You are on page 1of 13

LAPORAN PEDAHULUAN

SYSTEMIC LUPUS ERITEMATOSUS (SLE)

A. Definisi
Sistemic Lupus Erythematosus (SLE) adalah suatu penyakit auto imun
yang kronik dan menyerang berbagai system dalam tubuh. Tanda dan gejala
penyakit ini dapat bermacam-macam, dapat bersifat sementara, dan sulit
untuk didiagnosis. Karena itu angka yang pasti tentang jumlah orang yang
terserang oleh penyakit ini sulit untuk diperoleh. (Price A. Sylvia, 2006)
Lupus Eritematos Sistemik (LES) adalah penyakit autoimun yang
melibatkan berbagai organ dengan manifestasi klinis bervariasi dari yang
ringan sampai berat. Pada keadaan awal, sering sekali sukar dikenal sebagai
LES, karena manifestasinya sering tidak terjadi bersamaan. (Mansjoer Arif,
2001)
Sistemik lupus erythematosus adalah suatu penyakit kulit menahun yang
ditandai dengan peradangan dan pembetukan jaringan parut yang terjadi
pada wajah, telinga, kulit kepala dan kandung pada bagian tubuh lainnya.
(www.medicastrore.com)
Berdasarkan definisi diatas, dapat disimpulkan bahwa Systemic Lupus
Eritematosus (SLE) adalah suatu penyakit autoimun yang menyerang berbagai
system tubuh dengan manifestasi klinis yang bervarisi.

B. Etiologi
Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang menyebabkan
peningkatan autoantibody yang berlebihan. Gangguan imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi
antara faktor-faktor genetik, hormonal (sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya
terjadi selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar termal).
Sampai saat ini penyebab SLE belum diketahui. Diduga faktor genetik, infeksi dan
lingkungan ikut berperan pada patofisiologi SLE. Sistem imun tubuh kehilangan
kemampuan untuk membedakan antigen dari sel dan jaringan tubuh sendiri. Penyimpangan reaksi
imunologi ini akan menghasilkan antibodi secara terus menerus. Antibody ini juga berperan
dalam pembentukan kompleks imun sehingga mencetuskan penyakit inflamasi imun sistemik
dengan kerusakkan multiorgan.
Dalam keadaan normal, sistem kekebalan berfungsi mengendalikan pertahanan tubuh
dalam melawan infeksi. Pada lupus dan penyakit autoimun lainnya, sistem pertahanan tubuh ini
berbalik melawan tubuh, dimana antibodi yang dihasilkan menyerang sel tubuhnya sendiri.
Antibodi ini menyerang sel darah, organ dan jaringan tubuh, sehingga terjadi penyakit menahun.
Mekanisme maupun penyebab dari penyakit autoimun ini belum sepenuhnya dimengerti
tetapi diduga melibatkan faktor lingkungan dan keturunan. Beberapa faktor lingkungan yang
dapat memicu timbulnya lupus:
• Infeksi
• Antibiotik (terutama golongan sulfa dan penisilin)
• Sinar ultraviolet
• Stres yang berlebihan
• Obat-obatan tertentu
• Hormon.
Lupus seringkali disebut sebagai penyakit wanita walaupun juga bisa diderita oleh pria.
Lupus bisa menyerang usia berapapun, baik pada pria maupun wanita, meskipun 10-15 kali lebih
sering ditemukan pada wanita.
Faktor hormonal mungkin bisa menjelaskan mengapa lupus lebih sering menyerang
wanita. Meningkatnya gejala penyakit ini pada masa sebelum menstruasi dan/atau selama
kehamilan mendukung keyakinan bahwa hormon (terutama estrogen) mungkin berperan dalam
timbulnya penyakit ini. Meskipun demikian, penyebab yang pasti dari lebih tingginya angka
kejadian pada wanita dan pada masa pra-menstruasi, masih belum diketahui.
Faktor Resiko terjadinya SLE
1. Faktor Genetik
 Jenis kelamin, frekuensi pada wanita dewasa 8 kali lebih sering daripada pria dewasa
 Umur, biasanya lebih sering terjadi pada usia 20-40 tahun
 Etnik, Faktor keturunan, dengan Frekuensi 20 kali lebih sering dalam keluarga yang terdapat
anggota dengan penyakit tersebut
2. Faktor Resiko Hormon
Hormon estrogen menambah resiko SLE, sedangkan androgen mengurangi resiko ini.
3. Sinar UV
Sinar Ultra violet mengurangi supresi imun sehingga terapi menjadi kurang efektif, sehingga
SLE kambuh atau bertambah berat. Ini disebabkan sel kulit mengeluarkan sitokin dan
prostaglandin sehingga terjadi inflamasi di tempat tersebut maupun secara sistemik melalui
peredaran pebuluh darah
4. Imunitas
Pada pasien SLE, terdapat hiperaktivitas sel B atau intoleransi terhadap sel T
5. Obat
Obat tertentu dalam presentase kecil sekali pada pasien tertentu dan diminum dalam jangka
waktu tertentu dapat mencetuskan lupus obat (Drug Induced Lupus Erythematosus atau DILE).
Jenis obat yang dapat menyebabkan Lupus Obat adalah :
a) Obat yang pasti menyebabkan Lupus obat : Kloropromazin, metildopa, hidralasin,
prokainamid, dan isoniazid
b) Obat yang mungkin menyebabkan Lupus obat : dilantin, penisilamin, dan kuinidin
c) Hubungannya belum jelas : garam emas, beberapa jenis antibiotic dan griseofurvin
6. Infeksi
Pasien SLE cenderung mudah mendapat infeksi dan kadang-kadang penyakit ini kambuh
setelah infeksi
7. Stres
Stres berat dapat mencetuskan SLE pada pasien yang sudah memiliki kecendrungan akan
penyakit ini.

