HIPERTENSI PORTAL

Pendahuluan

Sistem portal adalah semua sistem vena yang mengalirkan darah menuju hati yang
berasal dari saluran cerna di rongga abdomen, limpa, dan kantong empedu. Vena
portal masuk kehati melalui porta hepatic, yang membagi menjadi 2 bagian yang
masing-masing membagi menuju tiap lobus. Vena porta merupakan penyatuan dari
vena mesentrika superior dan lienalis.

Vena portal terletak di anterior kaput pancreas setinggi vertebra lumbal 2,

sedikit sebelah kanan garis tengah, memanjang 5,5-8 cm dari porta hepatic. Didalam
hati vena portal membentuk cabang yang mengaliri hati yang berjalan seiring dengan
arteri hepatica. Vena mesentrika superior merupakan muarar dari aliran darah vena
yang berasal dari intestinal, kolon dan kaput pancreas dab kadang dari lambung
melalui vena gastroepiploika kanan. Sedangakan vena lienalis merupakan muara 5-
15 cabang dari vena di hilus limpa., dan dari beberapa vena gastrika breves yang
bermuara di sepanjang vena lienalis yang terletak diekor dan badan pancreas. Vena
menampung darah dari caput pancreas dan vena gastroepiploika kiri yang bermuara
didekat limpa, dan darah dari mesentrika inferior yang berasal dari kolon kiri dan
rectum. Vena mesentrika biasanya bermuara dibagian sepertiga tengah. Kecepatan
aliran vena portal mencapai 1000-12000 ml/menit dan memasok 72% kebutuhan
oksigen total. Perbedaan kandungan oksigen total anterior-portal dalam keadaan
puasa sebesar 1,9 volume persen. Perbedaan ini akan meningkat saat proses digesti
berlangsung. Dalam keadaan normal tekanan vena portal berkisar 7 mmHg.

Sirkulasi Kolateral
Apabila terdapat sumbatan aliran pada sistem portal, baik sumbatan intra maupun
ekstra hepatik akan tampak sirkulasi kolateral. Sirkulasi kolateral merupakan
konsekuensi atas terjadinya sumbatan, sebagai upaya konsekuensi mengalihkan
aliran portal kedalam vena hepatik.
Obstruksi intra-hepatik (sirosis);
Pada keadaan normal seluruh aliran vena portal akan diteruskan ke vena hepatika,
namun pada keadaan sirosis hanya 13%. Sisanya akan masuk kealiran kolateral.
Terdapat 4 kelompok aliran kolateral.
1. Kelompok I
Didaerah pertemuan aliran protektif dengan epitel absorbtif: didaerah kardia dari
lambung, ditempat anastomis antara vena gastrika kiri, gastrika superior dan
vena gastrika breves dari sistem portal dengan vena intertorakalis, diafragama-
esofageal dan azygos minor dari sistem kaval.

Keadaan ini akan menghasilkan varises didaerah lapisan submukosa esofagus

bagian bawah dan fundus lambung. Di anus, pada antomoses vena hemorrhoid
superior dari sitem portal dengan vena hemorrhoid media dan inferior dari sistem
kaval.

2. Kelompok II
Di ligamen falciparum, melalui vena umbilicalis, peningggalan umbilikus janin.

3. Kelompok III
Bila terjadi kontak antara organ abdomen dengan jaringan retro-peritoneal atau
perlekatan pada dinding abdomen. Kolateral ini melibatkan vena dari hati
menuju diafragma, vena di ligamen spleno-renal dan omentum, vena lumbalis
dan vena dalam jaringan parut akibat laparotomi sebelumnya.

4. Kelompok IV
Aliran vena portal menuju vena renalis sinistra. Aliran ini memungkinkan
melewati vena lienalis, atau vena diafragmatika, pankreatika, adrenalis sinistra
dan vena gastrika. Darah dari kolateral gasto-esofagal, retroperitoneal dan sistem
vena dari abdomen mencapai vena cava superior malalui sistem azygos atau
hemiazygos. Sebagian kecil masuk ke vena cava inferior. Kolateral dapat pula
menuju vena pulmo.

