SEMEIOTICA CLINICA-PROF.

FACCINI
Sommario
Introduzione, l'anamnesi, l'esame obiettivo.................................................................................... 1
La cartella clinica:........................................................................................................................ 1
La diagnosi:................................................................................................................................. 1
La semeiotica:............................................................................................................................. 2
I rilievi clinici:............................................................................................................................. 2
L'esame obiettivo........................................................................................................................ 3
Momenti dell'esame clinico........................................................................................................ 3
L'anamnesi.................................................................................................................................. 3
Esame obiettivo del torace............................................................................................................... 8
Introduzione e cenni anatomici.................................................................................................. 8
Esame obiettivo dell'apparato respiratorio................................................................................ 9
L'esame Obiettivo...................................................................................................................... 10
Esame obiettivo del cuore.............................................................................................................. 16
Video-cuore............................................................................................................................... 19
Appendice-Cartella clinica, esame obiettivo generale ............................................... 19

Prof.Faccini:
Mail, anche per le domande:alojosef@alice.it
040414536
Libro:Harrison (medicina interna)

Introduzione, l'anamnesi, l'esame obiettivo.

La cartella clinica:
1.condizioni di ingresso
2.farmaci utilizzati regolarmente dal paziente
3.Segni e sintomi che hanno portato al ricovero
4.Possibile diagnosi-esame laboratoriale
5.Tipologia di dolore rilevata-Grado
6.Anamnesi: familiare, personale (analisi patologica remota, analisi patologica prossima).
7.Esame obiettivo
8.Esami, laboratoriali e non.
9.Diario clinico
10.Terapia adottata, diuresi, pressione, polso...

Dalla diagnosi si passa alla prognosi.

La diagnosi:
serve al riconoscimento di una malattia, grazie sintomi e segni (il quadro clinico) presentati dal
paziente, o che sono rilevati dal medico.
Per una buona diagnosi serve l'anamnesi e l'esame, nonchè una esperienza del medico e la
conoscenza.

Raccolta rilievi clinici-->formulazione di ipotesi diagnostiche preliminari-->prescrizione di esame

clinico mirato-->valutazione del risultato-->diagnosi affidabile se tutto combacia-->diagnosi
definitiva-->terapia.
Se invece la diagnosi non è affidabile è necessario tornare indietro in questo percorso e
comprendere dove c'è stato un errore.

Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 1

La semeiotica:
è l'arte dei segni, tramite percussione, auscultazione...che serve per valutare le differenze rispetto a
una situazione normale che il paziente presenta.
Si parla sia di semeiotica fisica, nonchè di laboratorio o strumentale o funzionale (endoscopia...).
Sarà necessario comprendere anche la tecnica della semeiologia fisica, dal PDV pratico.
E' soprattutto pratica.
La metodologia si occupa di ciò che il medico deve fare e come, la si apprende con la pratica, con
l'attività.

I rilievi clinici:
Semeiotica è basata su dei rilievi clinici:
1.Anamnesi: storia clinica di un malato, divisa in personale, familiare, patologica,
fisiologica...nonchè ovviamente incentrata sul problema attuale.
2.Esame obiettivo: percussione, auscultazione...
3.Esami di laboratorio
4.Esame strumentale

I sintomi: disturbi riferiti dal paziente.

Segni: rilevati dal medico tramite l'esame.
Certe volte i sintomi possono, tramite il medico, diventare dei segni.

I rilievi clinici hanno un valore:

a. segnaletico:tale sintomo o segno può indicare una possibile presenza di una malattia (per es
paralisi di muscoli respiratori può segnalare il botulismo).
b. provativo:capacità del segno di provare una malattia.

Possono essere poi caratterizzati da:

positività o negatività: per es nella correlazione tra glicemia e presenza di una malattia come il
diabete (un valore sopra una soglia sarà segno di diabete e se altrimenti, no).

Si parla anche di sensibilità e specificità:

Sensibilità: probabilità che un soggetto realmente affetto da una malattia presenti positività per
quel rilievo clinico (detti veri positivi). E' la capacità di identificare correttamente i soggetti malati.
Specificità: probabilità che un soggetto non portatore presenti negatività per quel rilievo clinico
(veri negativi). E' la capacità di identificare i soggetti non malati.
Esisteranno anche falsi positivi e falsi negativi.
Espressi in percentuale:

Sens: VP/(VP+FN)% Spec: VN/(VN+FP)%

Valori predittivi: capacità di un segno di "essere un indicatore" per certe malattie, ossia esprime la
probabilità che un soggetto positivo per un test sia realmente affetto da una patologia. Dipende da
specificità e prevalenza (numero di malati in un periodo).
Valore predittivo negativo, sarà il contrario.

Possono essere anche:

Patognomonici: rilievo che per quella malattia non ammette falsi positivi, cioè se positivo afferma
con certezza la malattia, ma se è negativo non l'esclude. Non sono numerosi.
Obbligatorio: rilievo che per quella malattia non ammette falsi negativi, ossia esclude con certezza
la malattia se assente, ma non afferma la malattia se presente.
Perfetto: non ammette nè falsi negativi nè falsi positivi. Praticamente inesistente.
• "Sintomo guida": (def non accademica :) ) sintomo che aiuta a diagnosticare la malattia.

Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 2

 03.03.10
L'esame obiettivo
E' ripetibile e si può svolgere ovunque, sempre, è "personale" nel senso che siamo noi stessi a farlo.
E' suddivisibile in 4 fasi: ispezione, palpazione, percussione, ascultazione:

Ispezione:permette di vedere il paziente nel suo insieme, come sesso, facies, costituzione, cute,
eventuali tumefazioni...
Palpazione: tramite le mani, con una, due, oppure con le dita. Permette di confermare e precisare i
rilievi di ispezione, nonchè delimitare gli organi come fegato e milza, e rilevarne le caratteristiche
fisiche, pulsazioni (per es del polso)...
Percussione:manovra meno abituale, un po' più complicata. Iniziata a partire dal 18esimo secolo.
Inizialmente viene fatta direttamente, cioè con una mano che percuote e basta, poi si sviluppa
quella mediata, ossia a 2 mani o comunque con 2 elementi (plessimetro e plessore). Con il tempo si
è sostituito il dito al posto del plessimetro (mediata: detta digito digitale).
Permette di delimitare: più aria-->più suono e viceversa: tra fegato e polmone per es si rileverà
bene un suono, mentre a livello del fegato no. Si basa quindi sulla capacità di produrre dei suoni
facendo vibrare la parte del corpo esaminata.
Auscultazione: può essere diretta (appoggiando semplicemente l'orecchio alla superfice da
analizzare) o indiretta (fonendoscopio e/o stetoscopio, che in realtà non sono sinonimi). Laennec
elabora per primo la metodologia per una corretta auscultazione.
L'orecchio percepisce frequenze dai 20 ai 20k Hz, soprattutto però alcune frequenze di tale ampio
range (1000-5000 Hz).
Fonendoscopio: di tipo Littmann o Rappaport: il primo ha un tubo, il secondo due (e dovranno
stare separati tra loro). In ogni caso le olive devono stare in un unica posizione, corretta, verso
l'alto. La campana, ossia la parte senza il diaframma, deve essere appoggiata, e non premuta sulla
cute, sennò si perderebbe la capacità della campana, che permette di sentire meglio i rumori a
bassa freq. Il diaframma invece deve essere ben adeso, e permette di sentire meglio i rumori ad alta
frequenza.
Il fonendoscopio inoltre isola i rumori esterni, (lo stetoscopio invece permette di sentire da un solo
orecchio).
2 sono gli elementi importanti del fonendoscopio: la lunghezza del tubo (se buono è lungo 56-69
cm), e il diametro (22-27 mm).
• E' da notare che "i reperti della percussione e dell'auscultazione non dipendono dalla
malattia di per se ma dalle modificazioni che essa induce negli organi "-->malattie
totalmente differenti tra loro possono mostrare gli stessi reperti, e la stessa malattia,
viceversa, può mostrare diversi reperti all'esame, perchè il suono dipende dallo stato
anatomico degli organi.
• Per es: polmonite lobare franca, che interessa un lobo: ascoltazione cambia in base alla fase
della malattia: all'inizio si sente un tipo di rumore, che poi scompare e ricompare in un altra
fase. Si può così interpretare tali reperti, ed associarli a una patologia (ricordandosi
comunque che non c'è una certezza assoluta, una univocità totale).

Momenti dell'esame clinico

1.Raccolta anamnesi
2.Esame obiettivo
3.Spiegazioni, diagnosi provvisoria: fa parte più che della semeiotica della semplice deontologia
medica.