A. Patosisiologi
Penyakit SLE terjadi akibat terganggunya regulasi kekebalan yang
menyebabkan peningkatan autoantibodi yang berlebihan. Gangguan
imunoregulasi ini ditimbulkan oleh kombinasi antara faktor-faktor genetik,
hormonal ( sebagaimana terbukti oleh awitan penyakit yang biasanya terjadi
selama usia reproduktif) dan lingkungan (cahaya matahari, luka bakar
termal). Obat-obat tertentu seperti hidralazin, prokainamid, isoniazid,
klorpromazin dan beberapa preparat antikonvulsan di samping makanan
seperti kecambah alfalfa turut terlibat dalam penyakit SLE- akibat senyawa
kimia atau obat-obatan.
Pada SLE, peningkatan produksi autoantibodi diperkirakan terjadi akibat
fungsi sel T-supresor yang abnormal sehingga timbul penumpukan kompleks
imun dan kerusakan jaringan. Inflamasi akan menstimulasi antigen yang
selanjutnya merangsang antibodi tambahan dan siklus tersebut berulang
kembali. (Smeltzer and Suzane, 2001)

B. Manifestasi Klinis
• Otot dan kerangka tubuh
Hampir semua penderita lupus mengalami nyeri persendian dan kebanyakan menderita artritis.
Persendian yang sering terkena adalah persendian pada jari tangan, tangan, pergelangan tangan
dan lutut. Kematian jaringan pada tulang panggul dan bahu sering merupakan penyebab dari
nyeri di daerah tersebut.
• Kulit
Pada 50% penderita ditemukan ruam kupu-kupu pada tulang pipi dan pangkal hidung. Ruam
ini biasanya akan semakin memburuk jika terkena sinar matahari. Ruam yang lebih tersebar
bisa timbul di bagian tubuh lain yang terpapar oleh sinar matahari.
• Ginjal
Sebagian besar penderita menunjukkan adanya penimbunan protein di dalam sel-sel ginjal,
tetapi hanya 50% yang menderita nefritis lupus (peradangan ginjal yang menetap). Pada
akhirnya bisa terjadi gagal ginjal sehingga penderita perlu menjalani dialisa atau
pencangkokkan ginjal.
• Sistem saraf
Kelainan saraf ditemukan pada 25% penderita lupus. Yang paling sering ditemukan adalah
disfungsi mental yang sifatnya ringan, tetapi kelainan bisa terjadi pada bagian manapun dari
otak, korda spinalis maupun sistem saraf. Kejang, psikosa, sindroma otak organik dan sakit
kepala merupakan beberapa kelainan sistem saraf yang bisa terjadi.
• Darah
Kelainan darah bisa ditemukan pada 85% penderita lupus. Bisa terbentuk bekuan darah di
dalam vena maupun arteri, yang bisa menyebabkan stroke dan emboli paru. Jumlah trombosit
berkurang dan tubuh membentuk antibodi yang melawan faktor pembekuan darah, yang bisa
menyebabkan perdarahan yang berarti. Seringkali terjadi anemia akibat penyakit menahun.
• Jantung
Peradangan berbagai bagian jantung bisa terjadi, seperti perikarditis, endokarditis maupun
miokarditis. Nyeri dada dan aritmia bisa terjadi sebagai akibat dari keadaan tersebut.
• Paru-paru
Pada lupus bisa terjadi pleuritis (peradangan selaput paru) dan efusi pleura (penimbunan cairan
antara paru dan pembungkusnya). Akibat dari keadaan tersebut sering timbul nyeri dada dan
sesak nafas.

A. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dapat memberikan (1) penegakkan atau menyingkirkan suatu
diagnosis; (2) untuk mengikuti perkembangan penyakit, terutama untuk menandai terjadinya suatu
serangan atau sedang berkembang pada suatu organ; (3) untuk mengidentifikasi efek samping dari
suatu pengobatan.
1. Pemeriksaan Autoantibodi

Antigen
Preval
Antibody yang Clinical Utility
ensi %
Dikenali

Antinuclear 98 Multiple Pemeriksaan skrining terbaik; hasil


antibodies nuclear negative berulang menyingkirkan SLE
(ANA)

Anti-dsDNA 70 DNA (double- Jumlah yang tinggi spesifik untuk SLE


stranded) dan pada beberapa pasien berhubungan
dengan aktivitas penyakit, nephritis, dan
vasculitis.

Anti-Sm 25 Kompleks Spesifik untuk SLE; tidak ada korelasi


protein pada 6 klinis; kebanyakan pasien juga memiliki
jenis U1 RNA RNP; umum pada African American dan
Asia dibanding Kaukasia.

Anti-RNP 40 Kompleks Tidak spesifik untuk SLE; jumlah besar


protein pada berkaitan dengan gejala yang overlap
U1 RNAγ dengan gejala rematik termasuk SLE.

Anti-Ro (SS- 30 Kompleks Tidak spesifik SLE; berkaitan dengan


A) Protein pada sindrom Sicca, subcutaneous lupus
hY RNA, subakut, dan lupus neonatus disertai
terutama 60 blok jantung congenital; berkaitan
kDa dan 52 dengan penurunan resiko nephritis.
kDa

Anti-La (SS- 10 47-kDa Biasanya terkait dengan anti-Ro;


B) protein pada berkaitan dengan menurunnya resiko
hY RNA nephritis

Antihistone 70 Histones Lebih sering pada lupus akibat obat


terkait dengan daripada SLE.
DNA (pada
nucleosome,
chromatin)

Antiphosphol 50 Phospholipids, Tiga tes tersedia –ELISA untuk cardiolipin


ipid β2 dan β2G1, sensitive prothrombin time
glycoprotein 1 (DRVVT); merupakan predisposisi
cofactor, pembekuan, kematian janin, dan
prothrombin trombositopenia.

Antierythroc 60 Membran Diukur sebagai tes Coombs’ langsung;


yte eritrosit terbentuk pada hemolysis.

Antiplatelet 30 Permukaan Terkait dengan trombositopenia namun


dan sensitivitas dan spesifitas kurang baik;
perubahan secara klinis tidak terlalu berarti untuk
antigen SLE
sitoplasmik
pada platelet.

Antineuronal 60 Neuronal dan Pada beberapa hasil positif terkait


(termasuk permukaan dengan lupus CNS aktif.
anti- antigen
glutamate limfosit
receptor)

Antiribosoma 20 Protein pada Pada beberapa hasil positif terkait


lP ribosome dengan depresi atau psikosis akibat
lupus CNS

Catatan: CNS = central nervous system,


CSF= cerebrospinal fluid,
DRVVT = dilute Russell viper venom time,
ELISA= enzyme-linked immunosorbent assay.