Obstruksi ekstra-hepatik;

2|Page
Obstruksi vena portal ekstra hepatik membentuk kolateral tambahan, memintas
obstruksi dan mengalir menuju hati, masuk dalam vena portal diporta hepatis.
Keadaan ini melibatkan vena hilus, vena komitens, vena portal dan arteri hepatika,
vena di ligamen penyangga hati dan diafragma dan vena omentum.

Akibat terjadinya kolateral pasokan darah kehati oleh aliran portal terputus,
maka ia lebih bergantung pada aliran arteri hepatika. Akibatnya hati akan tampak
mengkerut dan kehilangan kemapuan beregenerasi dikarenakan karena kehilangan
faktor hepatotropik, termasuk insulin dan glukagon, yang berasal dari pankreas.

Patofisiologi Hipertensi Portal

Tinggi rendahnya hipertensi portal ditentukan oleh interaksi antara aliran portal dan
tahanan vaskuler yang menghambatnya. Ini mengacu pada hukum Ohm sebagai
berikut: Tingginya tekanan diantara kedua titik (P2-P1) berbanding lurus dengan
aliran darah (Q) dan tahanan vaskuler (R).
P1-P2 = Q x R

Tidak seperi tekanan dan kecepatan aliran yang dapat dihitung secara langsung,
tahanan vaskuler tidak dapat dihitung secara langsung. Namun tahanan dapat
diketahui dengan hukum Poiseuille:

R = 8.η.L
π.r 4

π = koefisien viskositas

L= panjang pembuluh

R= diameter pembuluh

Bila tahanan dimasukkan dalam hukum Ohm, maka;

P1 − P 2 = Q.8.η.L
π.r 4

Resistensi intrahepatik

3|Page
Dalam keadaan normal resistensi intrahepatik akan berkurang jika terjadi
peningkatan aliran darah, mekanisme kompensasi ini berguna untuk
mempertahankan tekanan portal dalam normal. Pada sirosis, terjadi peningkatan
resistensi intrahepatik sebagai konsekuensi perubahan fungsi dan anatomi. Pertama
karena terjadi distorsi dari arsitektur vaskuler hati karena fibrosis, jaringan parut dan
pemebentukan nodul sirotik. Keadaan ini juga akan menyumbang terjadinya
peningkatan resistensi.

Semula hanya ditekankan bahwa faktor anatomi yang menyebabkan

obstruksi mekanikal, namun ada juga faktor tonus vaskular pada sirosis hepatis yang
turut berperan sebagai faktor reversibel. Terjadi peningkatan resistensi karena
vasokonstriksi aktif beberapa tipe sel hati sebagai respon terhadap beberapa agonis.

Keadaan ini merupakan faktor reversibel yang menyebabkan peningkatan

resistensi intrahepatik sebesar 40%. Peningkatan tonus vaskuler disebabkan oleh
ketidak seimbangan faktor produksi vasokonstriktor (endotelin, norepinephrin,
angiotensi II, dll) dan faktor vasodilator (Nitrit oxide dan prostaglandin) .

Kolateral

Pembentukan kolateral dipicu oleh peningkatan tekanan portal, yang melibatkan

pembuluh yang ada sebelumnya yang menghubungkan portal dengan sirkulasi
sistemi, akibat peran dari endotel vaskular, Vasculer Endothelial Growth Factor
(VEGF) dan kemungkinan faktor lainnya.

Sirkulasi hiperdinamik

Dasar dari gangguan hemodinamik pada hipertensi portal adalah resistensi aliran
portal, baik dari intrahepatik maupun karena sumabatan vena portal. Untuk
memepertahankan tekanan portal karena penurunan munculnya kolateral, terjadi
sirkulasi hiperdinamik yaitu peningkatan aliran darah pada sistem portal. Hal ini
diperoleh dari mekanisme peningkatan curah jantung dan vasodilator splangnik.

Vasodilator

4|Page
 Setidaknya ada 3 faktor yang menyebabkan dilatasi pemebuluh darah perifer:
meningkatkan konsentrasi vasodilator sirkulasi, meningkatkan produksi vasodilator
lokal oleh endotel, dan menurunnya respon terhadap vasokonstriktor. Penyebab
peningkatan konsentrasi vasodilator dalam sirkulasi darah adalah peningkatan
produksi, penurunan katabolisme karena gangguan fungsi hati atau karena pintasan
portosistemik.

