Bases moleculares de las enfermedades genéticas.

Aproximación a la patología molecular

E. Guillén Navarro
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

Resumen El poder actual de las técnicas moleculares está proporcionando un flujo casi constante de
nueva información, lo que permite el conocimiento progresivo de las bases moleculares de la
variabilidad genética y la enfermedad. El propósito de este artículo es la revisión del
conocimiento actual de las bases moleculares de las enfermedades genéticas
(cromosómicas, monogénicas y multifactoriales). Se describe la naturaleza de las
mutaciones y sus consecuencias, con especial énfasis en las enfermedades monogénicas.
Se enumeran los tipos de estudios genéticos disponibles y se exponen sus características y
aplicaciones. El uso progresivo de estos estudios en la clínica diaria hace necesario para el
pediatra el conocimiento de sus implicaciones diagnósticas y limitaciones.
Palabras clave Base molecular de la enfermedad; Mutación; Estudio genético.

CONCEPT AND METHODS FOR THE DIAGNOSIS OF PATIENTS WITH CONGENITAL

Abstract MALFORMATIONS
The power of current molecular techniques is providing a vast amount of new information which
allows the progressive understanding of the molecular bases of genetic variation and disease.
The purpose of this review is to provide information about the current knowledge of the
molecular bases of human genetic diseases (chromosomal, monogenic and multifactorial). The
nature of mutations and their consequences are described, focusing on single-gene disorders.
Available genetic tests are reviewed, describing their characteristics and applications. Since
these testing methods are increasing used in the daily clinical practice, it is necessary for the
pediatrician the knowledge of their diagnostic implications and limitations.
Key words Molecular basis of disease; Mutation; Genetic test.

Pediatr Integral 2002;6(9):787-794.