Secara diagnostic, antibody yang paling penting untuk dideteksi adalah ANA karena
pemeriksaan ini positif pada 95% pasien, biasanya pada onset gejala. Pada beberapa pasien ANA
berkembang dalam 1 tahun setelah onset gejala; sehingga pemeriksaan berulang sangat berguna.
Lupus dengan ANA negative dapat terjadi namun keadaan ini sangat jarang pada orang dewasa
dan biasanya terkait dengan kemunculan dari autoantibody lainnya (anti-Ro atau anti-DNA).
Tidak ada pemeriksaan berstandar internasional untuk ANA; variabilitas antara pemeriksaan
yang berbeda antara laboratorium sangat tinggi.
Jumlah IgG yang besar pada dsDNA (bukan single-strand DNA) spesifik untuk SLE.
ELISA dan reaksi immunofluorosensi pada sel dengan dsDNA pada flagel Crithidia luciliae
memiliki sekitar 60% sensitivitas untuk SLE; identifikasi dari aviditas tinggi untuk anti-dsDNA
pada emeriksaan Farr tidak sensitive namun terhubung lebih baik dengan nephritis
2. Pemeriksaan laboratorium untuk menentukan adanya penyakit SLE
a) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya antibodi antinuklear, yang terdapat pada
hampir semua penderita lupus. Tetapi antibodi ini juga juga bisa ditemukan pada penyakit
lain. Karena itu jika menemukan antibodi antinuklear, harus dilakukan juga pemeriksaan
untuk antibodi terhadap DNA rantai ganda. Kadar yang tinggi dari kedua antibodi ini hampir
spesifik untuk lupus, tapi tidak semua penderita lupus memiliki antibodi ini.
Pemeriksaan darah untuk mengukur kadar komplemen (protein yang berperan dalam sistem
kekebalan) dan untuk menemukan antibodi lainnya, mungkin perlu dilakukan untuk
memperkirakan aktivitas dan lamanya penyakit.
b) Ruam kulit atau lesi yang khas
c) Rontgen dada menunjukkan pleuritis atau perikarditis
d) Pemeriksaan dada dengan bantuan stetoskop menunjukkan adanya gesekan pleura atau
jantung
e) Analisa air kemih menunjukkan adanya darah atau protein
f) Hitung jenis darah menunjukkan adanya penurunan beberapa jenis sel darah
g) Biopsi ginjal
h) Pemeriksaan saraf.

