Professional Documents
Culture Documents
REUMATISMALĂ A GENUNCHIULUI
1
PLANUL LUCRĂRII
2
CAPITOLUL I
ARGUMENTAREA TEORETICĂ
3
Capitolul I
I.1. Locul şi rolul kinetoterapiei în recuperare
4
recuperare.
Kinetoprofilaxia, forma cea mai nouă a kinetoterapiei, oferă ca principale
metode:
a)gimnastica de corectare şi realiniere corporală;
b)gimnastica de întreţinere a forţei musculare, a supleţei articulare şi a unei
bune coordonări neuromotorie;
c)gimnastica de întreţinere şi creştere a capacităţii de efort cardio-respirator;
d)gimnastica de relaxare, musculară şi psihică;
e)gimnastica respiratorie;
Kinetoterapia propriu-zisă utilizează exerciţii fizice din sălile de gimnastică ca
şi cele de hidrokinetoterapie din bazinele individuale şi colective, cu apă minerală
sau simplă. Obiectivele ei sunt legate strict de simptomatologia care se repetă
frecvent în cadrul bolii cronice chiar dacă ea nu este prezentă în momentul curei,
kinetoterapia se execută individual sau în grupe mici de pacienţii care prezintă
aceeaşi simptomatologie.
Kinetoterapia de recuperare funcţională este mijlocul principal în cadrul
asistenţei de recuperare medicală. Obiectivul său primordial este refacerea funcţiei
(pierdute sau deficitare) sau obţinerea unei ameliorări cât mai mari a acesteia (sau
obţinerea, găsirea de mecanisme compensatorii).
Urmarea procesului recuperator este "reabilitarea care reprezintă o formă de
asistenţă medico-socială ce se desfăşoară continuu şi are ca scop final reinserarea
deficienţilor în societatea productivă, mijloacele ei de acţiune urmărind obţinerea
unor valori optime ale tuturor celor patru parametri vitali ai individului: capacitatea
morfofuncţională, starea psihică, pregătirea profesională şi socială", aşa după cum
afirmă în 1987 Clement Baciu ("Anatomia funcţională a aparatului locomotor").
Această exprimare a fenomenului porneşte de la etimologia expresiei
"reabilitare" care înseamnă "... a reintegra pe cineva în drepturile pierdute"
(Dicţionarul explicativ al limbii române).
Reabilitarea, la rândul său, cuprinde: recuperarea medicală, readaptarea
psihică, educarea şi reeducarea profesională, readaptarea socială.
Astfel, apare evident faptul, că în procesul complex al recuperării sunt implicaţi
specialişti din diverse domenii de activitate şi nu doar din cel medical, în acest fel,
recuperarea apare ca multidisciplinară, în final având un scop unic, aşa după
cum afirmă Clement Baciu: reabilitarea este o formă de asistenţă medico-socială
complexă, dar în acelaşi timp unitară în concepţie, care se desfăşoară continuu şi
5
are ca scop final “reintegrarea deficienţilor în societate" ("Anatomia funcţională a
aparatului locomotor").
Se poate desprinde de aici concluzia că nu există oameni sănătoşi şi bolnavi
şi că fiecare individ normal poate fi un potenţial invalid, neexistând de fapt "invalizi",
ci doar semeni de-ai noştri consideraţi ca atare datorită unor mentalităţi greşite.
6
I.2. REUMATICUL. NOŢIUNI GENERALE
7
care vizează elementul simptomatic, patogenic ca şi cel funcţional şi psihic.
Bolile reumatismale ocupă locul primordial cu efecte socio-economice
negative şi un număr mare de zile de concediu medical.
Obiectivul principal al recuperării prin kinetoterapie este reprezentat prin
tehnici şi procedee care duc la recuperarea leziunilor şi deformaţiilor articulare.
8
I.3. Date privind anatomia şi biomecanica genunchiului
9
Această articulaţie pentru a deveni perfectă dispune de două meniscuri, unul intern şi
altul extern. Articulaţia femuro-tibială este cea mai voluminoasă articulaţie a corpului,
deci şi cea mai puternică.
- Suprafaţa articulară a extremităţii inferioare a femurului este alcătuită din cei
doi condili, separaţi între ei de scobitura intercondiliană şi de trohlee. Cele două
suprafeţe trohleeană şi condiliană sunt acoperite de cartilaj hialin gros de 2.3 - 3 cm.
- Suprafaţa articulară a tibiei prezintă pe platoul tibial două cavităţi glenoide
(cea externă mai mare) separate între ele de doi tuberculi (unul intern şi altul extern)
aparţinând spinei tibiale. Cavităţile glenoide sunt şi ele acoperite de cartilaj hialin.
- Meniscurile genunchiului - deoarece între suprafeţele osoase ale femurului şi
tibiei nu există o aderenţă perfectă, s-a dezvoltat între ele pe marginea fiecărei
cavităţi glenoide câte un menisc.
Meniscurile au formă circulară iar pe secţiunea verticală, apar prismatice cu
vârful îndreptat spre articulaţie iar cu baza spre exterior pe care se prinde capsula
articulară. Cele două feţe ale meniscului, superioară şi inferioară, corespund
condililor femurului şi cavităţilor glenoide menţionate deja.
Nefiind strict cartilaginoase, meniscurile posedă o elasticitate şi o
deformabilitate mai mare decât cartilajele obişnuite.
Rolul meniscurilor:
- completează spaţiul liber dintre suprafaţa curbată a condililor femurului şi
suprafaţa plană a tibiei şi împiedică astfel protnuzia sinovialei şi a capsulei în
cavitatea articulară în timpul mişcărilor;
- centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mişcărilor. Importantă din
acest punct de vedere este în special periferia meniscurilor care este mai rezistentă;
- participă la lubrefierea suprafeţelor articulare asigurând repartizarea
uniformă a lichidului sinovial pe suprafaţa cartilajelor;
- joacă rolul unui amortizor de şoc între extremităţile osoase, nelăsându-le să
se prăbuşească ( femurul pe tibie în hiperextensie);
- reduc în mod important frecarea între extremităţile osoase.
Segmentele osoase care intră în constituţia articulaţiei genunchiului sunt
menţinute între ele de o capsulă articulară întărită de şase ligamente.
Acestea sunt:
- anterior, ligamentul rotulian;
- posterior, ligamentul Winslow, ligamentul lateral intern lateral
extern şi două ligamente încrucişate.
10
Articulaţia femuro-rotuliană este o trohleartroză. În alcătuirea ei intră ca
suprafeţe articulare din partea extremităţii inferioare a femurului (partea anterioară)
trohleea femurului, iar din partea rotulei faţa sa posterioară de formă concavă.
Aparatul ligamentar al acesteia se confundă cu cel al feţei anterioare a articulaţiei
femuro-tibială.
Articulaţia tibio-peronieră superioară. Tibia oferă o suprafaţă articulară
plană în partea sa superioară a condilului lateral. Peroneul prezintă "capul" sau o
suprafaţă asemănătoare. Cele două suprafeţe articulare sunt acoperite de cartilaj
hialin. Fiind aproape plane, cele două suprafeţe alunecă una pe cealaltă, de aceea
articulaţia deşi are toate caracteristicile unei articulaţii (capsula articulară, suprafeţe
articulare, ligamente) este considerată o articulaţie plană.(fig. 1)
Fig. 1
11
Musculatura genunchiului
12
lunga porţiune a bicepsului femural şi distal, prin intermediul "labei de gâscă", pe
partea superioară a feţei interne a tibiei, îndeplineşte aceeaşi acţiune ca şi
semimembranosul.
Semirnembranosul, semitendinosul şi bicepsul femural, plasaţi topografic pe
faţa posterioară a coapsei, alcătuiesc grupul muşchilor ischiogambieri.
Aceşti muşchi biarticulari au o deosebită importanţă în statică, mers, alergare şi
săritură, extinzând coapsa pe bazin.
d) Dreptul intern este un muşchi foarte subţire, se inseră proximal pe unghiul
pubisului şi distal, prin intermediul formaţiunii aponevrotice, denumită "laba de
gâscă" pe partea posterioară a feţei interne a tibiei. Când capătul lui central este luat
ca punct fix de inserţie, este flexor şi aductor al coapsei.
e) Croitorul este cel mai superficial muşchi al regiunii interno-interne a
coapsei. Are forma unui cordon şi se întinde diagonal de sus în jos şi de afară
-înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară şi distal pe
tuberozitatea internă a extremităţii superioare a tibiei prin intermediul "labei de
gâscă"' ,la formarea căreia participă împreună cu tendoanele distale ale dreptului
intern şi semitendinosului. Când ia punct fix pe inserţia centrală este flexor al gambei
pe coapsă şi flexor, abductor şi rotator în afară al coapsei pe bazin realizând astfel
poziţia de lucru a vechilor croitori de unde şi numele muşchiului.
Muşchii extensori
a) Cvadricepsul este un
muşchi larg care ocupă toata partea
exterioară a
coapsei.Este alcătuit din patru
fascicole musculare: dreptul anterior,
vastul intern,
vastul extern şi cruralul.
Inserţiile proximale ale
acestor patru porţiuni sunt diferite.
Dreptul anterior se inseră pe bazin
prin două tendoane: unul direct pe
iliacă şi unul reflectat pe sprânceana
cotiloida. Celelalte trei porţiuni se
inseră pe femur.
