung pada konsentrasi
karbondioksida. Bila saturasi oksigen menurun, maka pusat pernapasan menjadi
sensitif terhadap rangsangan karbondioksida. Pusat itu menjadi lebih sensitif bila
kadar oksigen turun dan saturasi oksigen mencapai 25%.(6)
Keadaan ini dipengaruhi oleh sirkulasi uterop-plasenter (pengaliran darah antara
uterus dan plasenta). Apabila terdapat gangguan pada sirkulasi utero-plasenter
sehingga saturasi oksigen lebih menurun, misalnya pada kontraksi uterus yang
tidak sempurna, eklampsia, dan sebagainya, maka terdapatlah gangguan-gangguan
dalam keseimbangan asam dan basa pada janin tersebut, dengan akibat dapat
melumpuhkan pusat pernapasan janin. (6)
Pada permukaan paru-paru yang telah matur ditemukan lipoprotein yang berfungsi
untuk mengurangi tahanan pada permukaan alveoli dan memudahkan paru-paru
berkembang pada penarikan napas pertama oleh janin. Pengembangan paru-paru
ini disebabkan oleh adanya tekanan negatif di dalam dada lebih kurang 40 cm air –
karena tekanan paru-paru waktu lahir – sewaktu bayi menarik napas pertama kali.
(6)
Adanya lipoprotein tersebut di atas, khususnya kadar lesitin yang tinggi,
mencerminkan paru-paru itu telah matur. Lesitin adalah bagian utama dari lapisan
di permukaan alveoli yang telah matur itu dan terbentuk melalui biosíntesis. Pada
waktu partus pervaginam, khususnya pada waktu badan melalui jalan lahir, paru-
paru seakan tertekan dan diperas, sehingga cairan-cairan yang mungkin ada di
jalan pernapasan dikeluarkan secara fisiologik dan mengurangi adanya bagian-
bagian paru-paru yang tidak berfungsi segera oleh karena tersumbat. (6)
Yang diperlukan pada keadaan bayi-baru-lahir tanpa atau dengan asfiksia livide
ialah memberikan segera jalan napas dan memberikan pada bayi tersebut oksigen,
untuk meningkatkan saturasi oksigen. Hal ini penting difahami oleh setiap
penolong persalinan. Ketika partus, uterus berkontraksi. Dalam keadaan ini darah
di dalam sirkulasi utero-plasenter seolah-olah diperas ke dalam vena umbilikalis
dan sirkulasi janin, sehingga jantung janin terutama serambi kanan berdilatasi.
Akibatnya, apabila diperhatikan bunyi jantung janin segera setelah kontraksi uterus
hilag, akan terdengar melambat. Keadaan ini fisiologik, bukan patologik, dan
dikenal sebagai refleks Marey. (6)
Ada yang mengemukakan bahwa timbulnya bradikardia pada his disebabkan oleh
adanya asfiksia janin yang bersifat sementara, ada pula yang mengemukakan oleh
karena refleks tali pusat dan meningkatnya vena kava inferior pada janin. Hon
mempelajari bradikardia pada janin sewaktu ada his dengan fetal heart rate meter.
Ia menemukan denyutan 140 per menit dapat menurun sampai 110-120 pada
multípara, sedangkan pada nullipara kadang-kadang denyutan dapat menurun
sampai 60-70 per menit. Bradikardia ini terjadi segera pada permulaan his dan
menghilang beberapa detik sesudah his berhenti. Hon dan kawan-kawannya
mengemukakan bahwa bradikardia tersebut di atas tidak disebabkan oleh hipoksia
janin, akan tetapi karena tekanan terhadap kepala janin oleh jalan lahir pada waktu
ada his. Gejala ini biasanya ditemukan pada pembukaan 4-8 cm dan bila pada
kepala bayi juga diadakan penekanan seperti pada waktu ada his. (6)
Untuk klinik penting diperhatikan frekuensi denyutan jantung ini untuk
mengetahui apakah ada gawat janin. Denyutan jantung beberapa detik sesudah his
sebanyak 100 per menit atau kurang menunjukkan akan adanya gawat janin. (6)
Dalam keadaan normal frekuensi denyut jantung janin berkisar antara 120-140
denyutan per menit. Ketika partus denyut jantung ini sebaiknya didengar satu
menit setelah his terakhir. Cara menghitung bunyi jantung adalah sebagai berikut:
kita hitung denyut jantung dalam 5 detik pertama, kemudian 5 detik ketiga, kelima,
ketujuh dan seterusnya sampai mencapai satu menit. Dengan cara ini dapat
diperoleh kesan apakah denyut jantung janin tersebut teratur atau tidak. Tiap menit
mempunyai jumlah tertentu. Jika jumlah per menit berbeda lebih dari 8, maka
denyutan jantung itu umumnya tidak teratur. Jika jumlah denyutan jantung lebih
dari 160 per menit, disebut takikardia, sedangkan jika kurang dari 120 per menit,
disebut bradikardia. Dengan mengadakan pencatatan denyut jantung janin yang
dikaitkan dengan pencatatan his, dapat diraalkan ada atau tidaknya hipoksia pada
janin. Takikardia saja kadang-kadang dapat ditemukan pada ibu yang menderita
panas. Dewasa ini pemantauan janin dilaksanakan dengan alat kardiotokograf. (6)

GEJALA DAN TANDA

Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi
biasanya tidak ada gejala-gejala yang subyektif. Seringkali indikator gawat janin
yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia,
takikardia, tidak adanya variabilitas atau deselerasi lanjut). Hipotensi pada ibu,
suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi uterus yang hipertonik atau ketiganya
secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia (kegagalan nafas adekuat pada
menit-menit pertama kelahiran) janin.(2)
Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin(2)
1. Bradikardi.
Denyut jantung janin kurang dari 120 denyut per menit.
2. Takikardi.
Akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (>160) dapat dihubungkan
dengan demam pada ibu yang sekunder terhadap infeksi intrauterine. Prematuritas
atropine juga dihubungkan dengan denyut jantung janin yang meningkat.
3. Variabilitas denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi system
saraf otonom janin oleh medikasi ibu (atropine , skopolamin, diazepam,
fenobarbital, magnesium dan analgesic narkotik)
4. Pola deselerasi.
Deselerasi lanjut menunjukkan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi
uteriplasenter. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi
uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukkan kompresi sementara
waktu saja dari pembuluh darah umbilicus. Peringatan tentang peningkatan
hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan atau tiadanya variabilitas,
bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus.
5. Ph darah janin.
Contoh darah janin memberikan informasi yang objektif tentang status asam basa
janin. Pemantauan janin secara elektronik dapat menjadi begitu sensitive terhadap
perubahan-perubahan dalam denyut jantung janin dimana gawat janin dapat diduga
bahkan bila janin itu dalam keadaan sehat dan hanya memberi reaksi terhadap
stress dari kontraksi uterus selam persalinan. Oleh karena itu, pengukuran pH
kapiler janin dikombinasikan dengan pemantauan denyut jantung janin
memberikan kesehatan janin yang dapat dipercaya dari pemantauan denyut jantung
janin sendiri.
Contoh darah janin diindikasikan bilamana pola denyut jantung janin abnormal
latau kacau memerlukan penjelasan pH kulit kepala yang lebih besar dari 7,25
adalah normal. pH kulit kepala yang kurang dari 7,20 menandakan hipoksia janin
dengan asidosis. Persiapan kelahiran segera dilakukan. Kecuali kelahiran
pervaginam sudah dekat, seksiosesaria dianjurkan.