L'anamnesi
Aspetta al medico, di fronte al paziente. Sarà necessaria comunque la conoscenza tecnica, ma anche
capacità di ricavare le informazioni necessarie, "con temperamento inquisitore" ma comunque
sensibilità e tatto.
Significa "ricordo", ma anche, in termine tecnico, storia personale di un paziente, relativa alle
proprie malattie. E' la "storia sanitaria" di un malato, ma anche di altri aspetti di vita (lavoro,
condizione di vita...). Verranno chieste anche informazioni relative alle patologie dei

Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 3

genitori/eventuali cause di morte.
04.03.10
Verranno scritti, di norma, solo i segni visibili. Quelli non rilevati non verranno segnalati (non
serve cioè scrivere che non ci sono).
Sarà anche l'abilità e la sensibilità del medico a comprendere il paziente, sia di fronte ai suoi
sintomi fisici, sia i vari segni psicologici che egli presenta. Per certi versi il soggetto deve essere
pure condotto, guidato nell'anamnesi.
E'importante allo stesso tempo però la neutralità di fronte al malato, in ogni fase dell'analisi e
cura, essere privi cioè di pregiudizi.
Fondamentale è la capacità comunicativa del medico, deve essere cioè un linguaggio adeguato,
chiaro, nonchè spiegare le azioni che verranno eseguite, l'iter diagnostico, le cure, rischi e
controindicazioni di tali cure. Tutto ciè deve essere fatto con molta precauzione, senza promesse...

Come si esegue?
1.Presentazione di fronte al paziente
2.Chiedere che problema si manifesta principalmente
3.Si chiederà la storia familiare, storia fisiologica, farmacologica, passata, e passare poi in rassegna
tutti gli organi e apparati.
Tutte queste informazioni venivano scritte su carta, ora vengono più spesso utilizzati pc e simili.
Può essere sistematica, se si ricerca tutte le notizie, o euristica, se si procede per problemi.
Anche l'esame obiettivo deve essere il più possibile completo ed omnicomprensivo.

La documentazione:
Verranno quindi raccolti dati per identificare bene e univocamente i pazienti: dati anagrafici: ora si
usano dei codici per evitare scambi di persona.
La cartella clinica può essere: strutturata, libera, semistrutturata.

Medico di guardia:
All'arrivo del malato verrà compilato un foglio libero in cui si indicano i sintomi del paziente,
nonchè eventuali farmaci assunti, e viene fatta una richiesta per gli esami. In tutti i fogli verranno
indicati il nome e il codice del paziente.
Medico di reparto:
compilerà una scheda simile

Per l'anamnesi fisiologia, familiare si compileranno dei fogli prestampati, che guidano all'analisi.
Anche per l'esame obiettivo all'ingresso ci sono dei fogli-guida, cercando in ogni caso di essere il
più dettagliati possibile.
Verrà compilato anche l'elenco dei problemi, che possono essere attivi (allergie a farmaci
alimenti...,fattori di rischio...)e non attivi (ossia malattie pregresse, interventi chirurgici, altro...)

La metodologia:
si invita ad esporre la ragione del ricovero o della visita medica, chiedendo che disturbi presenta,
che cosa è causa di preoccupazione, perchè si è recata in ambulatorio, ospedale...
Lo si invita ad esporre il tutto con parole proprie, si lascia parlare senza interrompere, senza
trascurare dati che possono sembrare di primo acchito bizzarri o stravaganti.
Con il tempo e le conoscenze si comprende che elementi sono verosimili e non, ma in ogni caso
annotare e non trascurare.
Terminato il racconto si può chiedere se ci sono ulteriori dettagli, se ci sono altri elementi da
segnalare...
Sarà utile poi, ed è la parte più delicata e difficile, precisare i sintomi del paziente: saranno
necessarie le conoscenze delle malattie, cercare di dettagliare senza "distrarlo" dal vero problema o
portarlo su strade sbagliate-->si utilizzano quindi delle domande aperte in un primo momento, e
poi domande dirette per chiarire gli argomenti: dovranno essere semplici, chiare, possibilmente
con una sola risposta (per es: dolore toracico che si manifesta in caso di sforzo: si
chiederà:1.smettere di camminare ha effetto sul dolore?2.In quanto tempo si modifica il dolore?...).
Il tentare di precisare una questione, con delle domande che noi poniamo, potrebbero "far

Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 4

sbagliare" il paziente, e rispondere in maniera errata.
08.03.10
Innanzi tutto sarà utile comprendere la modalità d'inizio e la cronologia (1), ossia definire come è
iniziato il problema: ossia ricavare quando è iniziato, che cosa si stava facendo, dove, che cosa ha
caratterizzato l'inizio del sintomo, e se fosse intermittente, capire con che frequenza di manifesti.
(2) Si invita ad indicare la sede del sintomo, nonchè l'eventuale irradiazione, e pure individuare la
profondità dalla quale sembra avere origine la sensazione.
(3) Caratterizzazione del sintomo e del dolore: è difficile da descrivere, viene impiegata dal paziente
una terminologia imprecisa, e fantasiosa: sarà utile quindi fare delle domande per precisarlo: per
es: "come descriverebbe il dolore?" "Che tipo di dolore? Sordo? Urente? Costrittivo?"
(4) E' utile poi cercare di quantificare, benchè sia difficile, i sintomi e il dolore (che viene
considerato un segno vitale): si può indicare con una "scala", oppure precisare se possibile per es il
numero di minzioni effettuate.
(5) Esistono fattori che modificano il sintomo, aggravato o attenuato.
(6) Presenza di sintomi associati, che magari sono trascurati dal malato, come febbre per es.
(7) Presenza di possibile fattori iatrogeni/o alimentari/ambientali.

• Sarà possibile incorrere in alcuni errori: per es:

1.Si tenta di dimostrare anche quello che non c'è, cioè si tenta di cercare quello che si vuole
trovare.
2.Il paziente seleziona le notizie che da, alcune o non le dice perchè non le ritiene
importanti, o perchè le nasconde.
• I sintomi quindi vanno ricercati, precisati e collocati temporalmente in modo accurato.
• In base alla situazione sarà possibile fare un tipo ti anamnesi o meno, oppure in caso di
paziente non collaborante (coma, critico, gravi turbe mentali-psichici...) si cercherà di
interrogare i parenti...DEVE essere scritto da chi viene riportata l'anamnesi, nonchè il
motivo per il quale il paziente non ha potuto riportarla da solo. Infine sarà differente in
base al fatto che sia la prima visita, oppure una visita di controllo oppure specialistica...

Il colloquio:
se ben eseguito porta a un ottimo risultato dal PDV anamnestico, e di conseguenza si può arrivare a
una buona diagnosi. Inoltre permette di entrare maggiormente in contatto con il paziente, creando
una sorta di legame di fiducia (alleanza terapeutica)-->che può esplicarsi per es in una maggior
accettazione di una terapia, oppure a precisare dei dettagli prima tralasciati o nascosti...

Tipologie di anamnesi:
1.A.patologica prossima: il motivo per il quale il paziente ha richiesto la visita: sono le modifiche
recenti dello stato di salute che hanno portato alla visita.
2.A.familiare: i cui obiettivi sono conoscere patologie importanti geneticamente trasmesse o ad
andamento familiare, nonchè la causa di morte dei genitori.
Sarà importante poi andare a studiare i parenti meno prossimi come nonni, zii (più utile per i
bambini che per gli adulti) e infine i fratelli.
3.Fisiologica: ha l'obiettivo di conoscere il malato dalla nascita al momento della visita: si interessa
della nascita, lo sviluppo, la scolarità, il lavoro e rischi lavorativi correlati o meno alla patologia,
abitudini alimentari e altro, viaggi in zone a rischio...
Per il bambino in particolare sarà utile ricordare come è avvenuto il parto, nonchè l'allattamento
(naturale, artificiale...). Per l'adulto poi sarà anche utile conoscere come è avvenuto lo sviluppo
fisico, psichico, sessuale; la scolarità (problemi, rendimento...).
Lo sviluppo in pubertà è più facile da riconoscere nella donna (comparsa della menarca ossia prima
mestruazione, e poi valutare le mestruazioni successive, precisandone ritmo, quantità, durata e
disturbi). Poi si valutano le gravidanze (numero, figli viventi, aborti...) e infine la menopausa
(arresto del flusso mestruale, dopo i 45 anni-prima dei 55). Può anche essere causata da farmaci e-
o interventi.
Nell'uomo è più complesso, è un periodo lungo e non definibile facilmente, (ci saranno le
modificazioni fisiche dell'apparato riproduttore).