INTRODUCCIÓN El ADN (ácido desoxirribo- sólo existe un cromosoma de

Uno de los mayores avances
de la medicina actual es la com-
prensión de la base molecular de
un gran número de enfermeda-
des genéticas. El uso de esta in-
formación mejora los métodos de
diagnóstico y abre una nueva vía
para su tratamiento potencial.
LA INFORMACIÓN
GENÉTICA
El ADN, molécula que con-
tiene la información genética,
se encuentra mayoritariamen-
te en los cromosomas del nú-
cleo de las células.
nucleico) contiene la informa-
ción que determina la compo-
sición de las proteínas estruc-
turales, reguladoras, así como
de factores que intervienen en
el crecimiento, desarrollo y di-
ferenciación celular. En las cé-
lulas eucariotas, el ADN se en-
cuentra mayoritariamente en el
núcleo, dentro de los cromo-
somas. En las células somáti-
cas, se encuentran 46 cromo-
somas en forma de 23 pares de
homólogos (dotación diploide
2n); 22 pares son autosomas y
un par de cromosomas sexua-
les. En las células germinales
cada par (dotación haploide n).
Cada par de cromosomas ho-
mólogos posee características
morfológicas parecidas y sus
genes contienen información
para los mismos caracteres,
aunque esta información pue-
de ser distinta, ya que uno tie-
ne origen paterno y otro mater-
no.
Estructura del ADN
El ADN está formado por
dos cadenas complementarias
de nucleótidos con estructura
en doble hélice.
787
 El ADN es una molécula for-
mada por dos cadenas de de-
soxirribonucleótidos (base ni-
trogenada, pentosa y ácido fos-
fórico) unidos covalentemente,
orientadas en sentido opuesto y
enrolladas alrededor de un eje.
Esta estructura en hélice fue des-
crita en 1953 por Watson y Crick.
Existen cuatro tipos de desoxi-
rribonucleótidos, que difieren en-
tre sí por la base nitrogenada.
Las bases características del
ADN son las purinas: adenina
(A) y guanina (G); y las pirimidí-
nicas: citosina (C) y timina (T).
Las bases se enfrentan especí-
ficamente en las cadenas opues-
tas; una A se enfrenta siempre
con una T y una G siempre con
una C. A este par específico se
le llama par de bases (pb) de
ADN. La secuencia de nucleóti-
dos de una cadena determina la
secuencia de la otra (secuencias
complementarias).
Una molécula de ADN se re-
plica tras la separación de sus
dos cadenas y la síntesis, por
una serie de enzimas, de dos
nuevas cadenas complementa-
rias a partir de las cadenas ori-
ginales que sirven de molde. La
complementariedad de las ba-
ses también permite la repara-
ción correcta y eficiente de las
moléculas de ADN dañadas.
Flujo de información
genética
ADN → ARN → Proteína
La secuencia de bases de un
fragmento de ADN o gen deter-
mina la secuencia de aminoáci-
dos de una proteína. Para tradu-
cir la información genética en una
proteína, la cadena reversa de un
fragmento de ADN se transcribe,
de forma complementaria, en una
cadena de ARN (ácido ribonu-
788 cleico) mensajero (ARNm). Los
genes presentan regiones codi-
ficantes (exones) interrumpidas
por regiones no codificantes (in-
trones). La transcripción origina
una molécula precursora de
ARNm que corresponde al gen
entero (incluye intrones y exones).
Todavía en el interior del núcleo
se eliminan los intrones de la mo-
lécula de ARNm original y se re-
ligan los exones dando lugar a la
molécula de ARNm maduro que
sale al citoplasma y sirve como
molde para la síntesis proteíca
(traducción). Los cuatro tipos de
bases del ARN se ordenan en
grupos de tres, dando lugar a 64
tripletes diferentes o codones.
Cada codón es específico para
un aminoácido. Pero sólo existen
20 aminoácidos diferentes, por
tanto, la mayoría de aminoácidos
son codificados por más de un
codón (degeneración del código
genético). La traducción comienza
siempre a partir de un codón que
especifica el aminoácido metio-
nina (ATG) y finaliza al encontrar
un codón de parada o stop (TGA,
TAA o TAG).
Organización del genoma
humano
Se estima que menos del
5% del ADN nuclear está cons-
tituido por genes (30.000 a
40.000 genes), el resto co-
rresponde a secuencias repe-
titivas y otros elementos.
El genoma humano, en su for-
