You are on page 1of 8

 

TRATAMENTUL URGENTELELOR INFECTIOASE IN 

CABINETUL DE STOMATOLOGIE 

Conf. Dr. Eugenia Ion‐Ciobanu, 

Dr. Ammar Aoun. Clinica de Stomatologie STOMASAN 

 Rezumat 

       Autorii isi propun, ca pe baza experientei acumulate In cabinetul de stomatologie sa faca o trecere in 
revista a eventualelor forme clinice de infectii oro‐maxilo‐faciale care se pot prezenta la medic si a 
competentelor medicului stomatolog privind tratamentul acestor infectii, avand in vedere faptul ca de 
promptitudinea  si priceperea de care acesta da dovada, depinde evolutia, favorabila sau severa, a 
acestor afectiuni.  

Studiul se refera la majoritatea tipurilor de infectii periosoase si alveolare frecvent Intilnite In cabinetul 
de stomatologie, dar isi permite sa abordeze si sa evalueze si situatia in care medicul dentist este 
confruntat cu probleme mai grave, de infectii extensive, ce altereaza profund starea general a a 
bolnavului,  stiut fiind faptul ca de rapiditatea deciziei sale poate depinde chiar viata pacientului.  

Sub acest aspect, lucrarea atrage atentia ca prin termenul de "urgenta medico‐chirurgicala", vom 
intelege mereu acea urgenta care pune in pericol viata pacientului. Din fericire, ne Intalnim arareori cu 
astfel de situatii, cel mai adesea fiind vorba doar de aIterarea pasagera a calitatii vietii, care in cazul 
infectiilor, nu este lipsita de riscuri. Lucrarea intentioneaza de asemenea ca prin prisma experientei 
acumulate In situatiile de urgenta de la nivelul cabinetului nostru sa vina in ajutorul practicienilor, in 
special a celor tineri, mai putin experimentati, prin sugerarea unor norme si metode de tratament cat 
mai adecvate situatiei clinice. 

     Medicul dentist, mai muIt dedit oricare alt profesionist, este consultat pentru probleme infectioase, 
de obicei de origine dentara, de la cele minore, cum ar fi infectiile pulpei dentare, parodontitele apicale 
acute sau infectiile periosoase, pana la cele mai severe, ce pun in pericol viata pacientului, cum ar fi 
supuratiile lojilor fetei sau flegmoanele extensive.  

     Pentru a veni  in Intampinarea unor probleme deosebite, pe care practica stomatologica Ie ridica 
zilnic, va trebui sa rememoram unele aspecte mai des intalnite ale patologiei infectioase.  

      Patologia infectioasa este deosebit de importanta, In continua crestere, deci mereu actuala. Cu toate 
progresele realizate In privinta masurilor de prevenire, igienice, de imunizare activa sau pasiva, 
aproximativ un sfert din populatia ce se adreseaza medicului pentru o urgenta, prezinta o infectie.  
 

     In relatia dintre organismul uman si diferiteie microorganisme din mediui inconjurator, exista relatii 
de indiferenta, toleranta reciproca, de saprofitism, sau de simbioza. Cand se produce un dezechilibru al 
tolerantei reciproce, iar in organism se realizeaza grefarea unor germeni acolo unde in mod normal 
acestia nu exista, vorbim de o infectie. Grefarea infectiei este stanjenita de integritatea mucoasei si a 
tegumentului, de Ph‐ul acestora, de echilibrul ecologic al microorganismelor saprofite, de activitatea 
celulelor fagocitare si a altor elemente ce survin in procesele imunitare. Mai simplu, cand echilibrul 
dintre flora saprofita si organism se strica, pe fondul unui deficit imunitar, iau nastere conditii de 
inmultire a germenilor si asistam la producerea infectiei.  

