Gawat Darurat Maternal

MALVIN EMERALDI
RSUP Fatmawati
 BAHASAN
• Komplikasi kala I dan II
– Distosia kelainan tenaga
– Distosia letak & bentuk janin
– Distosia kelainan panggul
– Distosia kelainan traktus genitalia
• Komplikasi kala III & IV
• Perlukaan & peristiwa lain
• Syok dalam kebidanan

Tanda awal persalinan :

• Kontraksi uterus yang merangsang terjadinya effacement dan
dilatasi serviks
 DISTOSIA KELAINAN TENAGA
• His normal :
– Mulai dari salah satu sudut di fundus uteri, menjalar ke korpus,
dominasi kekuatan di fundus, disertai relaksasi yang merata.
• Jenis kelainan his :
– Inersia uteri/hypotonic uterine contraction
– His terlampau kuat/hypertonic uterine contraction
– Incoordinate uterine action
• Faktor predisposisi :
– Primigravida, terutama primi tua
– Kelainan letak janin / disproporsi fetopelvik
– Peregangan rahim yang berlebihan : gemelli, hidramnion
– Dll.
 HIS NORMAL
• Selama kehamilan  kontraksi ringan Braxton Hicks
• Kehamilan > 30 minggu : kontraksi lebih sering
• Kehamilan > 36 minggu : kontraksi lebih meningkat lagi & lebih
kuat.
• Awal kala I : tiap 10 menit sekali lama 20 – 40 detik.
• Selama kala I : meningkat 2 – 4 kali tiap 10 menit lama 60 – 90 detik
• Kala II : 4 – 5 kali dalam 10 menit lama 90 detik, disertai periode
relaksasi

• Pemantauan Manual :
– Pantau his selama 10 menit, telapak tangan diletakkan di fundus
untuk mengetahui kekuatan & lama kontraksi.
– Pantau detak jantung janin (DJJ)  tanda2x hipoksia.
– Lakukan pencatatan dengan baik dan benar  gunakan
PARTOGRAF
 PARTOGRAF WHO

Source: WHO/UNFPA/UNICEF/WORLD
BANK. IMPAC-Managing Complications
in Pregnancy and Childbirth: A Guide for
Midwives and Doctors. WHO 2000
(WHO/RHR/ 00.7)
 HIS ADEKUAT

Kontraksi yang…
• lamanya 40 - 60 detik
• mencapai tekanan 50 - 60 mm Hg
• terjadi setiap 2 - 3 menit atau
• menghasilkan kemajuan persalinan yang baik
 INDUKSI PERSALINAN
• Rangsangan kontraksi uterus yang sebelumnya tidak ada,
pada persalinan pervaginam  true labor vs. false labor.
• Bila gagal, lakukan sectio cesarea.
• Dilakukan dengan pengawasan dokter.
• Faktor yang mempengaruhi keberhasilan
– Usia gestasi
– Variasi individu
– Skor bishop  keadaan serviks saat mulai induksi.
– Teknik induksi : amniotomi, misoprostol/oksitosin,
kombinasi keduanya.
 SKOR BISHOP
• Penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam sebelum
memulai induksi/augmentasi, untuk memperkirakan
keberhasilan induksi dengan oksitosin.
• Bila skor < 5, lakukan pematangan serviks sebelum memulai
induksi/augmentasi.
• DiKoPosES
– Dilatasi : 0, 1-2, 3-4, 5
– Konsistensi : keras, kenyal, lunak, -
– Posisi : posterior, tengah, anterior, -
– Effacement : 0-30%, 40-50%, 60-70%, 80%.
– Station : -3, -2, -1, +1/+2
 AUGMENTASI PERSALINAN
5 IU oksitosin dalam 500 cc RL cairan intravena
• Dosis awal oksitosin 4 - 8 mU / min
• Interval dinaikkan setiap 30 min.
• Dosis kenaikan 2 mU (4 tetes)
• Dosis biasa untuk persalinan yang baik : 8 – 10 mU/min.
(16 – 20 tetes)
 Pastikan tidak ada CPD atau kontraindikasi lainnya sebelum memulai tindakan
augmentasi
 Selalu pantau kemajuan persalinan dan djj
 Gunakan partograf
 Infus cairan dengan oksitosin diberi tanda & jam mulai pemberian
 EFEK SAMPING OKSITOSIN