ma diploide, consiste aproxima-
damente en 6 billones de pa-
res de bases de ADN organiza-
do en 23 pares de cromosomas.
Se calcula que menos del 5%
del ADN está constituido por ge-
nes, un 50% o más correspon-
dería a secuencias repetitivas y
el resto a promotores, regula-
dores de la transcripción y otros
elementos por determinar. Se-
gún las estimaciones más re-
cientes del International Human
Genome Sequencing Consortium
existen de 30.000 a 40.000 ge-
nes en el ADN nuclear humano,
cuya secuencia inicial se ha pu-
blicado a principios de este año
2001. Cada gen está compues-
to de dos copias alternativas o
alelos, una procedente del cro-
mosoma materno y otra del pa-
terno, que ocupan su corres-
pondiente locus genético en cro-
mosomas homólogos. El tama-
ño de un gen es variable, pue-
de ser pequeño, como el gen de
la globina que mide 1,5 kiloba-
ses (1 kilobase equivale a 1.000
pares de bases), o grande, co-
mo el gen de la distrofina (2.000
kilobases o kb). La caracteriza-
ción completa de todos los ge-
nes y el conocimiento de su or-
ganización en el genoma ten-
drán un enorme impacto en la
comprensión de los procesos fi-
siológicos del cuerpo humano,
en la salud y en la enfermedad
y, consecuentemente, en la prác-
tica de la medicina en general.
Genoma mitocondrial
Existe ADN mitocondrial
que se hereda a través del óvu-
lo materno siguiendo un patrón
vertical no mendeliano.
Aunque la gran mayoría de
genes están localizados en el
núcleo, una pequeña proporción
residen en el citoplasma, en la
mitocondria. La molécula de ADN
mitocondrial es una doble ca-
dena circular de 16.569 pares
de bases, ya secuenciada en
1981 y que codifica, entre otras,
algunas de las proteínas esen-
ciales para la fosforilación oxi-
dativa. Existe una gran variedad
en el número de mitocondrias
por célula y en el número de mo-
léculas de ADN por mitocondria
(generalmente de 2 a 10), de ma-
nera que cada célula contiene
miles de copias de ADN mito-
condrial. El contenido de mito-
condrias en el espermatozoide
es insignificante. En cada óvulo
existen de 200.000 a 300.000 co-
pias y eso significa que cada in-
dividuo hereda el genoma mito-
condrial de su madre. Esto su-
pone un patrón de herencia ver-
tical materno no mendeliano. Mu-
taciones de los genes mitocon-
driales se han implicado en di-
versas enfermedades como neu-
ropatia óptica hereditaria de Le-
ber, miopatías, epilepsia mio-
clónica o síndrome de Kearns-
Sayre, entre otras.
BASE MOLECULAR
DE LAS ENFERMEDADES
GENÉTICAS
Tipos de enfermedades
genéticas
Clásicamente, las enfer-
medades genéticas se dividen
en cromosómicas, monogéni-
cas y multifactoriales.
1. Enfermedades cromosómi-
cas. Son secundarias a la ca-
rencia, el exceso o la confi-
guración anormal de uno o
más cromosomas, produ-
ciendo material genético de-
ficiente o excesivo que afec-
ta a muchos genes. Son re-
lativamente frecuentes. La
prevalencia de alteraciones
cromosómicas en los carioti-
pos de neonatos estudiados
al azar es de 0,5%. En 50-
60% de los abortos espontá-
neos del primer trimestre se
detectan anomalías cromo-
sómicas. En la mayoría de
ocasiones estas anomalías
ocurren “de novo” salvo en
translocaciones desequili-
bradas en donde en 1/3 de
los casos se detecta translo-
cación equilibrada en uno de
los progenitores. Las ano-
malías cromosómicas tam-
bién se dan con extraordina-
ria frecuencia en procesos
malignos, como el cromoso-
ma Filadelfia (translocación
del brazo largo del cromo-
soma 22 al brazo largo de
otro cromosoma, frecuente-
mente el 9) en la leucemia
mieloide crónica u otras trans-
locaciones que se encuen-
tran con relativa especifici-
dad en determinados tumo-
res. Las anomalías se suelen
detectar en las células tu-
morales y, en ocasiones, una
alteración constitucional pue-
de representar el primer pa-
so en el proceso tumoral, co-
mo en el retinoblastoma o el
tumor de Wilms.
2. Enfermedades monogéni-
cas o mendelianas. Se pro-
ducen por la mutación de un
único gen. Su prevalencia
global al nacimiento es de
1%. Estas enfermedades pre-
sentan un patrón de heren-