     Medicul poate contribui la inmultirea germenilor si raspandirea lor, de obicei pe cale transosoasa in 
mediul periapical, iar de acolo in partile moi. Aceasta se realizeaza prin tratamente endodontice 
intempestive atunci cand nu exista posibilitatea de drenaj, in extractiile traumatizante sau executate 
intr‐un moment nepotrivit, sau prin alte tratamente stomatologice neadecvate care, departe de a 
vindeca procesul inflamator initial limitat, il raspandeste in spatiile invecinate.  

     De asemenea stomatologul poate contribui la prevenirea producerii infectiei prin adoptarea celor mai 
potrivite mijloace si metode adecvate momentului evolutiv al bolii. De aceea dorim sa atragem atentia 
asupra enormei responsabilitati ce revine medicului dentist in fata unei urgente. Pentru a face fata in 
mod real unei astfel de provocari medicul trebuie sa posede cunostinte minime in domeniul 
microbiologiei, etiopatogeniei si simptomatologiei infectiilor de origine dentara, fara de care nu se poate 
concepe niciun fel de metode de preventive si de combatere a acestora.  

      Vom incerca sa rememoram cateva din notiunile de baza strict necesare instituirii corecte a terapiei 
urgentelor infectioase. 

     Microbiologia infectiilor. Infectiile oro‐maxilo‐faciale sunt produse de germeni care in mod normal 
nu produc imbolnaviri, asa cum sunt germenii saprofiti ai cavitatii bucale. Ei devin patogeni in conditiile 
scaderii capacitatii de aparare a organismului, moment in care se inmultesc rapid. Acestia sunt 
reprezentati in mare masura de streptococi, mai putin de stafilococi, dar si de echerchia coli, proteus, 
difterozi, actinomicete, candida albicans, dar si de fuzospirili si alti germeni anaerobi sporulati inactivi. 
Am vrea sa accentuam faptul ca intr‐o proportie covarsitoare, de aprox. 75‐85%, in infectiile nespecifice 
de origine dentara predomina streptococii, motiv pentru care atragem atentia inca de pe acum asupra 
greselilor de administrare neadecvata a antibioticelor in cabinetul stomatologic. In lipsa antibiogramei, 
administrarea tetraciclinelor sau chinolonelor, trebuie condamnata.   In cazul prezentarii unui caz de 
infectie specifica, odata recunoscut, acesta trebuie indrumat unui serviciu de specialitate. 

  Etiopatogenia infectiilor oro‐maxilo‐faciale. Cauzele cele mai frecvente ale infectiilor din sfera noastra 
de interes se datoreaza complicatiilor cariei dentare, parodontita apieaIa acuta, a parodontopatiilor 
marginale, a aeeidentelor de eruptie, a punctiilor anesteziee septice, sau a extractiilor dentare executate 
in eonditii septice.  
Acutizarea unei parodontite apieale acute se poate produce spontan sub influenta unor cauze locale sau 
generale sau datorita unor tratamente endodontice incorecte. De la nivelul apexului infectia difuzeaza 
prin tabla osoasa cea mai subtire spre spatiul periosos sau in lojile din vecinatate pe cale transosoasa, in 
timp ce de la nivelul unei perieoronarite supurate sau a unei parodontopatii marginale, secretiile tind sa 
aluneee pe cale submucoasa spre os, In spatii periosoase, sau in loji. 

 Limfadenitele supurate se produc  cel mai adesea ca urmare a unor infectii gingivale, dar la copii, unde 
activitatea limfatica este foarte mare, ele se intalnese frecvent  si ca urmare a unor infectii de origine 
dentara. 

     Formele clinice ale infectiilor. In principiu, in cabinetul de stomatologie se pot prezenta toate 
formele anatomo‐clinice de infectii, de la cele banale, peridentare, periosoase, pana la cele mai grave, 
extensive. Mai frecvent vom intalni:  

parodontita apicala acuta; abcesul parodontal. 