Vastul extern se inseră pe
13
marginea inferioară a marelui trohanter şi pe buza externă a liniei aspre.
Vastul intern se inseră pe buza internă a liniei aspre.
Cruralul situat între cei doi vaşti, se inseră pe partea inferioară a liniei aspre şi
pe feţele anterioară şi externă ale corpului femural.
Cele patru porţiuni ale cvadricepsului se unesc între ele şi formează tendonul
cvadricipital, care înglobează rotula, iar în jos se continua cu tendonul rotulian care
se inseră distal pe tuberozitatea anterioară a tibiei.
Când ia ca punct fix de inserţie capetele centrale, cvadricepsul este extensor
al gambei pe coapsă şi flexor al coapsei pe bazin.
b) Tensorul fasciei lata este cel mai superficial muşchi din regiunea
anteroexternă a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliaca anterosuperioară şi pe
buza externă a treimii anterioare a crestei iliace ; are un corp muscular aplatizat, care
se întinde pe treimea anterosuperioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat şi se
inseră distal pe tuberozitatea externă a extremităţii superioare a tibiei.
În porţiunea lui externă, muşchiul în totalitatea lui se uneşte strâns cu
aponevroza coapsei şi formează o bandă longitudinală, foarte rezistentă, lată de 4-6
cm denumită ligamentul iliotibial sau bandeleta Maissiat.
Când ia punct fix pe inserţia centrală, tensorul fasciei lata este rotator în afară
al coapsei. Are un rol important în statică, în special în sprijinul unilateral şi în mers.
În momentul sprijinului, muşchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin,
blocând bazinul, coapsa şi gamba în poziţie funcţionala. Prin contracţia lui înclină
gamba pe coapsă, în statică şi în mers, membrul inferior acţionând ca un lanţ
cinematic închis, tensorul fasciei lata ia ca punct fix capătul lui periferic.
Biomecanica genunchiului
14
Fig. 4
a) Ligamentul colateral
peronier ca element de
stabilitate pasivă împreună cu
acţiunea tendonului
popliteului, tractului iliotibial şi
tendonul bicepsului ca
elemente
de stabilitate, alcătuiesc
aparatul stabilizator lateral.
b) Ligamentul colateral
tibial, întărit de vastul intern, croitor, semitendinos şi
dreptul intern asigură stabilitatea internă.
Stabilitatea anteroposterioară este asigurată de toate structurile ligamentare
mediane, ligamentul rotulian, ligamentele încrucişate întărite posterior de
semitendinos, popliteu si gemeni.
În rectitudine intervine si contracţia statică a cvadricepsului. Stabilitatea
rotatorie este asigurată de toate structurile capsulo-ligamentare întărite de muşchii
periarticulari şi mai ales de cvadriceps, ischiogambieri, muşchii "labei de gâscă",
semimebranosul şi popliteul.
Mobilitatea genunchiului se realizează ca o consecinţă a structurii sale
anatomice practic intr-o singură direcţie de mişcare, in flexie-extensie. În afara
acesteia există şi o direcţie secundară de mişcare care permite o rotaţie axială
limitată. Mişcarea de flexie-extensie se face in jurul unui ax transversal care
traversează condilii femurali. La această mişcare se asociază o rotaţie automată
(mişcarea de şurub).
Flexia pasivă este de 160°, călcâiul atingând fesa.
Flexia activă are o amplitudine de 120° dacă şoldul este în extensie şi de 140°
cu şoldul în flexie.
Flexia este realizată prin acţiunea muşchilor din loja posterioară a coapsei:
ischiogambieri (bicepsul crural, semitendinosul şi semimembranosul) ca muşchi
biarticulari produc simultan extensia coapsei, acţiunea lor pe genunchi depinzând de
poziţia şoldului. Flexia şoldului măreşte eficacitatea ischiogambierilor ca flexori ai
genunchiului. Muşchii "labei de gâscă" (dreptul intern, croitorul şi semitendinosul)
dintre care dreptul intern este principal aductor şi accesor flexor al şoldului, flexor al
15
genunchiului şi rotator intern al genunchiului.
Croitorul este flexor, abductor şi rotator extern al şoldului ca şi flexor al
genunchiului. Popliteul care ca şi scurtă porţiune a bicepsului este muşchi
monoarticular, nu este influenţat ca flexor şi rotator intern al genunchiului din poziţia
şoldului.
Extensia genunchiului este de fapt o extensie relativă din poziţia de flexie a
gambei la poziţia de referinţă, în rectitudine. Ea este realizată de cvadriceps, muşchi
puternic a cărui eficacitate creşte prin prezenţa rotulei in tendonul său şi in mod
accesoriu de tensorul fasciei lata.
Rotaţia axială a gambei este posibilă numai în flexie atingând amplitudinea
maximă numai când genunchiul este flectat în unghi drept. În această poziţie rotaţia
internă activă (care se însoţeşte şi de o înclinare în valgus a tibiei) este de 30° iar
rotaţia externă activă (însoţită de o înclinare în varus a tibiei) este de 40°.
O mare importanta în mobilitatea genunchiului o au cele doua meniscuri.
După Bouillet si Van Gaver acestea sunt :
- completează spaţiul mort dintre femur si tibie, favorizează transmiterea pe o
suprafaţa mare a forţelor de compresiune în extensie, iar în flexie împreună cu
relaxarea parţială a unor ligamente favorizează mobilitatea in detrimentul stabilităţii;
- centrează femurul pe tibie în cursul mişcărilor;
- joacă rolul de amortizor al şocului între articulaţiile osoase;
- participă la lubrifierea suprafeţelor articulare;
-reduc frecarea în articulaţie împartind-o într-un etaj femuro-meniscal şi unul
menisco-tibial.
Un rol important în determinarea funcţionalităţii genunchiului îl are rotula
ataşată de tibie prin intermediul ligamentului rotuluian si alunecând pe suprafaţa
trohleei femurale, împreuna cu care alcătuieşte articulaţia femuro-patelară.
16
Rotula (fig.5):
- măreşte forţa cvadricepsului marindu-i braţul pârghiei cu 50%;
- diminuiază considerabil frecarea tendonul cvadricepital, înlesnindu-i
alunecarea prin cartilajul de pe fata sa femurală;
- evită luxaţia tendonului cvadricepsului prin centralizarea forţelor divergente a
celor patru componente într-un singur tendon ;
- reglează tensiunea capsulară a genunchiului ;
- protejează ca un scut cartilajul trohleei;
- participă la estetica genunchiului.
Fig. 5
17
I.4. Deformări şi devieri ale genunchiului
18
Genu-recurvatum apare în hiperlaxităţile capsuilo-ligamentare (clovnismul
congenital), în sechelele de poliomielită, în genunchiul balant posttraumatic sau în
19
c
20
genu-valgum genu-varum
genu-flexum genu-recurvatum
21
Marea majoritate a gonartrozelor nu reprezintă decât deviaţii, mai mult sau
mai puţin importante de la stadiul preartrozic, deviaţii care supraîncarcă anormal un
anumit compartiment articular şi care determină, în timp, apariţia leziunilor
cartilaginoase deschizând lanţul acelor reacţii care, agravându-se progresiv, vor
determina apariţia degradării articulare.
Prognosticul gonartrozei este in general mai bun decât cel al coxartrozei. Deşi
afecţiunea are o evoluţie progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave,
infirmizante si dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra
bolnavilor cu artroze ale genunchiului au arătat ca există o serie de factori, în
prezenta cărora evoluţia este mai gravă şi prognosticul mai sever. Astfel,
gonartrozele cu deviaţii axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără
dezaxări.
Gonartroza secundară după genu-varum evoluează mai sever şi mai rapid
decât în cazurile cu genu-valgum. Deficitele funcţionale ale genunchiului în
gonartroza secundară după genu-varum sunt:
- instabilitatea determinată fie de insuficienţa structurilor care asigură
stabilitatea pasivă (congruenţa articulară, ligamentele) fie a celor care guvernează
stabilitatea activă (musculatura);
- limitarea mobilităţii articulare pe flexie, extensie sau pe ambele -
fenomen ce are la bază cauze diverse ;
- mobilitatea patologică (hiperextensia antero-posterioară sau de lateralitate)
care poate fi doar "protezată" prin kinetoterapia de tonifiere musculara.
22
I.5. Noţiuni generale privind gonartroza
Etiopatogenie
23
Scăderea mucopolizaharidelor ar fi explicată fie printr-un exces de
degracare ( condrocitul afectat de o maladie necunoscuta ar eliberă enzime
protolitice lizozomale care hidrolizează lanţurile peptidice ale mucopolizaharidelor) fie
printr-un defect de sinteză a mucopolizaharidelor ceea ce ar antrena ramolirea
cartilajului şi deformarea lui.
Au mai fost enunţaţi factori ereditari, metabolici, glandulari şi circulatori
care ar fi capabili să determine modificări distrofice ale substanţei
fundamentale a cartilajului articular, ceea ce iniţiază lanţul modificărilor
artrozice, chiar sub acţiunea solicitărilor mecanice normale.