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Può sembrare un elemento in più, ma talvolta è utile indicare la fede professata (vedi per es
Testimoni di Geova).
E' utile comprendere il tipo di lavoro, eventuali problemi-soddisfazioni, e la presenza di eventuali
sostanze tossiche o nocive.
Si possono indicare hobby, attività nel tempo libero, oppure se ha fatto e superato la visita militare.
L'abitazione è un ulteriore elemento che si può indicare (correlazione con malattie polmonari,
presenza di animali domestici, rischio di incidenti domestici...).
Alcune zone del mondo sono a rischio, è importante indicare eventuali soggiorni all'estero.
L'alimentazione è certamente un elemento importante: si può capire se segue una dieta corretta, se
fa un numero di pasti "nella media", se si seguono regimi di diete, se si è vegetariani, celiaci,
diabetici o se sono presenti insufficienze renali...
In alcuni casi particolari (obesità) si può far tenere un diario alimentare (si indica cibo e peso).
Si può ricavare il body mass index (peso/(altezza)2).
Attività voluttuarie: rientra anche il consumo di alcol (il cui consumo non deve superare le 4 unità
di alcol ossia 1 unità =125 ml (10 gr di alcol) ), droghe, fumo (fumatore, fumatore regolare,
occasionale...). Il consumo di fumo è indicato come n pacchetti/anno (ossia: 1 pacchetto anno vuol
dire consumo di un pacchetto ogni giorno per un anno). Da ricordare anche il fumo passivo
(inalazione involontaria di fumo presente nell'ambiente), molto pericoloso.
Funzioni fisiologiche: diuresi e alvo (regolarità, numero di volte al giorno, eventuali dolori nell'atto
della minzione, eventuali nicturie...).
Allergie:a farmaci, alimentari... .
Vaccinazioni obbligatorie e non.
Assunzione di farmaci: sia prescritti dal medico sia assunti di sua sponte, è utile sapere nome,
posologia, eventuali effetti indesiderati...
11.03.10
4.Patologica remota:una buona anamnesi patologica remota è molto utile, si dovrebbe conoscere
tutte le malattie dalla nascita al momento della visita o del ricovero.
Sarà utili conoscere: malattie senza ricovero ospedaliero, con ricovero ospedaliero (+
documentazione come lettera di dimissione; la cartella clinica viene ceduta solo su richiesta del
paziente), oppure visite mediche precedenti, esami di laboratorio...
Se il malato non ha alcun documento che si riferisce a passate patologie, la questione può divenire
difficile: si eseguirà lo stesso iter che si sta eseguendo per il problema principale, presente.
E' buona cosa non riportare le diagnosi fatte dal paziente o dai familiari (per evitare di essere
"influenzati").
Se invece si ha una documentazione ufficiale si avrà in mano di solito la lettera di dimissione, con
l'iter diagnostico, ma molto spesso ci sono solo quelli significativi o utili per la diagnosi.
Ci dovrebbe essere anche una sorta di "riassunto" della procedura clinica. E' possibile allegare tale
documento nella nuova cartella clinica. Sarà utile avere sottomano anche i documenti e gli esami di
laboratorio.
Dopo aver analizzato i vari documenti, è utile passare in rassegna tutti i vari organi, nonchè
chiedere se si sono presentate patologie non documentate o non ricordate dal paziente.
Ora sarà necessario scrivere quanto raccolto: è da ricordare che è un documento ufficiale e alla
portata di tutti.
Scrivere solo quanto effettivamente rilevato, solo fatti, senza osservazioni, note, commenti, nella
maniera più assoluta, mantenere una cronologia degli eventi. Curare ortografia e sintassi...
Dal PDV legale è importante scrivere tutto quello che si è rilevato, anche se lo si ricorda o altro.
E' utile non usare sigle, acronimi personali, ma impiegare solo quelli ufficiali e univoci; impiegare
la terminologia medica, non per "complicare le cose" al paziente, ma perchè ci possa essere una
comprensione del caso da parte di tutti i medici, specialisti...
Al di fuori della cartella non devono esserci nemmeno deduzioni, commenti...

Viene redatto poi il diario clinico, ossia strumento con l'obiettivo di verificare nei tempi
appropriati l'andamento del piano diagnostico, assistenziale... ("si segue nel tempo come procede").
Vai riportata la data con giorno, ora, con precisione.
Va fatto sia per pazienti nuovi, sia per malati noti, segnalando le variazioni della patologia,
eventuali miglioramenti o peggioramenti...esami e cure effettuate. Tutto ciò andrà segnato, scritto.

Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 6

Esiste anche la cartella clinica redatta per problemi (CCOP): è una raccolta dati, ricavati
dall'esame obiettivo, in cui si descrivono i problemi attivi, presenti, e quelli passati, non attivi;
nonchè EO, dati di laboratorio...
Verranno descritti anche dati per la diagnosi, per il monitoraggio, la terapia-->quindi il diario
clinico. E' possibile che i problemi vengano modificati anche in base alla modifica del database.

Database (storia ed esame obiettivo)-->lista dei problemi-->piano d'azione, che permette di

individuare dati per diagnosi, per monitoraggio della patologia, terapia... -->diario

Con tale sistema i vari sintomi vengono solo elencati, e non sono collegabili, raggruppabili (segni
che magari rientrano all'interno di una stessa sindrome).
15.03.10
• Nel diario clinico è fondamentale scrivere i segni vitali, nonchè data e firma; scrivere
"stabile", è troppo vago, al massimo usare il termine situazione invariata o "invariato".
• Conviene scrivere il più brevemente possibile, in modo tale da focalizzare l'attenzione sui
problemi.
• In caso di errore non si deve usare correttori, bianchetti o altro, ma semplicemente tagliare
l'errore (per evitare problemi medico-legali).
• Non è necessario scrivere tutti gli esami eseguiti.

Evidence based medicine:

un approccio nuovo all'insegnamento medico, basata su piccoli gruppi di studenti, coordinati da un
docente.
A questo si correla il problem solving, in cui si ricerca la soluzione di un problema consultando
la letteratura medica disponibile in rete.

L'EBM è basata sia sull'esperienza del medico (che servirà per scegliere l'evidenza che è ritenuta
migliore, nonchè per guidare alla ricerca) nonchè sull'uso dei vari test eseguiti e riportati negli
appositi articoli citati prima.
Una volta individuata l'evidenza migliore (ricercata dopo ovvia visita del paziente), si valuterà la
scelta da prendere, nonchè poi il possibile risultato.
• Le cosidette metanalisi aiutano nella ricerca, anche dal PDV grafico.
L'EBM non ha effetti e o utilità nel riconoscimento delle presentazioni cliniche e nella formulazione
della diagnosi. Può essere utile nella verifica e nella conferma delle ipotesi. E' molto utile nella
scelta e indirizzamento della terapia.
• Per algoritmo si intende un insieme di regole stabilito per risolvere un problema.

Classificazione delle evidenze:

I: metanalisi, le più vincolanti
II:evidenza da almeno un trial controllato e randomizzato
...

Linee guida
affermazioni, indicazioni esposte in modo ordinato, destinate ad aiutare il medico nella scelta della
terapia.
Non sono obblighi, benchè siano suggerimenti caldamente consigliati: è una sorta di protocollo,
attività standardizzata.

Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 7

Esame obiettivo del torace

Introduzione e cenni anatomici

Si considera la zona tra collo e diaframma, a forma di tronco di cono ribaltato. Al suo interno si
trovano diversi organi, in particolare polmoni e cuore, i primi coprono un po' il secondo (--
>possibili problemi nella semeiologia).
Si considerino alcune misure, ma che non sono utili ormai: 24-26 orizzontalmente; 30-33
verticalmente (usate una volta per definire il tipo, longilineo, brachitipo...), nonchè la circonferenza
toracica.
• Riguarda brevemente muscoli e ossa.
• Semeiologicamente è importante ricordare l'angolo del Louis (punto di inserzione tra
manubrio e corpo dello sterno).
• Sterno: in avanti durantel'inspirazione; spazi intercostali aumentano; costole si portano in
senso orizziontale. Viceversa nell'espirazione.
• La gabbia toracica deve muoversi simmetriamente.
• Gli spazi intercostali possono essere contati, e sono utili in semeiotica.
• Vertebra C7: detta prominente, per le vertebre si inizia a contare da essa.
• Si ricorda anche la spina della scapola.
• Gli apici polmonari si proiettano al di sopra delle clavicole.
Linee: da sapere bene, suddividono il torace in zone: utile per indicare per es delle lesioni.

ANTeriori:

Verticali: media sternale: passa a metà dello sterno; divide il torace in emitorace destro e
sinistro. Margino-sternale: a fianco dello sterno. Parasternale: 1/3 interno della clavicola.
Emiclaveare o emimammellare: in prossimità del capezzolo Ascellare anteriore.
Orizzontali: Xifo-sternale: a livello di apofisi xiforme dello sterno; Angolo sternale: a
livello di angolo Louis
Laterali: ascellari anteriore, media, posteriore.

POSTeriori:

Verticali:
linea vertebrale: divide emitorace dx e sn, passante per i processi spinosi delle vertebre.
Interscapolare:passante per gli angoli della scapola.
Orizzontali: Soprascapolare: attraverso angolo superiore della scapola; linea della spina:
attraverso spina della scapola; dell'angolo inferiore della scapola: passa attraverso angolo
inferiore della scapola.