Infectii ale partilor moi: 

‐celulita, acuta, subacuta; 

                 ‐abcesul. 

lnfectii osoase:  

  ‐osteoperiostita;  

 ‐alveolita.  

Infectii ganglionare:  

                  ‐limfadenita. 

Exceptional, dar nu imposibil, in cabinet se pot prezenta infectii grave ca supuratii extensive de loji, 
flegmoane sau osteomielite, cu semne alarmante de alterare grava a starii generale, semne ce trebuie 
recunoscute, pentru putea lua masurile imediate, de urgent. 

      Parodontita apicala acuta este reprezentata de infectia acuta, seroasa sau purulenta a spatiului 
periapical, datorita invaziei microbiene de la nivelul pulpei dentare. Aceasta invazie se poate realiza 
spontan sau prin manevre terapeutice intempestive. Dintele afectat prezinta dureri spontane la atingere 
sau percutie, santuriie periosoase fiind la inceput normale. Radiologic, se constata radiotransparenta 
periapicala, ale carei dimensiuni si forma difera in functie de leziunea pariapicala (osteita, chist 
radicular).  

Atitudinea terapeutica este reprezentata de:  

   ‐drenajul endodontic;  
   ‐osteotomia transmaxilara;  

                 ‐extractia dentara. 

Drenajul endodontic este indicat atunci cand avem canale permeabile, obtinem un bun drenaj si dorim 
sa conservam dinteie pe arcada. Odata ce infectia a depasita bariera periapicala si s‐a infiltrat in 
santurile periosoase realizand tumefactia acestora, este bine sa ne abtinem dela drenajul endodontic. 
Este derizoriu sa ne imaginam ca pe calea unui canal filiform vom reusi sa drenam astfel de colectii 
periosoase. Numai in cazul unor canale largi, de incisivi sau canini superiori, am avea teoretic  sansa unui 
drenaj. Vom recurge ia antibioterapie si revulsive locale, pana la amendarea fenomenelor morbide. 
Experienta ne arata,ca in cazul unei tumefactii celulitice limitate in vecinatatea apexului, mai ales la 
arcada superioara, putem recurge la incizii limitate strict pe os, obtinand astfel decongestionarea zonei, 
dupa care vom trece la efectuarea extractiei dintelui sau a tratamentelor de canal. 

Osteotomia transmaxilara. Osteotomia transmaxilara este metoda chirurgicala ajutatoare terapiei 
endodontice care se efectueaza in parodontita apicala acuta purulenta, ori de cate ori nu se poate 
obtine drenajul pe cale endodontala, fie datorita canalelor dentare impermeabile, fie datorita formei 
radacinii, fie datorita unor obstacole pe canal. Metoda se pradica in scopul drenajului unei colectii 
periapicale. Ea se realizeaza prin ceearea unei brese punctiforme transosoase, vestibulare, la nivelul 
apexului afectat, cu evacuarea colectiei. 

Extractia dentara. Extracta dentara este metoda chirurgicala prin care indepartam de pe arcada dentara 
dintele care nu mai poate fi conservat. Cand nu vrem sa pastram dintele datorita distructiei coronare 
importante, sau in eazul molarilor de minte, cel mai adesea neconservabili, este bine sa recurgem 
neintarziat la extractia dentara, efectuand ceea ce se numeste "extractia la cald". A efctua drenajul unui 
rest radicular ireeuperabil, cum ar fi de pilda a molarului de minte inferior, este nu numai neproductiv, 
dar si perieulos. Exista tendinta ca, in special in serviciile de urgenta de noapte, sa nu se faca extractia 
unor astfel de radacini sub pretextul lipsei radiografiei sau lipsei instrumentarului necesar unei extractii 
laborioase. Reeomandam abstentia drenajului, care, prin iritarea spatiului parodontal, sau raspandirea 
unor germeni din spatiul periapical in osul invecinat, duce automat la realizarea unor infectii de gravitate 
imprevizibila. Daca nu putem rezolva cazul pe loc si presupunem ca va mai dura o vreme pana ce 
extractia va putea fi efectuata, mai bine administram antibiotice, decat sa recurgem la drenaj, ale caror 
consecinte pot fi, in acest caz, nefaste.  