Efek Samping Mekanisme Pencegahan

Hipoksia janin Hiperstimulasi Dosis tepat
Ruptur Uterus Hiperstimulasi Dosis tepat
Intoksikasi Air Efek ADH Batasi cairan
Hipotensi Vasodilatasi Dosis rendah
 DISTOSIA LETAK & BENTUK JANIN
• Kelainan letak, presentasi & posisi
– Posisi oksipitalis posterior (persisten)
– Presentasi puncak kepala
– Presentasi muka
– Presentasi dahi
– Letak sungsang
– Letak lintang
– Presentasi Ganda
• Kelainan bentuk janin
– Pertumbuhan janin yang berlebihan
– Hidrosefalus
– Kelainan bentuk lain
• Prolapsus tali pusat
 MEKANISME PERSALINAN NORMAL
• Cardinal Movements of labor :
– Engagement : diameter transversal terbesar dari kepala janin
telah melewati pintu atas panggul
– Descent : penurunan kepala ke dasar panggul
– Flexion : fleksi kepala janin akibat adanya resistensi dari dasar
panggul, dinding pelvis atau serviks
– Internal rotation : perputaran kepala, oksiput ke arah anterior
(normal) atau posterior. Dapat tidak terjadi bila janin kecil.
– Extension : ekstensi kepala yang mengakibatkan oksiput sebagai
hipomoklion. Dipengaruhi oleh bentuk pintu bawah panggul
(upward & forward)
– External rotation : perputaran kepala mengikuti sumbu badan.
– Expulsion (delivery of anterior & posterior shoulder)
 POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR
• Kepala janin turun ke dasar panggul dengan posisi oksiput di
bagian posterior (belakang).
• Variasi persalinan biasa, umumnya akan memutar ke depan
karena bentuk anatomi dasar panggul dan muskulus levator
ani.
• 5 – 10% tidak memutar ke depan  oksiput posterior
persisten.
• Faktor predisposisi :
– Jenis panggul : antropoid / android
– Multiparitas & usia : kelemahan otot dasar panggul
– Bentuk kepala janin
 MEKANISME PERSALINAN & PENANGANAN