cia simple o mendeliano que
se clasifica en autosómico
dominante (acondroplasia,
neurofibromatosis I, esclero-
sis tuberosa, entre otras), au-
tosómico recesivo (fibrosis
quística, fenilcetonuria, atro-
fia muscular espinal, etc.) y
ligado a X (como distrofia
muscular de Duchenne o he-
mofilia A). La alteración bio-
química básica de estas en-
fermedades reside en de-
fectos de una gran variedad
de proteínas, como: enzimas,
receptores, proteínas de
transporte, hormonas, inmu-
noglobulinas, factores de co-
agulación, de transcripción
o colágeno. El concepto tra-
dicional de enfermedad mo-
nogénica asume la estabili-
dad de las mutaciones, la
transmisión de un alelo de ca-
da progenitor para un deter-
minado locus autosómico, la
misma expresión de ambos
alelos en un locus autosómi-
co y la transmisión al azar de
cualquier alelo a la descen-
dencia. Sin embargo, existen
excepciones a esas reglas
como las mutaciones diná-
micas, la disomía uniparen-
tal o el imprinting genómico
que son objeto de revisión en
otro capítulo.
3. Enfermedades multifacto-
riales, resultado de la inte-
racción de múltiples genes y
factores exógenos ambien-
tales. Los defectos congéni-
tos (labio leporino, fisura pa-
latina, espina bífida, cardio-
patía congénita) y las típicas
enfermedades crónicas (dia-
betes mellitus, enfermedad
coronaria, hipertensión esen-
cial) están en este grupo. La
existencia de una gran pro-
porción de genes con alelos
polimóficos sugiere una res-
puesta diferente de cada uno
de ellos a distintos factores
ambientales. Hasta ahora, el
complejo mayor de histo-
compatibilidad o HLA, situa-
do en el brazo corto del cro-
mosoma 6 y formado por dis-
tintos loci (A, B, DR, DQ, y
DP), es el que está más fre-
cuentemente asociado a la
predisposición a ciertas en-
fermedades. Existen diver-
sas estrategias complejas
(análisis de genes candida-
tos con estudios de asocia-
ción, análisis de hermanos,
etc.) para el estudio de la ba-
se molecular de estas enfer-
medades y su clarificación
es uno de los grandes retos
actuales de la ciencia. 789
 Esta clasificación, aunque útil
para aproximarnos a la etiopa-
togenia, diagnóstico y consejo
genético de cada uno de los ti-
pos de enfermedad, es una sim-
plificación de la realidad. Por
ejemplo, existen deleciones cro-
mosómicas pequeñas que cau-
san síndromes de genes conti-
guos con la presencia simultá-
nea de múltiples enfermedades
monogénicas, como los varones
con deleción del brazo corto del
cromosoma X que asocian dis-
trofia muscular de Duchenne, en-
fermedad granulomatosa cróni-
ca, retinitis pigmentosa fenotipo
McLeod. También, los fenotipos
de muchas enfermedades mo-
nogénicas se modifican con la
acción de factores ambientales
o genes en otros loci. Por tan-
to, el límite entre los tipos de en-
fermedades puede, en algunos
casos, estar difuminado.
Cambios en el ADN:
origen de la diversidad
y la enfermedad genética
No todos los cambios del
ADN son patogénicos. Las en-
fermedades genéticas están
producidas por mutaciones ge-
nómicas, cromosómicas o gé-
nicas.
Se considera mutación a
cualquier cambio permanente
del ADN. No todos los cambios
en el ADN son necesariamente
patogénicos. Existen cambios
que no provocan efecto fenotí-
pico (polimorfismos) o que alte-
ran el fenotipo sin afectar la su-
ceptibilidad a la enfermedad (di-
ferencias en la talla, el color del
pelo, etc.). Otros, sin embargo,
pueden contribuir de forma me-
nor en el proceso de la enfer-
medad (como en las enferme-
dades multifactoriales) o ser cau-
790 santes directos de la misma (co-
mo en las enfermedades mono-
génicas).
1. Diversidad genética. Com-
parando dos genomas hu-
manos escogidos al azar,
existe una enorme variación
normal entre sus secuencias
de ADN. Se producen cam-
bios en una de cada 100-200
pares de bases del genoma.
Estos cambios pueden pro-
ducirse en las regiones co-
dificantes (exones) dando lu-
gar a variaciones múltiples
de un gen (alelos) en un lo-
cus determinado que origi-
nan varias formas de la mis-
ma proteína. Los diferentes
alelos derivan de los cambios