Revenind la  "extractia la cald", sustinem cu tarie ca ea este indicata si trebuie efectuata de fiecare data 
atunci  cand elimina, dreneaza, o colectie purulenta periapicala sau parodontaia, adica atunci cand 
infectia nu a depasit bariera alveolara, cand santurile periosoase sunt libere, nedeformate, netumefiate, 
iar pacientui este afebril, cu o stare general a buna. Administrarea antibioticului in acest caz nu este 
necesara. Cand exista insa semne evidente de scadere a capacitatii de aparare a organismului, in cazui 
unor boli ce scad imunitatea, ca in diabet, sau cu posibilitatea grefarii unor thrombusi  septici pe organe, 
ca la protezatii valvulari,  antibioterapia devine obligatorie. Nu se face extratia dentara atunci cand,  
infctia a depasit bariera alveolara, adica atunci cand exista tumefactii ale partilor moi si a santurilor 
periosoase, nici sub antibioterapie. Cand tumefactia este insa limitata, regresiva  fara tendinta de 
evolutie, eu stare generala buna, iar in urmatoarele zile diminua progresiv, fara a se transforma in abces, 
vom efectua extractia sub protectie de antibiotice. De fapt, este bine ca aceasta ultima alternativa, 
extractia in celulita, sa o lasam pe seama profesionistilor cu mare experienta, mai exersati, iar noi, 
ceilalti, sa asteptam disparitia tuturor fenomenelor inflamatorii locale sau generale, pentru a reeurge la 
indepartarea dintelui. 

Abcesul parodontal este reprezentat de o colectie purulenta ce se gasete situata in jurul unui dinte, 
deobicei parodontotic. Alteori, mai rar, parodontiul este sediul unui abces palatinal sau chiar peri 
mandibular extern, care a alunecat submucos, spre marginea libera a gingiei. Clinic, vom gasi o 
tumefactie limitata, peridentara, situata vestibular sau oral, in vecinatatea marginii gingivale, cu 
mucoasa acoperitoare, rosie, congestiva. Zona este dureroasa spontan si la palpare, unde apare si 
fluctuenta. Se recomanda drenajul. Sub anestezie local a de contact, vom introduce o pensa dentara cu 
bratele inchise, intre dinte si gingie pana la baza abcesului si vom evacua colectia purulenta. Drenajul va 
fi asigurat pentru 24h. de o lama de dren sau o mesa filiforma, urmand ca in urmatoarele zile sa hotaram 
soarta dintelui cauzal, conservarea sau extractia. 

 Celulita acuta. Celulita acuta este reprezentata de infectia congestiva nesupurativa a patilor moi 
periosoase. Pacientul vine la noi pentru tumefactia uneia dintre regiunile fetei, cu tegumentul 
congestionat, destins, dureros, cu stare general a alterata, cu febra moderata, curbatura, insomnie, 
fenomene precedate de evenimente de origine dentara, de obicei de dureri de parodontita apicala 
acuta, de pericoronarita supurata, sau dupa o extractie dentara, pentru a nu aminti decat cauze dintre 
cele mai frecvente. Palparea ne arata o consistenta crescuta, infiltrativa, dureroasa, fara semne de 
fluctuenta.  

Se recomanda antibiotice, revulsive locale si generale, regim igieno‐dietetic  si dupa remisia 
fenomenelor acute, indepartarea cauzei. 

Celulita poate retroceda, se poate transforma in abces, sau se poate croniciza.  