• Spontan, lebih lama, kepala lahir dengan muka menghadap ke

simfisis.
• Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak dapat
melakukan fleksi lebih jauh.
• Menimbulkan kerusakan vagina dan perineum yang luas.
• Pemantauan lebih ketat, bila kala II terlalu lama atau tanda-
tanda gawat janin  tindakan dengan ekstraksi vakum /
forceps dengan episiotomi mediolateral luas.
 MALPRESENTASI KEPALA
• Kepala janin dalam keadaan fleksi sewaktu melewati rongga
panggul.
• Bila tidak terjadi fleksi  defleksi
– Presentasi puncak kepala
Presentasi sinsiput, bila defleksi ringan, hanya sementara
kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala
tetapi tidak fleksi maksimal.
– Presentasi dahi
Dahi bagian paling rendah bila defleksi lebih berat
– Presentasi muka
Derajat defleksi maksimal, muka bagian terendah
 PRESENTASI DAHI
• Dahi berada pada posisi terendah, umumnya bersifat sementara.
Dapat berubah menjadi presentasi muka atau oksiput.
• Pemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, pangkal hidung &
orbita. Mulut & dagu tidak teraba.
• Kepala turun dengan sirkumferensia maksilloparietalis (> lingkaran
PAP)  moulage  penurunan kepala & paksi dalam (dagu lintang
atau depan)  fossa kanina sebagai hipomoklion  fleksi
(melahirkan ubun-ubun besar dan belakang kepala melalui
perineum)  defleksi (mulut & dagu lahir dibawah simfisis).
• Persalinan berlangsung lama, hanya 15 % berlangsung spontan.
Angka kematian perinatal 20 % & menyebabkan kerusakan luas
pada perineum.
PENANGANAN
• Bila panggul normal, janin normal  sulit lahir spontan
pervaginam
• Bila panggul luas, janin kecil ekspektatif, kemungkinan :
– Presentasi oksiput
– Presentasi muka
• Dapat dicoba perasat Thorn : bila kepala belum masuk PAP. Bila
gagal  seksio sesarea
• Umumnya terdapat kaput suksedaneum & moulage hebat
• Lakukan pemantauan kemajuan persalinan dan DJJ dengan lebih
ketat.
 PRESENTASI MUKA
• Kepala janin defleksi maksimal, tubuh janin ekstensi.
• Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung & pinggir
orbita  hati-hati!!!
• Etiologi :
– Janin besar
– Panggul sempit
– Multiparitas & perut gantung
– Kelainan bentuk janin (anensefal, dsb)
– IUFD  tidak ada tonus otot pada janin
• Prognosis : kesulitan persalinan lebih disebabkan oleh
penyebab kelainan (panggul sempit, janin besar).
 MEKANISME PERSALINAN & PENANGANAN
• Kepala turun ke PAP dengan posisi dagu melintang/miring 
descent  putaran paksi dalam  dagu berada di depan
(umumnya) atau belakang  gerakan fleksi kepala dengan
submentum sebagai hipomoklion  putaran paksi luar  ekspulsi.
• Posisi dagu tetap di belakang  mento posterior persisten 
defleksi maksimal. Tidak dapat lahir spontan tanpa tindakan.
• Penanganan :
– Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik.
– Bila dagu berada di depan dapat ditunggu persalinan spontan,
bila dagu di belakang diusahakan diputar (berbahaya!!!), bila
tidak berhasil lakukan seksio sesarea.
– Ekstraksi forceps dilakukan bila kala II > 2 jam.
 LETAK SUNGSANG
• Keadaan janin terletak memanjang dengan kepala di fundus
uteri & bokong di bagian bawah kavum uteri.
Macam :
• Presentasi bokong
– Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi
bahu/kepala janin, teraba hanya bokong
• Presentasi bokong kaki sempurna
– Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki
• Presentasi bokong kaki tidak sempurna
– Teraba bokong & hanya salah satu kaki
• Presentasi kaki
– Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)
 ETIOLOGI & KOMPLIKASI
• Etiologi : Komplikasi persalinan pervaginam :
– Usia kehamilan • Persalinan terlalu lama  after coming
– Multiparitas head  hipoksia janin.
– Kehamilan multipel – Lilitan tali pusat
– Hidramnion – Hiperekstensi kepala
– Oligohidramnion • Persalinan terlalu dipaksakan 
– Hidrosefalus trauma karena kompresi atau traksi
– Anensefalus
Sebab kematian perinatal :
– Riwayat persalinan • Prematuritas
bokong • Penanganan persalinan yang tidak
– Anomali uterus sempurna