24
TRAUMÂ
25
Deformarea genunchiului în varum. În cazul devierii in varum genunchiul se
deplasează pe verticala centrului de greutate, suferă o translaţie externă în raport cu
axa mecanică a membrului inferior, iar rezultanta forţelor ce acţionează asupra
articulaţiei (R) se deplasează in acelaşi sens cu axa mecanică. Pentru ca rezultanta
forţelor ce acţionează asupra genunchiului să rămână între spinele tibiale, forţa
musculară externă, dezvoltată de deltoidul fesier. ar trebui să crească considerabil
(ceea ce ar determina creşterea valorii rezultantei). Cum valoarea acestei forţe a
deltoidului fesier depinde nu numai de echilibrul genunchiului, ci şi de cel al şoldului ,
ea poate să rămână constantă determinând deplasarea internă a rezultantei şi
creând tensiuni de presiune anormal de ridicate pe platoul tibial intern.
Un triunghi de densitate osoasă crescută sub platoul tibial intern este
consecinţa acestei creşteri a eforturilor unitare de presiune. Supraîncărcarea
compartimentului medial determină erodarea cartilajului şi pensarea interliniei cu
mărirea deviaţiei în varum, ceea ce duce la o nouă argumentare a tensiunilor de
presiune, închizându-se astfel un cerc vicios care menţine şi agravează artroza. O
uzură de un milimetru determină o unghiulatie a axelor femuro tibiale cu un grad şi
translaţia cu 7,5 mm a axei mecanice Bouillet şi Van Gaver.
Atâta timp cât axa mecanică a membrului inferior se găseşte intre cele două
centre ale platoului tibial lateral şi ale celui medial, situate la 2 cm de o parte şi alta a
centrului interliniei articulare, genunchiul este încă stabil. Dacă axa mecanică trece
înăuntrul centrului tibial medial, genunchiul tinde să se disloce, formaţiunile externe
opun o rezistentă şi mai mare, ligamentul colateral extern are rolul unei pârghii de
gradul II, care tinde să zdrobească condilul femural intern ca pe o nucă într-un
spărgător, crescând considerabil efortul unitar din jumătatea internă a articulaţiei.
Genunchiul devine instabil, foarte dureros, iar mersul aproape imposibil.
Deformarea genunchiului în plan sagital este o cauză de supraîncărcare
articulară genu-recurvatum în care artroza reprezintă o raritate şi genu-flexum de
cauză anatomică locală ( fracturile vechi cu dezaxare, redori posttraumatice) sau
funcţională (inegalitate mare a membrelor inferioare).
Instabilitatea laterala a rotulei este o cauză importantă de artroză femuro-
patelară. Deplasarea în plan frontal a axului mecanic al membrului inferior, rnai
frecvent în gunu-valgum şi mai rar in genui varum va determina o supraîncărcare a
articulaţiei femuro patelare.
26
Încărcarea statică şi dinamică la distantă poate sta la originea unei
gonartroze. Se admite ca o deviaţie în valgus sau varus la nivelul piciorului
antrenează o deviaţie paralelă a genunchiului. Deviaţiile in coxa-valga, coxa-vara,
rezecţiile de cap şi col ale extremităţii superioare femurale pot determina apariţia
unei gonartroze.
Condiţiile generale de supraîncărcare articulară pot fi şi ele incriminate în
etiopatogenia gonartrozei. Ele sunt generate de sporturi violente practicate mult timp,
mai ales acelea care impun genunchiului un efort de flexie (schiori, jucători de fotbal,
rugby ), şi de anumite profesiuni (poziţia îngenunchiata a parchetarilor). Conceptul de
"malformaţie preartrozica " a genu valgumu-lui şi, mai ales, a celui varum este
unanim recunoscut. Aceste deviaţii axiale, mai bine suportate de bărbaţi, au o
tendinţa evolutiva mai evidenta la femei, la care se observa accentuarea lor in
momentul menopauzei, datorita creşterii ponderale rapide şi relaxării musculo-
ligamentare. Un gennu-valgum sau varum până atunci compensat se accentuează şi
se decompensează, evoluând spre artroză.
În progresia fenomenelor artrozice de la nivelul genunchiului am putea
evidenţia trei stadii evolutive.
27
frecarea şi determinând apariţia uzurii cartilajului la acest nivel.
Manifestările clinice sunt mai importante: dureri intense care apar în
ortostatism şi mers, limitarea amplitudinii mişcărilor, crepitaţii intense, uşor fiexum al
genunchiului, deviaţiile laterale, hipotrofia şi hipotonia importantă a cvadricepsului.
28
CAPITOLUL II
IPOTEZĂ, SCOP, SARCINI
29
CAPITOLUL II
II.1. Motivarea alegerii temei
30
II. 2. Ipoteza cercetării
Frecvenţa deviaţiilor axiale în plan frontal, gradului invalid al acestora mai ales
în stadiile avansate, diminuarea autonomiei persoanelor afectate, riscul la care este
supusă persoana în cazul netratării corespunzătoare şi la timp a gonartrozei şi în
cazul nepracticării unor programe de kinetoterapie m-au determinat sa imi organizez
cercetarea în această afecţiune .
Lucrarea îşi propune să dovedească următoarele ipoteze:
A. În ce măsură medicina fizică posedă mijloacele necesare
combaterii durerii a inflamaţiei şi poate preveni deformaţiile invalidante;
B. Când este momentul să se intervină prin tratamentul
kinetoterapeutic în gonartroza;
C. Dacă mijloacele şi procedeele selectate şi aplicate după
principiile metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
D. Dacă pacienţii care urmează o schemă de recuperare
funcţională pot fi recuperaţi social şi/sau profesional faţă de cei care nu urmează
un tratament recuperator.
31
II.3. Obiectivele cercetării
32
II.4. Metode folosite în timpul cercetării
33
comparative ale perimetrului genunchilor, gambelor, coapselor. Aceste date sunt
consemnate in fise.
e) Înregistrarea, prelucrarea si reprezentarea grafică a datelor. Dintre tehnicile
moderne de înregistrare folosite ca metode obiective de susţinere a conţinutului
cercetării şi prezentare a lucrării am apelat la fotografiere.
În urma colectării tuturor datelor necesare la începutul cercetării şi aplicării
programelor de kinetoterapie, a urmăriri permanente a programelor realizate de
pacienţi, în final, s-a făcut analiza rezultatelor şi s-a folosit metoda grafică pentru a
scoate în evidentă cat mai clar nivelul de la care s-a pornit cu fiecare pacient si
evoluţia sa ulterioară.
Tabelul 2
34
Examinarea cuprinde date anamnezice, examinarea clinică şi paraclinică a
bolnavului şi teste specifice de edificare a diagnosticului pozitiv al fracturilor de
calcaneu.
Această apreciere va fi iniţială şi periodică pentru a urmări etapizat evoluţia
recuperării.
Datele culese sunt cuantificate şi notate în fişe de tratament.
Examinarea cuprinde:
+ anamneză;
+ examenul somatoscopic (inspecţia);
+ palparea;
+ măsurători;
+ testing-ul muscular;
+ examinarea staticii si dinamicii;
+ examinări globale (aprecieri ale locomoţiei).
35
Bilanţul articular
Măsurarea unghiurilor de mişcare articulară se efectuează cu ajutorul
goniometrului şi prin aprecieri vizuale în funcţie de mişcarea articulară posibilă.
Aprecierea gradului de mobilitate articulară se face respectând regulile acestui test:
- subiectul va fi relaxat, aşezat confortabil şi instruit asupra manevrelor
ce vor urma;
- unghiul de mobilitate articular se măsoară din poziţia "O" (poziţie
anatomică)până la poziţia maxima (finală) permisă de articulaţie;
- gradul de mobilitate a unei articulaţii este egal cu valoarea unghiului
maxim măsurat. Pentru articulaţiile femurotibiale şi ale piciorului examinarea
goniometrică se face astfel:
- pentru articulaţia femurotibială - subiectul este culcat pe masa în decubit
ventral, cu piciorul atârnând în afara planului mesei (pentru a se obţine extensia
totală a genunchiului). Goniometrul se aşază în plan sagital, cu baza pe planul mesei
şi în lungul axei coapsă-gambă, cu acul indicatorului în dreptul axei biomecanice
transversale si cu indicatorul culcat in dreptul axului lung al gambei.
Amplitudinea medie normală a mişcării active de flexie-extensie este de 135°
iar a celei pasive de 150°; deci diferenţa dintre mobilitatea pasivă si cea activă este
de 15°.(fig. 8)
Fig. 8
36
valoare clinică majoră în fixarea diagnosticului şi a programului terapeutic: cotarea se
face în scara de 6 trepte (5-0) (tab. 3)
37
notează cu 0. Dacă se simt unele contracţii ale fibrelor musculare, dar rotula nu se
deplasează, se notează cu 1, iar dacă se simte şi deplasarea rotulei, cu 2.
Fig. 9 - Cvadricepsul.
Nu se simt contracţiile fibrelor musculare, nici deplasarea rotulei = O;
se simte, contracţie, fără deplasarea rotulei = 1;
se simite deplasarea rotulei =2.
38
Fig. 10 Cvadricepsul. Fig. 11 Cvadricepsul.învinge
gravitaţia = 3 învinge gravitaţia plus o rezistenţă, uşoară = 4.
39
Fig. 12 Cvadricepsul.
învinge gravitaţia plus o rezistenţă mare = 4 sau 5.