Aree:
anteriormente:
Regione sopraclaveare: sopra la linea che passa attraverso le clavicole.
Regiore sottoclaveare: tra la linea angolo-sternale e quella che passa per le clavicole.
Regione mammaria o precordiale (se a sinistra): tra le linee angolo sternale e xifosternale.

Posteriormente:
sempre sotto-sopra scapolare; interscapolare; sopraspinosa (tra la linea soprascapolare e la line
adella spina) e sottospinosa (tra la linea della spina e la linea dell'angolo inferiore della scapola).

Semeiotica clinica-Prof.Faccini-Pippo Federico-A.A. 2009-2010 8

 17.03.10
Esame obiettivo dell'apparato respiratorio
Una patologia polmonare può presentarsi con dei sintomi, che ci possono condurre a ipotizzare una
malattia in tale sede: tosse, escreato, emoftoe, dispnea, fischi, cianosi, dolore toracico,
ippocratismo digitale (ordinati in base a sensibilità e specificità).

1.Tosse:
atto fisiologico che permette di eliminare elementi presenti in apparato respiratorio non di
derivazione fisiologica o quanto presente di derivazione fisiologica (muco).
Il riflesso della tosse è divisibilie in 3 fasi: fase inspiratoria, di messa in tensione, espulsiva.
Si innesca grazie all'attivazione di centri della tosse a livello di:
mucosa laringea, connesso al nervo laringeo superiore; polmone (vago); pleura; zone trigeminali e
glossofaringee; orecchio, connesso al nervo di Arnold; sul diaframma.
Tali afferenze si portano appunto al centro della tosse, a livello del tronco encefalico.
Nel fenomeno sarà importante l'attività delle ciglia-epitelio ciliato, utile a favorire il movimento del
muco, nonchè l'attività muscolare delle strutture respiratorie. Infine, la capacità di produrre
sostanze che proteggano la mucosa dagli insulti.

Semeiologia della tosse:

può essere analizzata e descritta in base a diversi parametri:

1.Durata:
Acuta: se dura meno di 4 settimane.
Subacuta: tra 4-8 settimane.
Cronica: superiore a 8 settimane.
Se accompagnata da bronchite: subacuta o cronica di norma.

2.Timbro:
il rumore dipende dalle corde vocali: la tosse sarà afona o velata in caso di danni alle corde vocali;
bitonale, se si ha lesione di corde vocali, spesso la sn, associata al nervo ricorrente.

3.Frequenza e ritmo:
soprattutto per quella cronica: saranno definite: giornaliere, notturne, continue.

4.Produttività:
a. Produttiva o umida: se ci sarà eliminazione di sangue, muco, pus.
b. Non produttiva o secca.
L'espettorato andrà valutato: costituito da cellule epiteliali desquamate, altre secrezioni (saliva, da
seni paranasali), infine da secrezioni tracheo-bronchiali, che hanno una duplice origine: fluida
acquosa, prodotta da ghiandole sierose della sottomucosa, con molte proteine (albumina, enzimi,
latoferrina, callicreina, lisozima, IgA); densa insolubile: mista alla prima, prodotta da cell mucipare
caliciformi, contiene molecole proteiche (mucine: fuco,solfo, sialo mucine), che si stratificano su
epitelio bronchiale, e fungono da filtro per le particelle inalate (polvere, batteri...).

Caratteri dell'espettorato: si valuterà in termini di:

Quantità: in 24 ore si possono avere secrezioni non superiori ai 100 ml: si valuta tramite cilindri
graduati. A seconda dei casi il secreto sarà scarso, discreto, abbondante (200-300 cl: si parla di
broncorrea).
Per vomica si intende invece un attacco di tosse che provoca emissione di espettorato in tale
quantità da sembrare vomito; per pseudovomica invece la quantità sarà inferiore.
Tipologia: mucoso, se vischioso, filante, perlato, associato a bronchiti, patologie infiammatorie
batteriche, mucoviscidosi in cui è più denso.
Sarà invece sieroso, se acquoso e areato (indice di provenienza polmonare), oppure schiumoso,
rosato: tipico di edema polmonare.
Un muco sieroso, non rosato, sarà prodotto in caso di CA bronchiolo-alveolare o in adenomatosi
polmonare.

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Sarà purulento in caso di processi suppurativi: viene espulso di solito unito a componenti sierose e
mucose.
Per l'osservazione viene lasciato riposare l'espettorato in un bicchiere, e si divide in 3 strati:
superiore, se opaco, costituito da muco; medio: sieroso e semitrasparente; inferiore: purulento e
ricco di detriti cellulari.
Sarà emorragico, nel caso di emissione di sangue insieme a muco, siero, pus. Da distinguere
rispetto a emorragie vere e proprie, come: emoftoe, in cui l'emorragia proviene dalle basse vie
respiratorie, dall'emottisi, in cui il sangue proviene dalle vie respiratorie più basse (da trachea in
giù).
Talvolta i termini vengono utilizzati per indicare la quantità emessa: emoftoe-->poco; emottisi--
>tanto.

Diagnosi differenziale tra ematemesi-emottisi:

Emottisi: il sangue viene espulso con la tosse a paziente cosciente, il colore del sangue sarà rosso
vivo; se il rigurgito, proveniente dall'esofago, non entra in contatto con l'HCl , sarà abbondante,
non areato. Sarà definita anche lieve, massiva (>100 ml/die) e potenziale mortale se >600-800
ml/die.
Ematemesi: non c'è tosse, il colore sarà scuro perchè il sangue si porta a livello dell'apparato
digerente ed essere digerito-->colore nero: si parla di vomito caffeano. E' più abbondante e può
contenere particelle di cibo. Dovuto a una patologia intestinale alta.

Può essere fibrinoso, se si ha emissione di vere e proprie masse di fibrina dal colore biancastro e
caratterizzate dalla forma del bronco: tipiche di polmonite fibrinosa, e comunque non
frequentemente.
Si analizzerà il colore, la modalità di emissione, l'odore, e l'associazione eventuale con altri segni
come febbre, dispnea, dolore toracico, vomito, disfonia.

Approccio al paziente
Sarà importante dal PDV dell'anamnesi, chiedere come il paziente descriverebbe la sua tosse, da
quanto tempo è presente, quanto dura, se inizia improvvisamente, se il paziente fuma (sarà più
soggetto a malattie infettive-neoplastiche), se la tosse è sempre uguale o cambia nel tempo, se e
come varia l'espettorato e che caratteristiche ha (colore, odore, quantità) e se la tossecompare dopo
i pasti. Sarà utile infine chiedere se peggiora variando le posizione, cosa la fa passare, se ci sono
sintomi correlati e se il paziente ha animali in casa oppure se può avere avuto contatti con il bacillo
della TBC.

2.Dispnea
Definita come alterazione dell'attività respiratoria. Non si deve trascurare, è un sintomo
importante e diffuso. Può verificarsi anche in caso cosciente, volontario.

Etiologia:
riconduvibile a 4 grandi cause: cardiache, muscolari, anemiche, neuromuscolari.
Sarà connessa alla cianosi, ossia colorazione bluastra di tessuti e mucose, correlata all'aumento
dell'emoglobina povera di O2. Si verifica quando l'Hb ridotta uspera i 5g/dl.

3.Ippocratismo digitale
Deformazione delle dita della mano, che assumono una forma a bacchetta di tamburo, perchè le
estremità diventano piuttosto gonfie.

L'esame Obiettivo
A torace, ovviamente, scoperto.

1.Ispezione:
si valuteranno forma, che idealmente è un trapezio rovesciato, la simmetria, valutata tracciando la
line amediosternale e osservando i movimenti dele 2 metà della gabbia toracica, deformità che
possono essere presenti per mancata espansione o rientramento a livello delle strutture della

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gabbia toracica, il tipo di respiro, che può essere diaframmatico, costale, oppure in caso patologico:
respiro di Cheyne Stokes, di Kussmaul, di Biot, respiro dissociato o atassocinetico; rientramenti
costali, deformazioni di cute e sottocute.