– Tumor pelvis
– Plasenta previa
 INDIKASI SEKSIO SESAREA
1. Janin besar
2. Contracted pelvic
3. Hiperekstensi kepala
4. Tidak ada tanda-tanda persalinan pada kehamilan dengan
komplikasi (preeklampsia, ketuban pecah dini, dll)
5. Disfungsi uterus
6. Presentasi kaki
7. Riwayat obstetri buruk
8. Permintaan sterilisasi
9. Pertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)
 DIAGNOSIS
• Palpasi abdomen :
– Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus
– Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah
• Auskultasi :
– Detak jantung janin terdengar di sebelah atas umbilikus ibu.
• Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis
– Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia eksterna atau
kaki. Bedakan dengan presentasi tangan atau presentasi
muka !!!
• Pemeriksaan klinis yang baik pada usia kehamilan 35 – 37 minggu
memberikan ketepatan diagnosis yang baik.
• Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG
 MEKANISME PERSALINAN
Bokong :
 Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul  putaran
paksi dalam ke arah salah satu trokanter  fleksi lateral badan
mengikuti jalan lahir  trokanter belakang melewati perineum
 bokong & kaki lahir.
Bahu :
 Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas sedang
melewati PAP)  putaran paksi dalam bahu  bahu belakang
melewati perineum  bahu lahir.
Kepala :
 Putaran paksi dalam kepala  muka ke posterior  suboksiput
sebagai hipomoklion  lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh
kepala.
 PENANGANAN
• Dalam kehamilan :
– Versi luar pada kehamilan antara 34 – 38 minggu,
dilakukan di RS. Kontraindikasi : panggul sempit, HAP,
hipertensi, kehamilan multipel, plasenta previa
• Dalam persalinan :
– Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea
– Pantau kemajuan persalinan lebih ketat.
– Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong lahir bila
tidak diperlukan.
– Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan.
– Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah bokong
tidak terlalu lama (< 8 menit).
 METODE PERSALINAN PERVAGINAM
• Persalinan bokong spontan
– Tidak ada manipulasi apapun, pertolongan persalinan
hanya bersifat suportif
• Ekstraksi bokong parsial (Manual Aid)
– Persalinan bokong spontan sampai umbilikus, bagian
tubuh ke atas dilakukan ekstraksi dengan atau tanpa
mengejan.
• Persalinan dengan ekstraksi bokong total
– Ekstraksi dilakukan pada seluruh badan
 METODE EKSTRAKSI
• Persalinan bokong : bracht
• Melahirkan bahu :
– Klasik : melahirkan lengan belakang dahulu.
– Mueller : melahirkan bahu & lengan depan dengan ekstraksi
– Lovset : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-
balik dengan traksi curam ke bawah
• Melahirkan kepala :
– Mauriceau
– Prague terbalik
– Cunam piper (pada head entrapment)
• Bila terjadi kemacetan bahu & lengan  kemungkinan adanya
lengan menjungkit / menunjuk
 VERSI EKSTERNA
• Prosedur manipulasi eksternal (tangan penolong seluruhnya
berada diluar kavum uterus) pada janin dengan presentasi bokong
menjadi presentasi kepala yang lebih menguntungkan untuk
persalinan pervaginam sebagai salah satu upaya untuk
mengurangi angka persalinan perabdominam.

KONTRAINDIKASI
Perdarahan antepartum Insufisiensi plasenta
Hipertensi Abnormalitas janin
Cacat rahim Oligohidramnion
Kehamilan ganda Extended legs (relatif)
Primigravida tua
SYARAT
1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar
pintu atas panggul (PAP).
2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak obese) dan
rileks, agar penolong adpt memegang bag. janin.
3. Janin harus dapat lahir pervaginam.
4. Selaput ketuban harus masih utuh.
5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks < 4 cm.
6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum
inpartu):
- Primigravida 34-36 minggu
- Multigravida dpt > 38 minggu.
PROSEDUR
1. Tahap mobilisasi :
mengeluarkan bagian terendah dari PAP
2. Tahap eksenterasi :
membawa bagian terendah ke fosa iliaka 
radius rotasi > pendek
3. Tahap rotasi :
memutar bagian terendah janin ke kutub yang
dikehendaki.
4. Tahap fiksasi :
memfiksasi badan janin agar tidak memutar
kembali.
 LETAK LINTANG
• Keadaan janin melintang dalam uterus.
• Etiologi :
– Multiparitas disertai dinding uterus & perut yang lembek
– Hidramnion
– Prematuritas
– Kelainan panggul.
• Diagnosis :
– Inspeksi : uterus yang melebar ke samping. Kepala teraba pada
satu sisi. Fundus uteri teraba kosong.
– Pemeriksaan dalam : perabaan bagian terbawah janin.
• Mekanisme persalinan : tidak dapat terjadi persalinan spontan.
• Penanganan sebaiknya dengan versi luar  lihat kontraindikasi.
Bila gagal, lakukan seksio sesarea.
 PERTUMBUHAN JANIN BERLEBIH
• Bayi besar : bila berat > 4 Kg.
• Kapasitas panggul normal : bayi 4 – 5 Kg
• Faktor predisposisi : diabetes mellitus, postmaturitas,
grandemultipara.
• Diagnosis : pemeriksaan klinis yang baik & benar, bila
meragukan lakukan USG.
• Penanganan : bila ada CPD, pertimbangkan SC (risiko
terjadinya distosia bahu).
 HIDROSEFALUS
• Terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak
yang berlebihan.
• Seringkali disertai spina bifida dan dijumpai pada letak sungsang.
Risiko terjadinya ruptura uteri.
• Diagnosis :
– Palpasi :
• Perabaan kepala lebih besar & tidak dapat masuk ke dalam
panggul.
– Pemeriksaan dalam :
• pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak.
– Konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi.
• Penanganan : diusahakan mengurangi jumlah cairan dalam kepala
dengan ventrikulosintesis.
 KELAINAN BENTUK LAIN
• Janin kembar siam.
 Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus, sinsefalus,
dll.
– Deteksi pada 16 – 18 minggu kehamilan.
• Janin dengan perut besar akibat asites, tumor, dll.
– Bila berisi cairan  lakukan pungsi perut
– Bila padat  seksio sesarea.
 DISTOSIA KELAINAN PANGGUL
Jenis-jenis panggul :