40
să se susţină in această poziţie fără să se sprijine cu membrul inferior opus de masă
(fig. 16) valoarea funcţională a ischiogambierilor se notează cu 4 sau 5.
Fig. 15 Ischiogambierii.
înving gravitaţia, plus o rezistenţă uşoară = 4
41
Fig. 16 Ischiogambierii.
Bolnavul poate să se susţină cu bazinul ridicat = 4 sau 5.
Acest autor consideră că explorare aparatului ligamentar în clinostatism
prezintă unele inconvenienţe. Această poziţie exclude întinderea ligamentelor din
cauza greutăţii segmentului distal al membrului inferior, dar hiperextinde ligamentele
încrucişate şi muşchii posteriori ai coapsei, mascând astfel leziunile ligamentelor
laterale. De aceea, a propus explorarea în ortostatism, membrul afectat fiind lăsat să
atârne liber.
42
aparat gipsat;
+circumferinţa segmentului - apreciind atrofiile musculare, edemele;
Examinarea staticii - va consta în apreciera atentă a staticii unipodale şi
bipodale notând: alinierea normală a segmentelor şi abaterile de la normalitate:
valgum-ul, varum-ul, flexum-ul, recurvatum-ul; de asemeni apreciem forţa musculo-
ligamentară de susţinere şi în special sprijinul plantar , aspectul bolţii plantare[, axul
centrului de greutate al corpului, deviaţia lui şi capacitatea de susţinere ,ce poate fi
alterată de durere, atrofie musculară, ligamentară etc.
Aliniamentul membrului inferior se apreciază faţă de verticalităţi ce trec prin
următoarele repere: spina iliacă antero-posterioară. mijlocul patelei, degetele 1-2 ale
piciorului.
Picioarele sunt examinate privite dinspre faţa internă, apreciind bolta plantară
antero-posterioară din linia Feiss, ce trece prin maleola internă, tuberculul scafoidului
şi articulaţia metatarsofalangiană a halucelui.
Atunci când tuberculul navicularului este sub linie la 2/3 de podea pe
perpendinculara liniei Feiss, prăbuşirea bolţii plantare este de gradul I, dacă este la
1/3 de podea este de gradul II şi dacă este pe podea este severă de gradul III.
O altă apreciere la nivelul picioarelor se face din spate, privind linia
tendoaneîor ahiliene, care trebuie să fie perpendiculară pe mijlocul calcaneului.
Abaterile constau în devierile tendoaneîor ahiliene spre în afară, în cazul
picioarelor valgus şi spre interior, în cazul picioarelor varus, ducând piciorul în
inversie respectiv eversie.
Mersul se apreciază ca proces dinamic şi permite evidenţierea coordonării, a
mobilităţii articulare în cadrul unghiurilor utile, a tuturor forţelor musculare implicate.
În cazul sechelelor piciorului după fracturi de calcaneu rezolvate prin diverse
metode ortopedo- chirurgicale examinarea fazelor de mers se face prin aprecierea
mişcărilor gleznei şi piciorului precum şi a acţiunii tricepsului sural sau a altor muşchi
extrinseci şi intrinseci ai gleznei şi piciorului.
Astfel:
- în prima fază - de atac a mersului când genunchiul este extins şi picorul
este în unghi drept cu gamba - vom controla extinsorii genunchiului - rolul stabilizator
al tricepsului sural şi flexorii dorsali ai piciorului.
- în a doua fază - poziţia medie - vom examina cu atenţie stabilizatorii
genunchiului şi flexorii plantari ai gleznei.
- în faza a treia - de desprindere de la sol a piciorului - vom examina
43
atent flexorii plantari şi extensorii coapsei şi genunchiului şi a piciorului, deci intrarea
în acţiune a triplei flexii. Atunci când călcâiul se ridică de la sol, acţiunea tricepsului
sural este maximă.
- în faza a patra - de balansare - datorită şoldului de uşoară rotaţie
internă, iar piciorul în unghi drept şi uşor eversat, coapsa şi genunchiul în flexie, se
controlează
eversorii şi flexorii dorsali ai piciorului respectiv flexorii coapsei şi genunchiului.
Aprecieri ale locomoţie - în cadrul activităţilor zilnice se fac următoarele
observaţii:
- aşezări şi ridicări de pe scaun;
- variante de mers: înainte, lateral, cu pas încrucişat, pe vârfuri, pe călcâie,
inversat, eversat, cu sprijin extern;
- mers pe teren variat;
- urcări si coborâri ale scărilor.
44
CAPITOLULUL III
FUNDAMENTAREA ŞTIINŢIFICĂ A
LUCRĂRII
45
CAPITOLUL III
III.1. Organizarea cercetării
3.1.1.Locul de desfăşurare şi condiţiile de lucru (baza materială)
(anexa nr. 1)
Centrul Balnear Nicolina Iaşi în care am desfăşurat acest studiu oferă toate
posibilităţile de explorare si evaluare, dispunând de mijloace de tratament prin
valorificarea izvoarelor minerale (apa sulfuroasă) existente în zonă.
Am putut beneficia de dotarea modernă a acestor unităţi de tratament cât si
de colaborarea cadrelor specializate în domeniu.
Dotarea sălilor de kinetoterapie este următoarea: spaliere, canapea, bancă de
gimnastică, saltele, aparate confecţionate de imaginaţia kinetoterapeutului, saci de
nisip, aparatură de electroterapie, stepper, bicicleta ergometrică, gantere, scripeţi,
aparatură Kettler,
Pentru explorarea şi evaluarea pacienţilor dispunem de goniometre, banda
metrica, cântar, fişe speciale de înregistrare a datelor culese.
Sectorul de hidroterapie este dotat cu bazine si căzi mari cu apă sulfuroasă
unde se pot efectua programe de hidrokinetoterapie.
46
3.1.3. Eşantionul de subiecţi cuprinşi in cercetare.
Nr. Nume şi Sex Vârsta Profesie Diagnostic Data intrării Data ieşirii
crt. prenume în din
tratament tratament
Tabelul 4
47
III.2. Metodologia de lucru
3.2.1. Metodologia folosită in conceperea si aplicarea programului
de kinetoterapie.
49
2.- Recuperarea cvadricepsului ca stabilizator în zona de stabilitate critică
între 60° - 90° flexie, prin creştere de forta şi rezistenţă.
Tipuri de exerciţii globale si selective:
- pacientul ţn decubit dorsal cu coapsa intinsă , gamba în afara patului,
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul, face
priză pe faţa anterioară a coapsei, distal şi pe gambă tot distal; pacientul
încearcă flexia coxo-femurală ,blocată de kinetoterapeut, executa în continuare
extensia gambei contra rezistenţei;
- pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă gamba în afara mesei;
membrul inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priză
pe faţa dorsalp a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută
flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei; mişcările sunt
contrate în aşa fel încât ffexia dorsală a piciorului să fie complet blocată, dar
extensia gambei sa-şi urmeze amplitudinea în totalitate;
- variantă - membrul inferior afectat pleacă de la poziţia de triplă flexie
kinetoterapeutul se opune la extensia piciorului (flexie
plantară), apoi în continuare la extensia gambei care se execută concomitent
şi cu întinderea coapsei;
- decubit dorsal articulaţia coxofemurală flectată la 90°, din aceasta
poziţie se execută extensia genunchiului cotra unei rezistenţe ;
- decubit dorsal membru inferior în uşoară flexie a genunchiului
(10°), kinetoterapeutul apucă rotula tragând-o în jos şi afară; se comandă extensia
completă, cu fracţionarea rotulei în sus şi înăuntru ;
- exerciţii la bicicleta ergometrică ;
- genuflexiuni (până la 50° din fiexia totală).
50
mână în spaţiul popliteu. Pacientul încearcă să extindă genunchiul contra
rezistenţei mâinii.
b.) exerciţii cu contrarezistenţă:
- pacientul în decubit dorsal, soldul în flexie, genunchiul extins, se face
extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului;
- pacientul în sezând, gambele încrucişate (cea a membrului afectat
deasupra), se execută contrarezistenţă cu gamba sănătoasă din decubit ventral,
instalaţie la scripeţi ;
- decubit dorsal, cu coapsa la marginea patului; kinetoterapeutul face
priza pe faţa dorsală a coapsei şi pe talpa; pacientul execută o coapsă contrată de
asistent, apoi o extensie de picior, de asemenea contrată, în continuare
flectând genunchiul ;
- decubit dorsal cu coxofemural şi genunchi uşor flectate, glezna în
poziţie indiferentă: prizele sunt aplicate pe feţele anterioare a coapsei şi dorsală a
piciorului, kinetoterapeutul opunându-se flexiei coapsei şi flexiei dorsale a piciorului ;
- pacientul ţn decubit dorsal, cu gamba atârnând la marginea mesei,
membrul inferior opus îndoit, cu piciorul pe masa, coxofemurală este în uşoară
aducţie genunchiul în rotaţie internă, iar piciorul în aductie ; kinetoterapeutul face
priză pe condilul intern şi pe marginea externă a antepiciorului; pacientul execută o
aducţie a coxofemuralei şi duce vârful piciorului lateral în aducţie ;
- pacientul în decubit dorsal, membrul inferior afectat in flexia
genunchiului şi coxofemuralei, celalalt în sprijin pe pat; se porneşte de la flexia cu
abductia coxofemuralei, extensia genunchiului si aductia piciorului contra prizelor
kinetoterapeutului, pacientul executând extensia şi uşoară aducţia a coxofemuralei,
cu flexia şi rotaţia externă a gleznei şi aducţia genunchiului ;
- din decubit heterolateral membrul inferior opus flectat, iar membrul
inferior afectat în uşoara flexie: pacientul ridică genunchiul prin abducţia şi rotaţia
externă a coxofemuralei, apoi ridică antepiciorul prin rotaţia externă a genunchiului
şi aducţia piciorului; contrarezistenţa se aplică pe faţa lateroexternă a piciorului.