Le malformazioni della parete toracica possono riguaradre la componente ossea-muscolare, come:

a. Colonna vertebrale: in caso di alterate curvature si avrà cifosi, se si ha aumento della curvatura
toracica con concavità anteriore; lordosi se aumenta la curvatura lombare con concavità posteriore:
si avrà o scomparsa della curvatura o aumento della curva. Riconoscibile perchè il bacino tenderà a
portarsi verso l'esterno. Frontalmente, la colonna è rettilinea, si parla di scoliosi se ci sono
alterazioni da questo PDV. Può alterare le altre strutture della gabbia toracica: si alterano infatti i
volumi della gabbia toracica stessa-->si valuteranno gli angoli di deformazione.
La deambulazione può alterarsi per compensare la deformazioni (in particolare a livello di spalle e
osso anca).
b. Sterno: poco frequenti sue deformazioni.
Si avrà un petto excavato per aumento della curvatura verso l'interno. Si avranno 2 forme: bassa, se
interessa la parte caudale, estesa se è maggiormente alterato. In casi gravi è necessario intervenire
chirurgicamente per evitare turbe ventilatorie.
Oppure ci sarà un petto carenato: lo sterno avrà forma a carena di nave, con convessità esterna. Si
avrà anche in questo caso una forma bassa, e una forma estesa, in base alla gravità, in ordine
crescente. Il problema più grave che può presentarsi è una eventuale alterazione dell'inserzione
delle coste.
Nel petto arcuato si ha un angolo ampio anteriormente, a livello dell'articolazione tra corpo e
manubrio. Si avrà o il petto arcuato oppure petto arcuato con excavatum basso, in cui
l'articolazione tra corpo e processo xifoideo forma una concavità verso esterno.
• Nella sindrome di Poland si ha assenza delle cartilagini costali, e si caratterizza per
ipoplasia di parete toracica, assenza dei capi sternocostali dei mm grande pettorale e
piccolo pettorale, nonchè brachidattilia nello stesso lato: tutto questo per una lesione
ischemica durante la 6 settimana di gestazione, a livello del letto vascolare sottoclaveare.

c. Coste: fratture non ben riparate, alterazioni connesse a TBC

d. Componente muscolare: riguardante soprattutto sviluppo disarmonico o eccessivo dei muscoli.
Caso particolare è il torace a botte, caratterizzato da ampio diametro anteroposteriore, che può
diventare addirittura simile o vicino a quello laterolaterale.
• Andranno rilevate anche alterazioni delle ghiandole mammarie/alterazioni patologiche
come ginecomastia (dovuta per es a sindrome di Klinefelter).
• Si valuteranno anche lesioni cutanee: lesioni da grattamente, spider nevi, melanomi, circoli
collaterali...

Respirazione
Il ciclo respiratorio è fatto da una fase inspiratoria (1/3 dell'atto respiratorio) e espiratoria (2/3), di
norma.
Ci sono diverse tipologie di respiro: per es respirazione di tipo costale o toracica, tipica di bambini e
donne, caratterizzata per attivazione di intercostali ed elevatori delle coste.
Si osserva chiaramente il movimento della gabbia toracica, mentre l'addome resta uguale nel suo
volume.
La respirazione di tipo addominale o diaframmatica è tipica invece dell'uomo.

La frequenza respiratoria si valuta ponendo la mano su torace nudo del paziente, contando il
numero di sollevamenti in un minuto. Se fisiologica, normale: sarà vicina ai 10-19 atti al minuto.
Se >19-->tachipnea; ne <10: bradipnea. Se respiri eccessivamente profondi: iperpnea, se respiri
eccessivamente superficiali: ipopnea. Per apnea si intende una pausa dell'attività respiratoria >20
secondi.

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2.Palpazione:
permette di ricavare la frequenza respiratoria, la simmetria in relazione agli atti del respiro, la
ricerca di fremiti e punti dolorosi.
La simmetria si valuta posteriormente, tenendo le mani a livello delle basi polmonari, i pollici
avvicinati alla linea spinale media, sollevando una plica cutanea: con l'espansione toracica la plica
dovrebbe scomparire. E' possibile eseguire la manovra anche senza creare la plica.
Oppure anteriormente: la manovra si può eseguire in 2 sedi, una bassa, allo stesso livello
dell'esame posteriore, oppure alta, a livello delle clavicole.
Le manovre vanno svolte: alla destra del malato, se anteriormente, ponendo attenzione alla
posizione delle dita e appoggiando l'intero palmo della mano. Il paziente sarà in piedi, a 45 gradi.

29.03
Il Fremito Vocale Tattile
La ricerca si esegue tramite il palmo della mano, non importa quale e la posizione, basta che il
palmo sia appoggiato completamente sulla gabbia toracica, non le dita, che non sono fondamentali.
E' una vibrazione, percepita dal palmo, mentre il paziente pronuncia una parola con molte
consonanti, come "trentatre".
Tale vibrazione è causata dalla vibrazione delle corde vocali, e risulta percepibile sia grazie al fatto
che tale suono è effettivamente prodotto, sia che si possa propagare, sia che si possa rilevare in
periferia: ciò richiede che le corde vocali siano integre, che i bronchi siano pervi (non si avverte in
caso di broncospasmo), sia che il contenuto aereo del polmone permetta la trasmissione (influisce
notevolmente sul suono): più c'è aria, e più sarà difficile rilevare il FVT, e viceversa.
A questo si dovranno aggiungere altri elementi: lo stato della cavità pleurica (presenza di liquido
rende difficoltosa la trasmissione del suono); il pannicolo adiposo riduce la propagazione del suono
attraverso la parete toracica.

La tecnica:
si usa una sola mano, non si effettua con le dita; si effettua posizionandola a livello della regione
anteriore, posteriore e laterale del torace. Si esegue simmetricamente, partendo dalle regioni più
alte del torace, esaminando la regione sopraclavicolare destra, sopraclavicolare sinistra, la regione
sottoclavicolare sinistra. Sarà una operazione comparativa, ricercando il fremito simmetricamente
nelle 2 parti della gabbia toracica. Posteriormente si eseguirà la stessa operazione, sempre in modo
simmetrico.
• La manovrà è effettuabile anche con il lato ulnare della mano, delimitando così in modo più
preciso una eventuale alterazione, poichè l'area analizzata è minore.

La ricerca dei punti dolorosi

Individuati tramite palpazione digitale. Distinti in:
a. Punti di Valleix: ossia sono i forami di uscita dei nervi intercostali, individuati a livello degli
spazi intercostali, sulla linea margino sternale, ascellare media e paravertebrale, sempre sotto la
costa di riferimento.
b. Punti frenici: si esegue tramite pressione tra i capi del muscolo sternocleidomastoideo, nel 2 e 3
spazio intercostale a livello della linea marginosternale anteriormente, mentre posteriormente
negli spazi 6 e 12, lungo la line aparavertebrale.

3.Percussione:
si possono percepire diversi suoni: normale, aumentato o iperfonetico, ottuso o di coscia.
Si divide in topografica, per individuare apici e basi polmonari, e comparativa, per valutare la
simmetria delle strutture.
Si esegue anteriormente, posteriormente, e lateralmente.

La tecnica:
diretta, più rara (per es per percuotere la clavicola per rilevare lesioni a livello dei lobi superiori), e
mediata, più comune.
Si usano le dita medie delle mani, come plessore e plessimetro. Il movimento deve coinvolgere il
polso, e non il gomito. Il punto dove si porta il dito plessore è la congiunzione tra ultima-penultima

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falange del dito, prima dell'unghia.
Le dita indice e medio vanno distanziate. Solo il plessimetro sarà appoggiato a livello della gabbia
toracica, o comunque dove si esegue la percussione, per evitare limitazioni della propagazione del
suono.
Il dito va posto a livello degli spazi intercostali, altrimenti si metterebbe in vibrazione la cassa
toracica, alterando il risultato dell'esame; il dito plessimetro viene infine posto parallelo al margine
da delimitare.
Il malato sarà seduto, a schiena dritta, oppure aiutandolo con un cuscino in caso di affaticamento.

Il suono percepito avrà delle caratteristiche assolute, come:

a. Frequenza: si distinguono suoni iperchiari, a freq.bassa, normali, ottusi, cioè a freq.elevata.
b. Timbro: varia in base alle caratteristiche della parete, ossia cavità piena d'aria con pareti lisce e
poco tese creerà un suono timpanico (stomaco per es), mentre cavità piena d'aria con pareti lisce e
tese crea un suono iperfonetico.
c. Ampiezza: data dalla grandezza dell'onda che lo trasporta. Dipende da 2 parametri: 1.la forza
con cui si percuote: percussione molto forte riduce l'attendibilità dell'esame perchè mette in
vibrazione una grande quantità di parenchima; una percussione di media entità esplora 4-5 cm di
parenchima. 2.Spessore della parete.

La percussione topografica:
Anteriormente, il torace è caratterizzato, e limitato da:
strutture ossee, strutture muscolari come il deltoide, il cuore, nella parte sinistra del torace, il
fegato, che di norma raggiunge il V spazio intercostale, lo stomaco, a sinistra, caratterizzato da un
suono timpanico, diverso da quello polmonare, la milza, che, se aumentata di volume può alterare
il suono timpanico dello stomaco, e impedire i movimenti della base polmonare (che è comunque
difficile da determinare anteriormente).
Si ricorda che si dovrà analizzare ogni linea fino al V-VI spazio intercostale, prendendo come
riferimento l'angolo del Louis, punto di repere anteriore, individuato a livello di manubrio-corpo
sterno, indica il 2 spazio intercostale.