• Panggul ginekoid
– PAP bundar, panggul tengah dan pintu bawah panggul
luas, diameter transversal > diameter AP
• Panggul antropoid
– Diameter AP > diameter transversal, arkus pubis sedikit
menyempit.
• Panggul android
– PAP seperti segitiga (sempit ke depan), spina iskiadika
menonjol, arkus pubis sempit
• Panggul platipelloid
– Diameter AP << diameter transversal, arkus pubis luas
 DIAGNOSIS
Anamnesis :
• Riwayat trauma, riwayat persalinan sebelumnya, riwayat
penyakit yang berhubungan.

Pemeriksaan fisik :
• Habitus : kifosis, skoliosis dll.
• Kemajuan persalinan yang berlangsung lama tanpa disertai
penurunan kepala dengan his baik.

Pelvimetri klinik
• Pemeriksaan penunjang
• Pelvimetri Rx  bahaya bagi janin.
 JENIS KELAINAN
Kesempitan pada pintu atas panggul
• Konjugata vera < 10 cm atau diameter transversa < 12 cm
Kesempitan pada pintu tengah panggul
• Bila distansia interspina + diameter sagitalis posterior < 13,5
cm atau diameter interspina iskiadika < 8 cm.
Kesempitan pada pintu bawah panggul
• Jarang tanpa disertai kesempitan pada pintu tengah panggul.
• Bila arkus pubis < 90o, sehingga distansia tuberum mengecil.
 KOMPLIKASI
• Maternal :
– Partus lama  dehidrasi, asidosis, infeksi intrapartum
– Terbentuk lingkaran retraksi patologik (ruptura uteri
mengancam)
– Penekanan jalan lahir oleh kepala janin  gangguan
sirkulasi  nekrosis  fistula
• Fetal :
– Peningkatan risiko kematian perinatal
– Risiko terjadi prolaps tali pusat
– Moulage hebat pada kepala dapat mengakibatkan
perdarahan intrakranial.
– Fraktur os parietal akibat penekanan oleh promontorium
 DISTOSIA KELAINAN TRAKTUS GENITALIS
• Vulva :
– Edema
– Stenosis vulva : akibat perlukaan & radang  episiotomi
– Tumor/kista/abses
• Vagina :
– Stenosis vagina/septum vagina
– Tumor vagina
• Serviks uteri :
– Disfungsional uteri karena parut pada serviks
– Karsinoma serviks uteri
• Uterus :
– Mioma uteri
• Ovarium :
– Tumor ovarium : risiko pecah atau ruptur uteri
 DISTOSIA MIOMA UTERI
• Distosia terjadi karena :
– Letak mioma menghalangi jalan lahir
– Terdapat kelainan letak janin
– Adanya inersia uteri
• Penanganan : sesuai keadaan klinis, bila mioma menjadi
halangan jalan lahir lakukan seksio sesarea.
• Miomektomi setelah seksio sesarea : risiko perdarahan &
infeksi saat nifas
 Kesimpulan
• Distosia disebabkan 3 faktor (3P):
– Power
– Passenger
– Passage
• Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan
penatalaksanaan ( kapan merujuk?)