51
pacientul execută o flexie cu rotaţie internă a CF, concomitent cu abductia CF,
continuând cu flexia - rotaţia externă a genunchiului si cu abductia
piciorului; priza se aplică distal pe coapsa deasupra
genunchiului si pe faţa externă a genunchiului;
- în sprijinul unipodal, membrul inferior afectat poartă o sanda de
reeducare, pe care este fixată o greutate la partea anterointernă; pacientul va duce
piciorul în sus si lateral;
- decubit ventral pe un plan înclinat; se ridica corpul în sus prin
împingerea piciorului în flexie plantară; la început cu ambele picioare, apoi numai
cu piciorul afectat
- din stând, ridicări pe vârfuri.
Refacerea mobilităţii articulare a genunchiului până la limite funcţionale este
un alt obiectiv important pe lângă stabilitate şi forţă şi se realizează întotdeauna în
paralel. Se utilizează:
- mobilizări ale rotulei în plan transversal şi longitudinal;
- posturări pentru reducerea flexum-ului de genunchi: - pacientul în
decubit ventral, cu gamba în afara mesei, cu un săculeţ de nisip sub genunchi;
- stând pe un scaun cu piciorul întins pe un alt scaun se aplică greutăţi pe
genunchi;
- exerciţii autopasive şi active cu propria greutate a corpului şi cu
ingreunări;
- tehnici de facilitare.
Tipuri de exerciţii:
- pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, piciorul in flexie
dorsală, vârful sprijinit pe pat; pacientul execută extensia totală a genunchiului;
- pacientul în decubit ventral, membrul inferior întins, gamba în afara
suprafeţei de sprijin. Pacientul execută extensia genunchiului până la maxim, prin
atârnarea liberă a gambei la marginea patului obligând genunchiul la maxim de
extensie;
- pacientul în decubit dorsal, gamba în afara patului atârnând; se execută
flexii şi extensii ale gambei cu propria greutate;
- decubit dorsal, coapsa la 90°, se lasă gamba sa cada liber apoi se
execută extensia completă;
- decubit dorsal, membrul inferior afectat întins la verticală, pacientul
execută flexia din genunchi, mâinile apucă de sub genunchi şi ajută la menţinerea
52
membrului inferior pe verticală, flexia executându-se în virtutea gravitaţiei prin
greutatea gambei;
- patrupedie, sprijin pe vârful picioarelor şi mâini; ridicarea genunchilor
de pe suprafaţa patului pana la extensia completă;
- decubit ventral, genunchii îndoiţi, gamba membrului inferior sănătos va
ajuta la efectuarea flexiei genunchiului afectat ţmpingându-l şi obligându-I la o flexie
accentuată, peste 90°;
- decubit ventral, de glezna membrului inferior afectat este prins un
cordon elastic, capetele cordonului sunt în măinelee pacientului care-l trage, obligând
genunchiul bolnav la o flexie accentuată.
- stând cu faţa la scara fixă, ridicarea pe vârful picioarelor cu extensia
maximă a genunchiului, coborâre pe călcâie, vârfurile în sus , mentinând extensia
genunchilor;
- stând cu faţa la scara fixă, îndoirea genunchilor (semiflexiune), revenire
cu ridicare pe vârfuri. Pentru a facilita o poziţie antalgica s-au folosit tehnici de
relaxare bazate pe izometrie - tehnica de " relaxare - opunere" si tehnica de
stabilizare ritmică. Aceste tehnici cu efect de relaxare decontracturare au ca rezultat
şi creşterea mobilităţii articulare.
- pacientul în decubit dorsal, în decubit ventral (cu coapsa la 90°)sau din
sezând; pacientul lasă relaxat membrul inferior, kinetoterapeutul prinde gamba cu o
mână, cu cealaltă fixând coapsa şi execută lent dar ferm o flexie a gambei; în
momentul în care pacientul simte durerea de întindere a genunchiului va declanşa o
extensie cu toata forţa de care este capabil cvadricepsul. Kinetoterapeutul opune
rezistenta. Această fază durează 5-6 secunde după care pacientul relaxează brusc
cvadricepsul, moment în care kinetoterapeutul mai forţează câteva grade pe flexie;
pauză 2 minute. Pe şedinţa se fac 3-5 încercări.
53
- evitarea ortostatismului si mersului prelungit
- evitarea mersului pe teren accidentat
- mersul cu sprijinul in baston
- evitarea poziţiilor de flexie maxima
- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului
- mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit si inainte
de trecerea in ortostatism
- corectarea cu susţinătoare plantare a piciorului plat
- evitarea tocurilor înalte
- evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat in genunchi)
54
3.2.2. Principiile aplicării kinetoterapiei
55
psihicului bolnavului;
- bolnavii obişnuiţi cu efectuarea exerciţiului fizic în mod organizat
participă cu mai mult succes la programul de tratament;
- sexul condiţionează durata tratamentului, mobilitatea recăpătându-se
mai uşor la femei iar forţa la bărbaţi:
- vârsta are influenţe deosebite asupra duratei tratamentului; calitatea
tratamentului medical influenţează în mod direct durata, prelungind
sau scurtând timpul de recuperare;
56
6- Respectarea unor principii şi reguli de conduită medicală pe care
pacientul va trebui sa le ia în considerare pe tot parcursul vieţii, atât în timpul
programului de tratament, cât şi după. Se va avea în vedere : evitarea frigului şi a
umezelei, a efortului intens, menajarea genunchiului, corectarea excesului ponderal
(element major de prognostic), limitare în timp a mersului şi ortostatismului,
renunţarea la ţncalţăminte cu tocuri înalte. Tot ca principii ce trebuiesc respectate şi
după ameliorare, sunt si urmarea periodică a curelor de tratament ăn staţiuni de
profil, a băilor, a fizioterapiei.
Tratamentul prin kinetoterapie trebuie continuat până la refacerea calităţilor
fizice şi se va continua pentru păstrarea lor cu reluarea activităţilor de muncă şi viaţă
cât mai aproape de normal.
57
3.2.3. Atitudinea kinetoterapeutică la gonartroză
58
cvadriceps femural este un muşchi voluminos care realizează de unul singur
extensia gambei pe coapsa oferind, corpului în ortostatism şi în mers posibilitatea
menţinerii centrului de greutate deasupra punctului de sprijin. Tonusul lui nu poate fi
unul oarecare ci de cel puţin 4 sau 5 pe scara valorilor tonusului muscular 0-5;
stabilitatea activă a genunchiului este imposibila fără aceste valori. Eficienta
exrcitiilor de tonifiere a cvadricepsului depinde de poziţia şoldului, astfel ea este
maxima pentru vaşti când şoldul este flectat la 90° iar pentru dreptul anterior cu,
soldul în flexie de 90°-125°.
În cadrul exerciţiilor de tonifiere a cvadricepsului o atenţie deosebită trebuie
acordată vastului intern care se hipotrofiază foarte repede.Spre deosebire de
cvadriceps musculatura posterioară a coapsei, şi în principal ischiogambierii , nu are
tendinţa de hipotrofie ci mai degrabă spre retractură. Cum însa ei întăresc posterior
structurile capsulo ligamentare, in instabilitatea de genunchi se pune uneori
problema tonifierii, lor.
Având un rol important în stabilitatea laterală a genunchiului, muşchiul
tensorul fasciei lata, este tonifiat din diferite poziţii si in diferite unghiuri de flexie a
genunchiului.
Pentru a creste forţa unui muşchi este obligatoriu de îndeplinit una din, cele
doua condiţii:
- realizarea unei tensiuni maxime în muşchi;
- realizarea unui "stres" muscular.
Creşterea forţei musculare prin mărirea tensiunii maxime de contracţie prin trei
tipuri:
- contracţia izometrică;
- contracţia concentrică;
- contracţia excentrică.
Avantajele contracţiilor izometrice:
- mare eficienţă ţn obţinerea creşterii de forţă musculară si hipotrofie
musculară;
- necesită timp foarte scurt;
- nu este obositoare.
Refacerea tonusului se va realiza prin mişcări specifice utilizând tipuri de
contracţie musculară ţn combinaţii diferite, la unghiuri unde efortul său este mai
mare, executate din decubit dorsal, sezând sau ţn ortostatism.
Ca tehnică se execută serii de 3-4 exerciţii cu pauză de 2 min ţntre ele; se
59
repetă de 1-2 ori în timpul zilei.
Tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptive (F.N.P.):
- inversarea lentă I.L. si inversarea lentă cu opunere I.L.Q, raţiunea tehnicii I.L.
se bazează pe legea "inducţiei succesive" a lui Sherrington, "o mişcare este facilitată
de contracţia imediat precedentă a antagonistului ei,repetarea I.L. şi I.L.O. va duce la
facilitarea musculaturii în ambele direcţii.
