En.

Isa 0192169249
Hanizah 0196197926
 PASTI AL-AZHAR GEMENCHEH

ALAMAT :
5042 TAMAN REGENT,
73200 GEMENCHEH

WAKTU OPERASI : 7.20 pagi – 12.00 tengahari

SENARAI YURAN PASTI :

YURAN PENDAFTARAN RM 50.00
PERALATAN MURID RM 40.00
BAJU PASTI RM 30.00
BAJU SUKAN PASTI RM 25.00
YURAN BULANAN RM 40.00

TARIKH TUTUP PENDAFTARAN : 30.11.2010

SILA HUBUNGI:
EN. ISA ABDULLAH 019-2169249
PN. HANIZAH M.KAHAR 019-6197926
 BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN MURID

BUTIR DIRI MURID

NAMA : JANTINA : L/P

TARIKH LAHIR : ...................................... TEMPAT LAHIR : ..............................

NO SIJIL LAHIR : ......................................

BUTIR DIRI IBU/BAPA

NAMA BAPA

PEKERJAAN : ......................................... TEL(P): ................................

ALAMAT PEJABAT: ...........................................................................................

NAMA IBU

PEKERJAAN : ......................................... TEL(P): ................................

ALAMAT PEJABAT: ...........................................................................................

ORANG YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN : ..........................

HUBUNGAN : .................. TEL : ................................

ALAMAT : .......................................................................................................

* potong yang tidak berkenaan

 MAKLUMAT KESIHATAN MURID

Adakah keadaan anak tuan/puan memerlukan perhatian kesihatan khusus

dari PASTI ? YA/TIDAK
Jika YA, nyatakan sebabnya : .......................................................................
.....................................................................................................................
Alahan kepada ubat : .............................................. Jenis Darah : ...............
Alahan kepada makanan/minuman : ..........................................................
Lain-lain : ................

PEAKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya ......................................................................... (Nama Ibubapa/penjaga)

No. Kad Pengenalan ................................................. beralamat di ................
.......................................................................................................................
Merupakan ibubapa/penjaga kepada ...........................................................
No. Sijil lahir ................................ dengan ini memberi KEBENARAN kepada
pihak PASTI ................................. atau wakilnya untuk memberi rawatan
atau bantuan perubatan kepada anak/jagaan saya sekiranya diperlukan.
Saya faham bahawa PASTI AL-AZHAR akan mengambil langkah keselamatan
yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak
akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa jua bentuk
tindakan terhadap PASTI AL-AZHAR, wakilnya atau sesiapa sahaja yang ada
kaitan dengan aktiviti PASTI atas apa-apa kemalangan, kematian, kecacatan
anggota, kehilangan anggota atau sebarang kecederaan lain terhadap anak
jagaan saya yang berlaku semasa menjalankan aktiviti berkaitan semasa
berada di PASTI AL-AZHAR.

Tandatangan : .................................. Tarikh : ..............................

Nama : ..........................................................................

No. Kad Pengenalan : ....................................................