Peningkatan kadar glucagon dalam sirkulasi darah telah didokumentasikan

pada binatang percobaan dan manusia dengan hipertensi portal.kadar glucagon dan
insulin meningkat. Dibuktikan pula terjadi peningkatan sekresi glucagon oleh isolasi
sel pancreas setelah dirangsang glukosa dan arginin disbanding kelompok control.
Peningkatan kadar glucagon dalam vena portal dan vena kava inferior ditemukan
pada penderita pasca operasi portosistemik pada penderita sindrom Budd-Chiari dan
sedkit meningkat tidak bermakna pada penderita sirosis. Peningkatan ini tidak
berkaitan dengan peningkatan tekanan portal tetapi secara bermakna berhubungan
dengan penurunan resistensi pembuluh splangnikus. Penemuan diatas diperkuat
dengan percobaan pada tikus percobaan yang telah diligasi partial vena portalnya
dan diberi somatostatin.terjadi penurunan kadar glucagon, penurunan tekanan portal
dan aliran darah secara bermakna. Hal ini terjadi karena efek vasokontriksi dari
splangnikus.

Pemberian glucagon dan somatostatin pada tikus percobaan tersebut

menghilangkan efek dari somatostatin, hal inimenujukkan bahwa efek hemodinamik
somatostatin. Agaknya dihambat oleh sekresi glucagon.

5|Page
Endotel penghasil vasodilator

Nitric oxide dan prostaglandine hasil produksi endotel diketahui mempunyai

kontribusi dalam perkembangan vasodilatasi sistemik dan splangnikus. Bahwa pada
gangguan hemodinamik yang teramati pada pembuluh mesenteric memeperlihatkan
vasodilatasi karena hiporespon terhadap yaitu vena intrinsic, vena perforate dan vena
eksentrik. Vena perforate merupakan vena yang menghubungkan vena ekstrinsik
dengan vena intrinsik. Pada vena perforate ditemukan katup yang berfungsi untuk
mencegah aliran dari vena ekstrinsik menuju pleksus intrinsik. Muskularis mukosa
proksimal dari esofagogastric junction penderita hipertensi portal digantikan oleh

6|Page
varises submukosa yang berhubungan dengan permukaan epitel melalui pembuluh
subepitel atau intaepitel yang disebut red color sign pada pemeriksaan endoskopi.
Sebagian besar suplai darah pada varises esophagus berasal dari cabang kiri vena
gastrika. Sedang cabang posterior mengalir kedalam sistem azygos, dimana cabang
anterior berhubungan dengan varises didaerah tepat dibawah esofasigastric junction
dan berlanjut sebagai vena besar tortuous di esophagus bagian bawah.

Pendarahn varises gastroesofageal merupakan penyulit utama portal

hipetensi, karena merupakan penyebab kematian utama pada penderita sirosis dan
penyebab kematian pada penderita transplantasi hati. Pendarahan varises mrupakan
hasil akhir dari suatu proses yang berawal dari peninggian tekanan porta, diikuti
pembentukan dan dilatasi progresif dari varises dan berakhir dengan rupture dan
pendarahan. Pembentukan varises memerlukan waktu yang lambat. Insiden varises
pada penderita sirosis hati terkompensasi sebesar 40%, sedang pada sirosis dengan
asites sebesar 60%. Diperkirakan varises insiden baru sebesar 5% pertahun.

Dalam kurun wakru follow up selama 6 tahun. Pertumbuhan pertahun dari

varises kecil menjadi besar sebesar 10-15%. Varises rupture merupakan 60-70%
penyebab pendarahan saluran cerna pada hipertensi portal. Mortalitas 6 minggu
berkisar 30% hampir 60% diantaranya dengan sebab kematian pendarahan yang
tidak terkontrol. Ancaman pendarahn ukang tetap tinggi pada minggu ke dua dan
suatu episode pendarahan dan mulai menurun dalam 4 minggu berikutnya. Setelah
melewati minggu ke enam resiko pendarahn kembali seperti semula. Penderita yang
tetap hidup setelah pendarahan pertama masih beresiko memeproleh pendarah ulang
dalam kurun waktu 1-2 tahun sebesar 63%.