producidos durante la evolu-
ción, generalmente de una
sóla base, a partir de un úni-
co alelo precursor. En la ma-
yoría de casos, suele ser un
cambio neutral, que no afec-
ta al aminoácido y, por tanto,
no altera la proteína. El con-
cepto de polimorfismo gené-
tico se refiere a la existencia
de múltiples alelos en un lo-
cus, donde al menos dos ale-
los se presentan con una fre-
cuencia mayor del 1%. Los
polimorfismos del ADN ocu-
rren con mayor frecuencia
fuera de las regiones codifi-
cantes y en regiones del ge-
noma con efecto nulo o es-
caso en la expresión génica.
Además de los cambios de
una sóla base, los polimor-
fismos pueden consistir en
inserciones, deleciones y va-
riaciones en el número de se-
cuencias repetitivas en tan-
dem. Éstos últimos se llaman
VNTR (variable number of ta-
dem repeats), si el número
de repeticiones es grande
(10-60 nucleótidos), o STR
(short tandem repeats), si el
número de repeticiones es
pequeño (1-4 nucleótidos).
Estos polimorfismos son muy
útiles en estudios de liga-
miento y de identidad.
2. Mutaciones. Las enferme-
dades genéticas son secun-
darias a mutaciones del ADN.
Las mutaciones pueden ocu-
rrir en cualquier célula, tanto
en células germinales (trans-
misibles y responsables de
las enfermedades heredita-
rias) como en células somá-
ticas (relacionadas con el
cáncer y el envejecimiento).
En el más amplio sentido, las
mutaciones se pueden clasi-
ficar en tres categorías:
— Mutaciones genómicas, las
más frecuentes, que provo-
can aneuploidias como tri-
ploidia (donde existe una ter-
cera copia de la constitución
cromosómica completa) o tri-
somías. Se producen por ma-
la segregación cromosómi-
ca durante la división celular
y aumenta su frecuencia a
medida que avanza la edad
materna. Se calcula un su-
ceso de mala segregación
por cada 25-50 divisiones
meióticas, aunque la fre-
cuencia puede ser mayor y
no registrarse por ser in-
compatible con la vida en fa-
ses precoces tras la con-
cepción.
— Mutaciones cromosómicas,
incluyen grandes alteracio-
nes del tipo de deleciones,
duplicaciones o transloca-
ciones de una porción de un
cromosoma a otro. Son me-
nos frecuentes y se estima
una mutación de este tipo por
cada 1.700 divisiones celu-
lares.
— Mutaciones génicas. Here-
ditarias; en su mayoría son
compatibles con la vida y con
una reproducción normal. Se
originan por errores en el pro-
ceso normal de la replicación
del ADN o por mutágenos que
inducen cambios de bases.
El proceso de la replicación
es enormemente seguro, con
sistemas de corrección de
errores muy eficientes que ha-
cen que la tasa de mutacio-
nes por este mecanismo sea
baja, menor de un nuevo par
de bases en el genoma por
división celular. Las mutacio-
nes génicas pueden ser de
varios tipos (Tabla I): a) Cam-
bios de base o mutaciones
puntuales. Cuando se produ-
ce un cambio de base en una
determinada posición, es po-
sible que se cambie el codón
pero codificando el mismo
aminoácido (mutación silen-
te, que ocurre en el 23% de
los casos), que se incorpore
un aminoácido distinto del ori-
ginal (mutación de sentido
equivocado, comprende el
73% de los cambios en las re-
giones codificantes) o que es-
te cambio codifique un codón
de parada o stop (mutaciones
sin sentido, que acontecen en
el 4% de los casos aproxi-
madamente). En ocasiones,
la sustitución de una base
puede ocasionar alteración
en el proceso de maduración
del ARN, afectando al corte y
religamiento de los exones. b)
Deleciones/Inserciones. Si es-
tas alteraciones son múltiplo
de tres bases (cada tres nu-
cleótidos codifican para un
aminoácido) la proteína re-
sultante tendrá un número de
residuos menor en el caso de
deleciones o mayor en el de
inserciones. Si no es múltiplo
de tres, la pauta de lectura
cambiará y los aminoácidos
variarán a partir de ese pun-
to. c) Inversiones /Duplica-
Tipo
Mutaciones Silente
puntuales De sentido equivocado
Sin sentido
Mutaciones Deleción
grandes Inserción
Duplicación
Inversión
Expansión de tripletes
ciones. La mayoría de inver-
siones se dan en las células
germinales masculinas. Las
duplicaciones pueden ser de