- contracţii repetate C.R., se utilizează când muşchii sunt activi pe toata
schema de mişcare, dar fără sa aibă o forţă egala peste tot; C.R. se bazează pe
efectul
"stretch-reflex-ului".
- exerciţii cu încărcare progresiva (tip De Lorme) se efectuează din poziţia
sezând cu fixarea unor greutăţi de valori progresive la nivelul gleznelor cu extensia
gambelor până la apariţia senzaţiei de oboseală pulmonară.
c. Pentru asigurarea unei bune mobilităţi articulare a genunchiului până la
limite funcţionale pentru o activitate normală a membrului inferior, este necesară în
primul rând extensia genunchiului până la 0° şi o flexie până la cel puţin 90° (pentru
mers, pentru adoptarea poziţiei sezând), până la 110° (pentru urcarea si coborârea
treptelor, pentru mersul pe bicicleta) şi de 130° (pentru activitate în limite cel puţin
funcţionale ale membrului inferior).
Recâştigarea extensiei zero este absolut necesară deoarece fără aceasta
membrul inferior respectiv este mai scurt decât celalalt, afectând astfel mersul si
contribuind atât la lezarea suprafeţelor articulare ale genunchiului cat si la
dezechilibrarea coloanei.
Mişcările active de flexie si extensie se vor asocia cu mişcări de rotaţie; pentru
învingerea contacturii-retracturii aparatului extensor se folosesc exerciţii de
contracţie - relaxare cu pauze intercalate de 2 minute, 3-5 exerciţii pe şedinţă.
Tehnici de facilitare neuromusculară pentru promovarea şi obţinerea
mobilităţii:
- iniţiere ritmica l.R. - se folosesc exerciţii pentru învingere contracturii-
retracturii;
- relaxare - opunere R.O. - este o tehnică pur izometrica, utilizată când
amplitudinea unei mişcări este limitata de contractura musculară;
- stabilizarea ritmica S.R. - tehnica are la baza tot izometria.
60
controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate).
e. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc igiena
ortopedică a genunchiului:
- evitarea ortostatismului si mersului prelungit;
- greutatea corporală;
- mersul cu sprijin în baston;
- evitarea poziţiilor în flexie maxima;
- evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului.
- mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte
de trecerea in ortostatism;
- evitarea tocurilor înalte.
61
Mecanoterapia utilizează toate variaţiile de pârghii ajutând la creşterea amplitudinii
articulare, facilitează sau îngreuneaza mişcarea unui segment de membru.
d. Scripetoterapia cu toate variantele ei (suspendare-miscare-resort,
mişcare-contra , greutate-mişcare) utilizează mişcarea activă, facilitată sau
îngreunată în funcţie de starea musculaturii.
Sub raportul beneficiarului articular este o metoda care ajută mult la remobilizarea
articulaţiilor.
e. Tehnici complementare cu scopul de a activa energia vitală precum şi
circulaţia sângelui, combaterea durerii prin dizlocarea meridianelor şi de a întreţine
energiile pozitive şi a elimina factorii negativi. Dintre acestea am aplicat:
- reflexoterapia;
- punctoterapia;
- presopunctura.
Kinetoterapia este ajutată de alte procedee cu rolul de a creşte elasticitatea
tisulara, de a reduce contracturile şi retracturile:
- masajul local cu gheata;
- unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic;
- curenţi de joasa frecvenţă, curenţi interferentiali de medie frecvenţă sau
utilizandu-se formele excitomotorii;
- laser,
- proceduri ce vizează îmbunătăţirea vascularizatiei si implicit atroficitaţii
tisulare locale, diatermie, câmpuri electromagnetice de joasă fracvenţă;
- masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de
recuperare graţie efectului favorabil asupra stimulării propriocepţiei
(menţinerea tonusului muscular) şi prin mobilizarea rotulei pe condilii
femurali. În plus, efectul circulator şi biotrofic tisular local nu pot fi neglijate.
Manevrele de perisaj ca şi de întindere sunt executate lent şi ritmic pe faţa
anterioară, posterioară a coapsei cât şi pe musculatura gambei. Masajul larg, de la
vârful piciorului până la rădăcina coapsei, cu viza circulatorie trebuie întrerupt de
manevre de tip fricţiune, vibraţii, perisaj, efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă si
ligamentară.
Tehnica masajului transvers va fi utilizată predilect pentru structurile
ligamentare dureroase.
62
CAPITOLUL IV
Rezultatele cercetării
63
Capitolul IV
IV.l. Prezentarea rezultatelor si interpretarea lor
4.1. Evaluarea individuala a pacienţilor (analiza cazurilor)
Analiza nr. 1
Primul caz, pacientul T.N. de sex masculin , vârsta 63 ani, pensionar s-a
prezentat pentru tratament balnear în unitatea noastră la data de 15.02.2006, cu
următoarele simptome subiective:
- dureri la nivelul genunchiului stâng, care au un caracter mecanic clar,
declanşate la urcatul si coborâtul scărilor şi la efort;
- dureri declanşate la poziţii care măresc presiunea intraarticulară ;
- mers greu necesitând utilizarea bastonului.
În urma efectuării examenului obiectiv s-au putut constata următoarele:
- articulaţia genunchiului tumefiată, mărită ca volum ;
- deformarea articulaţiei, evidentă în plan frontal;
- la mobilizarea articulară apar dureri ;
- un uşor flexum al genunchiului stâng;
- prezenţa varicelor la nivelul membrului inferior stâng;
- deficit de forţă musculară, predominantă pe musculatura
extensoare a genunchiului stâng.
În urma examenului subiectiv, obiectiv si radiologie pacientul a fost
diagnosticat cu gonartroza bilaterală, predominant stâng stadiul II. Programul acestui
pacient a fost efectuat într-un interval de patru luni: 15.02 - 30.06.2006 cu menţiunea
ca prima etapă a durat 18 zile, după care pacientul a efectuat programul de
gimnastică la domiciliu revenind în staţiune pentru a doua etapa a tratamentului pe
data de 12.05.2006.
Prin aplicarea tratamentului balneo-fizio-kinetoterapeutic durerile si tumefacţia
64
s-au diminuat după a doua săptămâna (vezi fişa de observaţie nr. 1). Senzaţia de
instabilitate dispare la sfârşitul celei de a doua etape de recuperare, coborâtul si
urcatul scărilor devenind normale.
Evoluţia valorică a amplitudinii mişcării articulare se poate observa în graficul
nr. 1.
GENUNCHI DREPT
100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4
GENUNCHI STANG
120
100
80
FLEXIE
60
EXTENSIE
40
20
0
1 2 3 4
65
Testările musculare iniţiale ale membrului inferior drept au evidenţiat o
scădere a forţei musculare cu două trepte care spre finalul tratamentului au fost bine
recuperate prin metodologia expusa in cadrul programului kinetoterapeutic .
Evoluţia testării musculare se prezintă astfel (in grafic nr. 2).
GENUNC HI DR EPT
3
FLEXIE
2 EXTENSIE
0
1 2 3 4
GENUNCHI STANG
3
FLEXIE
2 EXTENSIE
0
1 2 3 4
66
Analiza nr.2
67
GONIOMETRIE (Grafic Nr. 3)
GENUNCHI DREPT
100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4
GENUNCHI STANG
100
90
80
70
60
EXTENSIE
50
40 FLEXIE
30
20
10
0
1 2 3 4
68
TESTINGUL MUSCULAR (Grafic Nr. 4)
GENUNCHI DREPT
3
EXTENSIE
2 FLEXIE
0
1 2 3 4
GENUNCHI STÂNG
3
EXTENSIE
2 FLEXIE
0
1 2 3 4
Observaţie: dată fiind vârsta pacientului şi stadiul avansat al bolii, pot spune că am
avut satisfacţia unor rezultate mulţumitoare. Datorită colaborării foarte eficiente a
pacientului am obţinut o bună stabilitate si uşurinţă în deplasare.
Analiza nr. 3
69
Pacienta M.C. de sex feminin, vârsta de 49 ani, profesoară, vine pentru
tratament balnear la data de 17.01.2006 pentru o perioada de 18 zile.
Simptomele subiective au fost următoarele:
- durere la nivelul genunchiului drept intermitenta, iar la nivelul
genunchiului stâng durerea apare după 30 min. de mers;
- senzaţie de instabilitate la urcatul şi coborâtul scărilor şi pe teren
accidentat;
- mers uşor şchiopătat.
Examenul obiectiv a scos în evidenţă următoarele aspecte:
- tumefacţie la nivelul genunchiului drept;
- prezenţa varicelor la gamba stânga;
- un uşor flexum de genunchi antalgic;
- limitarea moderată a mobilităţii pentru atingerea amplitudinii maxime de
mişcare;
- impotenţa funcţională variabilă;
- hipotrofie cvadriceps, contractară pe musculatura flexoare.
Diagnosticul a fost de gonartroză bilaterală predominant dreaptă, stadiul iniţial.
A efectuat tratamentul 18 zile urmând să revină după 3 luni timp în care va urma la
domiciliu programul de gimnastică.