     Cronicizarea unei celulite se face prin restringerea edemului si a extravazatului inflamator si 
inlocuirea acestuia cu tesut conjunctiv. Se poate datora unor greseli de tratament sau unor cauze 
generale perturbatoare. Greselile de tratament se gasesc cel mai adesea in modul de administrare a 
antibioticului, efectuat prea tarziu, incorect, sau insuficient. De asemenea cronicizarea poate surveni 
atunci cand dupa epuizarea evenimentului acut nu se recurge la tratamentul cauzal.  

      Din punct de vedere clinic vom asista la restrangerea tumefactiei, disparitia congestiei, iar zona 
interesata se indureaza si devine nedureroasa. Starea general a este relativ buna, pacientul putand 
acuza o oarecare stare de oboseala, inapetenta sau subfebrilitate vesperala.  

Tratamentul antibiotic nu mai este eficace. Va trebui sa recurgem la administrarea unei terapii 
antiinflamatorii nespecifice, medicamentoase, fizioterapice si de crestere a imunatii si bineinteles, la 
asanarea focarului dentar. 
 

     Abcesul. Abcesul este o colectie purulenta situata fie periosos, eu evolutie cel mai adesea endobucala 
(cu exceptia celui perimandibuiar extern), fie la nivelul lojiior fetei. Abcesul este caracterizat prin durere 
pulsatila, tumefactia regiunii interesate, congestia si fluctuenta centrala, fenomene locale insotite de 
stare generala aIterata, febra, curbatura, insomnie. Fenomenele locale si generale sunt mai putin severe 
in cazul supuratiilor periosoase cu evolutie endoorala, in timp ce in cazul abceselor de loji, in special ale 
lojlor profunde, aceste itmomene pot imbraca o gravitate deosebita. Durerea, trismusul  si disfagia 
complecteaza tabloul clinic, iar in cazul unor infectii extensive, fiegmonoase, anaerobe, apar tulburari de 
respiratie de tip mecanic, dar si toxic, bulbar.  

Abcesele periosoase se localizeaza predilect vestibular sau oral, in functie de situatia anatomica a 
apexului dintelui cauzal. Celulita geniana insotitoare fiecarei localizari, bombarea maxima, la nivelul 
santurilor periosoase, fluctuenta si lipsa unor fenomene generale septice grave, ne pun pe urma 
diagnosticului. 

Medicul, aflat in fata unei astfel de urgente, deaItfel una dintre cele mai frecvente, trebuie sa recurga 
imediat la incizie si drenaj. Adminstrarea antbioterapiei si amanarea interventiei, este o greseala care se 
poate solda cu agravarea fenomeneior locale si generale, dar si cu fistulizarea si cronicizarea procesului. 

Abcesul vestibular se poate prezenta sub forma sa celulitica, subperiostala sau submucoasa. Dupa 
parerea noastra, el trebuie incizat deindata in oricare dintre aceste faze, dar mai ales in cea 
subperiostala si cea submucoasa.  

Se recurge la anestezie intramucoasa. Nu recomandam anestezia plexala, de oarece ea trece prin zona 
infectata si imprastie infectia mai sus, spre partile moi jugale. De asemenea anestezia tronculara 
periferica, care este la distanta de focar, incumba posibiltatea unor accidente si compiicatii, pe care 
putem sa Ie evitam. Reluand, anestezia intramucoasa este ideala. Desi scurta si superficiala, de 
asemenea este suficienta pentru a deschide colectia. Este adevarat ca la la explorarea mai profunda, la 
deperiostare sau explorarea osului, apare durerea, dar aceasta ar aparea oricum in tesuturi inflamate, 
iar gestul chirurgical este scurt si transant. 

      lncizia este orizontala, suficient de mare si cuprinde mucoasa si periostul. Se evacueaza colectia 
purulenta si se exploreaza osuL Cu acest prilej, marim bresa periostaIa, facand‐o egala cu cea mucoasa, 
evitand, in acelasi timp lasarea nesectionata a periostului. "Zgarierea mucoasei" ne poate duce la un 
rezuItat fals, de absenta a colectiei, cand fenomenele locale si generale vor evolua nestingherite. Chiar 
daca nu se elimina puroi, sangerarea, de regula abundenta, va decongestiona zona, favorizand 
eiiminarea serozitatii infiltrative, inflmatorii. Explorarea osoasa ne va permite de asemenea sa verificam 
starea osului si prezenta unor eventuale leziuni (chisturi, procese osteitice).  