todo el gen o sólo exones y se
suelen producir por entrecru-
zamiento desigual entre ho-
mólogos en la división celu-
lar. d) Mutaciones por ex-
pansión de repeticiones de tri-
nucleótidos. La inestabilidad
de ciertas repeticiones de tri-
nucleótidos y su expansión en
determinados genes puede
causar enfermedades here-
ditarias, como: síndrome de
X frágil, distrofia miotónica,
atrofia muscular espinobulbar,
enfermedad de Huntington
o ataxia espinocerebelosa, en-
tre otras. La repetición de tri-
pletes es polimórfica en la po-
blación. Así, por ejemplo, en
los individuos normales, el nú-
mero de repeticiones CGG en
el extremo 5’ del primer exón
del gen FMR-1 es menor de
60. Si el número de repeticio-
nes se encuentra entre 60 y
200, está en el rango de pre-
mutación para el síndrome de
X frágil y puede pasar a mu-
tación completa (> 200 repe-
ticiones) al transmitirla a la des-
cendencia. Se les llama mu-
taciones dinámicas. En ge-
neral, el tamaño mayor de las
repeticiones de nucleótidos
se correlaciona con mayor
gravedad de la enfermedad
Ejemplo
TABLA I.
Fibrosis quística (FQ) Tipos de mutaciones
génicas.
Acondroplasia/FQ
Neurofibromatosis/FQ
Distrofia de Duchenne
Hemofilia A
Charcot-Marie-Tooth
Hemofilia A
X frágil/Huntington
o su aparición más precoz.
Muestran fenómeno de anti-
cipación, en el cual el fenoti-
po de la enfermedad empeo-
ra en generaciones sucesivas
de una misma familia.
La frecuencia de las diferen-
tes mutaciones no es la misma
para cada gen. En cada gen pre-
domina un tipo de defecto y sue-
le depender de la secuencia de
ADN (presencia de repeticiones,
secuencias homólogas) y de la
función de la proteína codificada.
Además, determinados loci, co-
mo acondroplasia o esclerosis tu-
berosa, muestran una alta tasa
de mutaciones “de novo”, algu-
nas de estas mutaciones ocurren
con mayor frecuencia en relación
con la edad paterna avanzada.
MÉTODOS DE ESTUDIO
DE LAS ENFERMEDADES
GENÉTICAS
Las enfermedades cromo-
sómicas se analizan mediante
los estudios citogenéticos y las
monogénicas mediante estu-
dios moleculares indirectos (li-
gamiento) o directos.
Como en cualquier tipo de
diagnóstico clínico, una anam-
nesis detallada (recogiendo cui-
dadosamente los antecedentes
familiares en forma de árbol ge-
nealógico) y el examen físico, su-
plementado con análisis bioquí-
micos específicos, en caso ne- 791
 Tipos de estudio Tipos de cambios identificados pecífica, en el caso que haya
TABLA II. indicios de un síndrome de
Tipos de estudios Polimorfismos: Variaciones no patológicas
microdeleción en el pacien-
genéticos moleculares *FRLP Estudio de un fragmento de ADN
te u otra alteración que pue-
indirectos. **VNTR (tamaño/ secuencia), no
da identificarse de esta for-
***STR necesariamente el gen
ma. A este tipo de estudios se
No identifica mutaciones del gen
le ha dedicado un capítulo in-
*Fragmentos de restricción de longitud polimórfica. **Número variable dependiente.
de repeticiones en tandem. ***Repeticiones cortas en tandem 2. Estudios moleculares. El nú-
(microsatélites).
mero de análisis moleculares
disponibles para el estudio de
Tipos de estudio Tipos de cambios identificados
enfermedades monogénicas
TABLA III. se está ampliado progresiva-
Tipos de estudios Screening de mutaciones 90% de cualquier mutación/ mente gracias al progreso de
genéticos moleculares (*SSCP, **DGGE, ***PTT) deleción pequeña la tecnología molecular. La apli-
directos. Estudio de mutaciones cación del conocimiento de la
específicas (ensayos con hibridación de los ácidos nu-
enzimas de restricción, ****ASO) Sólo una mutación concreta cleicos, las enzimas de res-
Southern Blot Reestructuraciones génicas de tricción (endonucleasas bac-
gran tamaño terianas que cortan el ADN en
puntos específicos de su se-
Secuenciación Cualquier mutación
cuencia), técnicas como la re-
*Polimorfismos de conformación de cadena única. **Electroforesis en acción en cadena de la poli-
gel de gradiente desnaturalizante. ***Test de la proteína truncada. merasa o PCR (amplifica se-
****PCR alelo específica.
lectivamente secuencias de
