SOLICITUD DE MATRICULACION

FICHA DE RECOGIDA DE DATOS

C. E. I. P. Hernández Ardieta
ROLDÁN

DATOS DEL ALUMNO/A

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

F. Nac. Lugar Provincia País Nacionalidad

Domicilio familiar Localidad Teléfono 1 Teléfono 2 ó Móvil

DATOS DE LA MADRE
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

Nº DNI Teléfono Profesión Estudios Situac.

Laboral

DATOS DEL PADRE

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre

Nº DNI Teléfono Profesión Estudios Situac.

Laboral

OTROS DATOS
Nombre del Centro del que Procede Nivel que Número de Libro de
cursaba Escolaridad

Opción Religiosa
Católica Evangélica Islámica Judía Ortodoxa
Ninguna: Actividades de Estudio
La oferta de religión solicitada, está condicionada al número de alumnos/as que la soliciten y a la existencia de
profesorado para impartirla. Caso de no poderse impartir el alumno/a se incluirá en el grupo de "Ninguna:
Padece alguna enfermedad importante

Tiene alguna minusvalía física detectada (visual, auditiva, motora,…)

Tiene alguna minusvalía psíquica detectada

OTROS DATOS FAMILIARES

Nº de hermanos (incluido Lugar que ocupa entre Convive con otras
é/ella): ellos: personas:
Entidad de seguro Nº de tarjeta
médico: sanitaria:
EL PADRE/LA MADRE O TUTOR/A

Fdo.:____________________________________