     Drenajui se face cu o lama de dren. 

     Exractia dentara se va efectua la doua‐trei zile de la disparitia fenomenelor locale si generle. Se poate 
amana inca doua‐trei zile, daca avem trismus sau prevedem o extractie dificila, laborioasa, dar ea 
trebuie efectuata in timp util, aitfel procesul se poate reacutiza sau dimpotriva, se cronicizeaza, dand 
probleme de serioase de terapie.  

     Rezectiile apicale ale dintilor cauzaii se pot realiza in urmatoarele zile, consecutive remisiei 
fenomenelor acute. Terapia odontaia, cu obturatia canalului cu depasire, se poate realiza imediat, 
profitand de bresa creeata de incizia abcesului.  

      Abcesul palatinal se va deschide prin incizii verticale, cat mai aproape de iinia mediana spre a evita 
sectionarea vaselor palatine si se va drena cu o mesa afanata.  

    Abcesul vestibular inferior, in special in regiunea premolara se va inciza doar in faza superficializata, 
submucoasa, spre a evita sectionarea nervului mentonier. Incizia va fi plasata cat mai apoape de 
marginea gingivala si vom intra in jos, direct in colectie. 

    Abcesul sublingual submucos este o colectie purulenta situata in santuI paralingual, pe os si nu 
trebuie confundat cu abcesul de loja sublinguala, care umple loja, da disfagie si stare generala alterata. 
Acesta din urma trebuie internat in spital si nu poate fi rezolvat in ambulatoriu. In cazul unui abces 
submucos, acesta va fi deschis printr‐o incizie mica, situata cat mai aproape de os, iar apoi vom drena 
colectia cu varful unei pense inchise, eliminind puroiul. Drenajul poate fi realizat cu o lama de dren, 
mesa filiforma, sau plaga poate fi lasata fara dren, fiind vorba de o colectie superficiala. 

       Tratamentele odontale, extraqiile, sau terapia chirurgicala ajutatoare terapiei endodontice, se vor 
realiza si aici, dupa disparitia fenomenelor acute.   

       In ceea ce priveste antibioterapia, ea nu se va recomanda niciodata daca la incizie s‐a evacuat puroi, 
respectand sintagma ca "cel mai bun antibiotic este bisturiul". Vom administra antibiotice, doar daca 
pacientului i se administrasera deja inainte de a veni la noi, persoanelor  cu risc infectios local sau 
general, sau celor cu o imunitate scazuta.  

      Din cele afirmate mai sus vom retine ca in cabinetul de stomatologie, va trebui sa intervenim de 
urgenta pentru a deschide colectiile superficiale endoorale, dar ne vom abtine de la orice fel de 
interventie chriurgicala in supuratiile de loji sau cele extensive, ce altereaza grav sarea generala. Pe 
acestea, dupa ce am constatat gravitatea fenomenelor Ie vom indruma unor servicii de specialitate. In 
cadrul urgentelor infectioase medico‐chirurgicale vom acorda pe loc urmatoarea asistenta de urgenta:  

‐prescrierea de urgenta a medicatiei antiinfectioase, antalgice si de sustinere a starii generale; 

 ‐acordarea de primul ajutor in cazul hipoxiei cerebrale acute, a tulburarilor respiratorii si cardio‐
circulatorii;  

‐transportarea cu mijioace proprii, in cazui in care starea generaIa o permite, la nevoie, la spital; 

 ‐alertarea serviciuiui de urgenta, daca resuscitarea cardio‐circuiatorie nu este eficienta.