Batam, ......................

2010

Nomor : ............................ Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Walikota Batam
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara u.p Kepala Badan Pengendalian
Limbah B3 Dampak Lingkungan Kota Batam
di
Batam

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah
Bahan berbahaya dan Beracun (B3) dengan data-data sebagai berikut:

a) KETERANGAN TENTANG PEMOHON

1. Nama Pemohon : ...............................................................................................

2. Alamat Pemohon : ...............................................................................................

...............................................................................................
3. Telp / Fax Pemohon : ................................................................................................

4. e-mail Pemohon : ................................................................................................

b) KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan :
...............................................................................................
2. Alamat Perusahaan :
...............................................................................................
...............................................................................................
3. Telp/Fax Perusahaan : ........................................... /
.............................................
4. e-mail Perusahaan :
................................................................................................
5. Jenis usaha :
................................................................................................
6. No. / Tgl Akte Perusahaan :
.............. / ..................................................................
7. Izin-izin dan Persetujuan yang telah diperoleh :

1. AMDAL / UKL-UPL / DPPL *) Nomor : ........................................................

Tanggal : ........................................................
2. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor : ........................................................
Tanggal : ........................................................
3. Izin Lokasi / Izin Prinsip Nomor : ........................................................
Tanggal : ........................................................
4. Izin Gangguan (HO) Nomor : ........................................................
Tanggal : ........................................................
5. Izin Pembuangan Air Limbah Nomor : ........................................................
Tanggal : ........................................................
6. ISO 14 000 Nomor : ........................................................
Tanggal : ........................................................
7. .............................................. Nomor : ........................................................
 Tanggal : ........................................................
*) : coret yang tidak perlu

c) KETERANGAN TENTANG LOKASI

1. Ukuran TPS Limbah B3 : ..... x .... x .... m

2. Kelengkapan alat yang dimiliki :

• Alarm ada/tidak *)
ada/tidak *)
• Alat pemadam api ada/tidak *)
ringan (APAR) ada/tidak *)
• Shower / eye wash ada/tidak *)
ada/tidak *)
• Sistem Penangkal
ada/tidak *)
petir
ada/tidak *)
• Pagar pengaman ada/tidak *)
• Penanganan ada/tidak *)
tumpahan (bak penampung) ada/tidak *)
• Penanganan *) : coret yang tidak perlu
ceceran (serbuk gergaji / spill kit)
• Kotak P3K
• Label/Simbol
Limbah B3
• Sistem Ventilasi
• Sistem Penerangan

3. Jenis, karakteristik, dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

Nama Jenis
Jenis Jumlah Tujuan Akhir
No. Limbah Limbah Karakteristik
Kemasan (kg / bulan) Limbah B3
B3 B3

Jumlah Total
Keterangan:
Jenis limbah B3 : padat, cair, atau sludge
Karakteristik : mudah meledak (explosives); cairan mudah terbakar (flammable liquid), padatan
mudah terbakar (flammable solid), reaktif (oxidizer), beracun (poison), korosif
(corrosive), infeksi (infectious), campuran (miscellaneous)
Jenis Kemasan : drum / jumbo bag / box / atau lain-lainnya.

4. Kapasitas TPS Limbah B3 : ..... ( .............. ) drum

d) DAFTAR LAMPIRAN
a. Persyaratan Administrasi
1. Foto kopi Akte Perusahaan;
2. Foto kopi Pengesahan Kehakiman;
3. Foto kopi NPWP Perusahaan;
4. Foto kopi Izin Gangguan (HO);
5. Foto kopi Izin Lokasi / Prinsip;
6. Foto kopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB);
7. Foto kopi Persetujuan Dokumen Lingkungan (AMDAL / UKL-UPL / DPPL);
8. Foto kopi Surat Izin Usaha Perusahaan (SIUP);
9. Foto kopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP);
10. Foto kopi Sertifikat ISO 9 000 & 14 000 jika ada.
b. Persyaratan Teknis
1. Peta lokasi kegiatan atau foto copy PL dan untuk luas kegiatan lebih dari
10 hektar sertakan foto udara/citra ;
 2. Site Plan;
3. Diagram alir (flowsheet) proses pengelolaan limbah B3;
4. Desain konstruksi TPS limbah B3;
5. Standard Operation Procedure (SOP) tata cara penyimpanan limbah B3,
penanganan kondisi darurat, dan nama personil yang bertanggung jawab untuk
gudang TPS Limbah B3;
6. Foto Gudang TPS Limbah B3;
7. Perhitungan kapasitas TPS Limbah B3 berdasarkan historical data.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang akan diberikan, kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

.............................
(nama lengkap, jabatan, & stamp)