ADN) y Southern Blot (trans-
Gly ferencia de ADN amplificado
FIGURA 1. C C A C C C C G T A G C T G a papeles de filtro para su hi-
Mutación (Gly380Arg) C C A C C C T G T A G C T G bridación con sondas espe-
en el gen del receptor Arg
cíficas) constituyen las herra-
3 del factor de
crecimiento de los mientas básicas de la genéti-
fibroblastos, ca molecular.
responsable de un — Indicaciones. Un estudio mo-
cuadro clínico de lecular puede estar indicado
acondroplasia. cuando se sospeche una en-
Gly380Arg fermedad monogénica, mito-
GGG → AGG condrial o cáncer hereditario,
Acondroplasia ocasionalmente en enferme-
dades multifactoriales. Pue-
de servir para: a) confirma-
Secuencia gen FGFR3 (sentido reverso) ción de un diagnóstico (co-
rrelación genotipo-fenotipo);
Cortesía de las Dras. Trujillo y Ayudo. Servicio de Genética. Fundación Jiménez b) identificación de portado-
Díaz. Madrid.
res; c) diagnóstico prenatal.
d) diagnóstico preimplanta-
cesario, constituyen el punto de 1. Estudios citogenéticos. Si ción; e) diagnóstico presin-
partida para establecer el diag- se sospecha una enfermedad tomático en enfermedades de
nóstico clínico genético de sos- cromosómica se realizará un aparición tardía; f) estimación
pecha. A partir de ahí, y en fun- cariotipo y será necesario apli- del riesgo de padecimiento
ción de la presunción diagnós- car técnicas especiales de hi- de ciertas enfermedades
tica, se indicará un tipo u otro de bridación in situ fluorescente complejas, como las neuro-
792 estudio genético. (FISH), aplicando la sonda es- degenerativas o el cáncer en
 individuos sanos; g) scree-
ning poblacional.
Dada la heterogeneidad ge-
nética de algunas enferme-
dades, así como la compleji-
dad de sus análisis, es nece-
sario referir los casos a Uni-
dades de Genética Clínica
que puedan orientarlos ade-
cuadamente y remitir las
muestras a los laboratorios es-
pecializados para su estudio.
— Muestra. Los estudios mole-
culares se realizan habitual-
mente en el ADN del pa-
ciente. Se suele extraer de
muestras de sangre (5-10 mL)
que se guardan en tubos de
EDTA. El ADN también se
puede obtener de cualquier
tejido, mucosa oral, pelo, se-
men, vellosidad corial, célu-
las embrionarias, muestras
de anatomía patológica o in-
cluso de las tarjetas del scre-
ening neonatal. Es importan-
te, en ocasiones, obtener el
ADN de un paciente y guar-
darlo para uso posterior, so-
bre todo en el caso de pa-
cientes fallecidos con sos-
pecha de enfermedad gené-
tica. Cuando los genes tie-
nen muchos exones o se sos-
pecha un determinado tipo
de mutaciones que truncan
el producto proteíco, es pre-
ferible utilizar ARN. Su ex-
tracción es más complicada,
requiriendo un procesamiento
especial de las muestras.
— Tipos de estudios molecu-
lares. El estudio molecular se
puede abordar mediante el
estudio genético indirecto o
directo, según el estado de
conocimiento del gen o ge-
nes implicados en la enfer-
medad sospechada.
• Indirecto o de ligamiento:
se puede realizar cuando el
gen está localizado, aunque
no esté secuenciado e iden-
tificado (Tabla II). Se analiza
el ligamiento de la enferme-
dad a marcadores polimórfi-
cos cercanos al gen. Puede
darse error en la interpreta-
ción en las ocasiones en que
exista recombinación. Es im-
prescindible estudiar a toda
la familia, incluyendo indivi-
duos de diagnóstico conoci-
do, tanto sanos como afec-
tos, de varias generaciones.
• Directo: se utiliza cuando el
gen se ha identificado y se-
cuenciado. Es de elección
siempre que sea posible. No
precisa el estudio de otros
miembros de la familia (Tabla
III). Se puede realizar en en-
fermedades como acondro-
plasia, X frágil, Duchenne, atro-
fia medular espinal, fibrosis
quística, etc. En la acondro-
plasia, donde más del 90%
presentan el mismo cambio
de nucleótido, se suele se-
cuenciar directamente el frag-
mento de ADN que lo contie-
ne (Figura 1). En caso de he-
terogeneidad alélica (nume-
rosas mutaciones distintas en
un gen) se emplean técnicas
de screening de mutaciones
inicialmente, seguido de se-
cuenciación. Es importante re-