Tratamentul recuperator a cuprins:
• hidorkinetoterapie;
• electroterapie;
• masaj;
• kinetoterapie.
Evoluţia goniometrică s-a prezentat astfel: grafic nr. 5.
70
GENUNCHI DREPT
140
120
100
80 EXTENSIE
60 FLEXIE
40
20
0
1 2 3 4
GENUNCHI STANG
140
120
100
80 EXTENSIE
60 FLEXIE
40
20
0
1 2 3 4
71
GENUNCHI DREPT
3
EXTENSIE
2 FLEXIE
0
1 2 3 4
GENUNCHI STANG
3
EXTENSIE
2 FLEXIE
0
1 2 3 4
GONIOMETRIE
72
Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
denumirea mişcării normale
(grade)
15,02.2006 18.03.2006 30.05.2006
Activ 14.04.2006j
Activ Activ Activ
Genunchi Flexie 120º-140º 60° 80 º 90 º 90°
drept
Extensie 0° -15° -15° -10° -10 º
Genunchi Flexie 120°-140º 90 º 100° 110 110°
stâng
Extensie 0º -5° 0º 0º 0º
Tabelul 5
MIJLOACE FOLOSITE:
1. Medicaţie antalgică şi antiinflamatorie;
2. Hidrokinetoterapie în bazin cu apă sulfuroasă la temperatura de 37° cu
durata unei şedinţe de 20 minute; apa facilitează mişcările prin anihilarea forţelor
gravitaţionale, creşte capacitatea de relaxare;
3. Fizioterapie - pacientul a efectuat în cadrul Centrului Balnear Nicolina laşi
şedinţele de fizioterapie cu următoarele proceduri: curenţi de joasa frecvenţa, unde
scurte cu impulsuri în dozaj atermic, curenţi interferenţiaţi de medie frecvenţă pentru
stimularea contracţiei musculare;
4. Masajul tonifiant al membrului inferior (10 - 15 minute). Manevrele
folosite au fost cele de perisaj cât şi cele de întindere executate lent şi ritmic pe faţa
anterioară şi posterioară a coapsei cât şi pe gambă. Masajul larg de la vârful
piciorului spre coapsă cu efect ciculator şi biotrofic tisular a fost întrerupt de manevre
de tip fricţiune, vibraţii efectuate pe zonele de inserţie tendinoasă şi ligamentară;
5. Gimnastica medicală :adoptarea de posturi libere şi liber ajutate pentru
flexumul de genunchi: decubit ventral, coapsele sprijinite pe pat iar gamba în afara
suprafeţei patului, atârna liber.
Exerciţii izometrice :
- pentru musculatura extensoare a genunchiului
• decubit dorsal, se contracta puternic cvadricepsul;
• şezând, cu gamba în extensie, se execută contracţiile;
• sezând sau decubit dorsal, kinetoterapetul cu mâna menţine
coapsa pe planul patului apăsând cvadricepsul, iar cealaltă mână sub călcâi;
pacientul încearcă sa ridice, extins, membrul inferior;
- pentru musculatura flexoare:
• decubit ventral, sub glezna anterioroară se pune un sac cu nisip astfel
încât genunchiului să flecteze cu 15-20; kinetoterapeutul aplică o rezistenţă cu mâna
în spaţiul popliteu, iar pacientul încearcă să extindă genunchiul contra rezistenţei;
74
Exerciţii active cu rezistenţă progresivă executate din diferite poziţii.
Mobilitate articulară:
- mobilizare pasivă a genunchiului din decubit dorsal: (fig. 17);
Fig 17
- mişcări pasivo-active şi active executate atât pentru flexie cât şi pentru
extensie;
- mobilizare pasivă a genunchiului din decubit ventral: (fig. 18);
Fig. 18
- exerciţii active împotriva gravitaţiei şi cu îngreunări.
Tipuri de exerciţii:
• din decubit ventral, membrul inferior intins, piciorul in flexie ventrala,
vârful ;
sprijinit pe pat, pacientul executa extensia totala a genunchiului;
• din decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului, membrul inferior
opus cu talpa pe pat; se executa flexii si extensii ale gambei cu propria ei greutate;
• din decubit dorsal coapsa la 90°, se lasă gamba să cadă liber apoi
extensie completă a genunchiului;
• tehnici de facilitare pentru obţinerea unghiurilor maxime de
mobilitate ;tehnica contracţie relaxare se foloseşte atât pentru creşterea extensiei cat
si pentru flexie:
• din decubit dorsal membrul inferior extins, pacientul execută o
75
contracţie izometrica de 6 secunde a ischiogambierilor, kinetoterapeutul
opunându- se flexiei genunchiului; în momentul încetării contracţiei ischiogambierilor
se caută creşterea gradului extensiei; pentru flexie se execută exact invers,
cvadricepsul fiind muşchiul care se contracta izometric.
Stabilizarea ritmică presupune contracţii alternative contra rezistenta a
ischiogambierilor si a cvadricepsului, fiecare cu durata de 6 secunde. Bolnavul se
relaxează şi se profită de acest moment pentru a se mari gradul de extensie.
- scripetoterapie;
- pedalaj la bicicleta ergometrică.
OBSERVAŢII:
Pe parcursul acestei etape s-a constatat o participare activă şi conştientă a
pacientului, astfel încât s-a obţinut o reducere a durerii şi o uşoara creştere a
mobilităţii.
MIJLOACE DE TRATAMENT
1. Hidrokinetoterapie in bazin cu apă caldă sulfuroasă (20',37');
2. Masajul tonifiant al membrului inferior (l0'-l5');
3. Mobilizări active cu rezistenta progresivă
Exemple de exerciţii:
• din decubit dorsal sau sezând se execută extensia gambei, în timp ce
kinetoterapeutul opune rezistenta la nivelul treimei inferioare a
gambei;contrarezistenţa se va aplica la diferite grade de flexie a genunchiului;
• şezând, gamba sănătoasă peste cea a membrului inferior afectat
execută contra rezistenta la extensia genunchiului;
• şezând, se fixează la nivelul gleznei greutăţi de valori progresive şi se
ridica (extensia genunchiului) până apare oboseala musculara.
Exerciţii globale şi selective pentru tonifierea cvadricepsului,
ischiogambierilor, tensorul fasciei lata si tricepsul sural:
76
• din decubit dorsal coapsa întinsa, gamba în afara patului; membrul
inferior opus flectat se sprijină cu piciorul pe pat; kinetoterapeutul face priza pe fata
dorsala a piciorului si pe fata anterioara, distal pe gamba; pacientul executa întâi
flexia dorsală a piciorului, apoi în continuare extensia gambei mişcările sunt contrate
de kinetoterapeut în aşa fel, încât flexia dorsală a piciorului să fie complet blocată dar
extensia gambei să-si urmeze amplitudinea totală;
• din decubit dorsal, membrul inferior afectat în tripla flexie - se opune
rezistenţă la extensia piciorului, extensia genunchiului odată cu extensia coapsei.
• pacientul în decubit dorsal, soldul flectat, genunchiul aproape extins,
face extensia coapsei cu rezistenţă la nivelul talonului.
• pacientul în decubit lateral, membrul inferior afectat cu genunchiul în
flexie; pacientul ridică genunchiului drept prin abductia şi rotaţia externă a şoldului,
apoi ridică antepiciorul prin rotaţia externă a gleznei şi abductia piciorului
-contrarezistenţă va fi aplicată pe vârful sandalei de reeducare.
• pacientul în decubit dorsal, gamba în afara mesei, membrul inferior
sănătos se sprijină cu talpa pe masă; pacientul executa o flexie cu rotaţie internă a
şoldului, continuând cu flexia şi rotaţia externa a genunchiului şi cu eversia piciorului;
prizele kinetoterapeutului vor fi deasupra genunchiului şi lateral pe antepicior.
4. Utilizarea circuitului cu scripeţi si greutăţi.
Mobilizări active:
• pacientul în decubit dorsal cu gambele atârnând la marginea mesei, de
gamba dreapta se ataşează anterior o coarda care trece peste un sistem de scripeţi
pentru a ajunge sa se fixeze pe gamba stânga posterior; flexia gambei drepte va
antrena flexia gambei stângi, dar pacientul se opune contractând extensorii.
• pacientul în poziţie patrupedă va extinde genunchii astfel încât sa
ajungă in sprijin pe vârful degetelor si pe palme ;
77
Fig. 19
• genoflexiuni la scara fixă ; (fig. 20)
Fig 20
• exerciţii la spalier ; (fig. 21)
Fig. 21
5. Respectarea regulilor de profilaxie secundară şi anume:
- evitarea tocurilor înalte;
78
- evitarea ortostatismului şi mersului prelungit;
- evitarea poziţiilor de flexie maximă;
- greutatea corporală normală.
OBSERVATIE:
Pacientul a avut o evoluţie bună, obţinându-se o creştere a tonusului muscular
şi o bună mobilitate articulară. A renunţat la utilizarea bastonului.