A. Penatalaksanaan
Untuk penatalaksanaan, Pasien SLE dibagi menjadi:
1. Kelompok Ringan
Gejala : Panas, artritis, perikarditis ringan, efusi pleura/perikard ringan, kelelahan, dan sakit
kepala
Penatalaksanaan untuk SLE derajat Ringan;
a) Penyakit yang ringan (ruam, sakit kepala, demam, artritis, pleuritis, perikarditis) hanya
memerlukan sedikit pengobatan.
b) Untuk mengatasi artritis dan pleurisi diberikan obat anti peradangan non-steroid
c) Untuk mengatasi ruam kulit digunakan krim kortikosteroid.
d) Untuk gejala kulit dan artritis kadang digunakan obat anti malaria (hydroxycloroquine)
e) Bila gagal, dapat ditambah prednison 2,5-5 mg/hari.
f) Dosis dapat diberikan secara bertahap tiap 1-2 minggu sesuai kebutuhan
g) Jika penderita sangat sensitif terhadap sinar matahari, sebaiknya pada saat bepergian
menggunakan tabir surya, pakaian panjang ataupun kacamata
2. Kelompok Berat
Gejala : efusi pleura perikard masif, penyakit ginjal, anemia hemolitik, trombositopenia, lupus
serebral, vaskulitis akut, miokarditis, pneumonitis lupus, dan perdarahan paru.
Penatalaksanaan untuk SLE derajat berat;
a) Penyakit yang berat atau membahayakan jiwa penderitanya (anemia hemolitik, penyakit
jantung atau paru yang meluas, penyakit ginjal, penyakit sistem saraf pusat) perlu
ditangani oleh ahlinya
b) Pemberian steroid sistemik merupakan pilihan pertama dengan dosis sesuai kelainan
organ sasaran yang terkena.
c) Untuk mengendalikan berbagai manifestasi dari penyakit yang berat bisa diberikan obat
penekan sistem kekebalan
d) Beberapa ahli memberikan obat sitotoksik (obat yang menghambat pertumbuhan sel)
pada penderita yang tidak memberikan respon yang baik terhadap kortikosteroid atau
yang tergantung kepada kortikosteroid dosis tinggi.
3. Penatalaksanaan Umum :
a) Kelelahan bisa karena sakitnya atau penyakit lain, seperti anemi, demam infeksi,
gangguan hormonal, komplikasi pengobatan, atau stres emosional. Upaya mengurangi
kelelahan disamping obat ialah cukup istirahat, pembatasan aktivitas yang berlebih, dan
mampu mengubah gaya hidup
b) Hindari Merokok
c) Hindari perubahan cuaca karena mempengaruhi proses inflamasi
d) Hindari stres dan trauma fisik
e) Diet sesuai kelainan, misalnya hyperkolestrolemia
f) Hindari pajanan sinar matahari, khususnya UV pada pukul 10.00 sampai 15.00
g) Hindari pemakaian kontrasespsi atau obat lain yang mengandung hormon estrogen
4. Pengobatan Pada Keadaan Khusus
a) Anemia Hemolitik
Prednison 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kg BB/hari), dapat ditingkatkan sampai 100-200
mg/hari bila dalam beberapa hari sampai 1 minggu belum ada perbaikan
b) Trombositopenia autoimun
Prednison 60-80 mg/hari (1-1,5 mg/kg BB/hari). Bila tidak ada respon dalam 4 minggu,
ditambahkan imunoglobulin intravena (IVIg) dengan dosis 0,4 mg/kg BB/hari selama 5
hari berturut-turut
c) Perikarditis Ringan
Obat antiinflamasi non steroid atau anti malaria. Bila tidak efektif dapat diberikan
prednison 20-40 mg/hari
d) Perkarditis Berat
Diberikan prednison 1 mg/kg BB/hari
e) Miokarditis
Prednison 1 mg/kg BB/hari dan bila tidak efektif dapat dapat dikombinasikan dengan
siklofosfamid
f) Efusi Pleura
Prednison 15-40 mg/hari. Bila efusi masif, dilakukan pungsi pleura/drainase
g) Lupus Pneunomitis
Prednison 1-1,5 mg/kg BB/hari selama 4-6 minggu
h) Lupus serebral
Metilprednison 2 mg/kg BB/hari untuk 3-5 hari, bila berhasil dilanjutkan dengan
pemberian oral 5-7 hari lalu diturunkan perlahan. Dapat diberikan metilprednison pulse
dosis selama 3 hari berturut-turut

A. Nursing Care Plan

DIAGNOSA
KEPERAWATA TUJUAN INTERVENSI
N

Nyeri 1. Melaporkan 1. Kaji lokasi dan tingkat nyeri


berhubungan adanya klien untuk menentukan
dengan proses penurunan rencana tindakan yang tepat
inflamasi dan tingkat 2. Berikan analgesic sesuai
kerusakan nyeri indikasi dan pantau efek obat
jaringan 2. Melakukan 3. Gunakan intervensi untuk
aktivitas menurunkan nyeri non
sehari-hari parmakologi seperti tekhnik
tanpa relaksasi napas dalam
merasa
nyeri

Kelemahan 1. Mampu 1. Kaji tingkat energy klien untuk


berhubungan melaksanak merencanakan kegiatan harian
dengan proses an aktivitas klien
penyakit utama 2. Bantu klien dalam melakukan
2. Mengungka aktivitas untuk memenuhi
pkan kebutuhan aktivitas sehari-hari
adanya 3. Jelaskan tentang pentingnya
peningkata pengalihan energy yang
n energi digunakan untuk meminimalkan
jumlah energy yang
dikelauarkan saat beraktivitas
4. Libatkan keluarga dalam
menyusun rencana kegiatan
untuk meningkatkan kesadaran
pasien terhadap dukungan dan
pengertian keluarga terhadap
penyakit pasien
5. Ajarkan pasien teknik meditasi
seperti yoga untuk menurunkan
tingkat stress
6. Dorong pasien untuk istirahat
teratur dan sesuai kebutuhan.