saltar que un resultado positi-
vo confirma el diagnóstico clí-
nico, pero en la mayoría de ca-
sos un resultado negativo pue-
de no descartar la enferme-
dad. Por ello, es muy impor-
tante conocer el rendimiento
de cada técnica para inter-
pretarla adecuadamente.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del ar-
tículo a juicio del autor.
1.** Antonorakis SE. Mutations in hu-
man diseases: nature and con-
sequences. In: Rimoin DL, Connor
JM, Pyeritz RE, eds. Emery and Ri-
moin´s Principles and Practice of
Medical Genetics. Third edition.
New York, NY: Churchill Livings-
tone, 1997. p. 53-66.
Este capítulo expone los tipos de muta-
ciones en los genes humanos y sus con-
secuencias. Hace consideraciones muy
interesantes acerca de la correlación ge-
notipo-fenotipo.
2.*** Beaudet AL, Scriver CR, Sly WS,
D Valle. Genetics, Biochemistry,
and Molecular Bases of Variant Hu-
man Phenotypes. In Scriver CR,
Beaudet AL, Sly WS et al, eds. The
Metabolic and Molecular Basis of
Inherited Disease. 8th ed. New
York, NY: Mc-Graw Hill, Inc. 2001.
p. 1-45.
Importante revisión actualizada sobre
las bases moleculares de las enferme-
dades, así como de de las técnicas de
estudio molecular disponibles para su
estudio, ilustradas con ejemplos muy de-
mostrativos.
3.*** Committee on Genetics. Ameri-
can Academy of Pediatrics. Mo-
lecular genetic testing in Pedia-
tric Practice. Pediatrics 2000; 106:
1494-7.
Revisión sobre los estudios genéticos
moleculares aplicados al estudio de en-
fermedades monogénicas y síndromes
de microdeleción. Reflexión acerca de
las limitaciones de su uso en niños y ado-
lescentes.
4.** Guillén Navarro E. Estudios mole-
culares en dismorfología. An Esp
Pediatr 2001; 54, supl 4: 105-12.
Se revisan los conceptos básicos de la
biología molecular y las técnicas mole-
culares disponibles para el estudio de
enfermedades monogénicas frecuentes
en Pediatría.
5.*** International Human Genome Se-
quencing Consortium. Initial se-
quencing and analysis of the hu-
man genome. Nature 2001; 409:
860-921.
Artículo que recoge el primer borrador
de la secuencia del genoma humano
analizando las conclusiones prelimina-
res derivadas del mismo.
6.** Malcolm S. Molecular methodo-
logy. In: Rimoin DL, Connor JM,
Pyeritz RE, eds. Emery and Ri-
moin´s Principles and Practice of
Medical Genetics. Third edition.
New York, NY: Churchill Livings-
tone, 1997. p. 67-86.
Repasa las principales técnicas mole-
culares para el diagnóstico genético par-
tiendo de las herramientas básicas. 793
 Caso clínico
Recién nacida que ingresa
para estudio por acortamien-
to de extremidades. Es la ter-
cera hija de padres sanos y no
consanguíneos (edad mater-
na: 37 años; edad paterna: 48
años), sin otros antecedentes
familiares de interés. Embara-
zo sin incidencias. Parto eu-
tócico, a término. Período neo-
natal: APGAR: 9/10. Somato-
metría: Peso: 3.080 g; longi-
tud: 44 cm; PC: 36 cm. Explo-
ración: impresiona de mega-
cefalia con frente prominente,
hipoplasia mediofacial, acor-
tamiento proximal de extremi-
dades con manos en tridente
e hipotonía axial. Mapa óseo:
acortamiento proximal de ex-
tremidades con ligera incur-
vación y ensanchamiento me-
tafisario. Estudio molecular del
gen FGFR3: Gly380Arg.

ALGORITMO: BASES MOLECULARES DE LAS ENFERMEDADES GENÉTICAS

APROXIMACIÓN
DIAGNÓSTICA A LA
PATOLOGÍA Diagnóstico Sospecha de un Análisis
clínico definitivo diagnóstico poblacional
MOLECULAR.

Gen mapeado Gen mapeado y

pero no clonado clonado

Análisis de Análisis de
ligamiento mutaciones

Miembros de la Miembros de la Mutaciones Alteraciones Mutaciones

familia no familia muy moleculares comunes
disponibles disponibles heterogéneas grandes conocidas

Diagnóstico Análisis de Métodos de

molecular no ligamento con screening de Southern, FISH, ASO: PCR
posible: marcadores mutaciones PCR múltiple alelo-específica
guardar ADN polimórficos

Si no se encuentra la mutación se realizará ligamiento si es posible

FISH: hibridación in situ fluorescente; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; ASO: PCR alelo-
específica.
794