GONIOMETRIE
79
Articulaţia si Valori BILANŢ ARTICULAR (membrul inferior)
denumirea mişcării normale
(grade)
1.02.2006 18.03.2006 4.04.2006 22.05.2006
80
1. Combaterea durerii;
2. Refacerea stabilităţii pasive si active;
3. Refacerea moibilitatii articulare;
4. Respectarea regulilor de profilaxie secundara a genunchiului.
Obiective de etapa:
1. Combaterea durerii;
2. Recuperarea forţei de contracţie;
3. Corectarea flexumului;
4. Creşterea mobilităţii articulare.
MIJLOACE DE TRATAMENT
1. Medicaţie antiinflamatorie ;
2. Hidrokinetoterapia în bazin cu apă caldă sulfuroasă având ca efect diminuarea
durerii si creşterea mobilităţii articulare ;
3. Fizioterapie: şedinţele de electroterapie au constat din următoarele forme de
curenţi:
- curenţi de joasă frecvenţă, diapulse, laser, pentru
combaterea fenomenelor inflamatorii;
- curenţi de joasă frecvenţă, curenţi interferenţiali de medie frecvenţă
pentru stimularea contracţiei musculare ;
4. Masajul larg de la vârful piciorului până la rădăcina coapsei cu efect
circulator; se vor folosi manevre de tip fricţiune, vibraţii perisaj, efectuate pe
zonele de inserţie tendinoasă si ligamentară ;
5. Gimnastica medicală :
• contracţii izometrice pentru musculatura extensoare, în principal; care
este hipotrofiată şi pentru ischiogambieri care au tendinţă de retractară; durata
contracţiei este de 6 secunde pauza 3 secunde – 60 secunde şi se vor executa de 2-
3 ori pe zi ;
• tehnici de facilitare neuromusculară, urmărind şi creşterea amplitudinii
mişcărilor articulare prin contracţia izometrică al muşchiului pe o durata de 5
secunde – 7 secunde urmată de o relaxare completă ;
81
• exerciţii dinamice cu rezistenţă - se testează greutatea maximă ce poate
fi ridicată si menţinută 5 secunde se vor face 3 ridicări cu pauze de 1-2 secunde între
ele ; (fig. 22)
Fig. 22
• posturare pentru reducerea flexumului din decubit sau şezând ;
• mobilizări articulare având drept scop obţinerea unghiurilor funcţionale
şi redobândirea amplitudinii de mişcare ;
• mobilizarea rotulei;
• mobilizări pasivo-active asistate prin care se obţine o relaxare reflexă
a încordării antagonistilor; kinetoterapeutul va trebui să imprime şi să controleze
forţa, viteza, direcţia, gradul mişcării şi întinderii;(fig. 23)
Fig. 23
• mobilzări pasive şi active asistate executate din decubit dorsal,
decubit ventral, patrupedie, şezând atât pentru flexie cât şi pentru extensie;
82
• scripetoterapia;
• pedalaj la bicicleta;
• tehnici de facilitare cu rol de creştere a amplitudinii de mişcare cum ar
fi: iniţiera ritmică, stabilizarea ritmică, relaxare-opunere.
OBSERVAŢII:
Obiective de etapă:
1. Creşterea forţei musculare;
2. Refacerea mobilităţii articulare;
3. Respectarea regulilor de profilaxie secundară.
MIJLOACE DE TRATAMENT
1. Hidrokinetoterapia
2. Masajul coapsei şi gambei insistându-se pe cvadriceps
3. Gimnastica medicală
Se vor continua contracţiile izometrice din etapă precedentă.
Tipuri de exerciţii pentru tonifierea musculaturii:
• din decubit dorsal genunchii flectati, lipiţi puternic unul de altul; se
comanda contracţie pentru extinderea gambei fără sa se execute, continuând
să se ţină strâns genunchii;
• din decubit dorsal genunchii îndoiţi, se execută extensia gambei în timp
ce kinetoterapeutul opune rezistenţă; contrarezistenţa se va aplica la diverse grade
de flexie a genunchiului;
• din decubit dorsal şoldul în flexie, genunchiul extins; se face extensia
coapsei cu rezistenţa la nivelul talonului;
• din decubit dorsal gamba în afara patului, coapsa în uşoară abducţie;
pacientul execută o flexie cu rotaţie internă a şoldului concomitent cu abducţia
83
şoldului continuând cu flexia şi rotaţia internă a genunchiului şi cu eversia
genunchiului; priza se aplica distal pe coapsă, deasupra genunchiului şi pe faţa
externă a piciorului;
• scripetoterapie cu contragreutăţi.
Exerciţiile pentru mobilitatea articulară vor fi executate atât la sala de
gimnastică cât şi la bazin în apă. Mişcări active libere executate din decubit,
patrupedie, şezând si ortostatism:
• din decubit dorsal se flectează şoldul, genunchiul flectat la 90°, se face
extensia gambei ;
• decubit dorsal, gamba atârna la marginea patului; se face extensia
gambei liber iar apoi se aplica contrarezistenta pe treimea inferioară a gambei;
• mişcari active (fig. 24)
Fig. 24
• genoflexiuni la scara fixă ;
• exerciţii gestice ;
• ridicări pe vârfuri ;
• pedalaj la bicicletă ;
• respectarea "igienei ortopedice" a genunchiului.
OBSERVAŢII:
84
S-au obţinut progrese în recuperarea forţei musculare. Flexumul rămâne
constant la genunchiul stâng. Datorită stadiului avansat al afecţiunii, pacientului i s-a
făcut recomandarea unui tratament chirurgical.
85
FIŞA DE TESTARE Nr. 3
GONIOMETRIE
86
Obiective generale de tratament:
1. Combaterea durerii;
2. Refacerea stabilităţii pasive si active;
3. Refacerea mobilităţii articulare;
4. Respectarea regulilor de profilaxie secundară a genunchiului.
Obiective de etapă:
1. Corectarea flexumului;
2. Tonifiere musculară;
3. Refacerea mobilităţii articulare.
MIJLOACE DE TRATAMENT
87
progresiv ;
• exerciţii la aparatura Ketller contra unor rezistente executate din
sezand si decubit .
Mobilizări - pasivo-active asistate pentru obţinerea unei bune relaxări reflexe a
antagonistilor :
- active, libere şi asistate executate din decubit, şezând si
ortostatism având drept scop obţinerea şi menţinerea unei bune mobilităţi articulare,
- scripetoterapia ;
- pedalaj la bicicletă.
Tehnici de facilitare pentru creşterea amplitudinii de mişcare cum ar fi :
relaxare-opunere - se execută o flexie a gambei, când apare durerea pacientul
declanşează o extensie a gambei iar kinetoterapeutul se opune acestei mişcări.
OBSERVAŢII:
Obiective de etapă :
1. Creşterea forţei musculare;
2. Menţinerea unei bune mobilităţi articulare;
3. Respectarea regulilor de "igiena ortopedica" a genunchiului.
MIJLOACE DE TRATAMENT.
1. Hidrokinetoterapia la bazin ;
2. Masajul tonifiant al membrului inferior (10-15 minute) ;
3. Gimnastica medicală, având drept scop refacerea musculaturii cvadricepsului
in zona de stabilitate critica intre 60-90 flexie, prin creşterea de forţă si rezistenţă..
Exerciţii folosite: - exerciţii cu rezistenţă mai mica dar care au fost repetate de mai
multe ori.
88
Tonifierea muşchilor ischiogambieri, tensorului fasciei lata şi tricepsului sural s-a
făcut folosind exerciţii globale şi selective în vederea creşterii stabilităţii
genunchiului :
- pentru ischiogambieri contrarezistenţa a fost aplicată pe primele grade de
flexie;
- tensorul fascie lata a fost tonifiat din decubit heterolateral cu abductia
membrului inferior din şold şi de aici flexii şi extensii ale şoldului cu încărcare
progresivă la nivelul gleznei;
- tricepsul sural: - din şezând ridicări pe vârfuri in ortostatism;
- ridicări pe vârfuri pe un picior.
Menţinerea mobilităţii articulare folosind exerciţii active libere, pentru flexie,
extensie, rotaţie descrise în etapa anterioară va fi continuată.
4. Exerciţii gestice ;
5. Pedalaj la bicicleta ergometrică ;
6. Genoflexiuni.
7. Respectarea regulilor de igiena profilactică a genunchiului.
OBSERVAŢII:
89
CONCLUZII
90
prezintă clinic, în cea mai mare parte, tot ca o periartrită în diferite stadii.
Tratamentul fizical-kinetic se va adresa cu aceleaşi mijloace specifice
(kinetoterapie, masaj, aplicarea de căldură sau gheaţă, electroterapie antalgică,
medicaţie antiinflamatoare, antalgică, sedativă), dar cu metodologie diferită în funcţie de
substratul fîziopatologic al durerii şi impotenţei funcţionale.
Recuperarea funcţională dificilă, necesită o angajare serioasă, atât din partea
terapeutului cât şi din partea bolnavului, într-o cursa lunga de tratament fîzicai-kinetic,
susţinuta prin psihoterapie activa (tehnici de relaxare generala si locala) pe tot parcursul
programului de recuperare.
91
RECOMANDĂRI
92
Recomandată este şi Crenoterapia care poate aduce ameliorări evidente, prin
băile de vapori, de nămol, duşuri, masaje şi reeducare în piscină.
De asemenea util poate fi şi tratamentul insuficienţei venoase ( tonice venoase
de tipul Glyvenolului, ciorapi elastici, injecţii sclerozante) care influenţează favorabil
evoluţia gonartrozei.
93
Bibliografie
94
ANEXE
Anexa nr. 1
95
96
97
98