Varises gaster

Varises gaster banyak dijumpai pada prehepatik hipertensi portal. Sarin

menggelompokkan varises gaster sebagai gastric oesophageal varices (GOV)
sebagai lanjutan dari varises esophagus. Bila berada di curvature minor disebut
GOV1 dan bila menuju fundus disebut GOV2. Kelompok lainnya disebut isolated

7|Page
gastric varices (IGV), bila tidak berhubungan dengan varises esophagus. Disebut
IGV1 bila berada di fundus dan IGV2 bila ditempat lain didalam lambung.
Prevalensi varises gaster menurut klasifikasi seperti yang dilaporkan Sarin: IGV1
74%, IGV2 16%, GOV1 8% dan GOV2 2%.

5% sampai 10% pendarahan saluran cerna bagian atas penderita sirosis hati
disebabkan oleh varises gaster. Kematian yang terjadi setelah pendarahan pertama
varises gaster sebesar 20%.

Gastropati hipertensi portal

Perubahan mukosa yang berhubungan dengan hipertensi portal disebut

sebagai hipertensi portal gastropati (PHG). Gambaran yang sering ditemukan adalah
pola mosaic dan cherry red spot. Pola mosaic terdiri dari eritema multiple yang
dipisahkan dengan garis jarring putih yang tebal.

Keadaan ini disebut PHG ringan. Cherry red spot bulat, sedikit menonjol
diatas permukaan mukosa yang hiperemis. Kondisi ini seperti dikenal sebagai PHG
berat. Insiden pendarahan pertahun pada PHG ringan 5% sedang pada PHG berat
15%. Manifestasi pendarahan bisa berupa lemena. Angka kematian yang terjadi
berkisar 5% setiap episode pendarahan.

DIAGNOSIS

Diagnosis hipertensi portal sering baru dibuat setelah terjadi pendarahn

saluran cerna bagian atas akibat varises esophagus pecah. Pemeriksaan endoskopi
saluran cerna atas merupakan pemriksaan yang sangat penting untuk menetapkan
ada tidaknya varises esophagus. Selain itu oleh karena sebagian besar hipertensi
portal disebabkan oleh penyakit hati menahun, maka beberapa cara diagnosis berikut
dapat dipakai untuk membantu menbuat diagnosis : gambaran klinis dan
laboratories, pemriksaan non invasif : foto barium saluran cerna bagian atas,
Ultrasonografi dengan atau tanpa Doppler, Computed Tomography (CT scan),
Magnetic resonance imaging (MRI) dan Radionucleid angiography. Pemeriksaan

8|Page
invasif : Arterial portography, Splenoportography dan Transhepatic venography dan
biopsy hati.

Pemeriksaan pencitraan sangat bermanfaat dalam awal pengelolaan pasien

hipertensi portal. Seringkali pada pemeriksaan USG ditemukannya suatu pelebaran
vena portal, kolateral portosistemik, asites, atau splenomegali. Thrombus pada vena
portal harus dicari bila ditemukan suatu hipertensi portal. Pemeriksaan
ultrasosnografi Doppler, scan computedtomografi (CT) dan magnetic resonance
imaging (MBI) dapat menggantikan pemeriksaan infasif venografi portal.
Pengukuran tekanan portal sendiri dapat dikerjakan dengan cara tidak langsung
dengan mengukur gradient tekanan vena hepatica hepatic vena pressure gradient
(HVPG), yang merupakan perbedaan antara tekanan wedge vena hepatica wedge
hepatic vena pressure (WHPV) dengan tekanan free vena hepatica free hepatic vein
pressure (FHVP). Ketiga tekanan hepatica ini dapat diukur dengan cara kateterisasi
vena hepatica. Pengukuran tekanan portal juga dapat dikerjakan dengan cara
langsung dengan teknik pungsi splenik pada saat mengerjakan pemeriksaan
splenoportografi atau lewat pungsi varises esophagus melalui endoskopi.

Endoskopi

Pada pemriksaan endoskopi salutran serna bagian atas selain menetapkan ada
tidaknya varises pentin pula menetapkan besar dan ukuran, panjang, lokais, ada
tidaknya pendarahan, atau tanda bekas pendarahan varises seperti RCS atau RWM.