Posteriormente, sono limitanti: le scapole, motivo per cui il paziente sarà invitato a tenere le
braccia anteriormente, per allargare lo spazio tra le 2 scapole; le basi del polmone di norma si
trovano a livello del X spazio intercostale.
Un importante punto di repere è la vertebra prominente (VII vertebra cervicale).
Si analizzerà sempre sfruttantdo le linee paravertebrale, ascellare posteriore e della spina. Per ogni
linea si appurerà il punto in cui si colloca la base polmonare.

Percussione comparativa:
i punti da analizzare sono disposti dall'alto verso il basso, procedendo da destra a sinistra, quindi a
sinistra e verso il basso, e poi di nuovo a destra.
Si dovrà percuotere la zona con attenzione, ricordandosi che medialmente alla fascia dotata di
sonorità si ritroverà il rachide, mentre lateralmente alla zona in analisi, si troveranno le scapole.

Valutazione dell'escursione polmonare:

2 sono le tecniche utilizzabili:
1.LA più diffusa implica la percussione lungo la linea verticale in esame, facendo respirare il
paziente tranquillamente. Quando si raggiunge la regione di ottusità sottostante il polmone ci si
sposta 2 cm sotto tale punto, e si fa respirare a fondo il paziente. Si cercherà il punto di ottusità che
si forma sotto quello segnato in precedenza.
2.Si cerca il limite normale di ottusità, si fa inspirare il paziente, e ci si sposta verso il basso, fino a
raggiungere il limite di ottusità in fase inspiratoria.
• In ogni caso il limite di escursione andrà analizzato su tutte le linee posteriori del torace.

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4.Auscultazione:
Serve per riconoscere rumori fisiologici e variazioni nonchè per riconoscere rumori aggiunti, che
non sono presenti di norma e che possono indicare stati patologici.
Lo strumento d'elezione è il fonendoscopio, sia con la sua campana (va appoggiata e tenuta ferma),
sia con il diaframma (premuto molto bene sulla cute).
L'auscultazione sarà comparativa, ed effettuata anteriormente, posteriormente, e lateralmente, e
andrà effettuata a torace nudo, ascoltando o a distanza o sulla cute (direttamente: appoggiando
orecchio, ormai abbandonata, oppure mediata, tramite fonendoscopio).
Andrà eseguita sia in fase espiratoria sia inspiratoria, simmetricamente, con paziente in posizione
eretta, distesa, seduta, facendolo respirare a bocca aperta, altrimenti si potrebbero formare vortici
a livello del naso, che comprometterebbero una corretta auscultazione.
E' utile eseguire l'esame dopo i colpi di tosse, e anche mentre il paziente parla. Sarà bene che il
paziente respiri normalmente, velocemente e a fondo (non per troppo tempo, soprattutto in
paziente anziano o a rischio-->si indurrebbe un'alcalosi respiratoria altrimenti). Ascoltare partendo
dalle basi del polmone.
Si ricorda di porre attenzione ad eventuali alterazioni tecniche (per es: tubi uniti nel fonendoscopio
di tipo Rappaport), oppure a peli del petto troppo abbondanti, che in tal caso andranno bagnati.

31.03
I rumori polmonari
Cosa sarà percepibile?
1. Rumori fisiologici: distinti in:
Tracheale: tipico, SOLO qui, acuto, durata uguale in espirazione e ispirazione, con una pausa tra le
2 fasi. Se si percepisce altrove, è patologico.
Bronchiale: come prima dal PDV dei tempi, c'è una pausa tra l'inspirio e l'espirio, suono simile al
primo. Localizzabile inferiormente alla trachea, sotto lo sterno (corpo-manubrio). Se si percepisce
altrove, è patologico.
Bronco-vescicolare: a livello dei margini sternocostali, più vicino alla colonna vertebrale che alla
scapola, apprezzabile solo qui, meno intenso degli altri. Ascoltabile maggiormente da dietro. Con
pausa.
Murmure vescicolare: prevalentemente inspiratorio, oppure senza pause tra inspirazione ed
espirazione. A bassa tonalità, individuato in 4-5 spazio intercostale, oppure in ogni caso in periferia
del polmone.

Origine: la situazione laminare non causa suoni; i moti turbolenti si: i suoni saranno causati a
livello tracheale, e da qui si diffonde in periferia, a livello delle vie aeree, in cui verrà percepito (e
non in cui sarà generato quindi). I polmoni attenuano di solito i rumori.

2.Rumori aggiunti:
1.Di origine polmonare: non presenti di norma, continui (ossia classificati in base alla durata),
sfregamenti. Sono nominati con termini diversi. Dovuti a modificazione del parenchima
polmonare; la loro percezione e descrizione sarà molto personale-->la classificazione-
nomenclatura è comune il quasi tutto il mondo (tranne in Italia), ed è varia e complessa, : per es:
a. rantoli grossolani: discontinui, separati da periodi di silenzio, brevi, a volume elevato e bassa
frequenza: sono causati da rottura delle bolle contenute nelle secrezioni dei bronchi/bronchioli: si
ascoltano dopo un colpo di tosse, in base alla secrezione ci saranno bolle e quindi suoni, diversi.
b. rantoli fini (discontinui, a volume basso ed alta frequenza), sono dovuti a una vibrazione della
parete tracheale che si apre improvvisamente: tali rumori non si modificano con la tosse. I rumori
fini, in particolare nella fibrosi polmonare, possono avere una importanza clinica.
c. Si parla di fischi ad alta frequenza, o sibili, con frequenza di 400 Hz (alta freq.), sono specchio
dell'elasticità bronchiale e della velocità del flusso; causato dall'oscillazione delle pareti
bronchiali/riduzione del loro diametro: vedi asma, oppure infiammazione del parenchima
polmonare. Fisiologicamente è dato da una inspirazione forzata.
d. Oppure fischi a bassa frequenza (o ronchi), musicali e continui, a frequenza di 200 Hz, per un
tempo > si 250 msec. Sono segno di stenosi bronchiale di minor entità rispetto a quella che causa i
fischi ad alta freq.

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2.I rumori di origine pleurica sono invece causati da alterato scorrimento delle strutture pleuriche
tra loro, non sono musicali, "simili a scricchiolio di cuoio vecchio" hanno bassa tonalità, con lunga
durata, in-espiratori, a livello delle basi del polmone. Non si modificano con i colpi di tosse.

Altri
Wheezes: rumori musicali o quasi musicali, continui, distinti in base alla loro frequenza (alta o
bassa). Possono essere monofonici o polifonici, se sono composti da una o più armoniche.
Paragonati a strumenti a fiato (flauto, clarinetto...). Legati a elasticità di parete bronchiale e
velocità del flusso aereo in quella zona. Sono ottenibili fisiologicamente con una espirazione forzata
al massimo. Questo avviene per oscillazione delle pareti bronchiali: riduzione di calibro dei
bronchi, che poi si aprono di colpo-->oscillano-->rumore. Numerose sono le situazioni in cui si
verificano tali suoni.
Stridor: percepibili anche a distanza, per stenosi di alte vie respiratorie: per es nei bambini che
hanno ingoiato degli oggetti di piccole dimensioni. E' da corpo estraneo, percepibile anche in caso
di cannule.
Soffi:ricorda il rumore bronchiale. E' un rumore broncotracheale in periferia. Tipico di un polmone
senza aria, il bronco competente è pervio, ma c'è un addensamento polmonare.
Sono classificati in 4 tipi:
1.Tubarico: inspiratorio, più simile al tracheale, molto intenso. Dovuto a un addensamento (per es
dovuto a focolare broncopneumonico). Assomiglia a una U.
2.Cavitario: intenso, inspiratorio.
3.Pleurico: inspiratorio, assomiglia a una E, è espressione di versamento pleurico.
4.Anforico: metallico, causato da aria in cavità pleurica, espiratorio.
I più comuni sono 1-3.
• I rumori discontinui sono simili "all'apertura di una strip in velcro", mentre quelli fini "ai
capelli posti vicino all'orecchio".
• In ogni caso, il rumore sarà classificato in base a timbro, durata (millisecondi), intensità
(decibel) e frequenza (Hz).

3.Auscultazione di suoni vocali: si fa pronunciare dei suoni precisi al paziente: E, A, 1,2,3... si

parla di broncofonia (aumenta la risonanza della voce e le parole sono indistinte), egofonia (si fa
ripetere la lettera E, allungata: si ha egofonia se si modifica in A), pettiloquia (se le parole si
sentono molto poco in periferia con il fonendoscopio).

4.Rumori pleurici: dovuti a scorrimenti non corretti tra le pleure: sorta di scricchiolio, dovuto in
particolare a infezioni: a bassa tonalità, aumentano con pressione della cute. Si sentono di più alle
basi polmonari, in cui c'è più movimento pleurico. No modifiche con colpi di tosse.