Gangguan citra 1. Meningkatk 1. Diskusikan dengan pasien


tubuh an harapan yang realistis tentang
berhubungan perhatian perubahan fisik untuk
dengan dan membantu pasien membuat
perubahan partisipasi rencana dalam memaksimalkan
dalam dalam potensi fisik dan meminimalkan
penampilan perawatan masalah yang mungkin muncul
fisik diri 2. Dorong pasien untuk
2. Mengungka meningkatkan minat terhadap
pkan kebersihan dan ajarka cara
pernyataan penggunaan kosmetik secara
positif kreatif karena aktivitas ini dapat
tentang diri memperbaiki citra tubuh dan
rasa percaya diri pasien
3. Dorong pasien untuk
mendiskusikan perasaan dan
hal positif pada diri pasien
untuk menurunkan rasa isolasi
dan gangguan citra tubuh

Kerusakan 1. Membatasi 1. Kaji dan monitor lokasi dan


integritas kulit paparan kemajuan dari ruam untuk
berhubungan langsung merencakan tindakan yang
sensitivitas sinar sesuai
cahaya, ruam matahari 2. Berikan terapi medikasi sesuai
kulit, dan 2. Tidak indikasi untuk mengontrol
alopecia membuka maifestasi kulit
luka kulit 3. Pertahankan kulit bersih dan
3. Strategi kering untuk mencegah infeksi
untuk sekunder
melindungi 4. Diskusikan kebutuhan untuk
dari membatasi paparan sinar
alopecia matahari langsung dan gunakan
krim atau pakaian pelindung
dari cahaya matahari langsung
saat berada di luar ruangan

Intoleransi 1. Mengungka 1. Monitor tanda-tanda vital saat


aktivitas pkan ambulasi karena peningkatan
berhubungan kepuasan nadi dan pernafasan
dengan akan pola mengindikasikan kebutuhan
kelemahan dan aktivitas pasien untuk istirahat
kelelahan 2. Mengukur 2. Ukur tingkat aktivitas dan
tingkat berikan waktu istirahat diantara
toleransi aktivitas
terhadap 3. Dorong pasien untuk mengkaji
aktivitas jadwal kegiatan untuk
meningkatkan rasa control dan
kerjasama dalam menentukan
rencana kegiatan
4. Berikan istirahat bedrest
menjelang eksaserbasi untuk
mengumpulkan energy pada
saat aktivitas
5. Berikan latihan ROM setiap 4
jam untuk mencegah kontraktur
otot
6. Dorong pasien untuk
mengguakan alat bantu untuk
menghemat energy.

Perubahan 1. Mempertah 1. Kaji makanan yang disukai


nutrisi kurang ankan berat pasien da masukan kedalam
dari kebutuhan badan rencana makan pasien apabila
tubuh normal memungkinkan untuk
berhubungan 2. Mempertah mempertahan intake yang
dengan ankan adekuat
anorexia, jumlah dan 2. Tawarkan makan sedikit tapi
kelemahan, kualitas sering
dan efek asupan 3. Berikan perawatan oral hygiene
medikasi makanan sebelum dan setelah makan
untuk untuk meningkatkan
memenuhi kenyamanan dan mencegah
kebutuhan terjadinya perlukaan pada oral
sehari-hari 4. Pantau hasil laboratorium
seperti Hb, elektrolit, dan kadar
protein karena nilai yang rendah
dapat mengindikasikan intake
yang tidak adekuat
5. Anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien untuk meningkatkan
asupan makanan dan sebagai
wujud perhatian dan kasih
sayang terhadap pasien

REFERENSI

Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Alih bahasa
Agung Waluyo. Jakarta : EGC
Price, Anderson, Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,
Alih bahasa brahm. Jakarta : EGC
Lewis, Sharon Mantik. 2000. Medical Surgical Nursing 5th Edition 2nd Volume.
United States of America : Mosby, Inc.
Mansjoer, Arif dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid 1. Jakarta : Media
Aesculapius FKUI
www.medicastore.com