Varises bagian distal biasanya lebih besar daripada bagian proksimal dan biasnya
berakhir di daerah 24 cm dari ginggiva. Plamer dan Brick mengusulkan klasifikasi
varises ringan, sedang dan berat. Klasifikasi ini didasarkan atas penilaian bentuk,
warna, tekanan dan panjang varises. Ringan bila diameter < 3mm, sedang bila
diameter 3-6 mm dan berat bila diameter > 6mm.

Sedangkan menurut Baker :

• grade 0 : apabila tidak tampak nyata adanya varises

9|Page
 • grade +1 : apabila terdapat atau atau lebih varies berdiameter < 4mm dengan
panjang < 4 cm\

• grade + 2 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang 4-10 cm

• grade +3 : bila ditemukan varises multiple dengan panjang > 10 cm

Klasifikasi Omed didasarkan adanaya pengamatan : 1. Besar Varises :

penonjolan dinding lumen minimal, penonjolan kedalam lumen mencapai ¼ lumen
esophagus dalam relaksasi maksimal. Penonjolan melebihi separuh lumen. 2.
Bentuk : sederhana yaitu penonjolan varises berwarna kebiruan dan berkelok dengan
atau tanpa kelainan mukosa, tebendung congested yaitu penonjolan varises berwarna
merah tua disertai tanda pembengkakan mukosa dan tanda pendarahn, varises
berdarah, yaitu varises yang sedang berdarah segar karena robekan permukaan
varises, dan varises dengan tanda bekas pendarahan, yaitu bekuan darah, pigmen
darah di permukaan varises.

Red color sign sebagai faktor resiko utama peradarahan varises, namun menurut
klasifikasinya : red wale markings, yaitu dilatasi vena yag berjalan diatas permukaan
varises, bintik merah kecil berdiameter kurang lebih 2 mm yang berada di
permukaan varises (cherry red spots), hematom berukuran kurang lebih 4 mm
(hematocystic spots) dan waran kemerahan yang tersebar di permukaan varises
(difusse redness). Ukuran dan bentuk varises : F1 bila varises kecil lurus; F2 bila
varises besar dan berkelok-kelok dan F3 varises bebentuk coil yang mencapai lebih
dari 1/3 lumen esophagus. Lokasi varises esophagus diperkenalkan sebagai sepertiga
bawah (Li), sepertiga tengah (Lm) dan sepertiga atas (Ls). Hal lain yang di
tambahkan adlah ada tidaknya esofagitis yang dilaporkan sebgai positif (E+) atau
negative. Manfaat klasifikasi varises sebagai faktor resiko yang dipergunakan untuk
meramalkan dengan tepat kemungkinan terjadinya perdarahan varises esophagus.

PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN

10 | P a g e
Pencegahan perdarahan varises merupakan tujuan utama pengelolaan sirosis,
berdasar data yang menunjukkan peningkatan mortalitas karena perdarahan aktif dan
menurunnya survival secara progresif sesuai dengan indeks perdarahan.

Medikamentosa

Tekanan portal sebanding dengan inflow vena portal dan berbanding terbalik tonus
arteriol mesenterika. Obat penyekat β nonselektif akan menyekat reseptor β
adrenergic yang bekerja sebagai vasodilator, sehingga kerja dari penyekat β tersebut
tidak bertentangan dengan α-adrenergik yang bekerja sebagai vasokontriktor di
arteriole mesenterika. Pada dosis yang besar akan mengakibatkan penurunan kardiak
output yang berdampak pada penurunan aliran arteri mesenterika. Kedua efek ini
yang diharap dapat menurunkan tekanan vena portal. Dengan kata lain prinsip efek
hemodinamik dari obat tersebut menurunkan tekanan gradient vena hepatica karena
penurunan tekanan wedge vena hepatica. Propanolol dan nadolol merupakan obat
yang banyak diteliti sebagai obat penyekat β nonselektif untuk pengobatan hipertensi
portal. Pemberian secara oral maupun intravena dapat menurunkan tekanan gradient
vena hepatica sebesar 9-31%. Tetapi meningkatnya resistensi vena kolateral dan atau
meningkatnya aliran arteri hepatica dapat menyebabkan kegagalan menurunkan
tekanan portal mencapai 50%.