Sindromi cliniche
1.Pneumotorace
Fremito vocale tattile (FVT): assente per presenza di aria, e perchè non c'è il polmone. Percepibile
il soffio anforico. All'ispezione il torace è espanso, la gabbia toracica è asimmetrica, bloccata a
livello della parte patologica. Iperfonesi.
2.Versamento pleurico
Il polmone viene portato verso l'alto. In caso di versamenti ricchi di fibrina la situazione è
peculiare.
Il decubito potrebbe essere particolare perchè il paziente si adagia nella posizione tale da respirare
meglio, in cui non ha acqua-->variando il decubito può cambiare anche il versamento.
Il FVT manca nel polmone con versamento. Espansione asimmetrica.
Ci sarà il soffio pleurico a limite tra l'ottusità e il suono polmonare-->questo perchè il polmone che
è stato schiacciato ha meno aria, soprattuto la zona vicina al versamento-->si creano condizioni per
poter sentire il rumore bronchiale.
Alcuni versamenti, per es quello tubercolare (ricco di fibrina), acquista una zona particolare
(delimitata da linea di Damoiseau-Ellis, congiungente apice posteriore del cavo ascellare e
curvando arriva alla linea vertebrale). Da qui si individuano anche i triangoli di Garlant e di

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Grocco, utili sempre per una corretta analisi.
3.Enfisema
aumento bilaterale di aria nel polmone, torace a botte, FVT ridotto, iperfonesi alla percussione,
murmure vescicolare ridotto.
4.Asma bronchiale
FVT ridotto, se evocabile. Iperfonesi, perchè c'è aria intrappolata. Presenza di rumori continui, ad
alta o bassa frequenza.
5.Polmonite
FVT aumentato, ottusità in una zona limitata, all'interno c'è un soffio tubarico, rumori discontinui
e consonanti.
6.Atelectasia
Dovuta a ostruzione di un ramo bronchiale, a causa per es di una neoplasia. FVT assente (perchè il
bronco è chiuso), ottusità limitata, MV assente. Asimmetria statica.
7.Fibrosi polmonare
Bronchi un po' compressi che si aprono al passaggio dell'aria-->si creano dei crepitii fini. FVT
normale.
8.Cavità o caverna superficiale
Dipende se c'è aria o no; FVT ridotto perchè c'è poca aria. Ci sono zone di iperfonesi e c'è soffio
cavitario. Fa un suono simile a quello anforico, come quando si soffia dentro una bottiglia.

12.04.10
Esame obiettivo del cuore

Fondamentale per esaminare danni a valvole o al cuore stesso.

Da esaminare la zona precordiale, tra 4 linee :emiclaveare, angolosternale, marginosternale, angolo
sternale, xifosternale. Altro punto di repere fondamentale è l'angolo del Louis.
Andrà valutata anche pressione arteriosa, polsi periferici, pressione venosa...
La più importante sarà sicuramente l'auscultazione. Palpazione, ispezione e percussione sono
limitate.

Ispezione
Al massimo per individuare l'itto della punta, punto di massimo impulso cardiaco. E' la punta del
cuore che batte contro le coste. Una volta si individuava nei bambini anche la bozza precordiale
(dovuta a malformazione cardiaca congenita). Dovrebbe essere visibile facilmente, nell'uomo.

Palpazione
Dove? Quanto dura? Sempre per l'itto della punta: si trova sul 5 spazio intercostale, 1 cm interno a
emiclaveare. Oppure a 7-9 cm da linea mediosternale. Andrà ricercato per primo, come punto.
Come area interessata sarà grande 2-3 cm di diametro, come il diametro del fonendoscopio, più o
meno.
Va ricercata da destra, con paziente supino, usando indice e medio. Non serve premere, ma
appoggiare le dita sulla cute. Si può cercare anche in decubito laterale sinistro.
Sarà utile confrontare il polso periferico con l'itto della punta.
(una volta si usava una asticella apposta, su cui si studiava l'oscillazione: si otteneva il cosidetto
balistocardiogramma: serviva per valutare l'intensità).

Percussione
Abbandonata se non in rari casi. L'ecocardiogramma è l'esame migliore per analizzare il cuore.
Questo soprattutto per il fatto che il polmone sinistro copre una porzione del cuore.
Si distingue:
Area di ottusità relativa: quella cioè coperta dal polmone. Assoluta: non coperta.
Si ricorda che nel 5 spazio intercostale destro si potrà individuare l'ottusità del fegato; se poi si
vuole delimitare l'angolo epatocardiaco (angolo retto), si prende in considerazione il limite
superiore del fegato, congiungendolo con una linea verticale a livello toracico, vicino allo sterno: se

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si ha un aumento dell'angolo, e diventa ottuso, è probabile ci sia un inserimento di un elemento
(per es cuore), che si è ingrossato.
Si ricorda che nella percussione il dito dovrà andare parallelo al margine, a livello degli spazi
intercostali.

Auscultazione
Con il fonendoscopio, con le misure viste in precedenza. La campana può essere utile per i bassi,
andrà appoggiata alla cute, non premuta. Il diaframma per gli alti, deve essere ben appoggiato.

Dove:
Quali sono le aree d'esame? Sono 5: aortica tricuspide, mitrale polmonare, 2 aortica:
1.Aortica: 2 spazio intercostale sulla marginosternale
2.Polmonare: 2 intercostale sn, margino-sternale.
3.Tricuspidale: 4-5 spazio intecostale su margino-sternale.
4.Area mitralica: 5 spazio intercostale sn su emiclaveare.
5. Seconda aortica:4 spazio intercostale sn su margino-sternale.

Le aree si proiettano nelle zone indicate, non sono anatomicamente corrispondenti: sono cioè zone
in cui si sentirà meglio il suono della struttura analizzata, ma non sarà anatomicamente presente
quella struttura.
L'auscultazione andrà sempre fatta a torace libero, senza indumenti.
Le dita possono essere tenute sopra il fonendoscopio (campana o diaframma in base a cosa si usa);
è importante non toccare i tubi però.
I peli possono essere problematici per una corretta auscultazione. Andranno bagnati se
abbondanti.
Si inizia da dove si vuole: per esempio dalla base del cuore e poi si scende; oppure da area mitralica
(itto punta) e risalire; l'importante è seguire un ordine logico.

Cosa:
Si potranno o dovranno avvertire: rumori, soffi, sfregamenti pericardici, toni aggiunti:

1.Toni:
S1: primo tono ("tun"): chiusura valvole atrioventricolari.
S2: secondo tono ("ta"): chiusura valvole tricuspide e mitrale.
Tra S1 e 2 si avvertirà la sistole.
Tra S2 e il nuovo S1 la diastole.
Si userà come riferimento SEMPRE il polso arterioso periferico, più facile quello radiale.
Esistono anche S3 ed S4 (diastolici: uno all'inizio e uno alla fine diastole)
C'è un periodo di tempo limitato tra la chiusura di aortica e polmonare: si sentirà un tono unico,
ma in realtà ce ne sarebbero 2.
• Si parla poi di effetto paradosso quando in fase espiratoria si può udire un efeftto di
sdoppiamento del secondo tono. Inspirazione: sdoppiamento, non avvertito in espirazione.
Lo sdoppiamento sarà detto fisso se è sia inspiratorio che espiratorio.

2.Altri toni:
a. In soggetti giovani (18-25 anni) è possibile individuare il 3 tono (avvertibile anche in scompenso
cardiaco) a bassa frequenza.
b. Il 4 tono è prima del primo tono, rappresenta la sistole atriale, ma solo in bambini, non in
adulti, in cui sarà patologico.
In alcuni casi 3 e 4 (detti toni aggiunti) saranno molto vicini, avvertibili simultaneamente: si parla
di ritmo di galoppo.
c. Esistono poi i clicks, sistolici, possono essere a inizio, metà fine sistole: si parla di click di
eiezione aortico, se si colloca all'inizio della sistole, percepito a livello di area mitralica, non
influenzato da decubiti. Mentre si parla di click polmonare se avvertito all'inizio della sistole in area
omonima, in fase espiratoria. Non influenzato da decubiti. Click tricuspidale, verso termine della
sistole, in area omonima, con paziente in posizione ortostatica e in inspirazione per aumento del

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ritorno venoso. Infine click mitrale a metà della sistole, percepito a livello di area mitralica, a livello
dell'itto della punta, a paziente in posizione ortostatica e in fase inspiratoria.
d. Oppure lo schiocco di apertura di mitrale, quando è stenotica, diastolico: in questo caso i lembi
saranno rigidi, consistenti (come una vela che prende il vento). Dopo il 2, prima del 3.
e. Soffi: quando il sangue assume un moto turbolento piuttosto che laminare: per es quando ci
sono delle restrizioni, delle fistole, oppure delle dilatazioni. Sarà utile individuare sede, tipo, tempo
di comparsa, se si modifica... :
Sede:si indicherà l'area di interesse.
Tempo di comparsa: olo-pan: se occupa sistole e diastole; se alla fine: tele; oppure se a metà: meso;
oppure proto: se a inizio... (vedi immagini per dettagli).
Caratteristiche: può essere continuo se non varia nella sua durata, oppure può essere in crescendo,
calando, crescendo e calando o viceversa.
I soffi di solito non vanno sopra i toni principali: in S1 e S2 il sangue è fermo e non crea rumore,
tranne nel dotto di Botallo, in sue forme non gravi (detto sistodiastolico).
Intensità: valutata in sesti: per es: 1/6: molto leggera, non sempre udibile. 2/6 avvertibile subito;
3/6 più forte; 4/6 alto, + fremito (thrills); 5/6 ancora più forte; 6/6 raro, udibile anche senza
fonendoscopio.
Irradiazione: i rumori possono irradiarsi anche ai vasi del collo, oppure vasi ascellari. Sarà bene
individuarli e scriverli se presenti.

