‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫ولية ‪ :‬تيسمسيلـــــت‬
‫دائرة ‪ :‬برج بونعامة‬
‫بلدية ‪ :‬بني لحســــن‬

‫شهادة عدم العمل بالجر ة‬

‫يشهد السيد رئيس المجلس الشعبي البلدي لبلدية‬
‫بني لحسن‬
‫بناءا على تصريح الشهود ‪:‬‬
‫‪ -01‬السيد ‪ -----------/‬المولود ‪ -----------/‬ب‪-------/‬‬
‫الساكن ‪ ------------/‬رقم ب‪.‬ت‪.‬و أو ‪.‬ر‪.‬س‪--------------/‬‬
‫الصادرة في ‪--------/‬عن دائرة ‪ ---------/‬ولية‪--------/‬‬
‫‪ -02‬السيد ‪ -----------/‬المولود ‪ -----------/‬ب‪-------/‬‬
‫الساكن ‪ ------------/‬رقم ب‪.‬ت‪.‬و أو ‪.‬ر‪.‬س‪--------------/‬‬
‫الصادرة في ‪--------/‬عن دائرة ‪ ---------/‬ولية‪--------/‬‬
‫نصادق على أن السيد )ة( ‪--------/‬المولود)ة(‪--------/‬‬
‫بـ ‪ ---------/‬الساكن )ة( ‪ ---------------/‬رقم ب‪.‬ت‪ .‬و أو‬
‫ر‪ .‬س ‪ ---------/‬الصادرة في ‪ --------/‬عن دائرة ‪-------/‬‬
‫ولية ‪ ---------- /‬ابن )ة( ‪ -------/‬وابن )ة(‪---------/‬‬
‫ل يمارس أي وظيفة أو عمل مهما كان نوعها وهذا ابتداء من‪---------------/‬‬
‫إلى غاية ‪ ------------/‬باستثناء ‪----------------/‬‬
‫نحن الممضون السادة الشهود نتحمل مسؤولية هذا‬
‫التصريح‬
‫الكتابة السابقة للسم واللقب‬
‫‪----------‬‬
‫إمضاء السادة الشهود‬

‫رئيس المجلس الشعبي‬ ‫الشاهد الثاني‬ ‫الشاهد الول‬

‫البلدي‬