Beberapa laporan meta analisa memperlihatkan terjadinya resiko penurunan

dari 25% pada kelompok control menjadi 15% pada kelompok yang memperoleh
pengobatan penyekat β dengan median follow up 2 tahun. Obat ini berefek pada
penderita dengan varises sedang/besar (diameter > 5mm) baik dengan asites atau
tanpa asites, dan dengan fungsi hati yang baik maupun buruk. Manfaat lain yang
diperoleh dengan pemakaian penyekat β nonselektif adalah penurunan angka
kematian dari 27% menjadi 23%. Belum didapatkan bukti yang mendukung manfaat
pencegahan dengan obat ini untuk varises kecil. Pengobatan pemeliharaan harus
dipertahankan karena bila pengobatan dihentikan maka resiko terjadinya perdarahan
akan kembali seperti kelompok yang tidak memperoleh pengobatan. Lebih kurang
terdapat 15-20% penderita yang tidak dapat diobati dengan penyekat β-adrenergic
karena mempunyai kontraindikasi mutlak atau relative. Pada kelompok ini

11 | P a g e
dianjurkan diberikan isosorbide mononitrate (ISMN), meski penurunan tekanan
portal kurang efektif. Ligasi varises adalah satu pilihan alternative yang efektif
sebagai profilaksis pertama, namun hal ini terbatas pada varises besar yang intoleran
atau memiliki kontraindikasi terhadap penyekat β-adrenergic. Karena penyekat β-
adrenergic merupakan obat yang efektif untuk mencegah perdarah varises, semua
penderita sirosis harus dideteksi adanya varises esophagus pada saat pertama
diagnosis dibuat. Beberapa studi memperlihatkan bahwa pemeriksaan non invasive
(kadar trombosit yang turun, pelebaran vena portal dan atau pembesaran limpa pada
pemeriksaan USG) berhubungan dengan risiko perdarahan varises, sehingga
penemuan hal tersebut cukup akurat untuk menghindarkan dari pemeriksaan
endoskopi. Pada penderita yang tidak ditemukan varises pada pemeriksaan
endoskopi, pemeriksaan ulang harus dikerjakan dengan tenggang waktu 2-3 tahun.
Sedang pada penderita dengan varises kecil yang ditemukan pada saat endoskopi
pertama dilakukan harus diulang pemeriksaan endoskopi 1-2 tahun mendatang untuk
mengamati perkembangan varisesnya. Table 4 dan algoritme (Gambar 18) berikut
memperlihatkan pencegahan pertama perdarahan varises esophagus.

12 | P a g e
Pengobatan alternative

Skleroterapi endoskopi dengan etanol, sodium morhuate, polidocanol, atau

sodium tetradecyl sulfate telah banyak dipergunakan secara ekstensif, dan multiple
banding ligasi varises saat ini telah banyak dikerjakan. Pengobatan ini efektif dalam
mengeradikasi varises esophagus. Namun, ligasi saat ini menjadi pilihan yang
menyenangkan karena mempunyai efektifitas yang sama dengan skleroterapi dalam
mengeradikasi varises dan mempunyai sedikit komplikasi. Banyak penelitian
memperlihatkan bahwa skleroterapi tidak efektif sebagai profilaksis pertama
pedarahan varises esophagus. Lebih lanjut dilaporkan suatu studi acak yang besar,
dengan kelompok control segera dihentikan secara premature dengan alas an
meningkatnya angka kematian setelah skleroterapi. Penelitian saat ini yang
membandingkan terapi propanolol terhadap ligasi varises sebagai pencegah primer
perdarahan varises memperlihatkan bahwa rerata perdarahan actuarial 43% dengan
propanolol dan 15% dengan ligasi. Meski pada studi ini diperlihatkan bahwa angka
perdarahan yang terjadi pada kelompok propanolol lebih tinggi dari yang
diperkirakan. Namun demikian ligasi merupakan prosedur yang telah diterima

13 | P a g e
sebagai pilihan pengobatan pada kelompok sirosis yang beresiko tinggi mendapat
perdarahan dan mempunyai kontraindikasi atau intoleransi terhadap pengobatan.

14 | P a g e