f. Altri suoni:
Murmure in stenosi mitrale: passaggio di sangue da atrio a ventricolo. Si parla di rullio. Si accentua
in piccolo sforzo, per es facendo cambiare di posizione il paziente un paio di volte (supino-con
torace in alto per es). Sarà un suono diastolico.
Insufficienza mitralica: passaggio di sangue in atrio in sistole, continuo, pan o olo sistolico.
Insufficienza tricuspidale: difficile da apprezzare, continuo, olo o pan sistolico. Aumenta in
decubito laterale sinistro, a seguito di sforzi.
Stenosi aortica: andamento in crescendo e poi in diminuzione. C' è un piccolo intervallo prima di
udire tale suono (per motivi fisiologici di contrazione cardiaca: è dovuto cioè alla contrazione
isovolumetrica del ventricolo necessaria a vincere la pressione a livello aortico). Aumenta in fase
espiratoria, a paziente seduto, piegato in avanti.
Insufficienza aortica: diastolico, in calando, inizia quando c'è la chiusura della valvola (che sarà
appunto, incompleta).
Dotto di Botallo: se lieve, sia sistolico che diastolico. Se più grave, sistolico. Udibile in area aortica.
Rumore pericardico: dato da sfregamento dei due foglietti. Superficiali, raspanti, "di neve fresca";
variabili: si modificano spesso, per es con la posizione del paziente, con il passare del tempo, da un
ciclo all'altro, non coprono i suoni, possono essere sistolici oppure no.

Come riportarli nell'EO?

Sarà da indicare FC, ritmo, aia cardiaca, itto, I e II tono, sistole, diastole... Non è sempre facile da
compilare se strutturata.
Se i toni sembrano aumentati, si indicherà ciò con un + sopra la colonnina apposita indicante il
tono; se è diminuito: si usa il meno. Se è raddoppiato: si rappresenta a fianco del suono fisiologico.
Si rappresenterà poi anche la durata (tele, meso, proto, continuo...), nonchè l'intensità, oppure i
toni aggiunti, click...

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 12.04.10
Video-cuore

Link e siti utili:

Blaufuss medical multimedia-ucla medical center-heart sounds and murmurs
http://depts.washington.edu/physdx/heart/demo.html
http://www.wilkes.med.ucla.edu/intro.html
http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mvs/

Ispezione: bozze cardiache/itto punta: meglio definita con le dita. Se cuore ingrandito sarà
spostato/ tumefazioni spazi intercostali/ angolo epatocardiaco
Palpazione: mano a piatto, con dita unite, su 4-5 spazio intercostale. Possono essere rilevati anche
fremiti (ma solo dal 4/6-5/6).
Auscultazione: soffi e rumori patologici. Decubito semisupino, a 30 gradi. Prima ci si concentra sui
toni e poi su eventuali rumori aggiunti.
Itto punta: mitrale
3 cartilagine costale: mitrale
...
base xifoide tra margino e mediosternale:tricuspide
E' da ricordare che i toni non hanno tutti la stessa intensità cambiando punto di auscultazione,
nonchè in base ad eventuali sforzi.
• Dopo auscultazione si deve far variare la posizione del corpo per non perdere molte
informazioni. E' molto importante! Bisogna vedere anche come si modifica la posizione
dell'itto in base alla posizione del paziente.
• Poi sarà utile fare una auscultazione in apnea inspiratoria (pochi notabili), e in apnea
espiratoria (più numerosi).
• Differenze di toni: I: tra aorta e mitrale / II tono: aorta e mitrale.
• Respiro profondo: pressione endotoracica diventa negativa, aumenta ritorno venoso:
ventricolo dx impiega più tempo in sistole, di più di prima e la chiusura della polmonare è
in ritardo-->si è sdoppiato il II tono. In +: gabbia toracica iperespansa-->fonendo più
lontano, si perde di intensità perchè c'è l'aria che smorza i colpi.
• Graficamente si faranno 2 rettangoli vicini tra loro. Separati se si avrà un rumore in mezzo
(che sarà sempre segnato).
• Altre modifiche: handgrip: aumenta vasocostrizione: cambia la morfologia del profilo
pressorio, di conseguenza.
• Valsalva: si soffia, il cuore si rimpicciolosice, sale la diastolica molto di più della sistolica, la
pressione media si è sollevata e la differenziale è diminuita. Quando si molla aumenta il
ritorno venoso. Freq cardiaca aumenta. Tutto ciò fa cambiare anche i toni cardiaci.
• Click: dovuti a prolasso mitralico. Tono aggiunto, in particolare quando il soggetto da terra
si sposta in poszione in piedi, eretta.

Appendice-Cartella clinica, esame obiettivo generale

Su indicazioni di Simonetta (specializzanda in Chirurgia), che ringrazio per l'aiuto! Cenni,

indicazioni sulla terminologia da adottare in caso fisiologico-patologico, utilizzando come
riferimento la cartella clinica adottata nell'azienda ospedaliero-universitaria di Trieste.

Dolore: crampiforme, crescente, trafittivo, sordo...

Stato di nutrizione: buono + BMI, sovrappeso, affetto da obesità patologica grave (con BMI >35),
sottopeso.
Stato di coscienza: vigile, collaborante, orientato nel tempo e nello spazio, confuso, stuporoso,

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coma (+ scala Glasgow).
Decubito: indifferente, obbligato, preferito.
Cute e annessi cutanei: cute rosea, annessi normorappresentati per sesso ed età, eritematoso,
angiomi piani...
Cianosi: presente, assente e localizzata dove.
Respiro: eupnoico, dispnea, tachi/poli/bradi-pnoico.
Edemi: presenti, assenti, consistenza.
Capo: normoconformato, mobile, punti emergenza dei nervi cranici non dolenti nè dolorabili.
Collo: cilindrico, simmetrico, mobile, normoposto.
Linfonodi: non palpabili nelle comuni sedi di repere. Se si indicare dove.
Torace ed app.respiratorio: simmetrico nella statica e nella dinamica, normoconformato- a forma
di tronco rovesciato. Presenza o meno di scoliosi, cifosi, iperlordosi,disomogeneità, triangoli della
taglia (se uno più grande e uno più piccolo), FremitoVocaleTattile diffusamente normotrasmesso
(in tutti i campi), suono chiaro polmonare diffuso, murmure vescicolare normoudibile, no rumori
patologici; altrimenti: umidi (bolle), secchi (fischi); basi libere e mobili + i limiti.
Mammelle: simmetriche.
Apparato cardiovascolare: attività ritmica. Cuore: toni puri, pause (apparentemente libere), toni
parafonici se si sente male, suoni lievi...
Turgore giugulare, reflusso addominogiugulare: assente/presente.
Addome: piano, simmetrico, mobile agli atti del respiro, cicatrice ombelicale normoflessa e
normoposta, no cicatrici chirurgiche, no reticoli venosi superficiali, trattabile, non dolente o
dolorabile, no tumefazioni profonde, margine inferiore epatico non palpabile o palpabile a ...cm da
arcata costale.
Manovra di Murphy, Blumberg, porte erniarie+Valsalva; esplorazione rettale: solco mediano
palpabile (prostata), il dito fuoriesce pulito, sporco di feci, sangue...Peristalsi presente, torbida,
assente...Analisi di sfintere (tonico...), ampolla, mucosa (liscia, scorrevole...).
Apparato uro-genitale: manovra di Giordano, NDP (nulla di patologico), disuria, alterazione
diuresi, alvo...
App.osteoarticolare: fratture pregresse, dolori...
Arti: varici, rilievi patologici, valgismo, varismo...NDP.
Sistema nervoso: non deficit, riflessi osteotendinei normo elicitabili.

Nota: possono esserci degli errori di battitura oppure di ortografia, chiedo scusa.
Oltretutto potrebbero essercene di "contenuto", di concetto, quindi è bene non fidarsi troppo di
questi appunti. :)

Un grande grazie, al solito, a:

Bottosso Stefano
Nappi Federico
Perin Giordano

che mi hanno prestato-donato parte del loro lavoro

per controllare, correggere ed integrare i miei appunti.

Buono studio,
Federico Pippo

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